IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB IV
Kriteria EP Dokumen Rekaman Keterangan
A. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
1. Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya. 4.1.1.
4.1.1. 1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 2. Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,
Instrumen kajian harapan masyarakat,
Cara analisis hasil kajian harapan masyarakat, 3. Dokumen hasil identifikasi harapan masyarkat,
Hasil analisis identifikasi harapan masyarkat,
4. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
5. Bukti dokumen komunikasi kepada kelompok sasaran,
6. Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas program,
Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas sektor,
7. Bukti rencana kegiatan pedoman setiap UKM,
2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran. 4.1.2. 4.1.2. 1. Kerangka acuan untuk mendapatkan umpan balik
pelaksanaan kegiatan UKM,
2. Dokumen rekapan hasil identifikasi mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM,
Dokumen hasil analisis hasil identifikasi mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM,
3. SOP pembahasan umpan balik,
Dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
Hasil pembahasan,
4. Bukti dokumen perbaikan untuk perbaikan pelaksanaan UKM,
5. Rencana tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
3. Peluang inovatif upaya puskesmas. 4.1.3.
4.1.3. 1. Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.
2. Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
3. Bukti dokumen pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, 4. Rencana perbaikan inovatif,
Dokumen hasil evaluasi,
Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. 5. Bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi.
B. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:
1. Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan. 4.2.1. 4.2.1. 1. Jadual kegiatan setiap UKM,
Dokumen rencana program kegiatan setiap UKM. 2. Data kepegawaian pelaksana setiap UKM Puskesmas. 3. Bukti dokumen menginformasikan kepada sasaran. 4. Bukti pelaksanaan kegiatan ditetapkan ditsesuai jadual, 5. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM,
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi. Bukti tindak lanjuthasil evaluasi. 2. Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual kegiatan. 4.2.2., 4.2.3. 4.2.2. 1. Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM,
2. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
3. Bukti dokumen mengkomunikasikan alur/ tahapan kegiatan, 4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait
4.2.3. 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 2. Rencana kegiatan program,
Dokumen hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program,
3. Jadwal sosialisasi,
Daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
4. Hasil evaluasi terhadap akses.
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses, Bukti tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses, 6. SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).
3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM. 4.2.4., 4.2.5. 4.2.4. 1. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkankesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
2. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
3. SOP monitoring, hasil monitoring. 4. SOP evaluasi, hasil evaluasi.
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi, Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 4.2.5. 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, 3. Rencana tindak lanjut hasil analisis masalah dan hambatan
4. - Bukti tindak lanjut,
5. Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran. 4.2.6.
4.2.6. 1. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
3. Bukti analisis keluhan.
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
B. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas: 1. Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM. 4.3.1. 4.3.1. 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM. Indikator dan targetdari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 2. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
3. Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan masing-masing UKM.
4. Rencana tindak lanjut hasil analisis pencapaian indikator,
5. Dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut.
DOKUMEN EKSTERNAL BAB 4 1. Permenkes 75
2. Pedoman penyelenggaraan program KIA & KB 3. Pedoman penyelenggaraan program Gizi 4. Pedoman penyelenggaraan program Promkes 5. Pedoman penyelenggaraan program Penyehatan
Lingkungan
6. Pedoman penyelenggaraan program P2 TB Paru 7. Pedoman penyelenggaraan program P2 Kusta 8. Pedoman penyelenggaraan program P2 HIV/AIDS
9. Pedoman penyelenggaraan program DBD & Malaria 10. Pedoman penyelenggaraan program Diare
11. Pedoman penyelenggaraan program Surveilans Penyakit Menular
12. Pedoman penyelenggaraan program Imunisasi 13. Pedoman penyelenggaraan program Posbindu PTM 14. Pedoman penyelenggaraan program Perkesmas 15. Pedoman penyelenggaraan program Kes Jiwa 16. SK Kadinkes ttg indicator dan target
