www.cuneytyardimci.com Sayfa 1
ACİLDE KULLANILAN İLAÇLAR
ADRENALİN
Tedavide kullanılan adrenalin sentetik olarak yapılır. Adrenalin; sempatik sisteme ait α ve β adrenerjik reseptörleri güçlü bir şekilde stimüle ederek yaygın etkilere neden olur. Bu etkiler:
Kan basıncı:
Adrenalin güçlü bir vazokonstrüktördür. Diastolik basınca nazaran sistolik kan basıncını daha çok yükseltir. Kan basıncını yükseltmesi kalpte β1 adrenerjik reseptörlerin stimülasyonu sonucu oluşan pozitif inotropik ve kronotropik etki ile, özellikle prekapiller damarlarda oluşturduğu vazokonstrüksiyondan ileri gelir.
Damarlar:
Adrenalin daha ziyade küçük arteriyollere ve prekapiller sfinkterlere etkir. Cilt damarlarında kan akımını azaltır. Renal kan akımını azaltır. İskelet kası damarlarında kan akımını geçici olarak arttırır. Çok küçük dozlarda sadece vasküler düz kaslardaki β adrenerjik reseptörleri aktive ederek kan basıncını düşürebilir.
Düz kaslar:
Adrenalin; gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistem düz kaslarını gevşetir.
Solunum:
Adrenalin solunum merkezini stimüle eder. Bronş düz kaslarını gevşeterek bronkodilatatör etki gösterir.
Metabolik etkileri:
Kanda glukoz ve laktik asit düzeyini yükseltir. İnsulin salınımını inhibe eder, glukon sekresyonunu arttırır.
Farmakokinetiği:
Subkutan uygulamada emilimi yavaştır. İntramusküler uygulamada daha hızlı emilir. Adrenalin vücutta hızlı bir şekilde inaktive edilir.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 2
Endikasyonları:
- İlk şoka yanıtsız VF ya da nabızsız VT - Asistoli
- Nabızsız elektriksel aktivite
- Ciddi semptomatik bradikardi (İV infüzyon şeklinde) - Anaflaksi
Dozu ve uygulanışı:
Adrenalin parenteral yolla 1/1000 ve 1/10.000’lik steril solüsyonlar şeklinde kullanılır. Subkutan uygulamada yetişkinlerde 0.2-1 mg dozunda verilir. İV enjeksiyonda 0.25 mg dozda ve iyice dilüe edildikten sonra yavaş bir şekilde uygulanmalıdır. Eğer periferal enjeksiyonla veriliyorsa, ardından 20 ml sıvı verilerek santral dolaşıma geçmesi sağlanır. Kardiak arestte 0.5-1 mg dozda İV yolla verilir ve her 3 dakikada bir tekrarlanır. CPR sırasında trakeal yolla verilecekse doz 2-3 mg olmalıdır. İntrakardiyak uygulama, yalnızca açık kalp masajı sırasında ve diğer yollardan uygulama imkanı olmayan durumlarda kullanılır. Dirençli bir ventriküler fibrilasyon adrenalinle, elektriksel defibrilasyona daha iyi yanıt veren kaba ve büyük amplitüdlü ventriküler fibrilasyona çevrilir. Arrest sonrası infüzyon dozu 0.1-1 mcg/kg/dk başlanır ve ortalama arter basıncı ve/veya kardiyak output’a göre doz giderek arttırılır. Resusitasyonda istenen primer etkisi, periferik vazokonstriksiyon yoluyla serebral ve koroner kan akımının arttırılmasıdır.
Yan etkiler:
Adrenalin; korku, endişe, huzursuzluk, başağrısı, titreme, halsizlik, başdönmesi, ciltte solukluk, solunum güçlüğü ve çarpıntı gibi klinik bulgulara neden olabilir. Kan basıncının ani yükselmesine bağlı subaraknoidal kanama ve hemiplejiler gelişebilir. Adrenalin, myokardın eksitabiletisini arttırır, dolayısıyla aritmojeniktir. Adrenaline bağlı olarak tehlikeli ventriküler aritmiler özellikle ventriküler fibrilasyon gelişebilir.
ADRENALİN ampul 0.25 mg/ml ADRENALİN ampul 0.50 mg/ml ADRENALİN ampul 1.00 mg/ml
AMİODARON
Amiodaron, sınıf-III antiaritmik ilaçlardandır (adrenerjik nöron blokerleri). Major elektrofizyolojik etkisi, kalp dokularının aksiyon potansiyeli süresini uzatmaktır. Reentry önlenir. PR ve QT aralığını uzatır ve
www.cuneytyardimci.com Sayfa 3 belirgin U dalgaları oluşturur. QRS’i fazla etkilemez. Hafif alfa bloker ve kalsiyum kanal bloke edici etkisi nedeniyle vazodilatatör etkilidir. Aynı zamanda betabloker etkisi de vardır. Bu nedenle antianjinal ajan olarak kullanılabilir.
Yarı ömrü çok uzundur (13-103 gün). Etkin kan konsatrasyonu 1-2 mcg/ml’dir.
Endikasyon:
Öldürücü aritmileri olan hastalarda kullanımı yaygın olarak kabul görmektedir. Hemodinamik olarak stabil hastalarda ventriküler ve supraventriküler taşikardilerin tedavisinde kullanılabilir. Küçük dozlarda Wolff-Parkinson White Sendromu ile birlikte olan supraventriküler aritmilerde kullanılır. Vazodilatasyon etkisi nedeniyle kalp debisini genel olarak etkilemez. Ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu (EF<%30) gelişen, öldürücü aritmileri bulununan hastalarda kullanılabilir.
Dozu ve uygulanışı:
Yaşamı tehdit eden aritmilerde 150 mg (1 ampul) amiodaron, 20 ml %5 dekstroz içinde sulandırılarak, 10 dakikada gidecek şekilde İV infüzyonla verilir. Sonraki 6 saatte 1 mg/dk hızda İV infüzyona devam edilir. Daha sonraki 18-24 saatte ise 0.5 mg/dk hızda infüzyona devam edilir (900 mg amidaron, 500 cc %5 dextroz içinde sulandırılarak infüzyonla uygulanabilir). İnfüzyon sırasında tedaviye rağmen VT ortaya çıktığında 150 mg’lık ek boluslar uygulanabilir. İlaç İV uygulandığında etki birkaç dakika içinde ortaya çıkmaktadır. KPR’da (VF ya da nabızsız VT’de) 300 mg doz, 20 ml %5 dextroz içinde dilüe edilerek , bolus tarzda (3 dakikada gidecek şekilde) verilir. Amiodaron, tercihen santral venöz yolla verilmelidir, ancak geniş bir periferik damar yolundan da verilebilir.
Oral tedavide ise ilk iki hafta 3-4X200 mg tb verilir, daha sonra 4-6 hafta süreyle 2X200 mg şeklinde tedaviye devam edilir. Doz azaltılarak ilaç kesilir. Oral tedavide terapötik etki 1-4.günlerde gözlenir ve tedavi kesildikten sonra etki 50 güne kadar devam edebilir.
Yan etkileri:
Kalp dışı organlarda dozla ilişkili olmayan çok çeşitli yan etkiler oluşturabilir. Başlıca yan etkiler: - Ağır bradikardi, kalp bloğu ve asistoli yapabilir
- Hipotansiyon yapar, kalp yetmezliğini ağırlaştırabilir - Hipotiroidi, hipertiroidi
- Nadiren hepatit ve hepatosellüler nekroz (siroza ilerleyebilir) - Işığa duyarlılık, ağızda metalik tat, bulantı, kusma
- Uyku bozukluğu, kas seyirmeleri, parestezi, tremor, ataksi ve baş ağrısı - Pulmoner infiltrasyon ve alveolit (%1’den az vakada)
Amiodaron paradoksal olarak aritmojeniktir, bununla birlikte diğer antiaritmik ilaçlardan daha düşük proaritmik insidansa sahiptir. Major yan etkisi bradikardi ve hipotansiyondur. Oral olarak uzun süre
www.cuneytyardimci.com Sayfa 4 kullanımda görülen tiroid fonksiyon anormallikleri, korneal mikrodepozitler, periferik nöropati ve pulmoner/hepatik infiltratlar akut kullanımda görülmez.
Kontrendikasyonları:
- Oral antikoagulanların etkinliğini arttırır. Digoksin ve kinidin düzeylerini yükseltir. Betabloker (sotalol) ve kalsiyum kanal blokerleri amiodaronun myokarda olan depressan etkisini arttırır. Bu yüzden amiodaronun bu ilaçlarla birlikte kullanılması kontrendikedir.
- Sinuzal bradikardi, 1.ve 2.derece AV blok - Tiroid fonksiyon bozukluğu olanlar - Gebeler ve emzirenlerde kontrendikedir.
CORDARONE tablet 200 mg (30 tabletlik ambalajlarda) CORDARONE ampul 150 mg (6X3 ml’lik ambalajlarda)
ATROPİN
Atropin, antimuskarinik ilaçların prototipidir. Tersiyer amin yapısındadır. Gastrointestinal yoldan iyi absorbe olur ve SSS’ne kolayca geçer. İV, İM, SC, transdermal ve oküler yolla verilebilir. Eliminasyon yarı ömrü 2-2.5 saat kadardır.
Farmakolojik etkileri:
Santral sinir sistemi: Atropin normal dozlarda (0.5-1 mg) vagusun dorsal çekirdeğini uyarır, buna bağlı olarak bradikardi ortaya çıkar. Ancak kalp üzerindeki direkt etkisi ile bradikardi maskelenir ve taşikardi ortaya çıkar. Toksik dozlarda belirgin santral eksitasyon yapar; huzursuzluk, iritabilite, hallusinasyonlar ve delirium oluşturur. Daha yüksek dozlarda dolaşım kollapsı ve solunum yetmezliği meydana gelir.
Göz: Midriatik ve skloplejik etkilidir.
Kardiovasküler sistem: Kalpte M2-reseptörlerinin blokajı ile vagal tonüsü azaltırlar ve taşikardi yaparlar.
Gastrointestinal sistem: Motilite ve sekresyonları azaltırlar.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 5
Diğer etkiler: Üreter ve mesaneyi gevşetirler. Bazen, özellikle prostat hipertrofisi olan hastalarda üriner retansiyon yapabilirler. Terlemeyi baskılarlar, bu yüzden özellikle çocuklarda hipertermi (atropin ateşi) oluştururlar.
Tedavide kullanılmaları:
Kardiovasküler bozukluklar: Atropin, asistol, nabızsız elektriki aktivite ve hemodinamik bozukluğun olduğu (sistolik kan basıncı <90 mmHg, kalp hızı <40/dk, kalp yetmezliği) sinuzal, atrial veya nodal bradikardilerin tedavisinde kullanılır. Düşük dozlarda bradikardiyi arttırıcı etkisi nedeniyle, yüksek dozda da taşikardi oluşturup kalbin oksijen tüketimini arttırarak infarktüs alanını genişletebileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Artmış vagal tonüsün neden olduğu artioventriküler blok durumlarında (örneğin; dijitale bağlı 2.derece A-V blok) kullanılır.
Mantar ve antikolinesteraz ilaç zehirlenmeleri: Müskarin içeren bazı mantarlar ve organofosforlu kolinesteraz inhibitörleri ile oluşan zehirlenmelerde atropin kullanılır.
Doz ve uygulama:
CPR’da başlangıç dozu, İV yolla 0.5-1 mg’dır. Gerekirse, arzulanan etki görülene kadar 5 dakika aralıklarla doz tekrarlanabilir. Maksimum 3 mg verilebilir. Bir çok hastada 3 mg, tam vagalitik dozdur. 0.5 mg’dan az dozlar santral ve periferal parasempatomimetik etkiye bağlı olarak paradoksal bradikardi oluşturabilir. Damar yolu olmayan hastalarda 1-2 mg atropin 10 ml steril sıvı içinde sulandırılarak endotrakeal yolla uygulanabilir.
Yan etkileri ve kontrendikasyonları:
Santral sinir sisteminde; uyuklama, mizaç değişiklikleri, kulak çınlaması, bellek bozuklukları, amnezi, eksitasyon, delirium ve hallusinasyonlara (antikolinerjik sendrom) neden olur. Gözde; akut glokom, yakın görme bozukluğu ve fotofobi yapar. Diğer yan etkileri; taşikardi, yüzde kızarma, solunum ritminde artış, ağız ve larinks kuruluğu, konstipasyon, miksiyon zorluğu ve ateşdir. Atropinle intoksikasyon durumunda semptomatik tedavi uygulanır. Epileptik nöbetler diazepam ile kontrol edilir. Hipertermi için soğuk uygulaması yapılır.
Atropin, myokardial iskemi durumunda dikkatli uygulanmalıdır. Koroner arter hastalığı olanlarda VT ve VF gelişmesine neden olabilir.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 6
BİPERİDEN
Biperiden, parkinsonizm tedavisinde kullanılan antikolinerjik etkili ilaçlardan birisidir. Bunlar SSS’nde göreceli dopamin eksikliği sonucu artan santral kolinerjik işlev fazlalığını azaltarak etkili olurlar. Antikolinerjik ilaçlar öncelikle tremor ve rijidite üzerine etkilidirler. Bu ilaçlar aynı zamanda nöroleptik (karbamazepin, haloperidol vs.) kullanmına bağlı iyatrojen parkinsonoid sendrom’un tedavisinde de kullanılır.
Biperiden oral veya parenteral yolla kullanılabilir. Esas olarak idrar yoluyla atılır. Yarı ömrü kısadır.
Pozoloji:
Biperiden’in parkinson tedavisindeki başlangıç dozu 1 mg’dır. Günlük doz aralığı 2-12 mg’dır.
Yan etkiler:
Konstipasyon, kserostomi, idrar retansiyonu, taşikardi, midriaziz, glokom, delirium, uykusuzluk ve hallüsinasyonlara neden olabilirler.
Kontrendikasyonlar:
Prostat hipertrofisi, prostat adenomu, glokom, barsak stenozu, demansiyel belirtiler taşıyan hastalarda ve 70 yaşın üzerindeki (mental konfüzyon ve bellek bozuklukları riski nedeniyle) olgularda kullanılmamalıdır.
AKİNETON tablet 2 mg AKİNETON ampul 5 mg/ml
www.cuneytyardimci.com Sayfa 7 Benzodiazepinler, çok lipofilik ajanlardır. Sedatif, hipnotik, anksiyolitik, antikonvülzan, amnestik ve kas gevşetici aktiviteleri vardır. Amnezi, anterograd niteliktedir ve doza bağımlıdır. Analjezik etkileri yoktur. Girişim esnasında analjeziklerle birlikte kullanıldıklarında, analjeziklerin dozu azaltılmalıdır. Aksi takdirde solunum ve dolaşım komplikasyonları ortaya çıkabilir.
Diazepam, suda çözünmez, karaciğerde metabolize olur. Etki başlangıcı hızlıdır ve etki süresi 2-4 saattir. Yarılanma süresi 21-37 saattir. Dolayısıyla sedasyon amacıyla tekrarlı uygulanması ya da infüzyonu uygun değildir.
Dozu ve kullanımı:
2-10 mg dozda, İV olarak uygulanır. İM kullanımı önerilmemektedir. Küçük dozlarda (2-3 mg) titre edilerek, yavaş olarak verilebilir. Anksiyoliz için 2.5 mg dozda, İV yolla yavaş olarak verilebilir. Çocuk dozu 0.05-0.2 mg/kg’dır. Akut sedasyon oluşturmada midazolama üstünlüğü yoktur.
Komplikasyonlar:
Diazepam, hipotansiyon ve solunum depresyonuna yol açabilir. Diğer hipnotik ve anksiyolitik ajanların aksine maksimum etkili dozları ölüme neden olmadığı gibi şiddetli solunum depresyonu da yapmazlar. Solunum depresyonu ancak bronkopulmoner hastalığı olanlarda görülebilir. Yan etki olarak özellikle yaşlı hastalarda huzursuzluk, ajitasyon ve ataksiye neden olabilirler.
DİAZEM ampul 10 mg/ 2 ml
DİGOKSİN
Digoksin, liposolubilitesi ve biyoyararlanımı en fazla olan glikoziddir. %95-100 oranında emilir ve biyoyararlanımı %40-90 arasında değişir. Digoksin, %80 oranında değişmeden böbrekle atılır. Bu nedenle, böbrek fonksiyon bozukluklarında digoksin eliminasyonu yavaşlar ve yarı ömrü uzar.
Farmakolojik özellikleri:
Digoksin kalbin kontraksiyon gücünü arttırır (pozitif inotropik etki). Bu etki Na-K-ATPaz enziminin inhibisyonu ile sağlanır. Bu inhibisyon ise glikozidlerin toksisitesinin bir yönü olan aritmilerden sorumludur. Na-K-ATPaz enziminin inhibisyonu, sodyumun hücre dışına çıkışını ve potasyumun hücre içine girişini engeller. Pozitif inotropik etkisi dobutaminden düşüktür.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 8 Digoksin kalp atım sayısını azaltır (negatif kronotropik etki). Bu etki sinoatrial nodül üzerinde vagal tonusun artması sonucu ortaya çıkar ve atropin ile önlenebilir. Kardiyak glikozidler yüksek dozlarda atrium ve ventrikülde iletim hızını yavaşlatırlar (negatif dromotrop etki). Aynı şekilde AV nodülde refraktör periyodu da uzatırlar ve blok oluştururlar. Kardiyak glikozidler düşük dozlarda myokardın eksitabilitesini arttırırlar (pozitif batmotrop etki), yüksek dozlarda ise azaltırlar.
Kardiyak glikozidler bunların dışında periferik damar direncini arttırırlar ve diüretik etki oluştururlar.
EKG etkileri:
Glikozidler tedavi dozlarında kullanıldıklarında EKG’de ST segment depresyonu ve T dalgasında yassılaşmaya neden olur. QT mesafesi kısalır. AV nodülde iletim yavaşlamasının yansıması olarak PR mesafesi uzar. QRS kompleksi değişmez.
Dozu ve kullanımı:
Digoksin, konjestif kalp yetmezliği, kardiyojenik şok, atrial fibrilasyon ve atrial flatter tedavisinde kullanılır. Ancak akut atrial fibrilasyonda etkisi yavaştır. Beta bloker ve amiodaron gibi antiaritmik ajanlara göre daha az etkilidir. Ortalama günlük doz 0,125-0,50mg’dır.Böbrek fonksiyonları ve kan digoxin düzeyine göre doz ayarlaması yapılır. Hızlı dijitalizasyon İV yolla veya İV yolla birlikte oral kombinasyonla sağlanabilir. 0.5 mg digoksin (1 ampul), 50 ml %5 dekstroz ile sulandırılarak, en az 30 dakikada gidecek şekilde İV infüzyonla verilir. Gerekirse aynı doz bir kere daha tekrarlanır. Şayet hasta yaşlı ve zayıf ise düşük doz kullanılır. MI sonrası gelişen KKY tedavisinde kullanılmaz.
Yan etkileri:
Dijital glikozidlerin terapötik sınırlarının çok dar olması nedeni ile aşağıda sözü edilecek çeşitli sistemik etkileri aynı zamanda yan etki olarak da görülebilmektedir.
Sindirim kanalı ile ilgili bulgular %75 oranında görülür. İştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı ve diare yapar. SSS etkileri (%5-40); hallusinasyonlar, oryantasyon bozuklukları, ajitasyon ve konvulsiyonlar görülebilir. Renkli veya bulanık görme olabilir.
Dijitallerle akut zehirlenme belirtilerini kardiak ve ekstrakardiak olmak üzere iki bölüme ayırabiliriz:
1 – Kardiak toksik etkiler: Dijital zehirlenmelerinde toksik etki doğrudan doğruya myokard üzerinedir. Membran ATPase’ının inhibe olması, intrasellüler sodyum konsantrasyonunu arttırır ve hücreyi potasyumdan fakirleştirir. Bunun sonucunda myokard dokusunun uyarılabilirliği artar. Bu yüzden dijital tedavisi sırasında potasyum kaybettiren diüretiklerin (furasemid, etakrinik asit vs) kullanılması akut zehirlenmeyi kolaylaştırır.
Dijital zehirlenmesinde aritmiler yaklaşık %30 oranında ortaya çıkan ve tedavi gerektiren önemli bir bulgudur. Her türlü ritm ve ileti bozukluğu ortaya çıkabilir. Çocuklarda %80 oranında atrial kaynaklı taşikardiler görülür. Yetişkinlerde en sık ventriküler ekstrasistollere (bigemine, trigemine) rastlanır. Yüksek
www.cuneytyardimci.com Sayfa 9 dozda verilen dijitaller myokarda (+) batmotropik etki sonucu çeşitli ektopik odakların doğmasına neden olarak ekstrasistoller oluşturmaktadır. Bunu bloklu atrioventriküler taşiaritmiler izler. Atrioventriküler disasiasyon çok belirgindir. Kısmi ya da tam blok, dijital zehirlenmelerinde karakteristik belirtilerdir. Nabzın dakikada 60’ın altına düşmesi zehirlenme tanısını düşündürmelidir. Ağır zehirlenmelerde ventriküler taşikardi ve fibrilasyon sonucu ölüm meydana gelir.
2 – Ekstrakardiak yan etkiler: Bu etkilerin en erken ortaya çıkanları dijestif bozkluklardır. Hastaların %80’den fazlasında birkaç dakika ile 12 saat arasında iştahsızlık, bulantı, kusma ve anoreksi meydana gelir. %20 oranında da kusma ile birlikte abdominal ağrılar ve diare görülür.
Nörolojik ve sensorial bozukluklara da (%14) rastanılır. Başlıca nörolojik bulgular uyuşukluk, baş dönmesi, mental bozukluklar, halüsinasyon, müsküler atoni, nevraljik ağrılar, myalji ve paralizi gibi belirtilerdir.
Görme bozuklukları; ambliopi, diplopi, fotofobi, görme keskinliğinin azalması, renk ayıramama ve yeşil renkli görme gibi bulgulardır.
Yoğun dijitalizasyondan sonra alerjik kökenli erüpsiyonlara sık rastlanmaktadır.
Kontrendikasyonları:
Kalp blokları
Ventriküler taşikardi Kardiyoversiyon Hipopotasemi
Atrial fibrilasyonlu WPW sendromlu hastalar
Etkileşmeler:
Hiperkalsemi ve hipopotasemi digoksine duyarlılığı arttırır, hipokalsemi ve hiperpotasemi ise azaltır.
DİGOKSİN tablet 0.25 mg/50 tb DİGOKSİN ampul 0.50 mg/ 5 ml DİGOKSİN damla 0.50 mg/ 1 ml
www.cuneytyardimci.com Sayfa 10 Antiaritmik etkili kalsiyum kanal blokerindendir. Etki mekanizması ve endikasyonları verapamile başlar. Verapamilden daha zayıf kardiyak etkinlik gösterir. V düğümün refraktör periyodunu uzatır ve A-V iletimini deprese eder. Akut myokart infarktüsü geçirmiş kişilerde uzun süre kullanılmasının kardiyoprotektif etkinlik gösterdiği ve kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı tespit edilmiştir. Ancak infarktüs sırasında pulmoner konjesyon gelişmiş olan hastalarda mortaliteyi olumsuz etkiler. Bu nedenle pulmoner konjesyon bulunan infaktüs geçirmiş hastalarda kullanılması kontrendikedir.
Dozu ve kullanılışı:
Supraventriküler taşikardi, atrial fibrilasyon ve atrial flatter tedavisinde 0.25 mg/kg dozda, en az 2-3 dakikada gidecek şekilde İV yolla verilir. Eğer istenilen hız kontrolü sağlanamaz ise ilk bolustan 15 dakika sonra 0.35 mg/kg ek doz, 2-5 dakikada gidecek şekilde verilebilir. Hipertansiyon tedavisinde başlangıçta, 90 mg/gün dozda verilir (3X30 mg), alınan cevaba göre günlük doz 360 mg’a kadar arttırılabilir.
Yan etkileri:
En sık görülen yan etkisi ödem, baş ağrısı, baş dönmesi, yorgunluk, flushing, konstipasyon, sinüs bradikardisi, hipotansiyon ve I.derece A-V bloktur. Karaciğer transaminazlarının plazma düzeyinin yükseltebilir.
Diltiazem 2-3.derece A-V blok ve hipotansiyonda (sistolik kan basıncı < 90 mmHg) kontrendikedir.
DİLTİZEM ampul 25 mg
DİLTİZEM tablet 30 mg, 60 mg
DOBUTAMİN
Dobutamin β1, β2 ve 1 adrenerjik reseptörleri stimüle eden sentetik bir katekolamindir. Kalbin frekansını ve kasılma gücünü arttırır ancak kasılma gücüne etkisi daha belirgindir. Kalp hızını %10’dan fazla arttırabilir. Dopaminden farklı olarak renal yatakta dopaminerjik reseptörleri stimüle etmez, bu nedenle renal kan akımını arttırmaz. Periferik vasküler dirençte düşmeye neden olur.
Dopamin diğer katekolaminler gibi kısa etkilidir, eliminasyon yarı ömrü 2.5 dakikadır. İV infüzyona son verilince etkisi kısa zamanda geçer.
Dozu ve uygulanışı:
Başlıca endikasyonları; hipovolemiye bağlı olmayan hipotansiyon ve kardiyojenik şoktur. Dobutamin oral yolla verildiğinde etkisizdir, sadece İV infüzyon şeklinde kullanılır. Genellikle 2.5-10 mcg/kg/dk dozda infüze edilir, gerektiğinde bu doz 40 mcg/kg/dk’ya çıkartılabilir. Bu dozda kalbin kontraktilite ve debisini arttırır, kalbin frekansı orta derecede artar, total periferik dirençte belirgin bir
www.cuneytyardimci.com Sayfa 11 değişim gözlenmez. Hipotansiyon gelişmesini önlemek için yavaş yavaş kesilmelidir. Dobutamin, myokardın oksijen gereksinimini diğer ajanlardan az arttırır ve daha az aritmiye neden olur.
Yan etkileri:
Dopamin gibi dobutaminin de en önemli yan etkisi aritmilerdir. Ancak görülme sıklığı daha azdır. Atrial fibrilasyonlu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Dobutaminin daha seyrek görülen yan etkileri arasında bulantı, baş ağrısı, kalp çarpıntısı, nefes sıklığı ve anjinal ağrı sayılabilir.
Tedavide kullanılışı:
Dobutamin renal yatakta vazodilatasyon oluşturmadığı halde kalp debisini ve buna bağlı olarak renal kan akımını arttırdığından idrar hacmini ve idrarla atılan sodyum miktarını arttırır. Dobutaminin kalp atım sayısı, sistolik kan basıncı ve kalbin oksijen tüketimini arttırıcı etkileri diğer katekolaminlere nazaran çok zayıf olduğundan, kalp yetmezliği durumlarında myokard fonksiyonunu düzeltmede diğerlerine tercih edilir. Kalpte konraktiliteyi arttırması ve ayrıca sol ventrikül dolma basıncını düşürmesi, yetmezlik bulunan kalpte koroner kan akımının artması gibi önemli bir etkiye de neden olur. Akut myokard infarktüsü sırasında gelişen konjestif kalp yetmezliğinin tedavisi için de yararlıdır. İnfarktüs alanını genişletmez ve digoksinden daha güçlü pozitif inotropik etki oluşturur. Hipovolemiye bağlı olmayan hipotansiyon ve şok tedavisinde kullanılır. Postresusitasyon peryotta tercih edilen inotropik ajandır.
Diğer pozitif inotropik ajanlar gibi dobutamin de sol ventrikül ejeksiyonunu azaltan organik daralmalarda, örneğin idiopatik subaortik stenoz durumlarında kontrendikedir.
Dobutamin kuru toz halinde 250 mg ilaç içeren ampuller şeklinde bulunur. Ampul içeriği en az 50 cc %5 dextroz içinde dilüe edildikten sonra ve sadece İV yolla verilir. Bu solüsyon oda sıcaklığında 6 saat, buzdolabında 48 saat kadar saklanabilir.
DOBUTREX flakon 250 mg (10 cc çözücü içerir)
DOPAMİN
Adrenalin ve noradrenalinin doğal prekürsörüdür. Dopamin, kalpte β1 adrenerjik reseptörleri stimüle ederek pozitif inotropik etki oluşturur. Sistolik basınç ve pulsasyon basıncını arttırır. Diastolik basıncı değiştirmez veya hafifçe arttırabilir. Normal dozlarda total periferik damar direncini etkilemez.
Dopamin renal kan akımını ve sonuçta glomeruler filtrasyon hızını ve idrarla sodyum atılmasını arttırır. Ancak, dopamin özellikle yüksek dozlarda direkt ve indirekt olarak α-adrenerjik reseptörleri stimüle ederek güçlü sempatomimetik etki gösterir (vazokonstrüksiyon yapar). Bu nedenle dikkatli kullanılmalı ve özellikle kan basıncı ve böbrek fonksiyonu sürekli olarak kontrol edilmelidir.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 12
Dozu ve uygulanışı:
Dopamin sadece İV yolla kullanılır (SF veya %5Dx içinde dilüe edildikten sonra). Santral venöz yolla verilmesi uygundur. Düşük dozda kullanılırsa (0.5-2 mcg/kg/dk); dopaminerjik reseptörleri aktive ederek renal, mezenterik, koroner ve intraserebral damar yataklarında kan akımını arttırır. Total periferik direnci düşürür ve kalp debisinde belirgin artış yapmaz. Kan basıncını değiştirmez veya hafif düşme yapar. Özellikle renal kan akımında belirgin artma olur ve glomeruler filtrasyon hızı artar. Diüretik ve natriüretik etki gösterir.
Dopamin infüzyonu arttırılırsa (2-10 mcg/kg/dk); kalpteki β1 adrenerjik reseptörleri stimüle ederek myokardın kontraktilitesini, atış hacmini ve kalp debisini arttırır. Bu dozlarda genellikle myokardın oksijen tüketimini arttırmaz. İnfüzyon hızı 10 mcg/kg/dk sınırının üstüne çıkarsa α-adrenerjik reseptörleri stimüle ederek yukarıda sayılanlar (renal, mezenterik, koroner ve intraserebral) dışında kalan damar yataklarında vazokonstrüksiyon yapar. Yüksek dozlarda myokardial oksijen gereksinimini arttırır, iskemiyi kötüleştirip aritmilere neden olabilir. Özellikle çizgili kasların damar yatakları bu ilacın vazokonstrüktör etkisine duyarlıdır.
Dopaminin en önemli kullanılış yeri şok tedavisidir. Hipovolemik durumlarda dopamin uygulanmadan önce hipovoleminin uygun bir sıvı ile giderilmesi gerekir. Dopaminin infüzyon hızı başlangıçta 5 mcg/kg/dk olacak şekilde ayarlanır, daha sonra yeterli derece doku perfüzyonuna olanak veren bir düzeye çıkartılır. İnfüzyon sırasında doku perfüzyonunun göstergesi olarak, idrar akımı, cildin rengi, kan basıncı, nabız ve arteryel kan gazı düzeyleri izlenir.
Yan etkileri:
En önemlisi kalpte oluşturduğu taşiaritmilerdir. Uzun süren dopamin infüzyonu ekstremitelerde gangren oluşturabilir. Dopamin solüsyonunun infüzyon yerinden doku içine kaçması cilt nekrozuna neden olabilir. İnfüzyon sırasında hipotansiyon ortaya çıkabilir, bu durum infüzyon hızını arttırmak suretiyle düzeltilebilir. Bazen de hipertansiyon oluşabilir. İnfüzyonun birden kesilmesi hipotansiyon oluşturur, bu nedenle infüzyon hızını giderek azaltmak suretiyle ilacın kesilmesi gerekir. Yüksek dozda uygulanan dopamin infüzyonu ayrıca bulantı, kusma, baş ağrısı, dispne anjinal ağrıya neden olabilir.
DOPMİN ampul 200 mg/5ml GİLUDOP ampul 50 mg/5ml GİLUDOP ampul 200 mg/10ml
www.cuneytyardimci.com Sayfa 13 Bir imidazol türevidir. Barbituratların yaptığına eşit olarak sedasyon, anksiyolizis ve amnezi yapar. Farmakolojik etkileri tiopentale benzer. Saniyeler içinde hipnoz oluşturur.
Doz ve kullanılışı:
0.1-0.3 mg/kg dozda, İV yolla yavaş şekilde verilmelidir. Etki yaklaşık 20 saniyede başlar ve 2-3 dakika sürer. Etomidatın analjezik etkisi yoktur, bu nedenle güçlü analjeziklerle birlikte (örn; morfin, fentanil) kısa süreli girişimlerde genel anestezik olarak kullanılabilir. Kafa içi basıncı düşürücü etkisi vardır. Bu nedenle intrakranial kitle ya da kafa travmalı hastalarda kullanılabilir. Etomidatın başlıca kullanım yeri, hemodinamisi bozuk olan ya da ciddi koroner arter hastalığı hikayesi olan hastalarda kısa süren ağrılı girişimlerdir (örneğin, kardiyoversiyon).
Yan etkileri:
İnjeksiyonu ağrılıdır, özellikle küçük venlere injeksiyonu sırasında hastaların yaklaşık yarısında ağrı bildirilmiştir. Yüksek oranda myoklonik kasılmalara neden olur. Ayrıca etomidatla öksürük, hıçkırık ve post-operatif bulantı-kusma görülür. Etomidatın hemodinamik yan etkileri anlamlı derecede azdır. Solunum ve kardiyak depresyon yapıcı etkisi çok düşüktür. Rezidüel sedasyon olabilir. Çocuklarda kullanılması önerilmemektedir. Alkol ve ilaç zehirlenmelerinde kontrendikedir . Bir diğer yan etkisi, tek dozda bile görülebilen surrenal baskılanmasıdır.
HYPNOMİDATE ampul 20 mg/10 ml
FENİTOİN
Fenitoin tonik-klonik ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde etkili olan ve özellikle yetişkinlerin tedavisinde ilk tercih olan antiepileptik ilaçtır. Status epileptikusun tedavisinde de oldukça etkilidir. Nöron membranlarını inhibe ederek depolarizasyonu engeller. Post-sinaptik membranda inhibitör iyonların (klorür ve potasyum) akımını arttırır, eksitatör iyonların (sodyum ve kalsiyum) akımını azaltır ve Na-K bağımlı sodyum pompasını inhibe eder. Fenitoin sinaptik eksitasyonu azaltırken, sinaptik inhibisyonu arttırmaktadır. Anormal uyarıların beyinde yayılmasını engeller.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 14 Fenitoinin ayrıca sınırlı bir antiaritmik özelliği vardır. Ektopik aktiviteyi bastırır. Myokard üzerine olan etkileri lidokaine benzer. Dijital zehirlenmesine bağlı ventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılabilir. Fenitoin ayrıva dijital zehirlenmesinde ortaya çıkan sempatik hiperaktiviteyi de baskılar.
Yan etkileri:
Tedavinin başlamasından 3-4 ay sonra hipertrofik jinjivit görülür, iyi bir diş hijyeni ile bu etki önlenebilir. Deride pigmentasyon ve hipertrikoz meydana gelebilir. Hamilelik boyunca kullanılmasından sakınılmalıdır. Diğer yan etkiler; anemi, nötropeni, hiperlenfositoz, hiperlökositoz, aplazi, hiperglisemi ve hipokalsemi gibi etkilerdir.
İntoksikasyon belirtileri; başlangıçta basit bir nistagmus, diplopi, görme bozukluğu ve konuşma zorluğu görülür. daha ileri devrelerde serebellum atrofisi sonucu ataksi ve ekstrapiramidal belirtiler şekillenebilir.
Fenitoin, üç defa uygulanan diazepam tedavisine yanıt vermeyen status epileptikus tedavisinde 15-18 mg/kg dozda İV infüzyon yoluyla kullanılır. Dakikalık infüzyon 50 mg’ı aşmamalıdır.
PHENİTOİN ampul 250 mg/5ml
FENOBARBİTAL
Fenobarbital, tonik-klonik konvülziyonlar, status epileptikus ve eklampsinin uzun dönem tedavisinde kullanılmaktadır. Tekrarlayan febril konvülziyonları olan çocukların tedavisinde ilk tercih edilen ilaçtır. Ancak çocuklarda kognitif fonksiyonları bozabileceği için dikkatli kullanılmalıdır. Fenobarbitalin SSS’ni nonspesifik olarak deprese etmesinin yanısıra spesifik antikonvülzan aktivitesi de vardır. SSS’nde retiküler aktive edici sistemi inhibe ederek polisinaptik uyarı iletimini inhibe eder. Fenobarbital ayrıca solunum depresyonu ve enzim indüksiyonuna neden olabilir.
Status epileptikus tedavisinde 10-15 mg/kg dozda İV infüzyon yoluyla kullanılır. Gerekirse İM olarak da kullanılabilir.
Yan etkileri:
SSS’nde uyku hali, konsantrasyon güçlüğü, mental ve fiziksel yavaşlamaya neden olur. Bağımlılı görülebilir. Yoksunluk semptomları çok ağırdır ve bazen ölümle sonuçlanabilir. Tedavinin aniden kesilmesi tremor, anksiyete, güçsüzlük, konvülziyon, delirium ve kimi zaman da kardiak areste neden olur.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 15
LUMİNAL ampul 200 mg/ml
FENTANİL
Morfine göre 75-125 kat daha potent, sentetik bir opioiddir. Daha derin sedasyon yapabilir fakat, intrinsik anksiyolitik ya da amnestik özellikleri yoktur. Solunum depresyonu yapıcı etkisi meperidinden daha kısadır. Tek dozluk İV uygulamadan sonra 30 saniyeden daha kısa sürede etki başlar, 2-3 dakikada zirve etki oluşur. Etki süresi 20-40 dakikadır.
Dozu ve kullanımı:
Dozu 1-5 mcg/kg’dır. Çok yavaş (60 sn) verilmelidir. Çocuklarda da aynı dozda kullanılır. Hasta solunum depresyonu yönünden yakından izlenmelidir. Ciddi alkol intoksikasyonu ve hipovolemi olmayan hastalarda fentanil, ideal bir ajandır.
Komplikasyonlar:
Özellikle burunda ve yüzde kaşıntıya neden olabilir. Daha az sıklıkta bulantı, kusma, hipotansiyon ve diğer kardiyovasküler değişiklikler ortaya çıkabilir. Fentanil, histamin serbestleşmesi yapmaz, bu özelliği pulmoner bronkospazmı olan hastalar için önemli bir avantajdır. Yenidoğanda, AV nodda refrakter peryod uzamasına ve santral vagal nükleus stimulasyonuna sekonder olarak bradikardi yapabilir. Yüksek dozlarda (>5 mcg/kg) nadir görülen bir yan etki, göğüs duvarı rijiditesidir. Bu yan etki nalokson ile düzelmeyebilir ve ventilasyon desteği gerekebilir. Bazen de farmakolojik paralizi gerekebilir.
FENTANİL ampul, flakon 0.05 mg/ml
FLUMAZENİL
Benzodiazepinlerin kompetitif antagonistidir. Barbituratlar ve etanol gibi diğer sedatif hipnotiklerin etkilerini antagonize edemezler.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 16
Dozu ve kullanılışı:
İstenen etki oluşuncaya kadar 1-2 dakikada bir 0.1-0.2 mg dozlarda, İV olarak verilir. Yarılanma süresi 45-100 dakikadır. Uzun etki süreli bir benzodiazepin alınmışsa, tekrar sedasyon oluşabilir. Benzodiazepin bağımlısı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Flumazenil, benzodiazepinlere bağlı solunum depresyonu ve hemodinamik instabilite gibi komplikasyonlarda kullanılır. Benzodiazepinlere bağlı komplikasyon gelişmeyen hastaları sedasyondan çıkarmak için kullanılmamalıdır.
ANEXATE ampul 0.5 mg ANEXATE ampul 1 mg
FUROSEMİD
Furosemid, henle kulbunun çıkan koluna etki ederek NaCl’ün geri emilimini inhiabe eden çabuk etkili ve güçlü bir diüretik ajandır. Ayrıca renal damarlardaki vazodilatatör etkileri nedeniyle de renal kan akımını ve glomeruler filtrasyon hızını arttırırlar. Furesemid, Na ve Cl’den başka K, Ca ve Mg atılımını da arttırır. İV verildiğinde venöz kapasitansı arttırarak natriüretik etki olmaksızın pulmoner ödemde yararlı olur. Furosemid hipovolemiye ve vazodilatatör etkileri nedeniyle de hipotansiyona neden olur.
Özetle furosemidin etkileri; hipovolemi, hipotansiyon, dehidratasyon, sodyum, potasyum, klorur ve magnezyum atılımında artış ve hipokloremik alkalozdur.
Farmakokinetik:
Oral yolla alındığında emilimi iyidir. İlaç alındıktan 30 dakika sonra etki görülmeye başlar ve etki 6-8 saat sürer. İV verilişte ise etki 5 dakikada ortaya çıkar ve 2-3 saat sürer. Atılımı %50 oranında renal tubuluslardan, %15 feçes yoluyla (renal yetmezlikte bu oran %65’e yükselir) olur. Diğer kısmı karaciğerde inaktive olur.
Yan etkileri:
Ekstrasellüler sıvı ve elektrolit kaybı özellikle çocuk ve yaşlılarda önem taşır. Hipotansiyon, hipopotasemi, hipomagnezemi, metabolik alkaloz ve hiperürisemi yapabilir. Karbonhidratlara toleransı
www.cuneytyardimci.com Sayfa 17 bozar. Diğer yan etkileri; bulantı, kusma, diare, işitme bozukluğu, alerjik reaksiyonlar, lökopeni ve baş dönmesidir.
Başlıca kullanıldıkları yerler:
- Akut ve kronik böbrek yetmezliğinin tedavisi - Ödem tedavisi (kardiak, hepatik ve renal kaynaklı) - Hipertansiyon
- İlaç zehirlenmeleri (zorlu diürez amacıyla) - Karaciğer sirozuna bağlı asit ve ödem - Hiperkalsemi tedavisi
Kontrendikasyonları:
- Sülfonamidlere duyarlı kişiler - Anuri
- Karaciğer koma ve prekoması - Hipovelemi
Dozaj:
Hipotansif ajanlar furosemidin hipotansif etkilerini artıtırırlar. NSAİ ilaçlar ise furosemidin etkilerini azaltırlar.
Erişkin oral dozu günlük 20-80 mg, parenteral 20-40 mg’dır. Çocuk dozu ise günlük oral 2 mg/kg, parenteral ise 1 mg/kg’dır. Gerekirse bu doz günde maksimum 6 mg/kg’a kadar çıkarılabilir. Acil durumlarda 40 mg İV ya da İM yolla uygulanır, gerekirse bu doz tekrarlanır. Hastanın vereceği yanıta göre 200 mg’a kadar çıkılabilir. Yüksek dozlarda ototoksik etkilidir fakat bu genellikle reversibldir.
LASİX ampul 20 mg LASİX tablet 40 mg
KALSİYUM
Kalsiyum, myokardial kontraksiyon için hücresel mekanizmada vital rol oynar. Myokard kontraktilitesini arttırır. Kalsiyum enjeksiyonundan sonra yüksek plazma konsantrasyonu ortaya çıkar ve bu iskemik myokardı ve serebral iyileşmeyi bozar. Bu nedenle endikasyonu varsa verilmelidir.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 18 Kan kalsiyum düzeyinin düşük olduğu durumlarda, hiperkalemi, hipokalsemi ve kalsiyum kanal blokerlerine bağlı nabızsız elektriksel aktivitede kullanılır.
Dozu ve kullanılışı:
Başlangıçta %10 kalsiyum kloridden 10 ml veya 2-4 mg/kg, İV olarak yavaş infüzyonla verilir. Gerekirse 10 dakika sonra doz tekrarlanır. Kardiyak arestte hızla verilebilir. Kalsiyum klorid solüsyonunda yaklaşık olarak kalsiyum glukonatın 2 katı elementer kalsiyum vardır. Sodyum bikarbonatla aynı yerden ve eş zamanlı olarak verilmemelidir.
Kalsiyum, kalp hızını yavaşlatır ve aritmileri kolaylaştırır.
CALCİUM SANDOZ ampul 10 ml
KETAMİN
Ketaminin başlıca etkileri; analjezi, anestezi, sedasyon, disosiasyon, amnezi ve hipnotik etkidir. Analjezik etkisi, morfinin yaklaşık iki katı kadardır. Midazolam ile aynı düzeyde amnestik etki yapar.
Ketamin uygulandıktan sonra hasta, trans benzeri bir duruma girer, nistagmus ve donuk ya da dik bir bakış ortaya çıkar. Hastanın gözü genellikle açıktır, uyanık gibi görünür fakat uyaranlara cevapsız ve çevreden kopmuş gibidir. Bu durum ketamin için spesifiktir ve disosiasyon olarak adlandırılır. Disosiasyonda beyin sapı fonksiyonları normaldir, limbik sistemle yüksek kortikal sistemler arasında elektrofizyolojik bir ayrışma veya kopma ortaya çıkar. İşitsel, görsel ya da ağrılı uyaranlar gibi dış uyaranlar korteks seviyesinde algılanamaz, çünkü bu elektrofizyolojik bağlantı bloke olmuştur. Hasta kendini kollarından ve bacaklarından kopmuş gibi hisseder. Hava yolu ve solunum refleksleri korunur. Kardiyovasküler stabilite korunur. Kalp hızı, kan basıncı ve kardiyak output genellikle anlamlı olarak artar. Sedasyona ihtiyacı olan hipotansif hastalarda (başka bir kontrendikasyon yoksa) kullanılabilir.
Ketamin hem suda hem de yağda çözünür. Karaciğerde metabolize olur. Eliminasyon yarı ömrü 1-2 saattir. İV, İM, oral, transmukozal veya rektal olarak verilebilir. Farmakolojik etki uygulama yoluna göre değişir. Ketamin acil serviste belli bir hasta grubunda tercih edilir (10 yaşın altındaki çocuklarda İM olarak). Kafa travmalı olgularda ve kafa içi basınç artışı oluşabilecek olgularda kontrendikedir.
Endikasyonları:
Çocuklarda ve yetişkinlerdeki akut fraktür ya da eklem müdahaleleri, yanık ve yara depritmanı ve pansumanı, büyük laserasyonların onarımı, geniş abse insizyonu ve drenajı ve diğer ağrılı girişimlerde analjezi sağlamak için kullanılır. Çocuklarda tanı amaçlı işlemlerde hareket kontrolü için ve intra oral
www.cuneytyardimci.com Sayfa 19 laserasyonların tamirinde de kullanılabilir. Bir miktar sempatomimetik etkisi nedeniyle hipotansif ve astımlı hastalarda tercih edilir.
Dozu ve kullanımı:
Hızlı ve seri entübasyonda 1-2 mg/kg dozda, İV yolla, 30-60 saniyede gidecek şekilde yavaş olarak verilir. Uygun analjezi ve sedasyonu sürdürmek için gerekirse 5-10 mg’lık ek dozlar uygulanabilir. İM dozu, 2-4 mg/kg’dır. Ketamin, İV olarak verildiğinde yaklaşık 30 saniyede bilinç kaybı ve analjezi oluşturur ve etkisi tek bir injeksiyondan sonra 10 dakika devam eder. İM injeksiyonu 3-4 dakikada cerrahi anestezi oluşturur ve bu etki 12-30 dakika devam eder. Çocuklarda İM uygulama tercih edilir ve doz 2-5 mg/kg’dır. Çocuklarda İV kullanılacaksa önerilen doz, 1-1.5 mg/kg yavaş infüzyondur (30-60 sn). 3 aylık ve daha küçük çocuklarda kullanılması kontrendikedir.
Komplikasyonları:
Diğer ajanların eşdeğer dozlarıyla karşılaştırıldığında ketamin, kardiyorespiratuar yönden en güvenli profile sahiptir. Hastanın spontan solunumu ve üst hava yolu tonusu korunur. Yutkunma ve öksürük gibi koruyucu hava yolu refleksleri korunur, hatta hafifçe şiddetlenebilir. Kas gevşetici etkisi belirgin değildir.
Ketamin hipersalivasyon ve bronkore yapabilir. Bu yüzden, özellikle üst solunum yolu enfeksiyonu olanlarda bazen laringospazm ortaya çıkabilir. Hipersalivasyon ve bronkoreyi azaltmak için, ketamin uygulanmasından yarım saat önce 0.01 mg/kg (maksimum 0.5 mg) atropin verilebilir. Zaman kısıtlı ise aynı anda da verilebilir. Bazı hekimler hipersalivasyonu, atropinin oluşturacağı taşikardiye tercih etmekte ve özellikle yetişkinlerde atropin kullanmamaktadırlar. Ketamine bağlı solunum depresyonu nadirdir. Çocuklarda çok hızlı verildiğinde ve SSS injurisi olanlarda solunum depresyonu görülebilir. Nadiren kusma görülür. Ketaminin sempatomimetik etkisi vardır. 10 yaşın üzerindeki hastalarda, ilacın etkisinden çıkış sırasında halusinasyonlar ortaya çıkabilir (bu etki yetişkinlerde %50 oranında, çocuklarda ise %10 oranında görülür). Bu yan etki, ilacın İM ya da yavaş İV uygulanmasıyla, uyanmanın sessiz bir ortamda yaptırılmasıyla ve en önemlisi birlikte bir benzodiazepin kullanılmasıyla önlenebilir. Benzodiazepinler, ketaminden sonra uygulanmalıdırlar. Böylece ilaçların kümülatif sedasyon etkisi daha iyi tolere edilir. Aksi takdirde solunum depresyonu gelişebilir. Ketamin anestezisinden ayılma sırasında bulantı, kusma, baş dönmesi ve baş ağrısı görülebilir.
Kontrendikasyonlar:
Ketaminin kontrendike olduğu durumlar; kafa travması, kafa içi basıncını arttıran durumlar, 3 aylık veya daha küçük çocuklar (laringospazm riski yüksektir), hava yolu instabilitesi, trakeal cerrahi veya stenoz anamnezi, posterior farinksi stimüle edecek girişimler, aktif alt ve üst solunum yolu enfeksiyonu (laringospazm riski yüksektir), anjina, konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler sistem hastalıkları, iyi kontrol edilememiş nöbetlerin olduğu hastalar, glokom ve akut glob injurisi, psikoz
www.cuneytyardimci.com Sayfa 20 tablosu veya önceki psikoz hikayesi, porfiri, tiroid hastalıkları, tiroid ilaçları kullanımı ve son 3 saat içinde tam öğün yemek yemiş olmadır.
KETALAR flakon 50 mg/ml
LİDOKAİN
Sınıf 1B antiaritmik ilaçlardandır. Ventriküler aritmilerin tedavisinde ilk tercih edilen ilaçlardan biridir. Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon tedavisinde amiodaron mevcut değilse, hemodinamik olarak stabil ventriküler taşikardi tedavisinde amiodarona alternatif olarak kullanılır. İskemi ve dijital toksisitesine bağlı aritmilerde etkilidir. Supraventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılmaz (atrial flutterda kalbin hızını arttırır). Yalnızca parenteral, genelde İV kullanılır.
Lidokain, myokardial kontraktilite, kan basıncı, atrial aritmi, interventriküler ileti ve AV ileti üzerine genellikle etkisizdir.
Endikasyonları:
Defibrilasyon ve adrenaline yanıtsız VF veya nabızsız VT
VT veya VF sonlandığında Hipokalemi, myokardial iskemi veya belirgin sol ventrikül disfonksiyonu gibi malign ventriküler aritmiler için risk faktörleri olan hastalar.
Orijini bilinmeyen geniş kompleksli taşikardilarde seçilir.
Dozaj:
Ventriküler taşikardi ya da ventriküler fibrilasyon tedavisinde 1-1.5 mg/kg dozda İV bolus uygulandıktan sonra 2-4 mg/kg dozda idame tedavisine geçilir. Gerekirse 50 mg’lık ek bolus uygulamalar yapılabilir. Endotrakeal tüpten uygulanacaksa, doz 2-3 kat arttırılmalıdır.
Yan etkileri:
Terapötik dozlarda yan etkilerin azdır. Yüksek dozlarda daha çok SSS ile ilgili etkiler görülür. Paresteziler, tremor, bulantı, işitme bozukluğu, dezoryantasyon, ajitasyon ve konvülziyonlar görülebilir. Hasta sinüs sendromu olan hastalarda sinuzal arest gelişebilir. AV iletim bozukluğu olan hastalarda 3.derece AV blok gelişebilir.
ARİTMAL ampul 100 mg (%2) ARİTMAL ampul 500 mg (%10)
www.cuneytyardimci.com Sayfa 21
LOKAL ANEZTEZİKLER
Lokal anestezikler (LA) sinir lifleri boyunca impuls iletimini reversibl olarak bloke eden ilaçlardır. Bir sinir köküne LA uygulanması ile önce ufak çaplı B ve C lifleri bloke olur, daha sonra ufak tipteki A delta lifleri bloke edilir. Böylece ağrı lifleri ilk önce bloke olur ve bunu diğer duyuların (soğuk, sıcak, dokunma ve basınç duyusu) kaybı izler, en son ise motor fonksiyon kaybolur. Lokal anesteziklerin eliminasyonlarını takiben çeşitli duyu modalitelerinin normale dönüşü bloğun tersi sırayı izler, yani önce derin basınç duyusu, en geç de ağrı duyusu geri döner. Lokal anesteziklerin çoğunun ph’sı 8.0-9.0 arasındadır. Ortamın ph’sı düştüğünde (infekte ortamda olduğu gibi) lokal anesteziklerin iyonizasyon oranı artar ve hücrelere diffüzyon için gerekli non-iyonize fraksiyon çok fazla düşer. Bu nedenle infekte dokularda lokal anestezikler çok daha az etkilidirler. Solüsyonlarına alkali eklenmesi non-iyonize şeklin oranını arttırarak lipid membranların çevresine ve sinir gövdesine penetrasyonu kolaylaştırıp lokal anestezik etkiyi arttırır.
Lokal anestezikler genellikle blok oluşturmak için sinir liflerinin çevresine injeksiyonla uygulanır. Trakea gibi damarlardan zengin bölgeye lokal anestezik uygulanırsa, tendon gibi perfüzyonu düşük olan bölgeye uygulamaya göre çok daha hızlı absorbe edilir ve kan düzeyi çok fazla artar. Adrenalin gibi vazokonstriktör ajanlar bu bölgelerde rejional kan akımını azaltarak depo yerinde lokal anesteziğin sistemik absorbsiyonunu azaltırlar. Bu özellikle prokain, lidokain ve mepivakain gibi (prilokain hariç) orta ve kısa etki süreli ilaçlar için geçerlidir.
Amid bileşiklerinin herbirinin karaciğerdeki metabolizma hızı oldukça değişkenlik gösterir. Prilokain (en hızlı) > etidokain > lidokain > mepivakain > bupievakain.
Lokal anesteziklerin diğer farmakolojik ve toksik etkileri:
Lokal anesteziklerin topikal uygulaması, periferal sinir uçlarının ve büyük sinir köklerinin yakınına injeksiyonu veya omuriliği saran epidural veya subaraknoid aralıklara verilmesi vücudun bazı kısımlarında geçici fakat tam bir analjezi sağlar.
Kısa ve orta etkili lokal anesteziklerin etki süresi ya dozların arttırılması veya adrenalin gibi bir vazokonstriktör ajanın eklenmesi ile uzatılabilir. Vazokonstriktörler, ilacın injeksiyon bölgesinden sistemik dağılımını azaltarak bu bölgede daha uzun süre kalmasını sağlar. Böylece kan düzeyi ve toksisite oluşumunu da azaltırlar. Ancak vazokonstriktörlerin el ve ayak parmağı gibi ekstremiteler ile kulak, burun ve peniste blok oluşturmak için kullanılmaları uzun süreli iskemi ve gangrene neden olabileceğinden sakıncalıdır.
Lokal anestezikler uygulama yerinden absorbe edilip kan düzeyleri yeterince yükseldiğinde çeşitli organ sistemlerini etkilerler. Başlıca sistemik etkilerini santral sinir sisteminde gösterirler. Sentetik ajanlar sedasyon, görsel ve işitsel bozukluklar, huzursuzluk, sersemlik ve anksiyete oluştururlar. Yüksek
www.cuneytyardimci.com Sayfa 22 konsantrasyonlarda nistagmus, titreme, konvülziyonlar ve SSS depresyonuna bağlı solunum ve kardiyak depresyon sonucu koma gelişir. Konvülziyonları önlemenin en iyi yolu lokal anestezi için gerekli en ufak dozun kullanılmasıdır. Ancak yüksek dozların verilmesi gerekiyorsa benzodiazepinlerle premedikasyon (örneğin; diazepam 0.1-0.2 mg/kg, İV) konvülziyonlara karşı anlamlı bir proflaksi sağlar. Hipoksi, hiperkapni ve asidoz konvülziyon oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle konvülziyonların tedavisinde hiperventilasyon önerilir.
Lokal anestezikler aynı zamanda kalbin kontraksiyon gücünü de deprese ederler ve vazodilatasyon oluştururlar. Bunun sonucunda hipotansiyon gelişebilir. Kardiyovasküler kollaps ve ölüm ancak çok yüksek dozlardan sonra görülür. Amid yapılı lokal anestezik ajanların çoğu düşük konsantrasyonlarda vazokonstriktör, yüksek konsantrasyonlarda vazodilatatör etkilidir.
Başlıca lokal anestezikler:
PROKAİN
Sentetik lokal anestezik ajanlardandır. Prokain hidroklorür %1, 2 ve 10’luk epinefrinsiz solüsyon şeklinde bulunur. Preparat kullanılacağı zaman bir vazokonstriktör ajan eklenebilir. Periferik sinir bloğunda %0.5-2’lik solüsyonu kullanılır.
LİDOKAİN
En fazla kullanılan lokal anestezik ajandır. Etkisi hızlı başlar. Dokular için iritan değildir ve sistemik reaksiyonları seyrek görülür. lidokainin en belirgin yan etkisi uyku hali ve sedasyondur. Baş dönmesi insidansı da oldukça yüksektir. Lidokain, hidroklorür tuzu şeklinde tüm lokal anestezi şekillerinde yaygın olarak kullanılır. Bazen genel anestezi oluşturmak amacıyla yavaş injeksiyonla verilir. Bazen status epileptikus’da konvülziyonların denetlenmesinde de kullanılır. Küçük dozlarda konvülziyonları proflaktik olarak kontrol etmede barbituratlarla sinerjik etkilidir. Lidokain ayrıca ventriküler aritmilerin önlenmesinde ve tedavisinde de kullanılır. Lidokain’in injeksiyonluk preparatlarının yanısıra krem, pomad, jel, lokal solüsyon ve aerosol preparatları da bulunur. Ampul ve viyalleri (%0.5-5) adrenalinli veya adrenalinsiz infiltrasyon, blok ve topikal anestezi için uygundur.
JETOKAİN SİMPLEX ampul 200 mg/10ml lidokain
JETOKAİN ampul 40 mg/2 ml Lidokain + 0.025 mg/2 ml adrenalin
www.cuneytyardimci.com Sayfa 23 Bir kinolin türevidir. Lokal anesteziklerin en güçlü, en toksik ve en uzun etkililerinden biridir. Prokainden yaklaşık 5 kat daha güçlü ve daha toksiktir. İnjeksiyon yoluyla sıklıkla kullanılmaz. Genellikle spinal anestezi, epidural anestezi, obstetrik anestezi ve uzun süreli sinir bloklarında kullanılır. Sistemik toksik etkilere neden olabileceğinden İV regional anestezide kullanılmaz. Yanlışlıkla damar içine verilirse SSS’nde ve kardiyovasküler sistemde ciddi yan etkiler ortaya çıkabilir. SSS reaksiyonları dilde uyuşma, sersemlik, baş dönmesi, bulanık görme, tremor ve bunları takip eden uyku hali, konvülziyonlar, bilinç kaybı ve solunum durmasıdır. KVS’deki yan etkileri hipotansiyon ve myokard depresyonu şeklindedir.
MARCAİNE %0.5 enjektabl solüsyon 5 mg/ml MARCAİNE spinal enjektabl solüsyon
ETİDOKAİN
Lidokainin uzun etkili bir türevidir. İnjeksiyon için epinefrinli veya epinefrinsiz solüsyonları vardır.
MEPİVAKAİN
Amid yapılı bir lokal anesteziktir. Etkisi çok çabuk başlar ve lidokainden daha uzun sürer. Spinal anestezi, bölgesey sinir bloğu ve infiltrasyon anestezinin tüm tiplerinde kullanılır.
PRİLOKAİN
Amid yapılı bir lokal anesteziktir. Farmakolojik özellikleri lidokaine benzer. Etkinin başlama süresi ve etki süresi lidokainden uzundur. Lidokain gibi uyku hali oluşturur. Önemli bir toksik etkisi methemoglobinemidir. Spinal anestezide, bölgesel sinir bloğunda ve infiltrasyon anestezisinin tüm tiplerinde kullanılır.
CİTANEST flakon 20 mg/20 ml
MAGNEZYUM SÜLFAT
Enerji sistemlerinin fonksiyonunda rol oynar. Özellikle kaslarda enerji üretimini etkileyen birçok enzim sisteminin önemli bir öğesidir. Hipokalemik hastalar sıklıkla hipomagnezemiktir. Hipomagnezemi, hipokalemi ile birlikte ise aritmi ve kardiyak areste neden olur.
Endikasyonları:
- Olası hipomagnezemi varlığında şoka dirençli VF - Olası hipomagnezemi varlığında ventriküler taşiaritmiler
www.cuneytyardimci.com Sayfa 24 - Preeklampsi-eklampsi (nöbetleri kontrol altına almak için)
- Torsades pointes
Dozu ve kullanımı:
Ventriküler fibrilasyonda 1-2 gr veya %50 magnezyum sülfat 2-4 ml, bir iki dakikada gidecek şekilde İV yolla verilebilir. Gerekirse aynı doz 10-15 dakika sonra tekrarlanabilir. Preeklampsi ve eklampside başlangıçta 4-6 gr, 10-20 dakikada gidecek şekilde İV yolla verilir, daha sonra 2 mg/saat gidecek şekilde İV infüzyonla idame tedavisi uygulanır. Magnezyum fazlalığı, kalsiyum blokeri gibi etki ederek myokardial ve nörolojik fonksiyonları deprese edebilir.
MAGNEZYUM SULFAT ampul %15 (10 ml) – 1.5 gr/ml
MANNİTOL
Altı karbonlu ve altı hidroksil içeren basit bir şekerdir. Vücutta metabolize edilmez ve plazma proteinlerine bağlanmaz. Verilen dozun büyük bir kısmı plazmadan ekstrasellüler sıvıya pek geçmeksizin, böbrekten glomerüler filtrasyon yoluyla atılır. Osmotik bir diüretiktir.
Kullanıldığı yerler:
Beyin ödeminde kafa içi basıncını düşürmek için kullanılır. Geçici olarak intraoküler basıncı azaltır. Akut böbrek yetmezliğinde (oligüri ve anüri tedavisi ve önlenmesinde) ek ilaç olarak kullanılabilir. Diüretik etkisi nedeniyle intoksikasyonlarda kullanılır. Ayrıca kardiovasküler operasyonlar, antikanser ajanlarla tedavi ve ağır travmatik yaralanmalar gibi akut böbrek yetmezliğine yol açabilen durumların ve hemolitik transfüzyon reaksiyonların proflaksisinde kullanılır.
Dozu:
%20 ya da %25’lik solüsyon, İV yolla yavaş olarak uygulanır (5-10 dakikadan kısa olmamak suretiyle). Mannitolün hızlı verilmesi hemolize neden olabilir. Erişkin dozu 0.25-1 gram/kg’dır.
Yan etkiler:
Mannitol infüzyon veya enjeksiyonundan sonra en sık görülen yan etkiler; bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi, üşüme, polidipsi, göğüste sıkışma hissi, letarji ve konfüzyondur. Hastada eğer hipovolemi varsa mannitol vermeden önce düzeltilmelidir.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 25
MEPERİDİN
Sentetik bir opioiddir. Morfinde 10 kat daha az potenttir. Akut ağrı tedavisinde en sık kullanılan ajanlardan biridir. Analjezik etkisi morfinden çok daha çabuk başlar ve çabuk biter. Zirve etki, İV verilmesinden 10-20 dakika sonra ortaya çıkar, 2-4 saat içinde tamamen kalkar. Meperidin, %90 oranında karaciğerde metabolize edilir. Karaciğer hastalıklarında, metabolizması belirgin olarak etkilenir. Eliminasyon yarı ömrü 3-4.5 saattir. Hafif parasempatolitik etkisi vardır, kalp hızını arttırabilir. Aktif metaboliti olan normeperidin, böbrek yolu ile atılır. Özellikle böbrek yetmezliğinde serumdaki düzeyi yükselebilir, buna bağlı olarak konvülziyonlar ortaya çıkabilir.
Dozu ve kullanımı:
Başlangıç dozu 0.5-1 mg/kg, İV yolla yavaş olarak verilmelidir. Gerekirse 5-10 dakika arayla doz tekrarlanabilir. Total 1-3 mg/kg ile 2-3 saat süren analjezi elde edilir. Morfine benzer bir hemodinamik profili vardır. Dolayısıyla akut ve uzun süren ağrıda, titre edilebilen bir ajan olarak morfine bir üstünlüğü yoktur.
Meperidin en çok ağrı giderici olarak kullanılır. Analjezik etkisi çabuk başlayıp çabuk geçtiği için sistoskopi, gastroskopi veya diğer ağrılı tanı yöntemlerinde kullanılabilir. Obstetride, ağrısız doğum için kullanılmaktadır.
Yan etki ve komplikasyonlar:
Meperidin, morfine göre, eş etki dozunda aynı şiddette öfori, sedasyon, bulantı, kusma ve solunum depresyonu yapar. Ayrıca, baş dönmesi, terleme, ağız kuruması ve disfori gibi yan etkileri de vardır. Direkt myokard depresyonu etkisi vardır. Histamin serbestleştirici etkisi, morfinden daha fazladır. Dolayısıyla bu ilaç da morfin gibi, hemodinamik yönden stabil olmayan hastalarda tercih edilmez. Meperidin, MAO inhibitörleriyle birlikte kullanıldığında ölümcül sonuçlanabilecek bir reaksiyona yol açar. Bu reaksiyon eksitasyon (ajitasyon, rijidite, hiperpreksi, nöbetler ve kusma) şeklinde seyredebileceği gibi depresyon (solunum depresyonu, hipotansiyon ve koma) şeklinde de ortaya çıkabilir. Meperidin sistemik verildiği zaman bile korneada anestezi oluşturur. Morfin gibi myozize neden olur. Kaslar üzerinde biraz spazmojenik aktiviteye sahiptir. Bronşlara etkisi spazmojeniktir. Astmalı hastalarda nöbetlerin gelmesine neden olabilir.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 26 Meperidin toksik dozda, solunum depresyonu, koma ve ölüme neden olur. Morfinden farklı olarak bazen tremor ve konvülziyon meydana gelir. Akut intoksikasyonun neden olduğu solunum depresyonunda morfin antagonistleri kullanılır.
DOLANTİN ampul 100 mg/5 ml
METOPROLOL
Metoprolol, kardiyoselektif beta blokerdir (β1-adrenerjik reseptörleri daha seçici bir şekilde bloke eder).
Dozu ve kullanımı:
Başlıca endikasyonları hipertansiyon, anjina pektoris, AMI, SVT ve diğer aritmilerdir. Parenteral formu 5 mg (1 ampul), 2-3 dakikada gidecek şekilde İV yolla yavaş olarak verilmelidir. Gerekirse birkaç dakika sonra bu doz tekrarlanır. Oral tedavide günde bir kez sabah kahvaltı ile birlikte 50-200 mg kullanılır.
Yan etkileri:
Özellikle astmalı hastalarda zorlu ekspirasyon hacmini azaltırlar. Mormal kişilerde ve diabetik hastalarda glukoz toleransını bozar. Sık olarak ortaya çıkan yan etkileri yorgunluk, baş ağrısı, baş dönmesi ve uykusuzluktur.
Kontrendikasyonları:
İleri derece bradikardı (nabız < 45-50/dk), 2.ve 3.derece AV blok, hipotansiyon (sistolik kan basıncı <100 mmHg) ve ciddi derecedeki kalp yetmezliklerinde kontrendikedir. Metoprolol, verapamil tipindeki kalsiyum antagonistleriyle kullanılmamalıdır.
BELOC ampul 1mg/ml (5 ml’lik ampul) BELOC-ZOK tb 50-100 mg
MİDAZOLAM
Benzodiazepinler, çok lipofilik ajanlardır. Uygun dozda kullanıldıklarında anksiyoliziz, sedasyon ve amnezi yaparlar. Amnezi anterograd niteliktedir ve doza bağımlıdır. Analjezik etkileri yoktur. Girişim
www.cuneytyardimci.com Sayfa 27 esnasında analjeziklerle birlikte kullanıldıklarında, analjeziklerin dozu azaltılmalıdır. Aksi takdirde solunum ve dolaşım komplikasyonları ortaya çıkabilir.
Midazolam, suda çözünür, karaciğerde metabolize olur. Diazepamdan 2-4 kat daha potenttir. Zirve etki 2-3 dakikada oluşur (diazepamdan biraz daha hızlı). Etki süresi 60-90 dakikadır. Eliminasyon yarı ömrü 1-4 saattir.
Dozu ve kullanımı:
Hızlı ve seri entübasyonda, 0.1-0.2 mg/kg dozda, İV olarak en az 30 saniyede gidecek şekilde uygulanır. Gerekirse 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir. Total doz 5-7 mg’a kadar çıkılabilir. Yetişkinlerde 1 mg’lık dozlar halinde uygulanabilir. 6 yaşdan küçük çocuklarda 0.05-0.1 mg/kg dozda kullanılır.
En sık kullanıldığı durumlar; tanı amaçlı işlemler, ağrılı girişimlerde opioidlerle birlikte anksiyolitik ve sedatif ajan olarak, yetişkinlerde ve 10 yaşın üzerindeki çocuklarda ketamin etkisinden çıkış sırasında gelişen hallusinasyonları önlemek için. Midazolam, serebral kan akımında azalmaya neden olduğu için kafa içi basınç artışı durumlarında da kullanılabilir.
Komplikasyonlar:
Solunum depresyonu ve hipotansiyona neden olabilir.
DORMİCUM ampul 5 mg/5ml DORMİCUM ampul 15 mg/3ml DORMİCUM ampul 50 mg/10ml
MORFİN
Morfin, tüm opioidlerin prototipidir. Sistemik olarak verildiğinde supraspinal 1 reseptörleri üzerine etki gösterir. Spinal kord analjesini ise 2 reseptörleri üzerinden sağlar. Analjezi, öfori ve sedasyon yapar. İV verilmesinden 15-30 dakika sonra maksimum analjezik etki ortaya çıkar. Eliminasyon yarı ömrü, sağlıklı genç erişkinde 2-3 saat, yaşlılarda 4-5 saattir. Morfin, hepatik glukronidasyona uğrar, morfin-3-glukronid ve morfin-6-glukronid olmak üzere iki metabolit oluşur. Morfin-6-glukronid, morfine göre 4 kat daha potenttir ve yarılanma süresi morfinin iki katıdır. Morfinin metabolitleri böbreklerden atılır ve böbrek yetmezliğinde vücutta birikirler.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 28
Endikasyonları:
- Akut myokard infarktüsüne eşlik eden ağrı ve anksiyete tedavisi - Akut kardiyojenik pulmoner ödemli hastaların tedavisi
- Kırık-çıkık redüksiyonu ve abse drenajı gibi ağrılı girişimler
Dozu ve kullanımı:
Başlangıç dozu 0.08-0.15 mg/kg’dır. Bu doz gerekirse 10-15 dakikada bir tekrarlanabilir. 10 mg içeren 1 cc’lik ampuller, 9 cc serum fizyolojik ile dilüe edilip ,arzulanan etki görülene dek, İV küçük dozlar halinde 1-3 mg (dakikada 1 mg gidecek şekilde) yavaş olarak verilebilir. Küçük dozlar halinde sık olarak verilmesi tek büyük dozun bolus verilmesinden daha güvenlidir. Yetişkinde genellikle toplam 10-20 mg ile, maksimum 3-4 saatlik analjezi elde edilir. Morfin diğer duyusal modalitelere dokunmadan ağrı hissini ortadan kaldırır. Analjezik dozunda mental fonksiyonlar bozulmaz. Uzun süreli analjezi gerekiyorsa, morfin iyi bir ajandır. Etki başlangıcının hızlı olması, kırık ve çıkık redüksiyonu ve abse drenajı gibi girişimler için morfini tercih edilen ilaç konumuna sokar. Akut sol ventrikül yetmezliğinde analjezi amaçlı kullanılabilir (5-20 mg, İV veya İM olarak). Ayrıca venöz kapasitansı arttırır ve sistemik vasküler direnci düşürür, pulmoner konjesyonu geriletir. İntramyokardial duvar gerilimini düşürerek myokrdial oksijen gereksinimini azaltır. Morfin çok yavaş verilmelidir. Morfin, çocuklarda da yetişkinlerdeki kullanma ilkelerine göre kullanılabilir.
Komplikasyonları:
Morfin, bulantı, kusma, baş dönmesi, mental bulanıklık, konstipasyon, özellikle burun çevresinde kaşıntı, sedasyon, solunum depresyonu, bilier spazm ve idrar retansiyonuna yol açabilir. İlk enjeksiyonları hastada disfori, korku ve heyecana neden olur. Morfin ayrıca, histamin serbestleşmesi, periferik venlerdeki sempatik tonüsün azalması ve medulladaki vagal nükleusun stimulasyonuyla bradikardi gelişmesi gibi birkaç mekanizmayla hipotansiyona neden olur. Özellikle solunum depresyonu yapacak dozlara çıkılırsa hipotansiyon gelişir. Bazı hastalarda bu postüral hipotansiyon karakterindedir. Histamin serbestleşmesi, bronkospazma da yol açabilir. Morfinden önce hastaya biraz İV sıvı takviyesi yaparak ve morfini çok yavaş vererek hipotansif etki önlenebilir. Morfin, solunumu yavaşlatır ve yüzeyelleştirir. Dakika solunum sayısı 10-12’ye düşer. Toksik düzeylerde Cheyne Stokes tipi solunuma neden olur.
Morfin, sindirim sisteminde bütün sfinkterlerin kasılmasına neden olur. Safra yollarında basıncı arttırdığı için bazen koliklere neden olabilir. Ayrıca üreter ve mesanede de spazmlara neden olur. Mesane sfinkterini kasması nedeniyle idrar retansiyonuna neden olabilir.
Opioid kullanımı sonrası solunum sıkıntısı gelişirse, oksijen satürasyonu %95’in üzerinde olacak şekilde oksijen tedavisi başlanmalıdır. Sözlü ve ağrılı uyaran ile spontan solunum artmazsa, ambu ile solunum desteklenir ve bir opiat antagonisti uygulanır. Nalokson en sık kullanılan opiat antagonistidir.
www.cuneytyardimci.com Sayfa 29 Başlangıçta 0.4 mg İV yolla verilir, solunum sayısı normale gelinceye kadar bu doz 2-3 dakikada bir tekrarlanır. Eğer hastada bir değişiklik olmazsa solunum depresyonunun nedeninin başka olduğu düşünülmelidir. Morfin intoksikasyonlarında sadece solunumun normal sayıya getirilmesi yeterlidir, hastanın stupor durumunun veya komanın ortadan kaldırılması için uğraşılmamalıdır. Hastanın solunumu yakından izlenmeli, solunum yavaşlamaya başlar başlamaz morfin antagonistleri tekrar verilmeye başlanmalıdır.
MORFİN HCL ampul 10 mg/ml MORFİN HCL ampul 20 mg/ml
NALOKSAN
Opioidlerin reseptörleri düzeyindeki kompetitif antagonistidir. Opioidlere bağlı solunum depresyonu ve hemodinamik bozulma meydana geldiğinde kullanılır. Opioide bağlı komplikasyon gelişmemiş bir girişimden sonra, çabuk derlenme-uyanma sağlamak için kullanılmaz. Opioid titrasyonu uygun yapılırsa, nadiren naloksan ihtiyacı oluşur.
Doz ve kullanımı:
İstenen etki ortaya çıkana kadar 1-2 dakikada bir, 0.1-0.2 mg’lık küçük dozlar halinde ya da 0.4 mg İV olarak uygulanır. Solunum sayısı normale dönene kadar bu doz 2-3 dakikada tekrar edilir. Gerekli ise 10 mg’a kadar verilebilir. Morfin intoksikasyonlarında sadece solunumun normal sayıya getirilmesi yeterlidir, hastanın stupor durumunun veya komanın ortadan kaldırılması için uğraşılmamalıdır. Eğer hastanın kliniğinde bir değişiklik olmazsa tanının yanlış olabileceği düşünülmelidir. Entübe hastalarda trakeal yolla da kullanılabilir. Nalokson, parenteral yoldan verildiği zaman etkisi hemen ortaya çıkar ve yaklaşık 1 saatte sonlanır. Oral kullanıldığı takdirde antagonistik etkisinden yararlanamaz.
Opioid bağımlısı hastalarda naloksan kullanımı, çekilme reaksiyonuna yol açabilir. Uzun etki süreli opioid kullananlarda ya da opioidi uzun sürede elimine edebilen hastalarda, naloksanın etkisi bittikten sonra solunum depresyonu gelişebilir. Dolayısıyla, hastalar tekrar tekrar ve sürekli değerlendirilmelidir.
NALOKSON ampul 0.4 mg/ml
www.cuneytyardimci.com Sayfa 30 Genç ve sağlıklı bir erişkinin total vücut potasyumu yaklaşık 3500 mMol (50 mMol/kg) olup yaşla birlikte azalır. Total vücut potasyumunun %70-75’i kastadır. K hücre içinin esas katyonudur. % 98’i (120-150 mEq/lt) hücre içinde bulunur. Plazmada ise %2 oranında bulunur.
Serum potasyum düzeyinin 3.5 mEq/lt’nin altına düşmesine hipopotasemi (hipokalemi) denmektedir. Cerrahi hastalarda sık karşılaşılan bir problemdir. Orta derecede hipokalemide
serum potasyum seviyesi 2.5 – 3 mEq/lt’dir. Ciddi hipokalemide ise potasyum 2.5 mEq/lt’nin altındadır. 2.0 – 2.5 mEq/lt arasındaki ciddi hipopotasemi kaslarda zayıflığa ve güçsüzlüğe neden olur, intestinal ileus eğilimi artar. 1.5 – 2 mEq/lt seviyelerinde solunum paralizisi gelişir. Ciddi hipopotasemide (K < 2.5 mEq/lt), rabdomyoliziz, hipotansiyon, ödem, glikoz intoleransı, tetani ve solunum kaslarında paraliziye varan ciddi semptomlar görülebilir. Ciddi hipopotasemi tedavi edilmez ve derinleşirse, solunum ve yutma kasları felci oluşur ve asistoli ile hasta kaybedilir.
Potasyum replasmanında verilecek en uygun potasyum tuzu, klorür tuzudur. Hafif hipokalemisi (2.5-3.5 mEq/lt) ve minimal semptomları olan hastalarda oral replasman tedavisi yeterlidir. 20-40 mEq, 2x1 veya 3x1 olarak verilir. Ancak yaşamı tehdit eden kardiyovasküler ve nöromüsküler belirtiler ciddi hipopotasemi varsa replasman tedavisinde parenteral yol (İV) kullanılmalıdır.
Potasyum açığı aşağıdaki formülle hesaplanabilir;
Potasyum Açığı (mEq) = (Normal potasyum-Ölçülen potasyum)xVücut ağırlığı( kg) x 0.4
Genel bir kural olarak litresinde 40 – 60 mEq potasyum içeren sıvılar saatte 20 mEq’ı aşmayacak hızda verilmelidir. Nadir durumlar dışında verilecek günlük miktar 200 mEq’ı geçmemelidir. Potasyum solüsyonları asla İV puşe yapılmamalıdır, dilue olarak verilmelidir. 10-15 mEq KCl 50 – 100 cc SF içine konur ve yavaş infüzyon şeklinde verilir (potasyum, glukoz içeren solüsyonlar içinde verilmemelidir). 3-4 saat süreyle, saatte bir tekrarlanır. Potasyum infüzyonu boyunca EKG monitorizasyonu sürekli yapılmalıdır. 3 – 6 saatlik aralıklarla potasyum düzeyi ölçülmelidir. EKG normale dönene kadar potasyum verilmeye devam edilmelidir. Oligurisi veya anurisi olan hastalara potasyum verilmemelidir , potasyum verilebilmesi için saatlik idrar miktarının en az 25 cc olması gerekir.
POTASYUM KLORÜR ampul %7.5 (10 mEq) POTASYUM KLORÜR ampul %22.5 (30 mEq) KALİNOR efervesan tablet
www.cuneytyardimci.com Sayfa 31
NİTROGLİSERİN
Organik nitratlar antianjinal tedavide ve konjestif kalp yetmezliği tedavisinde yüklenmeyi giderici ajan olarak önemli bir rol oynarlar. Hem arterlerde hem de venlerde vazodilatasyon yaparak afterload ve preload’u düşürür. Böylece kalbin iş yükünü ve oksijen tüketimini azaltırlar. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda preload’un azalması pulmoner venöz konjesyonda azalmaya ve dispnenin giderilmesine yardımcı olur. Nitratlar myokardın oksijen tüketimini birkaç yolla düzeltirler:
- Koroner vazospazmı inhibe ederler - Koroner darlıkları dilate ederler - Myokarddaki kollateral akımı arttırırlar - Koroner akımın dağılımını düzenlerler - Trombosit agregasyonunu inhibe ederler.
Yan etkileri:
Vazodilatatör etkileri sonucu kan basıncını düşürürler (postural hipotansiyon), buna bağlı olarak refleks taşikardi ortaya çıkar ve senkop gelişebilir. En sık görülen yan etkisi meningeal damarlarda vazodilatasyon sonucu ortaya çıkan zonklayıcı tipte baş ağrısıdır.
Kullanımı:
Karaciğerden ilk geçişte inaktive edilmeleri nedeniyle oral yolla kullanıldığında biyoyararlanımı düşüktür. Bunun dışında sublingual, transdermal ve İV yolla kullanılırlar. Koroner arter hastalığı ya da KKY tedavisinde İV yolla 0.2-4 mcg/kg/dk dozda kullanlırlar.
Nitrogliserinin parenteral formu dışında sublingual tablet, merhem ve ayrıca flaster şekli (transdermal terapötik sistem = TTS) bulunmaktadır.
PERLİNGANİT ampul 10 mg/10ml
