LAMPIRAN 1
No. Kartu :
Nama Pemeriksa : ... Tanggal Periksa : ...
Nama : ... Umur : ...tahun Alamat :...
a. Riwayat Menyirih
1) Apakah Ibu menyirih setiap hari?
a. Ya b. Tidak
2) Berapa kali Ibu menyirih dalam sehari? a. < 3 kali / hari b. ≥ 3 kali / hari 3) Sudah berapa lama Ibu menyirih?
a. < 10 tahun b. ≥ 10 tahun
4) Apa saja ramuan komposisi bahan menyirih anda?
a. Menggunakan bahan utama (pinang, daun sirih, dan kapur) UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
b. Menggunakan bahan utama (pinang, daun sirih, dan kapur) dan bahan tambahan (tembakau, kapulaga, kayu manis, cengkeh, pala, gambir, lada hitam, jahe kering dan kunyit)
b. Riwayat Kesehatan Umum
1) Apakah Ibu menderita penyakit diabetes mellitus?
a. Ya b. Tidak
2) Apakah Ibu menderita penyakit lupus?
a. Ya b. Tidak
3) Apakah Ibu sedang mengonsumsi obat-obatan karena penyakit asma, lupus/ lupus/ rheumatoid arthritis/ kanker/ alergi/ penyakit persendian dan otot?
a. Ya b. Tidak
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Yth, Ibu
Perkenalkan, nama saya M Rifqy Halim. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian di Instalasi Radiologi Kedokteran Gigi RSGMP FKG USU. Saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Kehilangan Tulang Alveolar Terhadap Kebiasaan Menyirih Terhadap Pada Wanita Karo Pengungsi
Sinabung Ditinjau Secara Radiografi Panoramik”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kehilangan tulang alveolar (tulang rahang) penyirih ditinjau melalui ronsen foto seluruh rahang. Manfaat penelitian ini adalah memberi informasi kepada masyarakat tentang dampak menyirih terhadap kesehatan gigi dan mulut sehingga dapat menjadi dasar pertimbangan perubahan tingkah laku masyarakat. Sedangkan manfaat bagi ibu agar mengetahui bahaya dari menyirih.
Ibu, ronsen foto seluruh rahang sangat berguna untuk mendiagnosis suatu penyakit pada rahang, membuat rencana perawatan, pemeriksaan ulang hasil perawatan, dan memberikan informasi secara rinci terhadap kesehatan pasien secara umum. Dosis yang digunakan pada ronsen foto seluruh rahang sangat kecil (5-14 μSv) dan tidak menimbulkan efek samping.
Pengambilan foto ronsen ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 5 menit. Apabila terdapat keluhan yang diduga berhubungan dengan penelitian ini, maka Bapak/ Ibu dapat menghubungi
saya dengan nomor telepon 0812712707769
tidak mengikat dan Bapak/ Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung.
Pada penelitian ini saudara tidak dikenakan biaya atau gratis dan saya akan memberikan tanda terimakasih berupa sembako untuk kebutuhan sehari - hari kepada Bapak/ Ibu atas kesediaannya menjadi subjek penelitian ini. Semoga penelitian berjalan dengan baik dan bermanfaat untuk semua pihak.
Atas kesediaan Ibu saya ucapkan terima kasih
Medan, Februari 2016
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti serta bersedia untuk menjadi subjek dalam penelitian atas nama M Rifqy Halim yang berjudul “Gambaran Kehilangan Tulang Alveolar Terhadap Kebiasaan Menyirih Terhadap Pada Wanita Karo Pengungsi Sinabung Ditinjau Secara Radiografi Panoramik”
dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, Februari 2016 Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
(...)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
38 Aren 3 0 4 3 4 0 2 1 39
Santa
Maria 0 1 0 0 1 2 1 0
LAMPIRAN 6
Warning # 849 in column 23. Text: in_ID
The LOCALE subcommand of the SET command has an invalid parameter. It could not be mapped to a valid backend locale.
FREQUENCIES VARIABLES=VAR00001 VAR00002 VAR00003 VAR00004 /ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
Notes
Output Created 20-FEB-2016 10:22:45
Comments
Input
Active Dataset DataSet0
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data
File 40
Missing Value Handling
Definition of Missing User-defined missing values
are treated as missing.
Cases Used Statistics are based on all
cases with valid data.
Syntax
FREQUENCIES
VARIABLES=VAR00001
VAR00002 VAR00003
VAR00004
/ORDER=ANALYSIS.
Resources
Processor Time 00:00:00,02
[DataSet0]
Statistics
VAR00001 VAR00002 VAR00003 VAR00004
N Valid 40 40 40 40
Missing 0 0 0 0
Frequency Table
VAR00001
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
10,00 1 2,5 2,5 100,0
Total 40 100,0 100,0
VAR00003
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
9,00 1 2,5 2,5 100,0
LAMPIRAN 7
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
LAMPIRAN 8
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
HUBUNGAN KEHILANGAN TULANG ALVEOLAR TERHADAP KEBIASAAN MENYIRIH PADA WANITA KARO
PENGUNGSI SINABUNG DITINJAU SECARA RADIOGRAFI PANORAMIK
Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini adalah sebesar lima juta
sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut :
1. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer Rp 150.000,00
2. Biaya fotocopy kuisioner Rp 50.000,00
3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan Rp 300.000,00
4. Biaya transportasi Rp 2.000.000,00
5. Biaya foto radiografi panoramik Rp 2.000.000,00
6. Biaya logistik sampel Rp 600.000,00
+
Jumlah Rp 5.100.000,00
LAMPIRAN 9
CURRICULUM VITAE
(RIWAYAT HIDUP)
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : M Rifqy Halim Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 15 Juli 1994 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl SMTK 8 Dalam Komplek Mansyur Village Blok B No 19
Telepon/Hp : 081271207769
Email : rifqyhalim@yahoo.com
PENDIDIKAN
2000 – 2006 : SD Islam Az Zahrah Palembang 2006 – 2009 : SMP Negeri 1 Palembang 2009 – 2012 : SMA Plus Negeri 17 Medan
