4. BAB II

2.1 Definisi Rematik 2.1 Definisi Rematik

Penyakit rematik dikenal juga sebagai arthritis. Arthritis adalah istilah umum Penyakit rematik dikenal juga sebagai arthritis. Arthritis adalah istilah umum un

untutuk k peperadradanangagan n (i(infnflamlamasiasi) ) dadan n pepembmbenengkgkakaakan n di di dadaeraerah h pepersersendndianian.. Berdasarkan National Institute of Arthritis and Muskuloskeletal and Skin isease Berdasarkan National Institute of Arthritis and Muskuloskeletal and Skin isease (NI

(NIAMSAMS) ) padpada a tahtahun un !""!""#$ #$ penpenyakyakit it remrematiatik k dapdapat at digdigoloolongkngkan an menmenjadjadi i !!  bagian$

 bagian$ yang yang pertama pertama diuraikan diuraikan sebagai sebagai penyakit penyakit jaringan jaringan ikat ikat karena karena memilikimemiliki eeffek ek rraannggkka a ppeenndduukkuunngg (supporting (supporting framewframework)ork) tutububuh h dadan n ororgagan%n%ororgagann in

interternanalnlnyaya. . PePenynyakiakit t yayang ng dadapapat t didigogololongngkakan n dadalam lam gogololongngan an inini i adadalalahah osteoartritis$ gout$ dan fibromialgia. &olongan kedua dikenal sebagai penyakit osteoartritis$ gout$ dan fibromialgia. &olongan kedua dikenal sebagai penyakit au

autotoimimun un kakarenrena a pepenynyakakit it inini i teterjarjadi di apapabiabila la sisiststem em imimun un yayang ng bibiasasanyanyaa memproteksi tubuh dari infeksi dan penyakit$ mulai merusak jaringan%jaringan memproteksi tubuh dari infeksi dan penyakit$ mulai merusak jaringan%jaringan tubuh yang sehat. Penyakit%penyakit yang dapat digolongkan dalam golongan ini tubuh yang sehat. Penyakit%penyakit yang dapat digolongkan dalam golongan ini ada

adalah lah rherheumumatoiatoid d artartritiritis$ s$ spospondindiloaloartrirtritis$ tis$ luplupus us erieritematematostosus us sistsistemiemik k dandan skleroderma.

skleroderma.

'e

'erdapat lebih dari "" maam penyakit yang mempengaruhi daerah srdapat lebih dari "" maam penyakit yang mempengaruhi daerah s ekitar sendi.ekitar sendi. *ang paling banyak adalah +steoarthritis (+A)$ arthritis gout (pirai)$ arthritis *ang paling banyak adalah +steoarthritis (+A)$ arthritis gout (pirai)$ arthritis rheumatoid (A,)$ dan fibromialgia. &ejala klinis yang sering adalah rasa sakit$ rheumatoid (A,)$ dan fibromialgia. &ejala klinis yang sering adalah rasa sakit$ ngilu$ kaku$ atau bengkak di sekitar sendi (riskell$!""-).

ngilu$ kaku$ atau bengkak di sekitar sendi (riskell$!""-).

Arthritis dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh menyebabkan rasa sakit$ Arthritis dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh menyebabkan rasa sakit$ kehilangan kemampuan bergerak dan kadang bengkak. Beberapa tipe arthritis kehilangan kemampuan bergerak dan kadang bengkak. Beberapa tipe arthritis (itjen Binfar dan Alkes$ !""-)/

(itjen Binfar dan Alkes$ !""-)/ •

• +steoarthritis (+A)+steoarthritis (+A) •

• Arthritis gout (pirai)Arthritis gout (pirai) •

• Arthritis ,heumatoid (A,)Arthritis ,heumatoid (A,) •

• Ankylosing spondylitisAnkylosing spondylitis

'ipe arthritis yang menyerang tulang belakang. Sebagai akibat peradangan$ 'ipe arthritis yang menyerang tulang belakang. Sebagai akibat peradangan$ ruas tulang punggung tampak tumbuh menyatu.

ruas tulang punggung tampak tumbuh menyatu. •

• 0u1enile arthritis (arthritis pada anak%anak)0u1enile arthritis (arthritis pada anak%anak)

2 2

0u1enile arthritis adalah istilah umum bagi semua tipe arthritis yang menyerang anak%anak. Anak%anak dapat terkena 0u1enile ,heumatoid +steoarthritis atau lupus anak$ ankylosing spondylitis atau tipe lain dari arthritis.

• Systemic Lupus Erythematosus (lupus)

S34 adalah penyakit yang dapat menyebabkan radang dan merusak sendi serta jaringan penyambung (connective tissue) seluruh tubuh seara serius. • Shleroderma

Shleroderma adalah penyakit yang menyerang jaringan penyambung pada seluruh tubuh yang menyebabkan penebalan dan pengerasan kulit.

• 5ibromyalgia

,asa sakit yang menyebar pada otot%otot dan menjalar ke tulang. Penyakit ini kebanyakan menyerang perempuan.

2.1.1 Ostheoarthritis

+A merupakan penyakit sendi degeneratif yang progresif dimana ra6an kartilago yang melindungi ujung tulang mulai rusak$ disertai perubahan reaktif pada tepi sendi dan tulang subkhondral yang menimbulkan rasa sakit dan hilangnya kemampuan gerak. Insidensi dan pre1alensi +A berbeda%beda antar negara. Penyakit ini merupakan jenis arthritis yang paling sering terjadi yang mengenai mereka di usia lanjut atau usia de6asa.

a. Epiemio!o"i

Insidensi dan pre1alensi +steoarthritis (+A) ber1ariasi pada masing%masing negara$ tetapi data pada berbagai negara menunjukkan$ bah6a arthritis jenis ini adalah yang paling banyak ditemui$ terutama pada kelompok usia de6asa dan usia lanjut. Pre1alensinya meningkat sesuai pertambahan usia. ata radiografi menunjukkan bah6a +A terjadi pada sebagian besar usia lebih dari -7 tahun$ dan  pada hampir setiap orang pada usia 87 tahun. +A ditandai dengan nyeri dan kaku  pada sendi$ serta adanya hendaya keterbatasan gerakan. (NIMS$ !""# riskell$

!""-)

Berdasarkan data pre1alensi dari National 9enters for :ealth Statistis$ diperkirakan 7.# juta (!;) orang de6asa antara !7%8< tahun mempunyai

keluhan sesuai +A. Pre1alensi dan tingkat keparahan +A berbeda%beda antara rentang usia de6asa dan usia lanjut. Sebagai gambaran$ !"; pasien diba6ah <7tahun mengalami +A tangan dan hanya #$7; terjadi pada usia 87%8= tahun. Sebaliknya$ +A lutut terjadi >".; pada kelompok usia !7%2< tahun$ tetapi

terjadi "%!"; pada kelompok -7%8< tahun. +A lutut moderat sampai berat dialami 22; pasien usia -7%8< tahun dan +A panggul moderat sampai berat dialami oleh 7"; pasien dengan rentang usia yang sama (itjen Binfar dan Alkes$ !""-).

Insidensi +A panggul dan lutut mendekati !"" per "".""" orang per tahun. Insidensi +A panggul lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki%laki$ sedangkan insidensi +A lutut antara perempuan dan laki%laki sama. Pada lakilaki insidensi +A lutut dan panggul meningkat sesuai dengan pertambahan umur$ tetapi pada perempuan tidak berubah (NIMS$ !""!).

#. Etio!o"i

+A primer penyebabnya tidak diketahui. Penyebab +A adalah karena kerusakan sendi yang ada sebelumnya (artritis rematik$ gout$ artritis sepsis$ penyakit Paget$ spondiloartropati seronegatif)$ penyakit metabolik (kondrokalsinosis$ hemokromatosis ba6aan$ akromegali) dan penyakit sistemik (hemofilia$ hemoglobinopati$ neuropati). (?umar$ P.$ @ 9lark$ M.$ !""7)

Beberapa tipe +A antara lain /

• +A inflamatif mempunyai manifestasi inflamasi yang sangat menonjol$ seringkali dijumpai efusi sendi.

• +A nodal yaitu suatu bentuk +A yang disertai nodus%nodus. • IS: (diffuse idiopathi skeletal hyperosthosis) 1arians dari +A. • +A sekunder yakni +A yang terkait penyakit lainnya.

$. %aktor Risiko

Beberapa faktor resiko +A (itjen Binfar dan Alkes$ !""-)/ • +besitas

• +kupasi$ olahraga$ trauma • &enetik 

• :ormonal

. &anifestasi K!inik Um'r

Biasanya manula (ener

Perempuan diatas usia <7 tahun • Simtom

% ,asa nyeri dalam$ ngilu$ sakit kalau digerakkan % ?aku pada sendi

Sembuh bila digerakkan$ kambuh dengan diistirahatkan (fenomena gelling)$  biasanya > 2" menit lamanya$ sering dipengaruhi oleh uaa$ gerakan sendi

yang terbatas.

% ?etidak stabilan pada sendi penyangga beban • Pemeriksaan %isik

% +bser1asi pada pemeriksaan sendi/

Proliferasi tulang$ kadang%kadang radang syno1ium$ peka terhadap sentuhan $ krepitus$ atrofi otot$ keterbatasan gerak pasif maupun aktif $ perubahan  bentuk

% 41aluasi radiologi /

A6al +A ringan $ sering belum terlihat perubahan gambaran radiologi +A moderat$ jarak sendi menyempit $osteofit marginal

+A lanjut $ sendi bengkok  % 4fusi

9airan syno1ial/ Sangat kental$ leukositosis ringan (> !""" selmm)

e. Penata!aksanaan

'ujuan utama dalam penatalaksanaan +A adalah untuk mengurangkan nyeri$ memperbaiki mobilitas$ dan meminimalkan disabilitas. Pada penderita dengan +A ringan$ proteksi sendi dan pengambilan analgesik sekali%kali menjadi ukup tetapi untuk pasien dengan +A berat$ gabungan terapi non%farmakologi dan suplemen analgesik danatau obat anti inflamasi non%steroid (+AINS) adalah lebih sesuai.

Terapi Non %armako!o"is

Seara non%farmakologi$ tatalaksana yang dapat dilakukan adalah dengan ara mengurangkan beban pada sendi (memperbaiki postur tubuh yang salah$ beban  berlebihan pada sendi yang terlibat harus dihindarkan$ pasien +A pinggullutut

harus hindarkan berdiri lama$ berlutut dan jongkok$ dan istirahat seukupnya tanpa imobilisasi total). Selain itu$ dilakukan modalitas termis dengan aplikasi  panas pada sendi +A atau mandi dengan air hangat. Pasien juga disuruh  berolahraga. Cntuk +A pada ekstremitas ba6ah$ dilakukan olahraga sedang 2 hari  per minggu. Seterusnya diberikan edukasi pada pasien (edukasi tentang manejemen diri$ moti1asi$ nasehat tentang olahraga$ rekomendasi untuk  mengurangkan beban pada sendi yang terlibat). +perasi artroskopi pula dilakukan  jika tidak ada manfaat daripada terapi farmakologi (itjen Binfar dan Alkes$

!""-)

Terapi %armako!o"is

okter meresepkan obat untuk menghilangkan atau mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi. Banyak faktor yang dipertimbangkan dalam memberi obat untuk pasien +A/

- _{Intensitas rasa sakit}

- _{4fek samping yang potensial dari obat.} - _{Penyakit penyerta}

Pasien harus memakai obat seara hati%hati dan meneriterakan semua  perubahan yang terjadi pada dokter. +bat%obat yang sering dipakai/

Parasetamo!

% A9, (Amerian 9ollege of ,heumatology) merekomendasikan  parasetamol sebagai obat pertama dalam penatalaksanaan nyeri$ karena relatif 

aman$ efikasi$ dan harga murah dibanding NSAI.

% Penghilang rasa sakit setara dengan aspirin$ naproksen$ ibuprofen$ dan  beberapa NSAI bagi beberapa pasien dengan

% 'idak mengiritasi lambung$ relatif lebih aman$ harga lebih murah % rug of hoie bagi pasien dengan masalah ginjal

NSAID (non steroid anti inflammatory drugs)

 NSAI memberikan rasa nyaman bagi banyak orang dengan masalah  persendian kronis$ tetapi juga menimbulkan masalah penyakit gastrointestinal

• (!'kosamin an )honroitin

&luosamine dan hondroitin sulfate sendiri%sendiri atau dalam kombinasi tidak menurunkan rasa sakit seara efektif untuk keseluruhan kelompok   pasien dengan +A lutut. ?eduanya efektif untuk subkelompok pasien dengan

rasa nyeri yang moderat sampai parah. • O#at*o#at !ain

% +bat luar/ krem$ gosok$ spray (apsaiin spray)$ metilsalisilat

% ?ortikosteroid/ antiinflamasi yang kuat$ dapat diberikan seara suntik pada sendi . Ini adalah tindakan untuk jangka pendek$ tidak disarankan untuk lebih dari !%2 D suntik per tahun. 'idak diberikan per oral

% Asam hyaluronidase/ disuntikkan di sendi$ biasanya untuk +A lutut. Eat ini adalah komponen dari sendi$ terlibat dalam lubrikasi dan nutrisi sendi.

(itjen Binfar dan Alkes$ !""-).

2.1.2 Arthritis Rhe'matoi +AR,

Arthritis ,heumatoid (A,) merupakan suatu penyakit autoimun dimana etiologinya tidak diketahui dan biasanya mengefek sendi keil dan besar. (ubey$ S.$ @ Adebajo$ A.$ !""#). A, merupakan penyakit autoimun$ dimana pelapis sendi mengalami peradangan sebagai bagian dari akti1itas sistem imun tubuh. Arthritis rheumatoid adalah tipe arthritis yang paling parah dan dapat menyebabkan aat$ kebanyakan menyerang perempuan hingga tiga sampai empat kali daripada laki%laki (NIMS$ !""!).

a. Epiemio!o"i

?ira%kira !"; dari pasien$ onset A, adalah akut. Beberapa pasien akan rasa tidak  enak untuk beberapa bulan$ tetapi yang lain mengalami disabilitas yang parah. ,emisi spontan bisa terjadi$ tetapi jika penyakit berlanjutan lebih dari ! tahun$ maka remisi spontan tidak bisa terjadi. (ubey$ S.$ Adebajo$ A.$ !""#).

#. Etio!o"i

A, mungkin merupakan suatu manifestasi dari respon terhadap suatu agen infeksi dalam indi1idu yang rentan terkena seara genetik (genetially suseptible host). Agen%agen yang mungkin menjadi penyebab adalah Myoplasma$ 1irus 4pstein% Barr (4BF)$ ytomegalo1irus$ par1o1irus$ dan rubella. (5aui$ A.S.$ @ 3angford$ 9.A.$ !""-).

$. %aktor Resiko

Menurut Smith dan :aynes (!""!)$ ada beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan seseorang menderita arthritis rheumatoid yaitu /

• 5aktor genetik 

Beberapa penelitian yang telah dilakukan melaporkan terjadinya rheumatoid arthritis sangat terkait dengan faktor genetik. elapan puluh persen orang kulit putih yang menderita arthritis rheumatoid mengekspresikan :3A%, atau :3A%,< pada M:9 yang terdapat di permukaan sel '. Pasien yang mengekspresikan antigen :3A%,< 2$7 kali lebih rentan terhadap rheumatoid arthritis.

• Csia dan jenis kelamin

  Insidensi rheumatoid arthritis lebih banyak dialami oleh 6anita daripada laki%laki dengan rasio !/ hingga 2/. Perbedaan ini diasumsikan karena  pengaruh dari hormon namun data ini masih = dalam penelitian. Ganita

memiliki hormon estrogen sehingga dapat memiu sistem imun. +nset arthritis rheumatoid terjadi pada orangorang usia sekitar 7" tahun.

• Infeksi

Infeksi dapat memiu rheumatoid arthritis pada host yang mudah terinfeksi seara genetik. Firus merupakan agen yang potensial memiu rheumatoid arthritis seperti par1o1irus$ rubella$ 4BF$ borellia burgdorferi.

• 3ingkungan 5aktor lingkungan dan gaya hidup juga dapat memiu rheumatoid arthritis seperti merokok.

.&anifestasi K!inik 

'anda%tanda kardinal pada penyakit A, adalah nyeri$ pembengkakan$ kekakuan  pagi (biasanya lebih dari satu jam)$ hangat$ kemerahan$ dan keterbatasan fungsi. 'anda%tanda tambahan pula adalah malaise$ kelelahan$ nodul rheumatoid$ dan nyeri pada 6aktu malam. Apabila penyakit A, ini berlanjutan$ tanda%tanda sino1itis kronis menjadi lebih dominan. Sino1itis kronis dengan proliferasi sino1ial atenden dan efusi sendi dapat memba6a kepada instabilitas sendi. Pada masa yang sama$ pannus destruktif memusnahkan kartilago dan tulang subkondral yang menyebabkan terjadinya deformitas sendi. (ubey$ S.$ Adebajo$ A.$ !""#).

e. Penata!aksanaan

Pengobatan penderita rheumatoid arthritis bertujuan untuk (,iHasyah$ ==8)/

- _{Menghilangkan gejala peradanganinflamasi yang aktif baik lokal maupun} sistemik.

- _{Menegah terjadinya kerusakan pada jaringan.}

- _{Menegah terjadinya deformitas atau kelainan bentuk sendi dan menjaga} fungsi persendian agar tetap dalam keadaan baik.

- _{Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persendian yang mengalami} rheumatoid arthritis agar sedapat mungkin menjadi normal kembali.

Terapi non*farmako!o"is

'erapi non%farmakologi untuk rheumatoid arthritis meliputi latihan$ istirahat$  pengurangan berat badan dan pembedahan (Shiel$ !")/

• +lahraga • Istirahat

• Pengurangan berat badan

• Pembedahan Meliputi Artoplasti (penggantian total sendi)$ perbaikan tendon$ sino1ektomi (penghapusan lapisan sendi)$ artrodesis (fusi sendi).

 Terapi farmako!o"is

 Ada dua kelas obat yang digunakan untuk mengobati ,A$ yaitu obat fast ating (lini pertama) dan obat slo6 ating (lini kedua). +bat obat fast ating digunakan untuk mengurangi nyeri dan peradangan$ seperti aspirin dan kortikosteroid sedangkan obat%obat slo6 ating adalah obat antirematik yang dapat memodifikasi penyakit (MA,)$ seperti garam emas$ metotreksat dan hidroksiklorokuin yang digunakan untuk remisi penyakit dan menegah kerusakan sendi progresif$ tetapi tidak memberikan efek anti%inflamasi (Shiel$ !").

Algoritma terapi A, (Shuna$ !""#)/

Pengobatan dengan MA, sebaiknya dimulai selama 2 bulan pertama sejak  diagnosis rheumatoid arthritis ditegakkan. ?ombinasi dengan NSAI danatau kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi gejala. Pengobatan dengan MA, sejak dini dapat mengurangi mortalitas. MA, yang paling sering digunakan adalah metotreksat$ hidroksiklorokuin$ sulfasalaHin dan leflunomid. Metotreksat$ atau MA, lain  NSAI$  Prednison dalam 2 bulan pertama ?ombinasi MA, ,espon buruk MA, lain monoterapi (Metotreksat jika tidak digunakan diatas) MA, biologik mono atau kombinasi dengan MA,. Apabila respon buruk$ oba kombinasi lain$ 2 jenis obat (MA, J  biologik) tambahkan prednison dosis rendah untuk jangka panjang$  pertimbangkan lini kedua MA,. Metotreksat lebih banyak dipilih karena menghasilkan outome yang lebih baik jika dibandingkan dengan obat lain. Metotreksat juga lebih ekonomis jika dibandingkan dengan agen biologik. +bat lain yang efikasinya mirip dengan metotreksat adalah leflunomid (Shuna$ !""#).

Agen biologik yang mempunyai efek MA, juga dapat diberikan pada pasien yang gagal dengan terapi MA,. Agen ini diranang untuk memblokir aksi Hat alami yang diproduksi oleh sistem kekebalan tubuh$ seperti faktor 'N5$ atau I3%. Eat%Hat yang terlibat dalam rheumatoid arthritis adalah reaksi kekebalan tubuh abnormal sehinggga perlu dihambat untuk memperlambat reaksi autoimun sehingga dapat meringankan gejala dan memperbaiki kondisi seara keseluruhan. Agen biologik yang biasa digunakan adalah obat%obat anti%'N5 (etanerept$ infliDimab$ adalimumab)$ antagonis reseptor I3% anakinra$ modulator kostimulasi abataept dan rituDimab yang dapat mendeplesi sel B periferal (Shuna$ !""#). InfliDimab dapat diberikan seara kombinasi bersama metotreksat untuk  menegah perkembangan antibodi yang dapat mereduksi efek obat ataupun menginduksi reaksi alergi. ?ombinasi dua atau lebih MA,s juga diketahui lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi tunggal (Shuna$ !""#).

?ortikosteroid berguna untuk mengontrol gejala sebelum efek terapi MA, munul. osis rendah seara terus%menerus dapat diberikan sebagai tambahan ketika pengobatan dengan MA, tidak dapat mengontrol penyakit. ?ortikosteroid dapat disuntikkan ke dalam sendi dan jaringan lokal untuk  mengendalikan peradangan lokal. ?ortikosteroid sebaiknya tidak diberikan sebagai monoterapi dan penggunaannya seara kronis sebaiknya dihindari (Shuna$ !""#). NSAI juga dapat diberikan untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri pada ,A. NSAI tidak memperlambat terjadinya kerusakan sendi$ sehingga tidak dapat diberikan sebagai terapi tunggal untuk mengobati ,A. Seperti kortikosteroid$ NSAI digunakan sebagai terapi penunjang MA, (Shuna$ !""#).

2.1.- Arthritis (o't +Pirai,

&out adalah penyakit yang berhasil dari kelebihan asam urat dalam tubuh. ?elebihan asam urat ini mengarah pada pembentukan kristal keil asam urat yang terakumulasi di jaringan tubuh$ terutama sendi. ?etika kristal membentuk pada sendi$ gout menyebabkan serangan berulang dari peradangan sendi (artritis). Biasanya endapan kristal asam urat terjadi dalam airan sendi (airan sino1ial) dan lapisan sendi (lapisan sino1ial). &out dianggap sebagai penyakit kronis dan

 progresif. &out kronis juga bisa menyebabkan endapan gumpalan keras asam urat dalam jaringan$ khususnya di dan sekitar sendi dan dapat menyebabkan kerusakan sendi$ penurunan fungsi ginjal$ dan batu ginjal (nefrolisiasis). Arthritis gout lebih sering menyerang laki%laki. Biasanya sebagai akibat dari kerusakan sistem kimia tubuh. ?ondisi ini paling sering menyerang sendi keil$ terutama ibu jari kaki. Arthritis gout hampir selalu dapat dikendalikan oleh obat dan pengelolaan diet. Istilah gout menggambarkan suatu spektrum penyakit termasuk hiperurisemia$ serangan akut pada sendi beberapa kali yang berkaitan dengan adanya monosodium urat dalam leukosit yang ditemukan diantaranya pada airan sendi sino1ial$ endapan kristal monosodium urat dalam jarigan (tofi)$ penyakit ginjal interstisial$ nefrolitiasis asam urat. ?ondisi hiperurisemia dapat hanya berupa  peningkatan kadar asam urat dalam serum yang abnormal$ tetapi asimtomatik. Cntuk menentukan risiko untuk gout$ hiperurisemia didefinisikan sebagai kondisi konsentrasi urat yang supersaturasi . engan definisi ini konsentrasi urat lebih  besar dari 8$"mgd3 adalah abnormal dan dikaitkan dengan peningkatan risiko

untuk gout (:a6kins$ !""7).

a. Epiemio!o"i

Menurut studi$ konsentrasi asam urat (risiko gout)$ berkorelasi dengan umur$ kadar kreatinin dalam serum$ kadar nitrogen urea dalam darah$ gender laki%laki$ tekanan darah$ berat badan$ dan konsumsi alkohol Ada korelasi langsung antara kadar asam urat dalam serum dengan insidensi dan pre1alensi gout. Pada tahun ===$ menurut penelitian$ pre1alensi gout dan hiperurisemia di CSA adalah < per  """$ dan di C? pre1alensi gout adalah < per """. Pre1alensi seara keseluruhan dari dignosa gout adalah $<; atau < per """$ pada tahun ===. ,atio laki%laki / perempuan adalah 2$- /  &out terjadi makin sering pada laki%laki dibanding perempuan$ pada usia lebih tua$ pada kadar asam urat lebih tinggi dan ada kaitannya dengan hipertensi(:a6kins$ !""7 Bandolier$ !""!).

Studi di Inggris meneliti insidensi gout pada laki%laki dan perempuan penderita hipertensi selama # tahun. Insidensi pada perempuan hipertensi dan kontrol rendah$ tetapi pada laki%laki risiko terkena gout adalah empat kalinya bila tanpa terapi diuretik$ dan enamkali apabila dalam terapi diuretik (:a6kins$ !""7 Bandolier$ !""!).

#. Etio!o"i

Penyakit gout sering berhubungan dengan kelainan yang di6arisi dalam kemampuan tubuh untuk memproses asam urat. Asam urat merupakan produk  rinian purin yang merupakan bagian dari makanan yang kita makan. ?elainan dalam menangani asam urat dapat menyebabkan serangan artritis yang menyakitkan (serangan gout)$ batu ginjal$ dan penyumbatan pada penyaringan tubulus ginjal dengan kristal asam urat$ menyebabkan gagal ginjal.

$. %aktor Resiko

Berikut adalah faktor resiko Arthritis &out (Sidauruk$ !"!)/

• Suku bangsa ras

Suku bangsa yang paling tinggi pre1alensi nya pada suku maori di Australia. Pre1alensi suku Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali sedangkan Indonesia pre1alensi yang paling tinggi pada penduduk   pantai dan yang paling tinggi di daerah Manado%Minahasa karena

kebiasaan atau pola makan dan konsumsi alkohol.

• ?onsumsi alkohol

?onsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi asam urat. ?adar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.

• ?onsumsi ikan laut

Ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi.

• Penyakit Penyakit%penyakit yang sering berhubungan dengan

hiperurisemia.

Misalnya$ obesitas$ diabetes melitus$ penyakit ginjal$ hipertensi$ dislipidemia$ dsb. Adipositas tinggi dan berat badan merupakan faktor  resiko yang kuat untuk gout pada laki%laki$ sedangkan penurunan berat  badan adalah faktor pelindung.

• +bat%obatan

Beberapa obat%obat yang turut mempengaruhi terjadinya hiperurisemia. Seperti diuretik$ antihipertensi$ aspirin$ dsb. +bat%obatan juga mungkin untuk memperparah keadaan. iuretik sering digunakan untuk  menurunkan tekanan darah$ meningkatkan produksi urin$ tetapi hal

tersebut juga dapat menurunkan kemampuan ginjal untuk membuang asam urat. :al ini pada gilirannya$ dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah dan menyebabkan serangan gout. &out yang disebabkan oleh  pemakaian diuretik dapat KdisembuhkanK dengan menyesuaikan dosis. Serangan &out juga bisa dipiu oleh kondisi seperti edera dan infeksi. :al tersebut dapat menjadi potensi memiu asam urat. :ipertensi dan  penggunaan diuretik juga merupakan faktor risiko penting independen

untuk gout.

• 0enis ?elamin

Pria memiliki resiko lebih besar terkena nyeri sendi dibandingkan  perempuan pada semua kelompok umur$ meskipun rasio jenis kelamin

laki%laki dan perempuan sama pada usia lanjut. • iet tinggi purin

:asil analisis kualitatif menunjukkan bah6a :3 yang merupakan bagian dari kolesterol$ trigliserida dan 33 disebabkan oleh asupan makanan dengan purin tinggi.

. &anifestasi K!inik 

&out adalah penyakit yang didiagnosis oleh simtom bukan oleh hasil pemeriksaan labororium. ?enyataan hiperurisemia yang asimtomatis yang ditemukan seara kebetulan$ biasanya jarang membutuhkan terapi. :iperurisemia adalah faktor  risiko gout$ tetapi beberapa pasien dengan serum asam urat normal dapat mendapat serangan gout. Sebaliknya banyak orang hiperurisemia yang tidak  mendapat serangan gout. &out adalah diagnosis klinis$ sedangkan hiperurisemia adalah kondisi biokimia . Membedakan pasien &A dengan penderita gout like syndrom termasuk membedakan dengan septi Arthritis$ rheumatoid Arthritis$ osteoArthritis$ errosi1e osteoArthritis$ psoriasis$ alium pyrophosphate dehydrate rystal (9PP) deposition penyakit (pseudogout)$ Danthomatosis$ amyliodosis-. iagnosis definiti1e$ dikonfirmasikan dengan analisa airan sendi. 9airan sino1ial  pasien &A mengandung kristal monosodium urat (MSC) yang negatif birefringent (refraktif ganda) yang juga ditelan oleh neutrofil (dilihat dengan mikroskop sinar  terpolarisasi). Cntuk banyak orang$ gout a6alnya menyerang sendi dari ibu jari

kaki. ?adang selama penyakit berjalan$ gout akan menyerang ibu jari kaki sebanyak 87; pasien. Bagian lain yang dapat terserang diantaranya adalah  pergelangan kaki$ tumit$ pergelangan tangan$ jari$ siku(itjen Binfar dan Akes$

!""-).

e. Penata!aksaan 'ujuan dari terapi/

- _{Menghentikan serangan akut}

- _{Menegah serangan kembali dari &A}

- _{Menegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat kronis} di jaringan

Terapi non %armako!o"is

Berikut ini ontoh%ontoh tindakan yang dapat berkontribusi dalam menurunkan kadar asam urat (itjen Binfar Alkes$ !""-)/

- _{Penurunan berat badan (bagi yang obesitas)}

- _{Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan} minuman tertentu yang dapat menjadi penetus gout

- _{Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol)} - _{Meningkatkan asupan airan}

- _{Mengganti obat%obatan yang dapat menyebabkan gout (misal/ diuretik tiaHid)} - _{'erapi es pada tempat yang sakit}

- _{Inter1ensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar}  urat sampai #; dan frekuensi serangan gout sampai -8;

- _{iet rendah purin pada masa lalu dianggap menurunkan kadar asam urat.} Terapi %armako!o"is (itjen Binfar Alkes$ !""-)

a. Arthritis &out Akut

'ujuan terapi 'ujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan simtom. Penting untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapat memperpanjang serangan atau memiu episoda lebih lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak diberikan sampai paling sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan pada pasien yang mengalami serangan pada saat minum allopurinol. Sendi yang sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan seepat mungkin untuk menjamin respons yang epat dan sempurna.

 Ada tiga pilihan obat untuk Arthritis gout akut/ NSAI$ kolkhisin$ kortikosteroid. Setiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan untuk pasien tetentu tergantung pada beberapa faktor$ termasuk 6aktu onset dari serangan yang

 berhubungan dengan terapi a6al$ kontraindikasi terhadap obat karena adanya  penyakit lain$ efikasi 1ersus resiko potensial.

* NSAID

 NSAI biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi.!! NSAI dapat dilihat pada BAB +steoArthritis.  NSAI tidak mempengaruhi kadar urat dalam serum. Ada beberapa NSAI yang sering diperuntukan untuk Arthritis gout/ iklofenak$ indometasin$ ketoprofen$ naproksen$ piroDikam$ sulindak. Indometasin enderung paling sering dipakai$ 6alau tidak ada perbedaan yang signifikan antara obat ini dengan obat NSAI lain. Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat$ keuali kalau dipakai dalam dosis tinggi 'ergantung pada keparahan serangan dan 6aktu antara onset dan permulaan terapi$ dosis 7"%""mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam dua%empat jam. apat diikuti menjadi 7"%!""mg sehari$ dengan dosis dikurangi bertahap menjadi !7mg tiga kali sehari untuk 7 sampai 8 hari$ hingga nyeri hilang. 9ara ini dapat mengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAI biasanya dibutuhkan antara 8 sampai < hari tergantung respons pasien$ 6alau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi  NSAI lebih lama untuk mengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAI menjadi terbatas karena efek sampingnya$ yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada manula$ atau mereka dengan ri6ayat PC (Pepti Cler isease)$ harus diikuti dengan :! antagonis$ misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor). Cntuk Misoprostol$ perlu kehati% hatian dalam pemakaiannya$ kontraindikasi untuk 6anita hamil$ dan  penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia. Cntuk pasien dengan gangguan ginjal$ NSAI harus dihindarkan sedapat mungkin$ atau diberikan dengan dosis sangat rendah$ apabila keuntungan masih lebih tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan pemantauan reatinin learane$ urea$ elektrolit seara reguler. 9+L ! Inhibitor dapat dilihat di BAB +steoArthritis NSAI selektif 9+L%! (9eleoDib)$ pada dosis !"mg sehari sebanding dengan indometasin dosis tinggi (7" mghari) dalam mengobati tanda% tanda gout akut dalam 6aktu < jam$ ini akan sangat berguna bagi pasien yang tidak dapat memakai NSAI. ?olkhisin ?olkhisin dipakai untuk Arthritis gout

akut$ sebagian rematologis menganggap tidak efektif$ karena enderung menyebabkan diare berat terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas. Sebaiknya dipakai untuk penegahan saja atau sebagai pilihan terakhir. ?olkhisin telah dipakai sejak tahun =!". ?olkhisin adalah antimitotik$ menghambat  pembelahan sel$ dan diekskresi melalui urin. 'idak menurunkan kadar urat dalam serum$ dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan seepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. ?olkhisin dapat juga dipakai untuk menegah serangan$ dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai obat penurun urat$ kemudian dilanjutkan sampai  tahun setelah urat dalam serum menjadi normal. Bila diberikan seara oral maka diberikan dosis a6al  mg$ diikuti dengan dosis "$7 mg. Galau BN5 menganjurkan diberikan setiap ! jam sampai timbul diare atau total pemberian # mg$ kenyataan jarang diikuti. ?ebanyakan pasien merespons dalam 6aktu # jam dan inflamasi menghilang pada 87%#"; pasien dalam <# jam. ,eaksi yang tidak dikehendaki dari kolkhisin adalah gangguan gastrointestinal$ disfungsi sumsum tulang  belakang$ dan disfungsi neuromuskular. :al ini lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan manula. ?olkhisin sebagai 1asokonstriktor  dan mempunyai efek stimulasi pada pusat 1asomotor$ sebab itu hatihati bagi  pasien dengan gagal jantung kronis. ?ortikosteroid Injeksi intra%artikular 

kortikosteroid sangat berguna bila NSAI atau kolkhisin bermasalah$ misalnya  pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi atau bursa tunggal. Bagaimanapun harus dipastikan bah6a penyakit ini bukan Arthritis septik$ sebelum menyuntikkan steroid. ?ortikosteroid dapat diberikan seara oral dalam dosis tinggi (2"%<"mg) atau intramuskular$ berangsur%angsur diturunkan selama 8%" hari$ terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAI$ kolkhisin ataupun gagal dengan terapi ini$ juga bagi mereka dengan serangan  poliartikular. :ati%hati bagi pasien dengan gagal jantung.

 b. Arthritis &out ?ronis

Pengobatan gout kronis membutuhkan 6aktu jangka panjang untuk mereduksi serum urat sampai diba6ah normal :arus dijaga agar tidak terjadi serangan serangan gout akut$ mengurangi 1olume tofi$ menegah perusakan selanjutnya. 'erapi penurunan urat hendaknya tidak direkomendasikan saat terjadi serangan akut.

Sebelum memberi pasien alopurinol$ beberapa hal harus dipertimbangkan apakah  pasien adalah kandidat yang tepat untuk urikosurik. +bat penurun urat

diindikasikan untuk /

 Pasien dengan serangan lebih dari ! kali setahun  &out tofi yang kronis

 &out kronis yang berkaitan dengan kerusakan ginjal atau batu ginjal urat

 'ambahan terapi sitotoksik untuk hematologial malignany (Crikostatik  (Dantin oksidase inhibitor) misalnya allopurinol$ urikosurik misalnya  benHbromaron$ sulfinperaHon$ probenesid$ dan urikolitik misalnya urat

oksidase).

 Urikostatik +antin o/iase inhi#itor,

Alopurinol adalah drug of hoie untuk menurunkan urat dalam serum. Alopurinol menghambat pembentukan asam urat. ,isiko untuk menimbulkan serangan gout akut pada a6al pengobatan dapat dihindarkan dengan memakai dosis a6al yang rendah (7"%""mg)$ dan ditingkatkan bila perlu. ?olkhisin atau  NSAI ditambahkan sebagai penegahan terjadinya episode akut.osis 7"% -""mg sehari untuk mengurangi kadar urat. Normalisasi kadar urat dalam serum  biasanya terlihat dalam < minggu dan serangan gout akut berhenti dalam - bulan

dengan terapi yang kontinyu. ,eduksi tofi memakan 6aktu tahunan. ?adang% kadang dosis dibutuhkan sampai =""mg.

Urikos'rik

+bat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan menghambat reabsorpsi pada proksimal tubule. ?arena mekanisme ini ada kemungkinan terjadi  batu ginjal atau batu di saluran kemih. Cntuk menegah risiko ini dosis a6al harus rendah ditingkatkan perlahan%lahan$ dan hidrasi yang ukup. 'idak boleh dipakai pada kondisi o1erprodution atau nefrolitiasis ginjal. +bat ini ternyata dapat dipakai untuk hiperurisemia yang disebabkan diuretik. Probenesid dan sulfinpiraHon sebaiknya tidak dipakai untuk pasien dengan kerusakan ginjal BenHbromaron suatu alternatif dari alopurinol$ untuk pasien normal dan pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu$ hasilnya bagus. 'elah dipakai pula untuk   pasien yang tidak mengalami kemajuan dengan pengobatan alopurinol$ dan pada  pasien transplan ginjal dalam terapi siklosporin. Ada kekha6atiran tentang hepatoksisita$ dan pemakaiannya pada pasien yang alergi alopurinol dengan gangguan ginjal belum diteliti lebih lanjut. osis !7% 7"mg 3osartan$ suatu angiotensin II on1erting enHyme inhibitor (A94 inhibitor) yang dipakai untuk  terapi hipertensi$ menghambat reabsorpsi tubular ginjal sebab itu bekerja sebagai

urikosurik. 3osartan juga menunjukkan penurunan urat dalam serum yang meningkat akibat diuretik. +bat ini berguna sebagai terapi tambahan pada pasien dengan hipertensi dan gouthiperurisemia. sulfinpiraHon $ benHbromaron /  belum ada di Indonesia saat ini 5enofibrat$ obat penurun lipid$ ternyata mempunyai efek urikosurik juga. Penurunan sebesar !"%27; terjadi. Akan  berguna bagi pasien dengan hiperlipidemia dan gouthiperurisemia 'erapi kombinasi dari fenofibrat atau losartan dengan obat anti%hiperurisemik$ termasuk   benHbromaron(7"mg sekali sehari) atau alopurinol (!""mg dua kali sehari)$ seara

signifikan mengurangi urat dalam serum sesuai dengan peningkatan ekskresi asam urat. ?ombinasi ini adalah pilihan yang baik untuk terapi pasien gout dengan hipertrigliseridamia danatau hipertensi$ 6alau efek tambahan hipourisemik  sifatnya sedang.

Uriko!itik

Crikolitik berguna sebagai katalisator$ urat oDidase merubah asam urat menjadi alantoin pada binatang tingkat rendah. Crat oDidase menegah terbentuknya urat dan juga menguraikan asam urat yang telah ada$ tidak seperti allopurinol.