1. Calon Bupati : YUSTUS WOIIDA, S.Sos, M.Si 2. Calon Wakil Bupati : KTRENTUS?ELENGGS!5, S.Th, M.CE

M

O

D

EL BA. H

P

PERBAI KAN

…

KW

K

BERI TA ACARA

H

ASI L PEN

ELI TI AN

PERBAI KAN

PERSYARATAN

AD

M

I N

I STRASI

D

O

KU

M

EN

PERSYARATAN

PEN

CALO

N

AN

D

AN

PERSYARATAN

CALO

N

D

ALAM

PEM

I LI H

AN

BU

PATI D

AN

W

AKI L BU

PATI

Pada

hari

ini Senin

tanggal Sepuluh

bulan

Oktober Tahun Dua Ribu

Enam

Betras bertempat

di

Kantor Komisi

Pemilihan

Umum

Kabupaten Puncak

Jaya, Komisi

Pemilihan

Umum

(KPU) Kabupaten

Puncak

Jaya

telah

melaksanakan

penelitian perbaikan

persyaratan

administrasi

terhadap

kelengkapan

dan

keabsahan

dokumen

persyaratan pencalonan

dan

persyaratan

calon

Bupati

dan Wakil

Bupati

Kabupaten

Puncak Jaya,

atas

nama:

1.

Calon

Bupati

:

YUSTUS WOIIDA, S.Sos,

M.Si

2.

Calon

Wakil

Bupati

:

KTRENTUS ?ELENGGS!5,

S.Th,

M.CE

Hasil penelitian perbaikan

persyaratan

administrasi terhadap

kelengkapan

dan

keabsahan

dokumen persyaratan pencalonan

dan

persyaratan

calon tersebut

dituangkan

dalam tabel sebagaimana

terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat

2

(dua)

rangkap,

masing-masing

rangkap

ditandatangani

oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten. Berita Acara

disusun

masing-masing:

1.

1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;

2.

1 (satu) rangkap

untuk

arsip;

dan

KPU

KABU

PATEN

PU

N

CAK J AYA

NO

N

AM

A

J ABATAN

TAN

D

A TAN

O

AN

―

Jennifer

Darling

Tabuni

Kc t ua

κ

2. Rainus

Murib

Anggotal

優

へ

一

∽

一

3. Bc l eki Gi r c Anggot a｀

く

ご

ド

(

4. Emaus Wonda Anggota

LAM

PI RAN

M

O

D

EL BAoH

P

PERBAI KAN

‐

KW

K

LAM

PI RAN

BERI TA ACARA PEN

EH

TI AN

PERBAI KAN

PERSYARATAN

AD

M

I N

I STRASI D

O

KU

M

EN

PERSYARATAN

PEN

CALO

N

AN

D

AN

PERSYARATAN

CALO

N

D

…

PEM

I LI H

AN

BU

PATI D

AN

W

AKI L BU

PATI

N

am

a Cal on Bupat i :

YU

STU

S W

O

N

D

A, S. Sos , M

. Si

Nama Cal on Waki l Bupat i :

KI REN

I U

S TELEN

G

G

EN

, S. Th, M

. CE

A. Syar at Penc al onan

NO J ENI S DOKWEN

H

ASI L PEN

ELI TI AN

KEABSAH

AN

D

O

KU

M

EN

KET ADA

螂

ｎ

MEMEI UⅡ I SYARAT TI DAK MEMENUHI SYARAT

SYARAT PEN

CALO

N

AN

Cal on dar i Par t ai Pol i t i k

1 Model 8.4 KWK-Parpol マ マ

2. Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya.

Calon dari Perseorangan

Modei 8.1. KWK- Perbaikan Perseorangan 2. Model 8.2. KWK- Perbaikan Perseorangan 3. Modei 8.3. KWK- Perbaikan Perseorangan

Bo Syar at Cal on

l ) Nar na Cal on Bupat i :

YU

STU

S W

O

N

D

A, S. Sos , M

oSi

NO

J EN

I S D

O

KU

M

EN

I I ASI L PEN

ELI TI AN

KEABSAH

AN

D

O

KU

M

EN

KET ADA

TED

AK

AD

A

MEMENUHl SYARAT TI DAK MEI EEI UHI SYARAT 1 Model BB. l KWK マ ヾ 2. Model BB. 2 KWK マ マ 3. Fotocopg ljazah

4. Dokumen yang diterbitkan

Instansi lain, yaitu :

a.

Surat Keterangan/ Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) マ マ

b.

Surat Keterangan/ Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) マ マ

c.

Surat Keterangan dari

Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

Calon, yang menyatakan bahwa Calon:

1)

Tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan マ マ 2) Ti dak Sedang meFl l l l l i ki

t anggt l ngan ut ang

ヾ マ

d. Sur at Tanda Te五

m

a

penyer ahan LHKPN dar i KPK.

マ ヾ

e.

Surat Keterangan dari

Pengadilan Niaga atau

Pengadilan Tinggi yang

wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

calon yang menyatakan

bahwa yang calon

yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. i Dokumen yal ■ g di t er bi t kan ol c h Di J en Pt t ak:

1)

Fotocopy NPWP;

2l

Tanda terima penyampaian

SPTPP Wajib Pajak

Orang Pribadi atas

nama Calon

untuk

masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan

3)

Tanda bukti tidak

mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar.

s.

Surat Keterargan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh

Kepolisian Daerah

untuk

Paslon Gubernur

dan Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor

untuk

Paslon Bupati

dan Wakil Bupati atau Walikota atau Wakil Walikota yang wilayah

kewenangzrnnya

meliputi tempat tinggal

Calon yang bersangkutan.

5. Naskah Visi, Misi, dan

Program Bakal Pasangan Calon.

6. Daftar narna Tim Kampanye

Tingkat Provinsi,

Kabupatenf Kota,

Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan.

7. Fotocopg KIP

8. Pas Foto dan Foto Terharu

a.

Berwarna:

1)

ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;

2)

ukuran

1O.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)

b.

Hitarn Putih ukuran

4x6 crn sebanyak 4

9. Softcopy Foto Pasangan

Calon Terbaru Berwarna

ukuran

IO.2 cm

x

15.2 cm

atau ukuran 4R sebanyak 2

(dua) lembar

10. Keputusan pemberhentian

dari pejabat berwenang

apabila Calon adalah

Anggota KPU, KPU

Provinsi/KIP Aceh,

KPU/KIP Kabupaten f Kota,

Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan:

a.

kepada Bupati/Walikota

melalui Camat, apabila

Calon

adalah Kepala Desa;

atau

b.

kepada Kepala Desa

apabila Calon adalah

Perangkat Desa.

12. Surat Keterangan dari

Lembaga Peradilan sesuai

tingkatan yang

bersangkutan men gaj ukan

upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.

13. Surat keterangan dari

kepala iembaga

pemasyarakatan yang

menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah

mantan terpidana yang teiah selesai menj alani pidana penjara, dengan

jeda paling singkat 5 (lima)

tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.

14. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang

telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun

sebelum dimulainya j _adwal

pendaftaran:

a.

surat pernyataan di

media massa bahwa

yang bersangkutan

Terpidana;

b.

surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau

nasional;

c.

bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar loka1 atau

nasional;

d. Sur at ket er angan yang

menyat akan bahwa

Cal on yal ■ g

ber s angkut al l l bukan s c bagai pc l aku

kaahat an ber ul al ■ g dar i

Kepol i s i an Dac r ah

unt uk Cal on Gube■ ■■ur

dal ■ Cal on Waki l

Gube. . . ur at au

Kepol i s an Res or unt uk Cal on Bupat i dan Cal on Waki l Bupat i , s er t a

Cal on Wdi kot a dan

Waki l Wal i kot a;

e.

surat keterangan telah

selesai menjalani masa

pidana dari kepala

lembaga

permasyarakatan;

f.

surat keterangan telah

selesai menjalani

pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti

menjelang bebas dari

kepala

badan

pemasyarakatan bagi

yang telah selesai

menjalani pembebasan

bersyarat, cuti

bersyarat dan cuti

menjelang bebas.

15. Surat Keterangan dari

Lembaga Peradilan yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku

Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila

Calon adalah Mantan Terpidana

16. Surat Keterangan dari

Kejaksaan apabila Calon

adalah Mantan Terpidana

pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau lebih dari

masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak

menjalani masa pidana dan

akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima)

tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang

tidak menjalani masa

pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau lebih dari

masa pidananya, sehingga

yang bersangkutan tidak

menjalani masa pidana dan

akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 _{lima)

tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran,

melampirkan:

a.

Surat Keterangan dari

Kejaksaan

b.

surat pernyataan di

media massa bahwa

yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;

c.

surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau

nasional

d.

bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau

nasional;

e.

surat keterangan yang menyatakan bahwa

Calon yang

bersangkutan bukan

sebagai pelaku

kej ahatan berulang dari Kepolisian Daerah

untuk

Calon Gubernur dan Calon Wakil

Gubernur atau

Kepolisan Resor

untuk

Calon Bupati dan Calon

Wakil Bupati, serta

Waki l Wal i kot a; Keterangan :

*) _{pilih salah satu}

**) _{Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)}

2) N

am

a Cal on W

aki l Bupat i :

KI REN

I U

S TELEN

G

G

EN

, SoTh, M

oCE

N0 J ENI S DOKUMEN

HASI L PENELI TI AN KEABSAHAN

DOKUMEN KET ADA TI DAK ADA MEMENUHI SYARAT TI DAK MEMENUHI SYARAT Model BB. l KWK マ ヾ 2. Model BB. 2 KWK ヾ マ 3. Fotocopy ljazalt マ マ

4. Dokumen yang diterbitkan

Instansi lain, yaitu :

a.

Surat Keterangan/ Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) マ マ

b.

Surat Keterangan/ Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) ヾ マ

c.

Surat Keterangan dari

Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

Calon, yang menyatakan bahwa Calon:

1)

Tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan マ マ 2) Ti dak Sedang memi l i ki t al ■ ggungan ut ang マ マ

d. Sur at Tanda Ter l l na

penyc r ahan LHKPN dar i KPK.

ヾ マ

e.

Surat Keterangan dari

Pengadilan Niaga atau

Pengadilan Tinggt yang

wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

calon yang menyatakan

bahwa yang calon

yangbersangkutan

tidak sedang

dinyatakan pailit.

=

i Dokul l nen yang

di t er bi t kan ol c h Di t t en Pt t ak:

1)

Fotocopy NPWP;

2)

Tanda terima penyampaian SPTPP wqiib P4iak

Orang Pribadi atas

nama Calon

untuk

masa 5 (iima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wqjib pajak; dan

ヾ マ

3)

Tanda bukti tidak

mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar.

多

淵 詰

_{串 稔}

yang di kel uar kan ol c h

Kepol i s i ar l Dac r ah

unt uk Pas l on Guber nur dan Waki l Guber nur

at au Kepol i s i an Res or

unt uk Pas l on Bupat i dan Waki l Bupat i at au

恥r al i kot a at au Waki l

Wal i kot a yang wi l ayah

ke恥ア_enangannya

mel i put i t empat t i nggal

Cal on yang

ber s angkut an.

マ マ

5. Naskah Visi, Misi, dan

Program Baka1 Pasalgan

Calon.

6. Daf t ar nar na Ti m Kal npanye

Ti ngkat Pr ovl ns i ,

Kabupat en/ Kot a,

Kec amat an dan Ti ngkat Des a/ Kel ur ahan.

マ マ

7. Fotocopg KTP

8. Pas Foto dan Foto Terbaru

a.

Berwarna:

1)

ukuran

4x6 cm sebanyak 4

2)

ukuran

lO.2

crnx

15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar {Foto Pasangan Calon) I

b.

Hitam Putih ukuran

4x6 cm sebanyak 4

iembar

マ

9. Softcopy Foto Pasangan

Calon Terbaru Berwarna

ukuran

1O.2 cm

x

15.2 cm

atau ukuran 4R sebanyak 2

(dua) lembar

10. Keputusan pemberhentian

dari pejabat berwenang

apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU

Provinsi/KIP Aceh,

KPU/KIP Kabupaten _f Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan:

a.

kepada Bupati/Waiikota

melalui Camat, apabila

Calon

adalah Kepala Desa;

atau

b.

kepada Kepala Desa

apabila Calon adalah

Perangkat Desa.

12. Surat Keterangan dari

Lembaga Peradilan sesuai

tingkatan yang

bersan gkutan mengaj ukan

upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.

13. Surat keterangan dari kepala lembaga

pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang

bersangkutan adalah

mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan

jeda paling singkat 5 (lima)

tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.

14. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang

￨

pidana penjara dan belum

melampaui jeda paling

singkat 5 (1ima) tahun

sebelum dimulainya j _adwal

pendaftaran:

a.

surat pernyataan di

media massa bahwa

yang bersangkutan

ada-lah Mantan

Terpidana;

b.

surat keterangan dari pimpinan redaksi

bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar loka1 atau

nasional;

c.

bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau

nasional;

d.

surat keterangan yang menyatakan bahwa

Calon yang

bersangkutan bukan

sebagai pelaku

kej ahatan berulang dari Kepolisian Daerah

untuk

Calon Gubernur dan Calon Wakil

Gubernur atau

Kepolisan Resor

untuk

Calon Bupati dan Calon

Wakil Bupati, serta

Calon Walikota dan Wakil Walikota;

e.

surat keterangan telah

selesai menjalani masa

pidana dari kepala

lembaga

permasyarakatan;

f.

surat keterangan telah

selesai menjalani

pembebasan bersyarat,

cuti bersyarat dan cuti

menjelang bebas dari

kepala

badan

pemasyarakatan bagi yang telah selesa-i

menjalani pembebasan

bersyarat, cuti bersyarat dan cuti

menjelang bebas.

15. Surat Keterangan dari

Lembaga Peradilan yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar

nar koba at au Pel aku

Kaahat an s c ks ual Ter hadap Anak, apabi l a Cal on adal ah Mant an Ter pi dana

16. Surat Keterangan dari

Kej aksaan apabila Calon

adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa

pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau lebih dari

masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak

menjalani masa pidana dan

akhir masa penahanannya telah melampaui jeda

paling singkat 5 (lima)

tahun sebelum dimulainya jadwal pendaflaran

17. Apabila Calon adalah

Mantan Terpidana yang

tidak menjalani masa

pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau lebih dari

masa pidananya, sehingga

yang bersangkutan tidak

menjalani masa pidana dan

akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima)

tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran,

melampirkan:

a.

Surat Keterangan dari

Kejaksaan

b.

surat pernyataan di

media massa bahwa

yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;

c.

surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa teiah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau

nasional

d.

bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau

nasional;

e.

surat keterangan yarg

menyatakan bahwa

Calon yang

bersangkutan bukan

kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah

untuk

Calon Gubernur dan Calon Wakil

Gubernur atau

Kepolisan Resor

untuk

Calon Bupati dan Calon

Wakil Bupati, serta

Calon Walikota dan Wakil Walikota;

Ket er angan:

→pi l i h Sal ah s at u

丼

] HaSi l penel i t i al ■ ber upa Memenuhi Syar 江 ( MS) at au Ti dak Memenuhi Syar at ( TMS)

Mul i a, 10 0kt obc r 2016

NO

N

AM

A

J ABATAN

暑琴筆理

PATAN

G

AN

Jennifer

Darling

Tabuni

Kc t ul ノ

` S' ' ソ 2. Rainus

Murib

ヽ Anggol ぼ

ニ

Ｋ Ａ Ｂ

瞼

醐

″

_Ч

ヽ ￢ ノ 3. Bc l c ki Gi r c Anggot ぶ

く

_く

_さ

ヽ

、

4. Emaus Wonda Anggota

5.

Ipius

Wonda Anggota