Kualitas Hidup pada Subjek yang Mengalami Dandruff

(1)

LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/

ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

Selamat pagi/siang.

Perkenalkan nama saya dr. Syarifah Ullyana. Saat ini saya sedang menjalani

Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister

Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani,

saya melakukan penelitian dengan judul: “Kualitas Hidup pada Subjek yang MengalamiDandruff”.

Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui gambaran kualitas hidup

pada subjek yang mengalami dandruff. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan mengenai dampak negatif terhadap kualitas hidup pada

subjek yang mengalamidandruff.

Dandruff atau ketombe merupakan suatu kondisi abnormal, di mana terjadi pembentukan atau terlepasnya serpihan kulit, berwarna putih kekuningan dari kulit

kepala atau suatu kondisi terjadinya pelepasan berlebihan sel kulit mati dari kulit

kepala, dan biasanya disertai dengan gatal. Serpihan ini terlepas karena aksi mekanis

dan dapat terlihat baik di rambut atau di permukaan horizontal di bawah rambut

seperti bahu dan di atas punggung. Karena hal tersebut, maka dandruff dapat menyebabkan pengidapnya merasa terganggu. Selain mengganggu faktor fisik,

(2)

secara sosial, psikologis dan emosional. Dandruff dapat menyebabkan menurunnya kualitas hidup pasien jika langkah preventif yang tepat tidak dilakukan.

Untuk menilai kualitas hidup pasien maka dilakukan pengukuran dengan kuesioner Skindex-29, yang terdiri dari 29 pertanyaan yang terbagi atas 3 kriteria utama, yaitu gejala, fungsi dan emosi. Kemudian hasil pengukuran dinilai.

Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka

saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengetahui

identitas pribadi secara lebih lengkap, melakukan pemeriksaan kelainan rambut dan

kulit kepala, diikuti dengan pengisian kuesioner Skindex-29, yang bertujuan untuk menilai dampak penyakit terhadap kualitas hidup pasien, mencakup gejala, fungsi dan

emosi.

Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat

sukarela. Kerahasiaan pribadi akan terjaga sehingga Bapak/Ibu/Saudara/i tidak perlu

khawatir. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak

diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia dan menyetujui

pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam

penelitian. Dan sebagai wujud partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini,

maka saya akan memberikan konsumsi dan biaya transportasi.

Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat

menghubungi saya di nomor telepon 085262469940 atau di alamat saya Jl. Setia

Gang Buntu No.2B Medan.

(3)

LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(

INFORMED CONSENT

)

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ”Kualitas Hidup pada Subjek yang

Mengalami Dandruff” dan saya memahaminya, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………....…...

Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan

Umur : ………...

Alamat : ………..…...

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian.

Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam

keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan, 2015

Dokter pemeriksa Yang menyetujui

(dr. Syarifah Ullyana) ( )

(4)

LAMPIRAN 3

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan :

Nomor urut penelitian :

Nomor catatan medik :

IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Telp. :

Tempat/tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa

3. Melayu 4. Minangkabau

5. Aceh 6. Lainnya

(5)

3. Kristen Katolik 4. Hindu

5. Budha

Pendidikan : 1. Belum sekolah

2. SD / sederajat

3. SMP / sederajat

4. SMA / sederajat

5. Perguruan tinggi

Pekerjaan : 1. PNS 2. Pegawai Honorer

3. Lainnya

Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah

ANAMNESIS

Keluhan utama :

Riwayat perjalanan penyakit :

(6)

 Gatal :

( ) Ya ( ) Tidak

 Kulit kepala terasa kering :

( ) Ya ( ) Tidak

 Kulit kepala terasa ketat :

( ) Ya ( ) Tidak

 Riwayat keluarga dengan dandruff :

( ) Ya

( ) Ibu / Keluarga Ibu

( ) Ayah / Keluarga Ayah

( ) Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat penggunaan obat :

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisata

Keadaan umum :

Kesadaran :

(7)

Tekanan darah :

Frekuensi nadi :

Suhu :

Frekuensi pernafasan :

Keadaan Spesifik :

Kepala :

Leher :

Toraks :

Abdomen :

Genitalia :

Ekstremitas :

Status dermatologikus

Lokalisasi :

Efloresensi :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

(8)

PROGNOSIS

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

(9)

LAMPIRAN 4

KUESIONER

SKINDEX-29

(yang sudah dialihbahasakan dari Bahasa Inggris ke Bahasa Indonesia)

SEBERAPA SERING SELAMA EMPAT MINGGU TERAKHIR, PERNYATAAN-PERNYATAAN INI

1. Kulit kepala saya terasa sakit.

2. Kondisi kulit kepala saya

dan melakukan kegiatan yang

saya senangi.

5. Kondisi kulit kepala saya

mempengaruhi kehidupan

sosial saya.

(10)

terbakar dan sangat perih.

1 2 3 4 5

8. Saya cenderung di rumah terus disebabkan kondisi kulit kepala saya. 1 2 3 4 5

(11)

16. Air mengganggu kondisi

(12)

SEBERAPA SERING SELAMA EMPAT MINGGU TERAKHIR, PERNYATAAN-PERNYATAAN INI MENGGAMBARKAN TENTANG PERASAAN ANDA?

TAK PERNAH

JARANG SEKALI

KADANG-KADANG

SERING

TERUS-MENERUS

25. Saya merasa terhina dengan

kondisi kulit kepala saya.

1 2 3 4 5

26. Kulit kepala saya berdarah. 1 2 3 4 5

27. Saya sangat terganggu dengan kondisi kulit kepala saya. 28. Kondisi kulit kepala saya mengganggu hubungan seks saya. 1

1

2

3

4

5

(13)

LAMPIRAN 5

UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS KUESIONER

Reliability Statistics

.721 7

Cronbach's

Alpha N of Items

Item-Total Statistics

186.67 7919.540 .348 .707

190.00 7396.552 .380 .702

148.33 8057.471 .342 .708

192.50 7161.638 .563 .661

169.17 7227.730 .433 .688

175.00 6465.517 .453 .689

188.33 6885.057 .542 .661

sub1 sub7 sub10 sub16 sub18 sub23 sub26

Scale Mean if Item Deleted

Scale Variance if Item Deleted

Corrected Item-Total Correlation

Cronbach's Alpha if Item

(14)

.855 12

Cronbach's

Alpha N of Items

125.83 15926.006 .583 .840

126.67 15298.851 .659 .834

131.67 16721.264 .396 .856

145.00 18077.586 .445 .851

135.83 15417.385 .695 .831

141.67 17428.161 .493 .847

140.83 16313.937 .711 .833

135.00 15586.207 .751 .828

141.67 16350.575 .714 .833

140.83 17994.971 .298 .858

148.33 19048.851 .413 .857

127.50 15963.362 .448 .855

fung2 fung4 fung5 fung8 fung11 fung14 fung17 fung19 fung21 fung24 fung28 fung29

(15)

.863 10

Cronbach's

Alpha N of Items

189.17 20072.557 .519 .855

213.33 21367.816 .301 .876

203.33 19816.092 .607 .847

196.67 19686.782 .732 .837

190.00 18689.655 .680 .840

206.67 19997.126 .668 .842

199.17 19288.075 .671 .841

217.50 21903.017 .554 .854

215.83 22176.006 .387 .863

193.33 19048.851 .727 .836

emo3 emo6 emo9 emo12 emo13 emo15 emo20 emo22 emo25 emo27

(16)

(17)

(18)

LAMPIRAN 8

DATA PENELITIAN

No Nama Usia

Jenis

Kelamin Suku Pendidikan Pekerjaan

Status

1. NL 44 Wanita Batak Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 14 16,4

2. EG 45 Wanita Batak Perguruan

tinggi

PNS Sudah

menikah 5 10,3

3. DFP 43 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 3 25

4. PL 49 Wanita Batak SMA PNS

Sudah

menikah 3 15,5

5. NT 39 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 4 66,4

6. SHT 36 Wanita Jawa SMA PNS

Sudah

menikah 16 39,6

7. MW 20 Wanita Aceh SMA Lainnya

Belum

menikah 3 12,9

8. NTL 25 Wanita Batak SMA Lainnya

Belum

menikah 10 45,7

9. TA 22 Wanita Batak SMA Lainnya

Belum

menikah 3 8,6

10. WWS 43 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 2 25,7

11. RN 57 Wanita Melayu SMA Lainnya

Sudah

menikah 7 22,4

12. RS 52 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 2 2,6

13. EP 39 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 24 24,1

14. AT 46 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 6 32,7

15. IS 23 Wanita Batak

(19)

16. LS 21 Pria Batak

Perguruan

tinggi Lainnya

Belum

menikah 4 18,1

17. DS 28 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 3 25

18. AS 26 Pria Batak SMA Lainnya

Belum

menikah 8 12,06

19. IA 31 Wanita Minang

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 8 43,1

20. DAP 31 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 6 15,5

21. DAD 33 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 7 12,9

22. EHS 43 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 13 14,6

23. EL 51 Wanita Batak SMA PNS

Sudah

menikah 20 30,2

24. LW 40 Wanita Batak

Perguruan

25. EYS 43 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 13 19,8

26. AG 45 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 25 41,4

27. DDR 24 Pria Jawa SMP Lainnya

Sudah

menikah 5 58,6

28. ES 40 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 1 35,3

29. RG 36 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 14 26,7

30. AWS 26 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 6 30,2

31. TDS 40 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 5 20,7

32. DPN 49 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 9 14,6

33. MSN 20 Wanita Melayu

Perguruan

tinggi Lainnya

Belum

menikah 1 36,2

34. RD 36 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 6 19,8

35. AB 42 Pria Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 22 31,03

36. NM 32 Wanita Aceh

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

(20)

37. MN 23 Wanita Aceh SMP Lainnya

Sudah

menikah 3 12,9

38. TNS 29 Wanita Jawa

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 4 12,07

39. SRJ 37 Wanita Minang SMA PNS

Sudah

menikah 8 16,4

40. AST 49 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 9 26,7

41. RM 35 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 10 12,06

42. ET 32 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 6 12,9

43. PN 34 Wanita Batak

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 10 3,4

44. ASH 51 Wanita Aceh

Perguruan

tinggi PNS

Sudah

menikah 11 1,7

45. SHY 34 Wanita Jawa SMA Lainnya

Sudah

menikah 6 27,6

46. EH 36 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 6 36,2

47. SR 32 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 13 16,4

48. EF 46 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

menikah 25 13,8

49. HSP 29 Wanita Batak

Perguruan

tinggi Lainnya

Belum

menikah 1 40,5

50. EY 29 Wanita Batak SMA Lainnya

Sudah

(21)

LAMPIRAN 9

17 34.0 34.0 100.0

50 100.0 100.0

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

(22)

Pendidikan

2 4.0 4.0 4.0

23 46.0 46.0 50.0

25 50.0 50.0 100.0

50 100.0 100.0

Cumulative Percent

Pekerjaan

24 48.0 48.0 48.0

2 4.0 4.0 52.0

24 48.0 48.0 100.0

50 100.0 100.0

Cumulative

(23)

Crosstabs

10.5% 31.6% 36.8% 21.1% 100.0%

50.0% 33.3% 36.8% 44.4% 38.0%

4.0% 12.0% 14.0% 8.0% 38.0%

2 6 8 1 17

11.8% 35.3% 47.1% 5.9% 100.0%

50.0% 33.3% 42.1% 11.1% 34.0%

4.0% 12.0% 16.0% 2.0% 34.0%

4 18 19 9 50

8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0%

Count

% within Usia (tahun) % within Kualitas hidup % of Total

Count

(24)

Jenis kelamin * Kualitas hidup

Lama menderita * Kualitas hidup Crosstab

3 14 13 7 37

8.1% 37.8% 35.1% 18.9% 100.0% 75.0% 77.8% 68.4% 77.8% 74.0% 6.0% 28.0% 26.0% 14.0% 74.0%

1 3 3 1 8

12.5% 37.5% 37.5% 12.5% 100.0% 25.0% 16.7% 15.8% 11.1% 16.0%

2.0% 6.0% 6.0% 2.0% 16.0%

8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0% Count

% within Lama menderita % within Kualitas hidup % of Total

Count

8.7% 37.0% 37.0% 17.4% 100.0%

100.0% 94.4% 89.5% 88.9% 92.0%

8.0% 34.0% 34.0% 16.0% 92.0%

8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0%

Count

% within Jenis kelamin % within Kualitas hidup % of Total

Count

% within Jenis kelamin % within Kualitas hidup % of Total

Count

(25)

(26)

LAMPIRAN 10

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

1. Nama : dr. Syarifah Ullyana

2. Tempat & Tanggal Lahir : Sigli, 06 Oktober 1982

3. Usia : 33 tahun

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Status : Menikah

6. Pendidikan : S1 Kedokteran

7. Agama : Islam

8. Kebangsaan : Indonesia

9. Alamat : Jl. Setia No. 2B Medan

10. Telp. : 085262469940

Pendidikan Formal

1. SD : SDN No.3 Sigli

2. SMP : MTsS Jeumala Amal Pidie

3. SMA : SMUN 2 Modal Bangsa Aceh Besar