REFLEKSI KASUS REFLEKSI KASUS DEMAM THYPOID DEMAM THYPOID
Diajukan Guna
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSD dr! "! Soe#ondo Kendal
Pem$im$ing %
dr! &ir'a (li)ia Susan* M!Si Med* Sp! A disusun oleh %
Denaya Tika Reskia +,-,-.,//,0
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
UNIVERSITAS ISLAM SULTSULTAN AGUNG SEMARANAN AGUNG SEMARANGG Kepanitera
Kepaniteraan Klinik an Klinik Bagian Il! Ke"e#atan Anak Bagian Il! Ke"e#atan Anak RSUD Dr$ H$ S%e&%n'% Ken'al
RSUD Dr$ H$ S%e&%n'% Ken'al
()*+ ()*+
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN REFLEKSI KASUS REFLEKSI KASUS DEMAM THYPHOID DEMAM THYPHOID (leh % Denaya Tika Reskia
+,-,-.,//,0
Presentasi jurnal ini telah dipresentasikan dan disahkan se$agai salah satu prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSD Dr! " Soe#ondo Kendal
Kendal* 1o)em$er .,-/ Mengetahui* Pem$im$ing
BAB I BAB I LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS A$
A$ IDEIDENTINTITTAAS PENDES PENDERITRITAA
1ama % An! 2A
2enis Kelamin % Perempuan sia 3 % tahun
Agama % Islam
Alamat % Gemuh* Blanten
Tanggal masuk % .- 1o)em$er .,-/ 4 ..!.0 5 1ama Ayah % Tn! G
sia % 6, tahun Pekerjaan % 7iras#asta 1ama I$u % 1y! I
sia % +8 tahun
Pekerjaan % I$u Rumah Tangga B$
B$ DADATTA A DADASASAR R
Anane"i" Anane"i"
,All%anane"i"-K
Keell!!##aan n UUttaaaa KKeell!!##aan n TTaa..aa##aann
Demam 9 hari terus menerus Pusing* sakit kepala* mual* muntah* sakit perut* BAK normal* BAB -: Ri&a/at Pen/akit Da#!l!
Ri&a/at Pen/akit Da#!l!
; Ri#ayat menderita sakit seperti ini se$elumnya disangkal
; Ri#ayat menderita men<ret tetapi tidak sampai mondok di rumah sakit ; Ri#ayat imunisasi typhoid disangkal
; Ri#ayat suka jajan sem$arangan diakui! ; Ri#ayat imunisasi B=G diakui
; Ri#ayat $atuk tidak sem$uh > sem$uh disangkal* ri#ayat kontak dengan penderita $atuk lama disangkal!
; Ri#ayat $erasal atau $epergian ke daerah endemis malaria disangkal! ; Ri#ayat ken<ing tidak lan<ar dan nyeri saat ken<ing disangkal! Ri&a/at Pen/akit Kel!arga
Ri&a/at Pen/akit Kel!arga
; Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama!
; Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit seperti ini! ; Teman satu sekolah ada yang sakit seperti ini!
Ri&a/at S%"ial Ek%n%i Ri&a/at S%"ial Ek%n%i
Pasien di rumah tinggal $ersama kedua orang tuanya! Pasien anak satu; satunya! Ayah $ekerja se$agai karya#an s#asta! I$u adalah i$u rumah tangga! Biaya pengo$atan ditanggung pemerintah 4BP2S5!
Kesan % Keadaan sosial ekonomi <ukup! Ri&a/at peeli#araan
Ri&a/at peeli#araan prenatprenatalal
I$u $iasa memeriksakan kandungannya se<ara teratur ke $idan terdekat! Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 3 $ulan pemeriksaan dilakukan -:?$ulan! Saat usia kehamilan memasuk i usia kandungan 9 $ulan* pemeriksaan rutin dilakukan .:?$ulan hingga lahir! Selama hamil i$u telah mendapat suntikan TT .:! Selama hamil i$u tidak pernah menderita penyakit! Ri#ayat perdarahan saat hamil disangkal! Ri#ayat trauma saat hamil disangkal! Ri#ayat minum o$at tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal! ($at > o$at yang diminum selama kehamilan adalah )itamin dan ta$let tam$ah darah!
Ri&a/at Ke#ailan 'an Kela#iran Ri&a/at Ke#ailan 'an Kela#iran Persalinan % spontan* di $idan sia dalam kandungan % +3 minggu Berat $adan lahir % .9,, gram Panjang $adan lahir % 0, <m
Kesan % 1eonatus <ukup $ulan* sesuai masa kehamilan Ri&a/at Peeli#araan P%"tnatal
Ri&a/at Peeli#araan P%"tnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat! Kesan % Ri#ayat pemeliharaan postnatal $aik
Ri&a/at I!ni"a"i Ri&a/at I!ni"a"i
B=G % -: umur - $ulan* s<ar 4@5 di lengan atas kanan DPT % + : 4 .*+*65 $ulan
Polio % 6 : 4-*.*+*65 $ulan "epatitis B % 6: umur 4,*.*+*65 $ulan
=ampak % 3 $ulan
Kesan % Imunisasi lengkap dan tepat $ulan Ri&a/at Gi0i
Ri&a/at Gi0i
ASI % lahir > / $ulan Susu formula % / $ulan > 0 tahun
Makanan Tam$ahan % mulai di$erikan saat usia 6*0 $ulan Ri&a/at Pert!.!#an 'an Perke.angan anak
Ri&a/at Pert!.!#an 'an Perke.angan anak • Pertum$uhan
Berat $adan lahir .9,, gram* panjang $adan lahir 0, <m* $erat $adan sekarang -8 kg!
Kesan % 1ormal Gro#th
• Perkem$angan
Memiringkan $adan % + $ulan Tengkurap % 6 $ulan
Duduk % i$u lupa
Berdiri % -, $ulan
Berjalan % -. $ulan
Saat ini anak $erusia 3 tahun tidak ada gangg uan perke m$angan dan anak tampak sesuai umur!
1$
1$ PEMPEMERIERIKSAKSAAN AN FISFISIK IK Stat!" Generali" Stat!" Generali"
Kondisi umum % Tampak lemas* tampak sakit sedang* gi'i <ukup Kesadaran % =ompos mentis
Ta
Tan'a 2n'a 2italital % "R -./ :?menit RR .0 :?menit t +9*/ o = 4aksila5 Stat!" Intern!" Stat!" Intern!" o Kepala % Meso<ephale
o Mata % =onjungti)a anemis 4;?;5* sklera ikterik 4;?;5
o "idung % Dis<harge 4;5* septum de)iasi 4;5* nafas <uping hidung 4;5 o Telinga % Dis<harge 4;5
o Mulut % Bi$ir sianosis 4;5* $i$ir kering 4;5* typhoid tongue 4@5 tepi
Tepi hiperemis* lidah tremor 4;5
o Tenggorokan % å hiperemis 4;5* pem$esaran tonsil 4;5 o eher % Simetris* pem$esaran kelenjar limfe 4;5 o Kulit % Turgor $aik* ptekiae 4;5
o 2antung
Inspeksi % I <tus <ordis tidak tampak
Palpasi % I <tus <ordis tidak tera$a
Perkusi
Batas atas % I=S II parasternal line sinistra Batas kanan % I=S IC parasternal line de:tra
Batas kiri % I=S C* . <m medial dari mid<la)i<ula line sinistra
Auskultasi % B2 I;II reguler* $ising 4;5
o Paru
Inspeksi % hemithora: de:tra dan sinistra simetris
Palpasi % stemfremitus de:tra dan sinistra sama
Perkusi % sonor seluruh lapang paru
Auskultasi % suara dasar )esikuler* suara tam$ahan 4;5
o A$domen
Inspeksi % perut tampak datar
Auskultasi % $ising usus 4@5 normal
Palpasi % tera$a supel* nyeri tekan epigastrium 4@5
"epar % Tidak tera$a
ien % Tidak tera$a
Genitalia % Perempuan* dalam $atas nomal
Anus % tidak ada kelainan
Kulit % Petekhiae 4;5* dingin 4;5*sianosis 4;5* #arna kuning langsat
o :tremitas
Tidak ada deformitas
Superior Inferior
Akral Dingin ;?; ;?;
Akral Sianosis ;?; ;?;
dem ;?; ;?;
Pete<hie ;?; ;?;
=apillary Refill Time E.F E.F
D$
D$ PEMPEMERIERIKSAKSAAN PEAN PENUNNUN3A3ANGNG
sulan pemeriksaan Penunjang -! Darah Rutin .! IgM Salmonella
+! Serologi Dengue IgM ? IgG
6! Pemeriksaan urin rutin dan kultur urin 4atas indikasi5 0! ;foto thora: AP* mantou: test 4at as indikasi5 /! Preparat darah te$al dan titpis malaria 4atas indikasi5
"asil Pemeriksaan Penunjang 4Rumah Sakit Baitul "ikmah > Gemuh* Kendal5 4.-?--?-/5
P
Peeeerriikk""aaaan n DDaarraa# # rr!!ttiinn HHaa""iill NNiillaai i NN%%rraall L Lee!!kk%%""iitt ((44)))) 55))))) ***6 6 ) *)))))) ritrosit ; +*0;0*0 -,: /?u "B -. -,*,;-0*, g?dl "T +-*/ +-;60H T Trr%%..%%""iitt **))++$$)))))) **77))$$))))))8877))))$$)))))) Kesan Tr%.%"it%peni9 Lek%peniaTr%.%"it%peni9 Lek%penia
P
S! Typi ( " -?+., I!n%l%gi Anti I!n%l%gi Anti Deng!e Deng!e Ha"il Ha"il
Anti Dengue IgM 1egatif
Anti Dengue IgG 1egatif
TB TB S;%reS;%re
Tes Mantou: Belum dilakukan
Kontak , Status Gi'i , Demam . minggu , Batuk + minggu , Pem$esaran KGB , Pem$engkakan Sendi , &oto Thora: Belum dilakukan
S<ore ,
E
E$$ RREESSUUMMEE Anamnesis
; Demam 9 hari
; Pusing* sakit kepala* mual* muntah* sakit perut* BAK normal* BAB -: ; Ri#ayat imunisasi B=G diakui
; Ri#ayat $atuk tidak sem$uh > sem$uh disangkal* ri#ayat kontak dengan penderita $atuk lama disangkal!
; Ri#ayat $erasal atau $epergian ke daerah endemis malaria disangkal! ; Ri#ayat ken<ing tidak lan<ar dan nyeri saat ken<ing disangkal! Pemeriksaan &isik
Stat!" Generali" Stat!" Generali"
Kondisi umum % Tampak lemas* tampak sakit sedang* gi'i <ukup
Kesadaran % =ompos mentis
Stat!" Intern!" Stat!" Intern!"
Mulut % Typhoid tongue 4@5 tepi hiperemis
A$domen % Palpasi tera$a supel* nyeri tekan epigastrium 4@5 TaTan'a n'a 2ital2ital % "R -./ :?menit
RR .0 :?menit t +9*/ o = 4aksila5
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin % eukosit % .+,, 4Kesan % lekopenia5 Trom$osit % -,/!,,, 4Kesan % Trom$ositopeni5 Pemeriksaan 7idal titer S! Typi ( " -?+.,
Imunologi Anti Dengue 4;5 F
F$$ DIDIAGAGNONOSA SA BABANDNDININGG ($ser)asi fe$ris 9 hari %
Demam Tyhpoid TB Paru ISK Malaria "epatitis G$
G$ DIAGDIAGNOSA NOSA SEMESEMENTNTARARAA Demam Tyhpoid H$
H$ PENAPENATTALALAKSANAKSANAANAAN 1on Medikamentosa
; Tirah $aring ; Diet lunak 4$u$ur5
; Rendah serat 4sayur $ayam* sop #ortel*$un<is muda5
; Tinggi protein 4 hati ayam* daging* telur re$us* tempe*tahu* susu5 ; Menghindari makanan pedas* $er$um$u tajam atau merangsang ; Banyak minum air putih
Medikamentosa
; Infus R % ., tetes per menit ; Klorampenikol % 6 : 60, mg i!)
; (DR % .: . mg
; Ranitidine % .: .0 mg ; P!o Pamol % - J <th II$$ PPRROOGGNNOOSSAA
ua ad )itam % ad $onam
ua ad sanam % ad $onam ua ad fungsionam % ad $onam 3
3$$ EEDDUUKKAASSII Tirah $aring
Minum o$at teratur
• Asupan makanan dan minuman yang <ukup dan $ergi'i • Mengurangi jajan sem$arangan
• =u<i tangan se$elum makan dan sesudah kamar mandi • Menjaga sanitasi lingkungan dan ke$ersihan diri
K! FOLLO: UPFOLLO: UP
"ari?Tanggal
Selasa* .. 1o)em$er .,-/ S I$u pasien mengatakan anaknya masih demam* muntah* sakit perut 4;5
( S % +9*0 ,= RR % .- :?mnt
1adi % 3, :?mnt BB % -8 kg A Typhoid fe$ris
P Pantau K L TTC
; Infus R % ., tetes per menit ; Klorampenikol % 6 : 60, mg i!)
; (DR % .: . mg
; P!o Pamol % - J <th
=ek a$ darah rutin* IgM Salmonella* Anti Dengue IgM L IgG Darah Rutin "$ % -. mg?dl eukosit % .*+ : -,+ ?u Trom$osit % -,/ :-,+ ?u "t % +/*. H IgM Salmonella "asil 4;5
Anti Dengue IgM L IgG IgM 4;5
IgG 4;5
Ra$u* .+ 1o)em$er .,-/ S I$u pasien mengatakan anaknya masih panas* mual muntah 4;5* sakit perut 4;5 ( S % +9*, , = RR % .0 :?mnt 1adi % --, :?mnt BB % -8 kg A Typhoid fe$ris P Pantau K L TTC
; Infus R % ., tetes per menit ; Klorampenikol % 6 : 60, mg i!) ; P!o Pamol % - J <th Kamis* .6 1o)em$er .,-/ S I$u pasien mengatakan anaknya sudah mem$aik
1adi % --- :?mnt BB % -8 kg A Typhoid fe$ris
P Pantau K L TTC
; Infus R % ., tetes per menit ; Klorampenikol % 6 : 60, mg i!)
BAB BAB IIII TIN3AUAN PUSTAKA TIN3AUAN PUSTAKA A
A$$ Dee<<iinD nii""ii
Demam tifoid 4Tifus a$dominalis* Enteric fever, Eberth disease5 adalah penyakit infeksi akut yang dise$a$kan oleh Salmonella typhi pada usus halus 4terutama didaerah illeosekal5 dengan gejala utama demam selama 9 hari atau le$ih* gangguan saluran pen<ernaan* dan gangguan kesadaran!-*.
B
B$$ EpEpii''eeii%%ll%%ggii
Demam tifoid masih merupakan penyakit endemik di Indonesia! Penyakit ini merupakan penyakit menular yang dapat menyerang $anyak orang sehingga dapat menim$ulkan #a$ah! Demam tifoid ter<antum dalam undang;undang #a$ah dan #aji$ dilaporkan! mur penderita yang terkena di Indonesia 4daerah endemis5 dilaporkan antara +;-3 tahun men<apai 3-H kasus!.*+
1
1$$ Ettii%E %ll%%ggii
Salmonellasering $ersifat patogen $agi manusia maupun he#an ketika $akteri terse$ut masuk ke dalam tu$uh se<ara oral! Bakteri ini ditularkan dari he#an atau produk he#an ke manusia yang dapat menye$a$kan $erma<am;ma<am infeksi
seperti gastroenteritis* infeksi sistemik sampai dengan demam tifoid!6
Bakteri $er$entuk $atang* non spora* gram negatif dengan ukuran $er)ariasi! Ke$anyakan spesiesSalmonella dapat $ergerak aktif dengan flagel peritrik! Bakteri tum$uh pada suasana aero$ dan anaero$ fakultatif* dengan suhu -0;6- derajat <el<ius 4suhu optimum +9*0 derajat <el<ius5 dan p" pertum$uhan /;8!6
Salmonella typhi mempunyai + ma<am antigen* yaitu %
-! Antigen ( 4(hne "au<hN tidak men ye$ar5 merupakan somatik antigen atau $erasal dari tu$uhS.typhi,terdiri dari 'at komplek lipopolisakarida! Kenaikan
titer ( menunjukkan adanya infeksi aktif!
.! Antigen " 4"au<hN menye$ar5 yang $erasal dari flag el atau ram$ut getar
S.typhi 4 flagelar antigen5 , terdiri dari protein! Titer " yang tinggi menunjukkan $ah#a penderita pernah terinfeksi atau di)aksinasi se$elumnya!
+! Antigen Ci 4envelope antigen5 yang $erasal dari simpai S.typhi,terdiri dari polisakarida dan $erfungsi melindungi ( antigen terhadap fagositosis! Titer
Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang mem$entuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin!+
D
D$$ PaPatt%%ggeennee""ii""
Penularan demam tifoid terjadi apa$ila seseorang memakan makanan atau minumam yang ter<emar kuman S.typhi.sum$er infeksi adalah penderita demam tifoid* penderita dalam stadium penyem$uhan atau karier kronis!
KumanS.typhi masuk ke dalam tu$uh melalui makanan dan air yang ter<emar! Kuman dapat menim$ulkan infeksi $ila men<apai jumlah -,0; -,3! se$agian kuman
mati oleh asam lam$ung saat mele#ati lam$ung! Kuman yang tidak mati akan masuk ke ileum terminalis melekat pada sel;sel mukosa kemudian mengin)asi mukosa dan menem$us dinding usus melalui mikro)illi menuju ke pem$uluh limfe
plaque peyeriyang ada di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi! Selanjutnya kuman menem$us lamina propia* masuk aliran limfe dan men<apai klenjar limfe mesenterial yang juga mengalami hipertrofi! Setelah mele#ati pem$uluh limfe ini kuman masuk ke pem$uluh darah melalui du<tus thora<i<us* selanjutnya menye$a$kan $akterimia primer dan asimtomatis! "al ini terjadi .6;9. jam setelah kuman masuk! Selanjutnya ditelan oleh fagosit mononuklear* lalu $ertahan hidup dan memper$anyak diri dalam sel sehingga menim$ulkan penyakit!+
Kuman mengikuti aliran darah sistem portal dari usus dan men<apai hati! Selanjutnya kuman $ersarang di hati* limpa* plaque peyeri dan sistem retikuloendotelial lainnya! Kemudian kuman akan kem$ali menuju pem$uluh darah dan terjadi $akterimia sekunder yang memulai fase klinik infeksi! Pada fase ini menye$arkan endotoksin ke seluruh tu$uh* sehingga tim$ul gejala dari demam tifoid! &ase ini terjadi pada hari ke 0;3 dari pertama kali kuman masuk kedalam tu$uh!
Kemampuan kuman untuk mengin)asi sel mononuklear dan memper$anyak diri dalam sel menentukan kemungkinan terjadinya $akterimia sekunder! Ketiadaan anti$odi $akterisid memungkinkan kuman untuk difagositosis dalam keadaan hidup! Daya tahan dalam sel tergantung pada faktor mikro$a yang menunjang resistensi terhadap pem$inasaan dan pada imunitas yang diaktifkan oleh sel limfosit T indi)idu yang terinfeksi* yang $erada di$a#ah kendali genetik!
Ketergantungan dosis pada penyakit klinik tampaknya ekstraseluler dan intraseluler yang didapat! 2ika jumlah $akteri intraseluler melampaui* diatur oleh keseim$angan antara per$anyakan diri $akteri pada pertahanan am$ang $atas kritis* $akterimia sekunder terjadi dan menim$ulkan in)asi pada kelenjar empedu dan plaque peyeri pada usus halus! Bakterimia yang menetap menjadi penye$a$ demam yang menetap pada tifoid klinis* sementara reaksi radang terhadap in)asi jaringan menentukan pola pengungkapan klinis 4kolesistesis* perdarahan usus* perforasi5! Dengan in)asi kelenjar empedu dan plaque peyeri* kuman kem$ali
masuk kedalam lumen usus* dan dapat ditemukan pada $iakan feses pada a#al minggu kedua penyakit klinis!
Pertum$uhan dalam ginjal menye$a$kan $iakan urin positif! ndotoksin lipopolisakarida pada Salmonella typhi dapat menye$a$kan demam* leukopenia* dan gejala sistemik lain* tetapi kejadian gejala ini pada indi)idu yang di$uat toleran terhadap endotoksin menunjang peranan untuk faktor lain* seperti sitokin yang dilepaskan dari fagosit mononuklear yang terinfeksi* yang dapat memperantarai peradangan!
Peran endotoksin dalam patogenesis demam tifoid tidak jelas* hal terse$ut ter$ukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus! Diduga endotoksin dari Salmonella typhimenstimulasi
makrofag di dalam hati* limpa* folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokoin dan 'at;'at lain! Produk dari makrofag inilah yang dapat menim$ulkan nekrosis sel* sistem )askular yang tidak sta$il* demam* depresi sumsum tulang* kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologik!
Pada demam tifoid terjadi respons imun humoral maupun selula r $aik di tingkat lokal 4gastrointestinal5 maupun sistemik! Akan tetapi $agaimna mekanisme imunologik ini dalam menim$ulkan keke$alan maupuneliminasi terhadap
Salmonella typhi tidak diketahui dengan pasti! Diperkirakan $ah#a imunitas selular le$ih $erperan!.
E
E$$ MaMannii<<ee""ttaa""i i KKlliinnii""
Gejala demam tifoid pada anak;anak $iasanya le$ih ringan jika di$andingkan dengan penderita de#asa! Masa inku$asi rata;rata -,;-6 hari* selama dalam masa inku$asi dapat ditemukan gejala prodromal* yaitu% anoreksia* letargia* malaise* nyeri kepala* $atuk tidak $erdahak* $radikardi!
Kemudian menyusul gejala;gejala klinis yang $iasa ditemukan* yaitu % -! Demam
Pada kasus;kasus yang khas* demam $erlangsung + minggu! Bersifat fe$ris remittent dan tidak terlalu tingg i! Pada minggu I* suhu tu$uh <enderung meningkat setiap hari* $iasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari dan malam hari! Dalam min ggu II* pend erita terus $erad a dalam keadaan demam! Dalam minggu III suhu $erangsur;angsur turun dan normal kem$ali pada akhir minggu III!
.! Gangguan saluran <erna
Pada mulut didapatkan nafas $er$au tidak sedap* $i$ir kering* dan pe<ah; pe<ah 4rhagaden5* lidah ditutupi oleh selaput putih kotor 4coated tongue5!*
ujung dan tepinya kemerahan! Pada a$domen dapat dijumpai adanya kem$ung 4meteorismus5! "epar dan lien yang mem$esar disertai nyeri pada pera$aan! Biasanya terdapat juga konstipasi pada anak yang le$ih tua dan remaja* akan tetapi dapat juga normal $ahkan terjadi diare pada anak yang le$ih muda!
+! Gangguan kesadaran
mumnya kesadaran penderita menurun #alau tidak $erapa dalam $erupa apatis sampai somnolen! Disamping gejala;gejala diatas yang $iasa ditemukan mungkin juga dapat ditemukan gejala;gejala lain%
; Roseola atau rose spotN pada punggung* perut $agian atas dan dad a $agian $a#ah dapat ditemukan rose spot 4roseola5* yaitu $intik;$intik merah dengan
diameter .;6 mm yang akan hilang dengan penekanan dan sukar didapat pada orang yang $erkulit gelap! Rose spot tim$ul karena em$olisasi $akteri dalam kapiler kulit! Biasanya ditemukan pada minggu pertama demam!
; Bradikardia relatifN Kad ang;kadang dijumpai $radikardia relatif yang $iasanya ditemukan pada a#al minggu ke II!.
F
F$$ DiiaDaggnn%%""ii""
Diagnosis ditegakkan $erdasarkan gejala klinis $erupa demam* gangguan gastrointestinal dan mungkin disertai peru$ahan atau gangguan kesadaran! Diagnosis pasti ditegak kan melalui isolasi S.typhi dari darah! Pada dua minggu pertama sakit* kemungkinan mengisolasiS.typhidari dalam darah pasien le$ih $esar
daripada minggu $erikutnya! Biakan yang dilakukan pada urin dan feses* kemungkinan ke$erhasilan le$ih ke<il! Biakan spesimen yang $erasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensiti)itas tertinggi* hasil positif didpat pada 3,H kasus! Akan tetapi prosedur ini sangat in)asisf* sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari;hari! Pada keadaan tertentu dapat dilakukan $iakan spesimen
empedu yang diam$il dari duodenum!
Di Indonesia pengam$ilan angka titer ( aglutinin O -?6, dengan memakai uji #idal slide aglutination 4prosedur pemeriksaan mem$utuhkan #aktu 60 menit5 menunjukkan nilai ramal positif 3/H! Artinya apa$ila hasil test positif 3/H kasus $enar sakit demam tifoid* akan tetapi apa$ila negatif tidak menyingkirkan! Banyak
senter menganut pendapat apa$ila titer ( aglutin in sekali periksa O -?.,, atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 6 kali maka diagnosis demam tifoid dapat
ditegakkan! Aglutinin " $anyak dikaitkan dengan pas<a imunisasi atau infeksi masa lampau* sedang Ci agl utinin dipakai pada deteksi pem$a#a kuman S.typhi
4karier5! Banyak peneliti mengemukakan $ah#a uji serologik #idal kurang dapat diper<aya se$a$ dapat tim$ul positif palsu pada daerah endemis* dan se$aliknya dapat tim$ul negatif palsu pada kasus demam tifoid yang ter$ukti $iakan darah positif!0
G$
G$ PeePeerrikik""aaaan n PePen!n!n=n=anangg
-! Pemeriksaan yang menyokong diagnosis!
Pemeriksaan darah tepi terdapat gam$aran leukopenia* limfositosi s relatif* neutropenia pada permulaan sakit! Mungkin juga terdapat anemia dan trom$ositopenia ringan!
a! DeteksiS. Typhi
Kultur merupakan pemeriksaan $aku emas namun sensitifitasnya rendah! "asil negatif tidak menyingkirkan diagnosis! "asil negatif palsu dapat terjadi $ila jumlah spesimen sedikit* #aktu pengam$ilan spesimen tidak tepat atau telah
mendapat pengo$atan anti$iotik!
Keterli$atan $iakan strain Salmonella $iasanya merupakan dasar untuk diagnosis!
; Biakan darah terutama pada minggu -;. dari perjalanan penyakit!
; Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke;6 ; Biakan sumsum tulang merupakan metode yang paling sensitif ; Kultur tinja $iasanya positif pada minggu ke;+ sampai ke;0 $! Deteksi D1AS.typhi
Metode yang digunakan yaitu P=R dimana D1A S.typhi dilipat gandakan! Metode P=R dapat mendeteksi D1A $akteri $aik yang hidup maupun mati! "asil positif tidak selalu menunjukkan adanya infeksi aktif* sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi karena terdapat $e$erapa 'at yang dapat mengham$at reaksi
<! Tes 7idal
Tes 7idal merupakan pemeriksaan serologis yang pertama kali diperkenalkan dan masih $anyak digunakan! ji #idal klasik mengukur anti$odi terhadap antigen ( dan " S typhi! Diagnosis demam tifoid ditegakkan $ila kenaikan titer S! Typhi titer ( O-%.,, atau kenaikan 6 kali titer fase akut ke fase kon)alesens! Deteksi anti ( dan anti " dalam serum tidak selalu menunjukkan adanya infeksiS.typhi! S!typhi memiliki $e$erapa antigen ( dan " yang sama dengan Salmonella lain* sehingga peningkatan titer tidak spesifik untuk S!typhi! Anti ( dan " negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi! "asil negatif palsu dapat dise$a$kan anti$odi $elum ter$entuk karena spesimen diam$il terlalu dini atau anti$odi tidak ter$entuk aki$at defek pem$entukan anti$odi!0
H
H$$ PeenPnaattaallaakk""aannaaaann
Pengo$atan demam tifoid terdiri atas tiga $agian yaitu %
Perawatan Perawatan
Tujuan dari pera#atan adalah men<egah terjadinya komplikasi dan memper<epat penyem$u han! Pasien harus tirah $aring a$solut minimal tujuh hari $e$as demam atau kurang le$ih empat $elas hari! Mo$ilisasi dilakukan $ertahap*
sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien! ang harus dijaga N higienes perorangan* ke$ersihan tempat tidur* pakaian dan alat>alat yang dipakai pasien* pasien dengan kesadaran menurun* posisinya perlu diu$ah;u$ah pada #aktu #aktu tertentu! Defekasi dan $uang air ke<il perlu diperhatikan karena kadang > kadang terjadi o$stipasi dan retensi urin!
Diet Diet
Pasien pertama kali di$eri diet $u$ur saring* kemudian $u$ur kasar* dan akhirnya nasi sesuai tingkat kesem$uhan pasien! Tetapi $e$erapa peneliti
menunjukkan $ah#a pem$erian makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa 4 pantang sayuran dengan serat kasar 5 dapat di$erikan dengan aman! Pem$erian )itamin dan mineral untuk mendukung keadaan pasien!
Medikamentosa Medikamentosa
($at pilihan pertama 4drug of choice5 adalah kloramfenikol! Dosis yang di$erikan adalah -,, mg?kgBB?hari di$agi dalam 6 kali pem$erian selama -, sampai -6 hari* sedang pada kasus dengan malnutrisi atau penyakit* pengo$atan dapat diperpanjang sampai .- hari! Salah satu kelemahan koramfenikol adalah tingginya angka relaps dan karier! 1amun pada anak hal terse$ut jarang dilaporkan!
Alternatif anti$iotik antara lain %
• Ampisillin* dosis yang dianjurkan adalah -,,;.,, mg?kgBB? hari di$agi
dalam 6 kali pem$erian se<ara oral atau suntikan intra)ena selama -, hari! Ampisillin mem$erikan respon per$aikan klinis yang kurang apa$ila di$andingkan kloramfenikol!
• Amoksillin* dosis yang dianjurkan adalah -,, mg?kgBB?hari di$agi dalam
6 kali pem$erian selama -, hari* mem$erikan hasil yang setara dengan kloramfenikol #alaupun penurunan demam le$ih lama!
• Kotrimoksasol 4kom$inasi trimetophin dengan sulfametoksa'ol5* di$erikan
dengan dosis / mg?kgBB?hari peroral slama -, hari* mem$erikan hasil yang kurang $aik di$anding kloramfenikol!
•
Seftriakson* di$erikan dengan dosis 8, mg?kgBB?hari* intra)ena atau intra muskular sekali sehari* selama 0 hari! ($at ini mem$erikan angka kesem$uhan 3, H dan relaps ,;6 H!
• Sefiksim* di$erikan dengan dosis -0;., mg?kgBB?hari * per oral di$agi
dalam . dosis selama -, hari! Merupakan alternatif terutama apa$ila jumlah leukosist * .,,,?QI atau dijumpai resistensi terhadapS.typhi.
Pada kasus demam tifoid $erat yang disertai delirium* koma atau syok* golongan kortikosteroid deksametason dapat di$erikan dengan dosis tinggi -;+ mg?kgBB?hari se<ara intra)ena* di$agi dalam + dosis hingga kesadaran mem$aik!/
II$$ K%K%pplliikkaa""ii
Komplikasi tipoid dapat terjadi pada % *
*$$ IInnttee""ttiinnaal l ,,!!""!!" " ##aall!!""- - >>
mumnya jarang terjadi* tapi sering fatal* yaitu% a! Perdarahan usus!
Ber)ariasi dari mikroskopik sampai terjadi melena dan kalau sangat $erat dapat disertai perasaan nyeri perut dengan tanda;tanda syok% $erupa penurunan suhu tu$uh dan tekanan darah yang drastis!
Tim$ul pada minggu ketiga atau setelah itu dan sering terjadi pada distal ileum! Apa$ila hanya terjadi perforasi tanpa peritonitis hanya dapat ditemukan $ila terdapat udara dalam rongga peritoneum* yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara $e$as 4 free air sickle5 diantara hati dan diafragma pada foto rontgen a$domen yang di$uat dalam posisi tegak! <! Peritonitis
Ditemukan gejala a$domen akut yaitu nyeri perut yang he$at* dinding a$domen tegang 4defense muskular5 dan nyeri tekan!
(
($$ EEkk""ttrraaiinnttee""ttiinnaall
Miokarditis dapat tim$ul dengan manifestasi klinis $erupa aritmia* peru$ahan ST;T pada KG* syok kardiogenik* infiltasi lemak maupun nekrosis pada jantung! "epatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada kasus demam tifoid dengan ditandai peningkatan kadar transaminase yang tidak men<olok! Ikterus dengan atau tanpa disertai kenaikan kadar transaminae* maupun kolesistitis akut juga dapat dijumpai* sedang kolesistitis kronis yang terjadi pada penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan
adanya $atu empedu dan fenomena pem$a#a kuman 4karier5!9
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
-! Departemen Ilmu Kes ehatan Anak &K 1"AS* .,-0* Buku Sta ndar Pelayanan Medis Kesehatan Anak!
.! Soedarmo* S!S! P!* Garna* "!* "adin egoro* S!R! S!* Satar i* "!I!* .,,8* Buku Aj ar Infeksi L Pediatri Tropis* ed! .* Ikatan Dokter Anak Indonesia* 2akarta
+! Kasno* dkk* .,,-*Demam Tifoid* ISB1 393!9,6!,63!/* Semarang % Badan Pener$it ni)ersitas Diponegoro!
6! 2a#et'* dkk* .,,/* Medi<al Mi<ro$iology .+rd dition* The M<Gra#;"ill =ompanies!
0! Berham* R!!* .,,.* Demam Tifoid* dalam Behrman dan Caughan 4eds5* 1elson% Ilmu Kesehatan Anak Bagian +* G=* 2akarta
/! Darmo#andoyo* 7!* .,,.* Demam Tifoid* dalam Soedarmo* S!S!P!* Garna* "!* "adinegoro S!R!S! 4eds5* Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak N Infeksi dan penyakit tropis* -sted* Ikatan Dokter Anak Indonesia* 2akarta
9! Tum$elaka* A!R! Dkk!* .,,6* Demam Tifoid dalam Pusponegoro* "! D! Dkk 4eds5* Standar Pelayanan Medis Keseh atan Anak* -st ed* Ikatan Dokter Anak
