Jalan Marsda Adisucipto Yogyakarta 55281 Telepon (0274) 519739; Faksimili (0274) 540971;
Website: http://saintek.uin-suka.ac.id
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Nomor : B.../Un.02/TST/KS.0.2/…/2016 ... 2016 Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu)
Hal : Permohonan Penggantian KTM
Kepada Yth. Kepala Biro AAKK UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Assalamu’alaikum wr.wb
Kepala Bagian Tata Usaha Fakultas Sains Dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta, dengan ini mengajukan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) pengganti KTM yang hilang berdasarkan surat keterangan lapor polisi...tgl.../rusak/habis masa berlakunya * bagi:
Nama :... Tempat/Tgl. Lahir : ... NIM : ... Semester / Prodi : ... Nama Ayah : ... Nama Ibu : ... Alamat Orang Tua : ... ...
Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr.wb
a.n. Dekan
Kepala Bagian Tata Usaha,
Mujiadi
Tembusan :
Dekan (Sebagai laporan)