Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Tri Widi Wibowo
Tempat/Tanggal Lahir : Binjai, 22 Maret 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Darusalam Gg. Sejahtera No. 11 Medan
Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 004 Pekanbaru
2. SMP Negeri 008 Pekanbaru
3. SMA Negeri 12 Pekanbaru
-Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN KONSTIPASI FUNGSIONAL
DI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2013
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara stambuk 2010 melakukan penelitian yang bertujuan untuk mencari hubungan tingkat stres terhadap konstipasi fungsional di Universitas Sumatera Utara tahun 2013.
Saya mengharapakan kesediaan mahasiswa/mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, yang dimana tidak akan memberi dampak membahayakan. Partisipasi mahasiswa/mahasiswi dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga mahasiswa/mahasiswi bebas untuk
mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apa pun. Semua informasi yang mahasiswa/mahasiswi berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini.
Jika mahasiswa/mahasiswi bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan mahasiswa/mahasiswi menandatangani formulir ini.
Tanggal
Peneliti Responden
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN KONSTIPASI
FUNGSIONAL PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Semua data yang terdapat pada kuesioner ini akan dirahasiakan dan hanya peneliti yang mengetahuinya. Silakan mengisi pertanyaan yang tersedia dengan dengan memberi tanda (X) pada huruf yang telah disediakan. Mohon untuk mengisi semua bagian kuesioner ini dengan baik dan jujur. Apabila tedapat bagian yang kurang jelas, silakan menanyakan kepada peneliti.
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan* 3. Umur : tahun
4. Suku : 5. Bertempat tinggal :
a. Bersama orangtua b. Kost
c. Asrama
d. Lain-lain, sebutkan :
6. Diet Serat
1. Apakah anda sering mengkonsumsi buah-buahan? a. 1–3 kali/minggu
b. 4–7 kali/minggu c. Tidak
a. Pepaya b. Pisang c. Apel
d. Lain-lain, Sebutkan :
3. Apakah anda mengkonsumsi beras/nasi setiap hari? a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengkonsumsi sayur-sayuran setiap hari? a. 1 kali/hari
b. 2 - 3 kali/hari c. Tidak
5. Jika iya sayur apa yang anda konsumsi? a. Bayam
b. Daun Pepaya c. Kangkung
d. Lain-lain, Sebutkan :
6. Apakah sayuran yang anda sering makan? a. Direbus
b. Dilalap (Sayuran Mentah) c. Dikukus
7. Apakah setiap hari anda mengkonsumsi jus? a. Ya, berapa kali/hari, sebutkan : b. Tidak
b. 8 gelas c. 8 gelas >
7. Dalam 6 bulan terakhir, jenis toilet apa yang lebih anda sukai dan lebih gampang untuk buang air besar?
a. Toilet Duduk b. Toilet Jongkok
8. Penyakit yang diderita : a. Asma
b. Hipertensi
c. Lain-lain, sebutkan :
9. Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini selama 6 bulan terakhir : a. Tidak ada
b.Ada, sebutkan :
10. Indeks Prestasi Kumulatif terakhir :
B. Stres
No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya sering mengerjakan tugas kuliah di rumah pada malam hari
2 Rasanya 24 jam dalam sehari tidak cukup untuk mengerjakan segala hal yang seharusnya saya kerjakan
3 Saya mengingkari atau mengabaikan masalah yang dapat dilalui
4 Saya mengerjakan pekerjaan sendiri untuk memastikan tugas terselesaikan dengan baik
6 Saya merasa bahwa ada terlalu banyak deadline dalam tugas dan kehidupan yang sulit untuk diselesaikan
7 Rasa percaya diri atau penghargaan diri saya lebih rendah dari yang saya inginkan
8 Saya sering memiliki rasa bersalah jika saya bersantai dan tidak melakukan apapun
9 Saya menemukan diri saya berpikir tentang suatu masalah, bahkan ketika saya berharap untuk bersantai
10 Saya merasa letih dan lelah ketika saya bangun dari tidur yang adekuat
11 Saya sering menyetujui atau menyelesaikan kalimat orang lain ketika orang tersebut berbicara dengan pelan
12 Saya memiliki kecenderungan untuk makan, berbicara, berjalan, dan menyetir dengan cepat
13 Nafsu makan saya berubah, hilang, atau saya memilih tidak makan
14 Saya merasa terganggu atau marah jika mobil atau kendaraan di depan saya terlihat bergerak dengan pelan atau saya menjadi sangat frustasi dalam menunggu antrian
15 Jika sesuatu atau seseorang benar-banar mengganggu saya, saya akan menyimpan perasaan saya
16 Ketika saya memainkan olahraga atau pertandingan, saya sangat berusaha untuk memenangkannya
17 Saya mengalami mood yang gampang terbuai, sulit membuat keputusan, dan lemah konsentrasi dan memori
18 Saya lebih suka mencari kesalahan dan mengkritik daripada memuji orang lain
19 Saya suka mendengarkan meskipun saya sedang asyik dengan pikiran saya sendiri
20 Saya Kurang bergairah
22 Saya menderita sakit otot dan nyeri, terutama di leher, kepala, punggung bawah, dan bahu
23 Saya tidak dapat menunjukkan tugas sebaik saya dulu, keputusan saya buruk dan suram
24 Saya memiliki ketergantungan yang tinggi terhadap alkohol, kafein, nikotin, atau obat-obatan
25 Saya tidak memiliki waktu untuk mengembangkan minat atau hobi diluar kegiatan kuliah
B. Konstipasi Fungsional
NO. Pertanyaan Jawaban
Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda merasa tidak nyaman atau nyeri di mana saja di perut Anda?
Tidak pernah (lanjut ke pertanyaan 9) <1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan 2-3 kali dalam sebulan 1 kali dalam seminggu >1 kali dalam seminggu Setiap hari
Untuk wanita: Apakah ketidaknyamanan ini atau nyeri hanya terjadi selama menstruasi Anda berdarah dan tidak pada waktu lain?
Tidak ada Ya
Tidak berlaku karena saya memiliki perubahan dalam hidup (menopause) atau saya seorang laki-laki
Apakah Anda memiliki ketidaknyamanan ini atau nyeri 6 bulan atau lebih?
Tidak ada Ya
Seberapa sering melakukan
ketidaknyamanan ini atau sakit lebih baik atau berhenti setelah Anda memiliki buang air besar?
Tidak pernah atau jarang Kadang-kadang
Sering
Hampir selalu Selalu
Ketika ketidaknyamanan ini atau nyeri dimulai, apakah Anda lebih sering buang air besar?
Tidak pernah atau jarang Kadang-kadang
Sering
6. Ketika ketidaknyamanan ini atau nyeri dimulai, apakah Anda kurang sering buang air besar?
Tidak pernah atau jarang Kadang-kadang
Sering
Hampir selalu Selalu
7. Ketika ketidaknyamanan ini atau nyeri dimulai, apakah kotoran Anda (buang air besar) lunak?
Tidak pernah atau jarang Kadang-kadang
Sering
Hampir selalu Selalu
8. Ketika ketidaknyamanan ini atau nyeri dimulai, seberapa sering tinja Anda lebih keras?
Tidak pernah atau jarang Kadang-kadang
Sering
Hampir selalu Selalu
9. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda kurang dari tiga kali buang air besar (0-2) minggu?
10. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering tinja Anda keras atau kental?
Tidak pernah Kadang-kadang Sering
Hampir selalu Selalu
11. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda mengejan saat buang air besar?
Tidak pernah Kadang-kadang Sering
Hampir selalu Selalu
12. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda memiliki perasaan tidak lampias setelah buang air besar?
Tidak pernah Kadang-kadang Sering
13. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda memiliki sensasi yang tinja tidak dapat diteruskan, tersumbat ketika buang air besar?
14. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda menekan pada atau sekitar bawah atau menghapus tinja untuk menyelesaikan buang air besar?
15. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda memiliki kesulitan untuk mudah mengeluarkan kotoran saat buang air besar?
Tidak pernah Kadang-kadang Sering
Hampir selalu Selalu
16. Apakah ada gejala konstipasi yang tercantum dalam pertanyaan 9-15 di atas mulai lebih dari 6 bulan yang lalu?
Tidak Ya
17. Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering tinja Anda lunak, lembek, berair ?
Tidak pernah Kadang-kadang Sering
Lampiran 6
Lampiran 7
jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid laki-laki 50 50.5 50.5 50.5
perempuan 49 49.5 49.5 100.0
Total 99 100.0 100.0
umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 17 1 1.0 1.0 1.0
18 7 7.1 7.1 8.1
19 32 32.3 32.3 40.4
20 27 27.3 27.3 67.7
21 28 28.3 28.3 96.0
22 2 2.0 2.0 98.0
23 2 2.0 2.0 100.0
Total 99 100.0 100.0
ip2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid tidak ada 42 42.4 42.4 42.4
2,00-2,99 37 37.4 37.4 79.8
> 3,00 20 20.2 20.2 100.0
toilet yang digunakan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid jongkok 44 44.4 44.4 44.4
duduk 55 55.6 55.6 100.0
Total 99 100.0 100.0
tingkat stress responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid stress ringan 20 20.2 20.2 20.2
stress sedang 29 29.3 29.3 49.5
stress berat 50 50.5 50.5 100.0
Total 99 100.0 100.0
konstipasi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak konstipasi 30 30.3 30.3 30.3
Konstipasi 69 69.7 69.7 100.0
Total 99 100.0 100.0
suku
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Sumatera 58 58.6 58.6 58.6
Jawa 28 28.3 28.3 86.9
Cina 13 13.1 13.1 100.0
