LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Sergio Pratama
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/30 Desember 1994
Agama : Kristen Katolik
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jalan Perjuangan No.45G Medan
E-mail : sergiopratamaa@yahoo.com
Riwayat Pendidikan :
1. TK Fajar Medan (1998-2000)
2. SD Santo Antonius 1 Medan (2000-2006)
3. SMP Santo Yoseph Medan (2006-2009)
4. SMA Santo Thomas 1 Medan (2009-2012)
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN KEPADA ORANGTUA SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth.,
Orangtua siswa/i
di Tempat
Dengan hormat,
Saya Sergio Pratama, saat ini saya sedang menjalani pendidikan program
studi Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya memohon kesediaan anak Bapak/Ibu untuk ikut serta sebagai
subjek dalam penelitian saya yang berjudul “Hubungan Pola Konsumsi Makanan
dengan Status Gizi Siswa SMA Santo Thomas 1 Medan”. Penelitian ini dilakukan
untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara pola konsumsi makanan
dengan status gizi.
Pada penelitian ini akan dilakukan wawancara dan pengisian formulir
makanan untuk melihat pola konsumsi makanan dan akan dilakukan penimbangan
berat badan dan pengukuran tinggi badan untuk melihat status gizi. Pada
penimbangan berat badan, anak Bapak/Ibu diminta untuk melepaskan alas kaki,
mengosongkan kantung, dan melepaskan gelang, jam tangan dan perhiasan
lainnya, lalu naik ke atas timbangan injak dan berdiri tegak. Pada pengukuran
tinggi badan, anak Bapak/Ibu diminta untuk melepaskan alas kaki lalu berdiri
tegak menghadap ke depan dan merapat ke dinding. Setelah itu, saya akan
memberikan formulir jenis makanan yang dikonsumsi selang 2 hari selama 10 hari
dan formulir frekuensi makanan.
Apabila Bapak/Ibu memberikan izin, maka lembaran persetujuan menjadi
subjek penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada
Demikian penjelasan saya tentang penelitian ini, mudah-mudahan
keterangan dari saya di atas dapat dimengerti. Atas kesediaan anak Bapak/Ibu
berpartisipasi dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Peneliti
(Sergio Pratama)
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini, orangtua dari:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang
penelitian yang berjudul “Hubungan Pola Konsumsi Makanan dengan Status Gizi
Siswa SMA Santo Thomas 1 Medan”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya
memberikan izin kepada anak saya untuk ikut serta dalam penelitian yang
dilakukan oleh Sergio Pratama sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa
dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Medan, ... 2015
Yang menyetujui,
Orangtua siswa/i
LAMPIRAN 6
II. Status Gizi Responden
1. Berat Badan : ...kg
2. Tinggi Badan : ...cm
III. Pertanyaan
1. Bagaimana susunan menu makanan yang disajikan oleh orangtua anda di
rumah?
2. Jenis makanan pokok apa saja yang disajikan di rumah anda?
3. Selain makanan pokok, makanan apa saja yang disajikan di rumah anda?
4. Apakah anda merasa senang atau bosan dengan menu makanan yang
disajikan di rumah?
5. Apakah menu makanan yang disajikan di rumah bervariasi?
6. Apakah anda makan nasi secara teratur setiap tiga kali dalam sehari?
7. Selain makanan pokok, apakah anda memakan makanan selingan seperti
makanan ringan (snack)?
8. Apakah anda mengetahui bagaimana dampak buruk apabila memakan
makanan secara berlebihan atau sedikit?
9. Bagaimana menurut anda memilih makanan yang baik bagi tubuh anda?
10. Apakah menurut anda, makanan yang sudah anda makan dapat
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari ke- :
Tanggal :
I. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
II. Tabel Formulir Food Recall 24 Jam dengan Jenis Makanan yang Dikonsumsi pada Waktu Makan Pagi, Makan Siang, dan Makan Malam Selang Waktu 2 Hari Selama 10 Hari
Waktu Makan
(Jam) Nama Makanan
Bahan Makanan
Bahan Makanan Banyaknya
LAMPIRAN 8
FORMULIR FOOD FREQUENCY
I. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
II. Tabel Formulir Food Frequency
Nama Makanan
Frekuensi Makanan
>1x/hari 1x/hari 4-6x /minggu
1-3x
/minggu 1x/bulan
1 GN P 15 49 163 18.44 -0.69 normal 2037.7 2 TGS P 16 53 157 21.50 0.26 normal 1763.3 3 EAS P 15 63 157 25.56 1.48 gemuk 1345.02 4 AJS P 16 55 160 21.48 0.26 normal 2051.64
5 CDPB P 15 58 163 21.83 1 normal 1978.94
6 TDM P 16 57 160 22.27 0.5 normal 1588.16 7 DG L 14 74 168 26.22 2.06 obesitas 733.66 8 ES P 15 56 161 21.60 0.46 normal 1520.02 9 BWES P 16 47 158 18.83 -0.71 normal 1521.5 10 YAS P 16 42 150 18.67 -0.78 normal 1644.38 11 RGM P 15 45 157 18.26 -0.78 normal 1452.24 12 AS P 16 56 162 21.34 0.21 normal 1288.28 13 SG P 15 53 160 20.70 0.17 normal 1156.58 14 AR L 16 96 165 35.26 3.07 obesitas 1341.54 15 JBLT L 16 63 171 21.55 0.38 normal 1686.72 16 IMS P 16 42 160 16.41 -1.87 normal 1239.42 17 SSS P 15 52 162 19.81 -0.14 normal 1048.62 18 ZFAD P 16 62 157 25.15 1.25 gemuk 1103.48 19 AEH P 15 60 160 23.44 0.98 normal 1206.96 20 PUN P 16 50 154 21.08 0.13 normal 832.26
21 R L 16 75 172 25.35 1.47 gemuk 918.66
22 AXT L 16 75 173 25.06 1.4 gemuk 852.02
23 JF L 14 75 175 24.49 1.71 gemuk 1236.26 24 MLG P 15 45 150 20.00 -0.08 normal 1198.34 25 TD P 15 48 153 20.50 0.1 normal 1509.22 26 EBMS P 16 40 150 17.78 -1.17 normal 985.76 27 ARP L 16 98 175 32.00 2.66 obesitas 1752.24
28 DS L 15 85 178 26.83 1.97 gemuk 983.48
29 HPS L 16 70 175 22.86 0.81 normal 1674.42 30 MB L 16 57 175 18.61 -0.82 normal 1195.14 31 NM P 16 47 160 18.36 -0.91 normal 1390.52 32 CAS L 16 50 172 16.90 -1.75 normal 1418.12 33 DTS P 15 57 154 24.03 1.13 gemuk 909.5 34 RS P 16 63 169 22.06 0.44 normal 946.48 35 SS P 16 46 158 18.43 -0.88 normal 1494.56 36 AS L 16 65 170 22.49 0.69 normal 1496.02 37 ZJN L 16 70 171 23.94 1.11 gemuk 1311.24 38 VAR P 16 55 164 20.45 -0.09 normal 821.16
39 LRS L 16 105 175 34.29 2.95 obesitas 1330.3 40 VA P 15 57 157 23.12 0.9 normal 1517.96 41 YW L 16 50 169 17.51 -1.4 normal 1929.24 42 AS P 15 48 159 18.99 -0.47 normal 1233.88 43 CA P 16 47 162 17.91 -1.11 normal 1443.4 44 NM P 15 59 153 25.20 1.41 gemuk 1618.48 45 EMS P 16 60 168 21.26 0.19 normal 961.98 46 SG P 14 54 165 19.83 0.1 normal 1647.44 47 ENPS P 16 47 160 18.36 -0.91 normal 1431.26 48 AMT P 16 48 159 18.99 -0.64 normal 1581.5 49 MS P 16 53 162 20.20 -0.18 normal 1249.72 50 TFL L 16 71 172 24.00 1.13 gemuk 1328.68 51 AA L 16 65 168 23.03 0.86 normal 1318.06 52 DSAR P 16 60 164 22.31 0.51 normal 1322.52 53 AJS P 16 55 160 21.48 0.26 normal 1472.64 54 HKM L 16 78 164 29.00 2.2 obesitas 1318.02 55 BP P 15 75 172 25.35 1.44 gemuk 1684.78 56 RU P 16 48 154 20.24 -0.16 normal 1626.18 57 ZMS L 16 55 169 19.26 -0.52 normal 1354.06 58 DFN L 16 89 183 26.58 1.74 gemuk 1905.24 59 YE P 16 44 157 17.85 -1.14 normal 1697.56 60 PEPS P 15 47 160 18.36 -0.73 normal 1402.14 61 JG P 16 71 158 28.44 1.92 gemuk 1255.96 62 GEP P 16 65 160 25.39 1.31 gemuk 1164.86 63 KJM L 16 55 163 20.70 0.08 normal 1282.18 64 SAP L 15 102 176 32.93 2.87 obesitas 883.84 65 RW P 16 51 151 22.37 0.53 normal 1231.14 66 SCS P 16 58 158 23.23 0.77 normal 1437.32 67 WES L 16 59 169 20.66 0.06 normal 1402.02 68 LJ P 15 50 155 20.81 0.21 normal 1136.3 69 FJ P 16 50 155 20.81 0.04 normal 1501.06 70 C L 16 48 160 18.75 -0.75 normal 1104.24
71 M P 15 63 165 23.14 0.9 normal 1210.52
84 YP P 16 58 165 21.30 0.2 normal 1261.32 85 SC P 15 45 154 18.97 -0.47 normal 1233.22 86 GIM L 16 50 168 17.72 -1.28 normal 1486.08
1 2 3 4 5
1 GN 2180.6 1920.9 1606.8 2066.7 2413.5 2037.7 2 TGS 1448.8 2242.7 1875.1 1406.7 1843.2 1763.3 3 EAS 1184.4 1942.1 1553.9 1031.4 1013.3 1345.02 4 AJS 2401.7 1730.7 2265.5 2002.2 1858.1 2051.64 5 CDPB 2114.3 1943.9 1971.7 1543.9 2320.9 1978.94 6 TDM 1346.6 1816.2 1636.9 1758.4 1382.7 1588.16 7 DG 1039.4 879.9 649.8 752.3 346.9 733.66 8 ES 1198.6 2159.7 1425.5 1441.8 1374.5 1520.02 9 BWES 1828 2151 1702.5 958.7 967.3 1521.5 10 YAS 1353.8 1654 1531.2 1422.3 2260.6 1644.38 11 RGM 1452 1544 1292.2 1868.1 1104.9 1452.24 12 AS 1324.6 1520.7 1049.2 919.2 1627.7 1288.28 13 SG 1480.1 1686.4 948.1 746.6 921.7 1156.58 14 AR 1640.7 1594.5 1128 745.6 1598.9 1341.54 15 JBLT 1356.5 1661.1 1870 1941.1 1604.9 1686.72 16 IMS 1263.6 1284.6 1000.9 1332 1316 1239.42 17 SSS 1092.5 1095 950.3 1116.7 988.6 1048.62 18 ZFAD 1380.9 1137.8 782.9 1291.1 924.7 1103.48 19 AEH 1734.9 1255.1 958.3 1045.3 1041.2 1206.96 20 PUN 1004.9 604.7 904.3 1038.9 608.5 832.26 21 R 1474.5 749.5 908.9 715.2 745.2 918.66 22 AXT 946.6 870.5 1246.2 476.1 720.7 852.02 23 JF 1393.8 1282.8 1095.5 1440 969.2 1236.26 24 MLG 1186.5 1229.5 1063.7 1163.6 1348.4 1198.34 25 TD 1526.5 1477.3 1329 1695.6 1517.7 1509.22 26 EBMS 1245.4 1453.9 796.3 633.2 800 985.76 27 ARP 1573.7 1698.7 1933.7 1782.4 1772.7 1752.24 28 DS 1280.6 1174.3 622.7 730.1 1109.7 983.48 29 HPS 1758.7 1283.8 1825.6 1701.1 1802.9 1674.42 30 MB 988.9 1220.5 1212.8 1388 1165.5 1195.14 31 NM 1321.4 1191.2 1569 1433 1438 1390.52 32 CAS 1818.7 1066.9 1278.2 1520.6 1406.2 1418.12 33 DTS 861.3 1064.2 1088.5 944.5 589 909.5 34 RS 904.3 944.4 847 860.3 1176.4 946.48
NO NAMA FOOD RECALL KALORI
83 YR 1037.4 1329.6 1215.6 1046.6 1240 1173.84 84 YP 1287.9 1165.2 1449.2 1367.8 1036.5 1261.32 85 SC 1604.8 999.5 1183.4 1290.4 1088 1233.22 86 GIM 1315.5 1489.9 1654 1374.6 1596.4 1486.08
OUTPUT SPSS
KARAKTERISTIK RESPONDEN Statistics
jenis kelamin
responden umur responden
N Valid 87 87
Missing 0 0
umur responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 14 3 3.4 3.4 3.4
15 26 29.9 29.9 33.3
16 58 66.7 66.7 100.0
Total 87 100.0 100.0
jenis kelamin responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid laki-laki 29 33.3 33.3 33.3
perempuan 58 66.7 66.7 100.0
JENIS DAN FREKUENSI MAKANAN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
telur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1x/hari 9 10.3 10.3 10.3
Statistics
kangkung daun singkong sawi sayur sop
N Valid 87 87 87 87
Missing 0 0 0 0
kangkung
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
5. Buah-buahan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 4-6x/minggu 30 34.5 34.5 34.5
1-3x/minggu 44 50.6 50.6 85.1
1x/bulan 13 14.9 14.9 100.0
Total 87 100.0 100.0
6. Susu
Statistics
susu
N Valid 87
Missing 0
susu
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid >1x/hari 15 17.2 17.2 17.2
1x/hari 31 35.6 35.6 52.9
4-6x/minggu 17 19.5 19.5 72.4
1-3x/minggu 19 21.8 21.8 94.3
1x/bulan 5 5.7 5.7 100.0
UJI NORMALITAS DATA
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
status gizi responden .075 87 .200* .974 87 .083
pola konsumsi makanan
responden .051 87 .200
* .989 87 .690
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
UJI KORELASI PEARSON
Correlations
status gizi responden Pearson Correlation 1 -.178
Sig. (2-tailed) .099
N 87 87
pola konsumsi makanan
responden
Pearson Correlation -.178 1
Sig. (2-tailed) .099
