1 1.1. Latar Belakang
Komplikasi persalinan merupakan salah satu permasalahan kesehatan ibu dan anak yang berkaitan dengan kematian ibu dan bayi. Hal ini sesuai dengan prioritas program dalam agenda Millenium Development Goals (MDGs) yang menitikberatkan upaya menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI), dan meningkatkan kesehatan anak (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
Secara global satu dari tujuh wanita akan mengalami komplikasi selama kehamilan dan persalinan. Kematian wanita sebanyak 500.000 karena proses kehamilan dan persalinan terjadi setiap tahun, dan 90% terjadi di negara berkembang. Sebanyak 130 juta bayi lahir setiap tahunnya, dan diperkirakan 4 juta meninggal di empat minggu pertama kehidupannya. Kematian maternal dan neonatal terjadi pada saat kehamilan, menjelang persalinan, persalinan dan setelah melahirkan. Kebanyakan penyebab kematian ini bisa dicegah dengan penanganan yang adekuat di fasilitas kesehatan (Kementerian Kesehatan RI, 2012a).
artinya pemerintah menjadikan upaya penurunan AKI sebagai upaya dalam pencapaian target MDGs. Sasaran yang ingin dicapai sesuai target MDGs pada tahun 2015 adalah target 4 dan 5, yaitu: menurunkan AKI menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 dan menurunkan AKB menjadi 23 per 1000 kelahiran hidup (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
Hasil Riskesdas 2013 menunjukkan bahwa persalinan di fasilitas kesehatan adalah 70,4% dan masih terdapat 29,6% di rumah/lainnya. Penolong persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten (dokter spesialis, dokter umum dan bidan) mencapai 87,1%, namun masih bervariasi antar provinsi. Permasalahan proses persalinan masih dihadapkan pada kondisi kritis terhadap masalah kegawatdaruratan persalinan, sehingga sangat diharapkan persalinan dilakukan di fasilitas kesehatan. Akan tetapi dilihat dari aspek cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak sampai tahun 2013 menunjukkan peningkatan. Cakupan pelayanan ANC secara keseluruhan sudah mencapai 95,2%. Kunjungan K4 sudah meningkat dari 61,4% tahun 2010 menjadi 70,0% tahun 2013, angka ini masih belum jauh dari standar yang diharapkan yaitu 80% (Kementerian Kesehatan RI, 2014a).
pada kompleksnya permasalahan yang melatarbelakangi, yaitu: terlalu muda atau terlalu tua untuk melahirkan, tidak melakukan pemeriksaan kehamilan dengan teratur, banyaknya persalinan yang ditolong oleh tenaga non professional, masih terdapat persalinan yang dilakukan di rumah dan paritas yang tinggi. Ada tiga hal yang berpengaruh terhadap proses terjadinya kematian ibu yang biasanya diawali dari komplikasi persalinan dan nifas yang tidak ditangani atau diketahui secara dini. Menurut Widyana (2011), proses yang paling dekat terhadap kejadian kematian ibu, disebut sebagai determinan dekat, yaitu kehamilan itu sendiri dan komplikasi yang terjadi dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas. Wanita yang hamil memiliki risiko untuk mengalami komplikasi, baik komplikasi kehamilan maupun komplikasi persalinan, sedangkan wanita yang tidak hamil tidak memiliki risiko tersebut.
Determinan dekat secara langsung dipengaruhi oleh determinan antara yaitu status kesehatan ibu, status reproduksi, akses ke pelayanan kesehatan, perilaku perawatan kesehatan/penggunaan pelayanan kesehatan dan penyebab lainnya yang tidak diketahui atau tidak terduga. Dilain pihak terdapat juga determinan jauh yang akan mempengaruhi kejadian kematian ibu melalui pengaruhnya terhadap determinan antara, yang meliputi sosiokultural dan ekonomi, seperti status wanita dalam keluarga dan masyarakat, status keluarga dalam masyarakat dan status masyarakat (Arulita, 2007).
berhubungan, yaitu: pengetahuan tentang puskesmas mampu PONED dan sistem rujukan, pengalaman terhadap fasilitas rujukan, dan pendidikan. Sedangkan faktor pemungkin yang berhubungan yaitu pengetahuan tentang ketersediaan petugas terlatih PONED, dan waktu tempuh dari desa ke puskesmas mampu PONED, serta faktor penguat yang berhubungan yaitu dukungan keluarga.
Berbagai upaya telah dilakukan pemerintah untuk menurunkan AKI, salah satunya yang terkait dengan target MDGs yang ke-4 (meningkatkan kesehatan ibu) dan ke-5 (menurunkan angka kematian bayi), pemerintah menetapkan salah satu kebijakan untuk mencapai target tersebut, yakni PONEK (Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Komprehensif) di fasilitas rujukan, dan PONED (Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergency Dasar) di fasilitas pelayanan dasar. Pelayanan PONED dan PONEK adalah pelayanan untuk menanggulangi kasus kegawatdaruratan obstetri dan neonatal secara komprehensif yang terjadi pada ibu hamil, ibu bersalin maupun ibu dalam masa nifas dengan komplikasi obstetri yang mengancam jiwa ibu maupun janinnya. Kebijakan PONEK dan PONED salah satunya dimaksudkan untuk percepatan proses rujukan kasus-kasus kegawatdaruratan seperti komplikasi pada ibu hamil, sehingga dapat ditangani secara paripurna.
gawat darurat perlu tersedia disemua jaringan puskesmas dan perlu pemberian keterampilan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab di fasilitas kesehatan tersebut.
Penelitian Ignasius (2012), menjelaskan bahwa pertimbangan utama dalam memilih tempat rujukan dari puskesmas ke rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan sekunder adalah faktor kedekatan jarak dan kemudahan jangkauan. Alur rujukan selama ini belum sepenuhnya memperhatikan aspek ketersediaan dan kelengkapan jenis layanan pada fasilitas kesehatan yang dituju. Masih ada stigma bahwa jika puskesmas tidak bisa menangani masalah pasien maka rumah sakit menjadi pihak yang dianggap bisa menyelesaikan masalah tersebut. Padahal disisi lain, rumah sakit di daerah belum tentu memiliki kapasitas untuk menangani masalah tersebut. Salah satu masalah dalam implementasi sistem rujukan adalah keterbatasan sumber daya dan infrastruktur yang esensial dalam institusi kesehatan untuk menyediakan layanan kesehatan yang minimal seperti PONEK dan tenaga spesialis.
merupakan rujukan non piramid, hal ini juga dapat terjadi karena dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan pada tingkat lebih rendah (Omaha, 1998). Mayoritas (61%-82%) pengguna layanan rumah sakit bersalin tidak dirujuk oleh petugas kesehatan tetapi atas inisiatif sendiri. Hal ini dapat terjadi karena kurangnya pemanfaatan fasilitas kesehatan di tingkat bawah atau kurangnya kualitas layanan rujukan di tingkat bawah (Nakahara, 2010).
Pelayanan rujukan merupakan salah satu bagian dari proses pelayanan kesehatan baik ditingkat pelayanan dasar maupun pelayanan lanjutan. Tentunya dalam proses pelayanan rujukan terintegrasi dengan manajamen rujukan yang terdiri dari perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan evaluasi dari setiap langkah-langkah dalam pelayanan rujukan. Menurut Ignasius (2012) ada beberapa determinan yang memengaruhi sistem rujukan pelayanan kesehatan antara lain, transportasi, pendamping pelayanan rujukan, administrasi rujukan, kebijakan pembiayaan rujukan, dan kebijakan pengelolaan sumber daya manusia dalam sistem rujukan.
mulai dari masyarakat/kader/ibu hamil ke tingkat pelayanan dasar (puskesmas), dilanjutkan ke jenjang tingkat lanjutan yaitu rumah sakit yang memiliki dokter spesialis dan sub dokter spesialis, sehingga kematian ibu dapat dicegah secara dini , sistem rujukan tersebut dapat digambarkan seperti di bawah ini :
Gambar 1.1. Mekanisme Alur Rujukan Puskesmas Mampu PONED Sumber : Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 604/Menkes/SK/VII/2008
Gambar 1.1 menunjukkan bahwa pada rujukan pasien dengan indikasi komplikasi diawali dari adanya informasi dan komunikasi dari masyarakat, kader kesehatan maupun ibu bersalin/keluarga ibu bersalin yang mengkonfirmasikan kepada petugas kesehatan (bidan), atau masyarakat untuk di rujuk ke puskesmas sebagai pusat layanan rujukan dasar kemudian baru diteruskan ke rumah sakit-rumah sakit dengan kemampuan pelayanan yang lebih paripurna. Permasalahan yang lazim
RS Kelas B
RS Kelas C
RS Kelas D
Puskesmas
Bidan Masyarakat
muncul adalah masih lemahnya sistem informasi rujukan dari masyarakat, komunikasi yang dibangun unit pelayanan puskesmas dengan masyarakat, dan berbagai permasalahan manajemen pelayanan lainnya, seperti aplikasi Standar Operasional Prosedur (SOP) pelayanan rujukan, kesiapan tenaga dokter dan perawat, serta alat yang tidak memadai.
Permasalahan komplikasi persalinan juga masih menjadi permasalahan utama dalam upaya akselerasi kesehatan ibu di propinsi Sumatera Utara. Hasil Riskesdas (2013), menunjukkan cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan sudah mencapai 92,4%, persentase persalinan normal sebesar 86,9%, namun cakupan pemeriksaan ANC secara keseluruhan masih sebesar 70,7%. Profil Kesehatan Propinsi Sumatera Utara (2013) menunjukkan angka kematian ibu disebabkan oleh pendarahan yaitu sebesar 32,9%, 8,43% akibat infeksi, 27,7% akibat eklamsi, 4,42% akibat partus macet dan 2,81% akibat abortus. Jumlah kematian ibu secara absolut tertinggi terjadi di Kabupaten Labuhan Batu Utara dan Selatan, masing-masing 17 kasus, dan posisi ke-5 tertinggi adalah Kabupaten Deli Serdang dengan jumlah kasus sebanyak 14 kasus dimana jika dilihat dari statusnya yaitu 1 orang meninggal pada saat hamil, 9 orang meninggal pada saat bersalin, dan 4 orang meninggal pada masa nifas.
kasus dan tahun 2013 menjadi 14 dari 38.573 kelahiran. Adapun penyebab kematian ibu tersebut adalah perdarahan 6 orang (42,9%), eklamsia 4 orang (28,6%), emboli air ketuban 3 orang (21,4%), penyebab lain 1 orang (7,1%). Sedangkan AKB secara umum juga terjadi fluktuasi, data tahun 2011-2013 menunjukkan jumlah kematian bayi tahun 2011 sebanyak 97 kasus dari 377.770 kelahiran, dan menjadi 74 kasus dari 48.573 kelahiran. Beberapa penyebab kematian bayi antara lain Berat Badan Bayi Lahir Rendah (BBLR) sebanyak 21 orang (28,3 %), Asfiksia sebanyak 23 orang (31,1%) dan sebab lain 10 orang (13,5%). Namun angka kematian bayi yang dilaporkan tersebut belum tentu menggambarkan angka kematian bayi yang sebenarnya di populasi, masih banyak yang belum terdeteksi (Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang, 2013a).
Fenomena sistem rujukan di Kabupaten Deli Serdang secara umum masih menjadi permasalahan. Hal ini diindikasikan dari masih sulitnya aksesibilitas masyarakat ke sarana kesehatan seperti puskesmas mengingat kondisi geografis di beberapa kecamatan yang jauh dari sarana kesehatan. Selain itu masih belum optimalnya fungsi puskesmas PONED dibeberapa puskesmas di Kabupaten Deli Serdang seperti tidak tersedianya dokter spesialis kandungan dan kebidanan serta dokter spesialis anak.
program kunjungan dokter spesialis kebidanan dan kandungan serta dokter spesialis anak pada 21 puskesmas rawat inap, sehingga dapat menangani masalah kegawatdaruratan obstetri dan neonatal (Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang, 2013b).
stabilisasi awal terhadap kasus kegawat daruratan obstetrik dan neonatal sebelum dirujuk ke Rumah Sakit PONEK, sarana dan prasarana masih terbatas untuk mendukung pelayanan di puskesmas demikian juga dengan pembiayaan pelayanan rujukan juga tidak ada kejelasan proses pengklaiman, sehingga berimplikasi terhadap integritas manajemen rujukan di puskesmas.
Berdasarkan hasil survei awal yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Deli serdang, diperoleh data dari ruang Pelayanan Kebidanan (VK) dan ruang perawatan Nifas Melati untuk kasus komplikasi persalinan tahun 2013, terdapat 137 kasus komplikasi persalinan dengan 3 kriteria yaitu pasien datang sendiri ada 45 kasus, pasien rujukan yang berasal dari dokter praktek, klinik swasta, praktek bidan dan rumah sakit swasta ada 57 kasus sedangkan pasien komplikasi persalinan yang dirujuk dari puskesmas oleh petugas ada 35 kasus dengan jenis kasus: partus tak maju, letak bokong, eklamsia, pre-eklamsia, retensio plasenta, post date, perdarahan, plasenta previa, dan posisi lintang.
Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang analisis manajemen rujukan pasien komplikasi persalinan di wilayah kerja Dinas kesehatan Kabupaten Deli Serdang.
1.2. Permasalahan
1.3. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis manajemen rujukan pasien komplikasi persalinan di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang Tahun 2014.
1.4. Manfaat Penelitian
Adapun manfaat penelitian ini adalah:
1. Memberikan masukan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang dalam pengelolaan dan manajemen pelayanan rujukan di tingkat pelayanan dasar guna mereduksi angka kematian ibu akibat terlambat rujukan dan komplikasi persalinan.
2. Memberikan masukan kepada Kepala Puskesmas diseluruh Kabupaten Deli Serdang dalam menyusun perencanaan dan mobilisasi sumber daya manusia kesehatan untuk optimalisasi pelayanan rujukan.
