Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN
Faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang terhormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Mutiara Margaretha Simanjuntak Alamat : Jl. Iskandar Muda no. 21 / 250, Medan HP : 061-91000779
adalah peserta program studi dokter spesialis ilmu penyakit jantung dan kedokteran vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang akan melaksanakan penelitian dengan judul Faktor-faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Berbagai penelitian menekankan prognosis yang tidak di duga pada pasien dengan SKA, melibatkan lebih dari 22.000 pasien SKA yang menunjukkan peningkatan prognosis rata-rata kejadian sebanding dengan derajat tingkat keparahan penyakit yang menyertai. Hal ini menunjukkan bahwa sebanyak 30% pasien dengan IMA dan 20% pasien dengan APTS mengalami komplikasi mayor (kematian atau sindroma koroner non-fatal) selama tahun pertama setelah perawatan di rumah sakit.
Sebanyak 66% dari komplikasi mayor selama 6 bulan pertama setelah serangan IMA muncul dalam 30 hari yang pertama serta peningkatan marker jantung akan meningkatkan risiko kematian jangka panjang, memperlama masa rawatan dan meningkatkan risiko kematian serta meningkatkan risiko kejadian kardivaskular mayor selama rawatan.
angka mortalitas dan morbiditas di RSUP. H. Adam Malik Medan agar dapat menjadi data dasar dan masukan serta dapat memberikan penatalaksanaan yang cepat dan tepat untuk hasil yang lebih baik di masa mendatang.
Penelitian ini membutuhkan partisipasi subjek penelitian yang didapatkan dari anamnesa, hasil rekaman elektrokardiografi (EKG) listrik jantung, hasil foto roentgen dada serta sampel darah untuk pengukuran darah rutin, kadar gula darah sewaktu, kadar lemak darah dan kadar marker enzim jantung (Troponin-T, CK, CK-MB) dan tindakan intervensi koroner di ruang kateterisasi jantung yang tercatat dalam rekam medis serta subjek penelitian yang masih berjalan selama bulan Desember 2011.
Setiap identitas pasien serta data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk penelitian. Dan untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/Saudari tidak dikenakan biaya apapun. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan memberi sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan untuk masa depan.
Peneliti,
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Lampiran 2
( PSP )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. Telepon :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “Faktor-faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan”, maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Medan, 2011
( )
WORKING SHEET REGISTRY ACS MEDAN
No. Formulir Reg./ MR : Dokter ahli jantung : Tanggal MRS : Tanggal KRS/meninggal : Masuk melalui :
UGD/Poliklinik/Cath-Lab/Ruangan/lainnya Residen : IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ______________________________________________( L / P) Umur : __ thn. Tanggal Lahir : ____ / ______ / _____( DD/MM/YY) Suku : ___________Pekerjaan :___________ No.Telp/ HP : _______ Alamat : ________________________________________________
_________________________________________________ TB : _____ cm BB :____kg . Lingk. Pinggang (cm):___BMI: ___ Diagnosis Masuk : _________________________________________________
1 Nyeri Dada 0.Tdk ada 1.Tipikal (….jam/hari) 2.Atipikal (….jam/hari) 3.non Kardiak (…jam/hari) 2 MCI 0.Tdk ada 1.anterior 2.inferior 3.Antero-ekstensif 4.Ant-inf 5. Lateral 6. NSTEMI 3 Pemeriksaan Fisik ( saat masuk RS)
TD : mmHg HR : x/mnt (reg/ ir-reg) RR : x/mnt TVJ : 0. Normal 1. Meningkat
Hepatomegali : 0. Tidak 1. Ya Edema Ekstremitas : 0. Tidak 1. Ya
4. EKG 0. Normal 1. Tidak
ST changes : 0. Tidak 1. Ada AF : 0. Tidak 1. Ada T waves changes : 0. Tidak 1. Ada Poor R progression : 0. Tidak 1. Ada
Q-patologis : 0. Tidak 1. Ada RBBB/ LBBB : 0.Tidak 1. Ada
LVH : 0. Tidak 1. Ada Aritmia : 0. Tidak 1. Ada
Luas Infark : 0. Inferior 1. Anterior 2. Anteroseptal 3. Antero-ekstensif 4.Septal
5. Lateral 6. High-lateral 7. Posterior 8. Right Ventrikel 5 Faktor Risiko
Hipertensi : 0. Tidak 1. Ada (….thn) DM : 0. Tidak 1. Ada (….thn) Dislipidemia : 0. Tidak 1. Ada (….thn) Merokok : 0. Tidak 1. Ada (….thn) Riw. Keluarga : 0. Tidak 1. Ada (ayah/ibu) Obesitas : 0. Tidak 1. Ada (….thn) Exercise : 0. Sedentary 1. Regular Exercise
6 Enzym jantung 0. Negatif 1. Trop-T (……..) 2. CK (…….) 3. CK-MB (…...) 7 Rontgen Torak 0. CTR < 50% 1. CTR 50-60% 2. CTR 60-70% 3. CTR > 70% 8 Laboratorium
Hb:…….Ht:……Lekosit:….….Tromb:……Lymp:……Neutrofil:…...KGDN:…..….KGD2jPP:…….. GDS:……...HbA1C:..….HsCRP:…..BNP:……Ur:.……Cr:…..…Albuminuria(makro/mikro):…….. As.urat:…….Na:…….K:….….Cl:….….Kolesteroltotal:….….HDL:……..Trigliserid:…….Lp(a) :……. LDL :…….aPTT:…...( ) PT:…...( ) TT:…...( ) INR:….. SGPT:……..SGOT:……..LDH:……. 9. Ekokardiografi
( / / )
LVEDD (mm):……. LVESD (mm):……. EF: ……% E/A : 0. (N) 1. Abnormal LVH : 0. Tidak 1. Ada TAPSE (cm): …….LA (mm):…..Aorta (mm): ….
10. Terapi Morphin (I.V) Dosis= ……….. Nitrat (I.V) Dosis=………… Nitrat oral Dosis=………… Aspilet Dosis=………… Clopidogrel Dosis=…………. Trombolitik Dosis=…………. GPIIb/IIIa Dosis=………… UFH Dosis=………… LMWH Dosis=………… ACE-I/ ARB Dosis=…………. Diuretik Dosis=…………. Statin Dosis=………… B-Blocker Dosis=…………. Inotropik (I.V) Dosis=………… Digoxin Dosis=…………
0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2.Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2. Dalam 24 jam I di RS 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran
Dosis=……… 3. Berobat jalan 4. Tdk ada indikasi/tdk di berikan 5. Kontraindikasi 6. Intoleran 11 Komplikasi : 0. Tidak 1. Ya
CHF : 0. Kls I 1. Kls II 2. Kls III 3. Kls IV
Perdarahan : 0. Tidak 1. Saluran cerna 2. Saluran kemih
Aritmia : 0. Tidak 1. Ada
Riw. Stroke : 0. Tidak 1. Stroke Iskemik (…..bln) 2. Stroke Hemoragik (….bln)
Riw. Revaskularisasi : 0. Tidak 1. PCI (…..) 2. CABG (……) 3. PCI + CABG (……)
CKD : 0. Tidak 1. Ada ( stage ……)
Peripheral Artery disease :0. Tidak 1. Ada
12. Lama Rawatan : CVCU : …….. jam/ hari ICU : ………..jam / hari Ruangan : ……… hari 13. TIMI RISK STEMI UAP/ NSTEMI 0. 0/14 1. 1/14 2. 2/14 3. 3/14 4. 4/14 5. 5/14 6. 6/14 7. 7/14 8. 8/14 9. > 8/14 1. 0-1/7 2. 2/7 3. 3/7 4. 4/7 5. 5/7 6. 6/7 14 Kateterisasi Diagnostik LM LAD LCx RCA Graft 0. Tidak 1. Ada
0. (N) 1. Stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. Stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. Stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. Stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi ……….. 15 Perjalanan Klinis Meninggal MACE Tanggal MACE 0. Tidak 1. Ya ………… ( DD/MM/YY)
0.Cardiac Related Death 1. Fatal MCI 2. Fatal Stroke 3. Non Fatal MCI 4. Non Fatal Stroke 5.CHF 6.PTCA 7.CABG 8. Non Cardiovascular death
Daftar Riwayat Hidup Lampiran 4
Nama : Mutiara Margaretha Simanjuntak Tempat / Tanggal lahir : Medan / 31 Januari 1979
Pekerjaan : Dokter
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Iskandar Muda no. 21/ 250, Medan Nomor Telepon : 06191000779
Orang Tua : Dr. Maruli . T. Simanjuntak, SpJP(K), (Bapak) R. E br Panjaitan (Ibu)
RIWAYAT PENDIDIKAN :
TK Tarakanita V Jakarta tahun 1985 - 1986 SD Tarakanita V Jakarta tahun 1987 - 1990 SD Taman Asuhan P. Siantar tahun 1990 - 1991 SMP Taman Asuhan P. Siantar tahun 1991 - 1992 SMP Methodist I Medan tahun 1992-1994
SMU Immanuel Medan tahun 1994-1997
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta 1997-2005
RIWAYAT ORGANISASI :
Anggota IDI cabang Medan 2005-sekarang
