JUPERMIK
Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
http://stikara.ac.id/jupermik/index.php/JK
TINJAUAN PELAKSAANAN ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS KEBONG
Wagiran
1, Pebiana
11
Prodi Perekam dan Informasi Kesehatan, STIKes Kapuas Raya Sintang, Indonesia
Info Artikel AbstrakSejarah artikel : Diterima : 10 Februari 2020 Disetujui : 26 Februari 2020 Dipublikasi : 10 Maret 2020
Kata Kuci: Assembling, Rekam Medis,
puskesmas, formulir
Assembling adalah kegiatan pengolahan rekam medis dengan merakit dan
menganalisis kelengkapan dari dokumen rekam medis. Dampak tidak adanya kegiatan assembling adalah pengembalian dokumen rekam medis mengalami keterlambatan, urutan formulir-formulir rekam medis menjadi tidak beraturan, serta isi dari dokumen rekam medis belum memenuhi standar yang sudah ada. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan assembling di Puskesmas. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriptif dengan rancangan penelitian menggunakan studi kasus (case studi). Penelitian ini menggunakan instrument penelitian observasi dan wawancara. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penyerahan sensus harian tidak dilakukan setiap hari, penerimaan dokumen rekam medis sering mengalami keterlambatan, tidak ada kegiatan pengendalian dan pendistribusian penggunaan formulir rekam medis dan sistem penjajaran menggunakan sistem penomoran langsung. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa kegiatan pelaksanaan assembling di Puskesmas masih belum berjalan secara efektif.
REVIEW OF THE IMPLEMENTATION OF ASSEMBLING MEDICAL RECORDING
DOCUMENTS AT PUSKESMAS
Keywords: Assembling, Medical record, puskesmas, formulir
Abstract
Assembling is processing medical records by assembling and analyzing the completeness of medical record documents. The impact of the absence of assembling activities is that the return of medical record documents is delayed, the order of medical record forms is irregular, and the contents of medical record documents do not meet existing standards. The purpose of this study was to determine the assembling implementation at the Puskesmas. This research uses a qualitative research type with a descriptive approach with a research design using a case study (case study). This research uses observation and interview research instruments. The results of this study indicate that the submission of the daily census is not carried out every day, the receipt of medical record documents is often delayed, there are no control activities and there is no distribution of medical record forms and the alignment system uses the direct numbering system. From this research, it can be concluded that the assembling activities at the Puskesmas are still not running effectively.
Alamat Korespodensi :
Wagiran
STIKes Kapuas Raya Sintang Kalimantan Barat, Indonesia Email:wagiran-skm@ymail.com
PENDAHULUAN
Puskesmas juga dikenal sebagai tempat pelayanan primer, Puskesmas memiliki kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan secara merata kepada setiap masyarakat dengan melaksanakan pendekatan kepada masyarakat melalui kegiatan promosi kesehatan, pencegahan terhadap suatu penyakit, memberikan pengobatan kepada masyarakat, dan membantu penderita dalam proses penyembuhan baik secara fisik maupun mental. Dalam melaksanakan tugas, Puskesmas didukung oleh unit-unit yang membantu yang memiliki tugas spesifik, salah satunya adalah rekam medis. (Giyana, 2012)
Rekam medis adalah salah satu pelayanan paling pertama dalam pelayanan kesehatan, dan merupakan salah satu tolak ukur dalam penilaian baik atau tidaknya pelayanan yang diberikan kepada pasien. Unit rekam medis melaksanakan pekerjaannya mulai dari pendaftaran pasien sampai dengan penyajian informasi kesehatan. Rekam medis memiliki tugas dalam pengumpulan data, pengolahan data dan penyajian informasi kesehatan. (Susi, 2013).
Untuk menjaga agar setiap pelayanan kesehatan diberikan dengan benar, maka perlu dilakukan kegiatan pengolahan dokumen rekam medis. Ada beberapa sistem pengolahan dalam rekam medis salah satu sistem pengolahannya adalah assembling. (Kumalasari, 2015)
Assembling rekam medis adalah kegiatan
merakit dokumen rekam medis dengan
mengurutkan dokumen rekam medis secara runtun sesuai dengan kronologis pasien berkunjung, melaksanakan analisis kelengkapan dokumen rekam medis. Selain merakit dan menganalisis kelengkapan dokumen rekam medis assembling juga memiliki beberapa kegiatan pokok. (Budi, 2011)
Tugas pokok dari assembling adalah mempersiapkan dokumen rekam medis baru, dan formulir-formulir yang diperlukan untuk kebutuhan pelayanan. Mencatat setiap dokumen rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan ke dalam buku ekspedisi. Mengalokasikan penggunaan nomor rekam medis dan membagi penggunaan nomor rekam medis ke pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian yang kembali ke unit rekam medis dan menghitung jumlah dokumen rekam medis yang kembali dan keluar menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan serta menganalisis kelengkapan. (Rena, 2018)
Dari Uraian diatas maka penelitian terkait pelaksanaan assembling perlu dilakukan untuk menjawab “bagaimana proses pelaksanaan Assembling dipuskesmas ?. Penelitian ini bertujuan untuk a) Untuk mengetahui bagaimana proses penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis di Puskesmas kebong. b) Untuk mengetahui proses analisis kelengkapan dan perakitan dokumen rekam medis di Puskesmas. c) Untuk mengetahui proses pengendalian dan pendistribusian
dokumen rekam medis di Puskesmas dan, d) Untuk mengetahui proses penomoran rekam medis di Puskesmas.
METODE
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriptif rancangan penelitian menggunakan studi kasus. Penelitian dilakukan dengan mengamati pelaksanaan assembling di puskesmas. Data disajikan dalam bentuk deskriptif. Pengumpulan data dilakukan menggunakan ceklis observasi dan pedoman wawancara.
HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis.
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi bahwa sensus harian oleh masing-masing poli, gawat darurat dan rawat inap langsung diserahkan ke bagian mutu di Puskesmas. Penerimaan dokumen rekam medis juga mengalami keterlambatan dalam pengembaliannya hal ini menyebabkan penumpukan pekerjaan bagi petugas rekam medis karena harus mengerjakannya dihari berikutnya.
Proses penerimaan dokumen rekam medis di Puskesmas Kebong adalah setelah pasien pulang dokumen rekam medis akan diserahkan kebagian rekam medis, petugas yang mengembalikan dokumen rekam medis akan menandatangi buku ekspedisi, setelah dokumen rekam
medis dikembalikan kebagian rekam medis petugas akan mengecek jumlah berkas yang kembali dengan jumlah dokumen rekam medis yang keluar dari unit rekam medis kemudian dokumen rekam medis akan dicek kelengkapannya jika belum lengkap maka meminta petugas untuk melengkapinya, selanjutnya dokumen rekam medis yang telah lengkap akan diserahkan kepada bagian pembuatan laporan dan setelah selesai di input maka dokumen rekam medis akan di simpan ke ruang filing.
Batas waktu pengembalian untuk rawat jalan adalah 1 X 24 jam sedangkan rawat inap 2 X 24 jam namun dalam waktu pengembalian sering mengalami keterlambatan hal tersebut dikarenakan pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan hanya sampai jam 12 siang sedangkan pendaftaran diatas jam 12 siang dialihkan ke IGD sehingga dokumen rekam medis yang seharusnya dikembalikan pada hari yang sama harus dikembalikan keesokan paginya atau bahkan petugas tidak mengembalikan dokumen ke bagian rekam medis sehingga petugas rekam medis yang mengambil dokumen rekam medis tersebut hal ini menyebakan penumpukan pekerjaan bagi petugas rekam medis. 2. Analisis kelengkapan dan perakitan
dokumen rekam medis.
Dari hasil wawancara bahwa analisis kelengkapan yang dilakukan oleh petugas rekam medis adalah analisis kelengkapan
kuantatif sedangkan analisis kualitatif di lakukan oleh tim khusus yang dibentuk oleh Puskesmas. Pelaksaan analisis kuantiatif dilaksanakan setelah pasien pulang sedangkan analisis kualitatif dilaksanakan 3 bulan sekali. Rekapitulasi laporan Incomplet Medical Record dan
Deliguent Medical Record tidak dilaksanakan di Puskesmas.
Berikut ini adalah table analisis kualitatif yang dilakukan oleh peneliti di Puskesmas Kebong:
a. Identifikasi Pasien
Kelengkapan dokumen rekam medis rawat jalan di Puskesmas Kebong untuk identifikasi pasien semua bagian terisi dengan lengkap.
Tabel 1. kelengkapan indetitas pasien
Identifikasi pasien
lengkap Tidak lengkap
f % f % Nama 20 100 0 0 No. RM 20 100 0 0 Tgl. Lahir/umur 20 100 0 0 Jenis Kelamin 20 100 0 0 b. Autentifikasi Penulisan
Tabel 2. kelengkapan Autentifikasi penulisan Autentifikasi Penulisan Lengkap Tidak Lengkap f % f % Nama Dokter 15 75 5 25 TTD Dokter 19 95 1 5 Nama Perawat 20 100 0 0 TTD Perawat 20 100 0 0 Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat jalan di Puskesmas Kebong untuk Autentifikasi Penulisan
masih belum lengkap pada komponen nama dokter yaitu sebanyak 25 % dan tanda tangan dokter sebanyak 5 % dari 20 dokumen rekam medis yang di analisis kelengkapannya.
c. Pendokumentasian yang baik
Komponen pendokumentasian yang baik adalah masih adanya persentase coretan 20 % adanya bagian yang kosong sebanyak 15 %. Tabel 3. Pendokumentasian Pendokumentasian yang baik Lengkap Tidak Lengkap f % f % Tdk ada coretan 16 80 4 20 Tdk ada tipe-ex 20 100 0 0 Tdk ada bagian kosong 17 85 3 15 d. Kelengkapan laporan/from yang penting
Tabel 4. kelengkapan laporan
kelengkapan laporan/from yang penting Lengkap Tidak Lengkap f % f % Catatan Perawat 20 100 1 0 Catatan Dokter selain Ringkasan Penyakit 20 100 0 0 Diagnosa 20 100 0 0
Hasil analisis kuantitatif komponen kelengkapan laporan/from yang penting, semua terisi dengan lengkap.
Berdasarkan pada hasil wawancara bahwa di Puskesmas kebong kegiatan analisis kelengkapan yang dilakukan oleh petugas rekam medis adalah analisis kuantitatif sedangkan analisis kualitatif dilaksanakan oleh tim mutu yang dibentuk oleh puskesmas. Waktu analisis kuantitatif dilaksanakan setelah pasien pulang, sedangkan analisis kualitatif
dilaksanakan secara periode yaitu per 3 bulan sekali. Dalam pelaksanaan analisis kuantatif dan kualitatif menggunakan formulir analisis kelengkapan. (Agung, 2012) Kegiatan analisis kuantitatif yang dilaksanakan masih belum berjalan secara efektif, petugas di Puskesmas menyatakan bahwa yang menjadi permasalahan selama ini adalah tidak adanya pembagian tugas dan masih kurangnya tenaga rekam medis yang ada di Puskesmas sehingga apabila tidak adanya petugas rekam medis kegiatan analisis kuantitatif tidak dilaksanakan dan dokumen rekam medis akan langsung disimpan jika datanya sudah dimasukan ke laporan bulanan di Puskesmas. (Swari, 2019). Kegiatan analisis kualitatif dilaksanakan oleh tim mutu yang ada di Puskesmas, tim mutu tersebut terdiri dari dokter, perawat, perekam medis dan bidan. Berdasarkan hasil wawancara bahwa pelaksanaan analisis kualitatif bisa dilaksanakan 3 bulan sekali atau 6 bulan sekali, dan tidak adanya rekapitulasi laporan baik analisis kualitatif dan kuantitatif. Rekapitulasi laporan terhadap analisis ketidaklengkapan dapat berfungsi sebagai bahan evaluasi bagi kualitatas pelayanan yang diberikan (Rani, 2015).
Berdasarkan pengamatan peneliti terhadap analisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat jalan di Puskesmas Kebong, sudah berjalan dengan baik ini dapat dilihat dari persentase pengisian identifikasi pasien mencapai 100 % dari 20 dokumen rekam medis, tetapi tentunya masih terdapat kekurangan yaitu nilai autentifikasi nama
dokter 25 % atau masih terdapat 5 dokumen rekam medis yang tidak lengkap, 5 % atau masih ada 1 dokumen rekam medis untuk tanda tangan dokter yang masih belum lengkap. Persentase pendokumentasian yang baik nilai 20 % dari 20 dokumen rekam medis terdapat 4 dokumen rekam medis yang penulisannya masih terdapat coretan dan 15 % atau terdapat 3 dokumen rekam medis yang yang terdapat bagian kosong seharusnya setiap bagian yang tidak diisi diberi tanda strip , selain itu pencatatan laporan yang penting persentase kelengkapan 100 %.
Berdasarkan hasil wawancara di Puskesmas kebong kegiatan perakitan dokumen rekam medis rawat jalan dilakukan dibagian pendaftaran dikarenakan belum ada pembagian secara khusus untuk kegiatan perakitan jadi kegiatan perakitan dilaksanakan oleh setiap petugas yang ada unit rekam medis, urutan formulir rekam medis rawat jalan dimulai dari map, sampul, formulir rawat jalan, tambahan formulir lainnya tergantung pada poli contohnya pemeriksa penunjang, sedangkan untuk urutan formulir rawat inap dimulai dari map, sampul, lembar identitas RM 1 – RM 6. Susunan formulir-formulir yang ada di puskesmas tidak disusun menurut kronologis pasien berkunjung, ini tentunya akan membuat tenaga kesehatan harus membolak-balik kertas untuk melihat riwayat penyakit pasien sebelumnya karena formulir pertama kali pasien berobat berada paling bawah dibagian formulit lainnya.(Sayyidah, 2017).
3. Pengendalian dan pendistribusian dokumen rekam medis di Puskesmas.
Berdasarkan hasil wawancara kepada penanggung jawab rekam medis dan petugas rekam medis bahwa belum adanya kegiatan pengendalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.
4. Penomoran rekam medis.
Berdasarkan hasil wawancara bahwa di Puskesmas Kebong sistem Sistem penomoran yang digunakan oleh Puskesmas adalah Unit
Numbering System (UNS) yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis pada saat pertama kali berobat baik itu rawat jalan, rawat inap maupun instalansi gawat darurat.
Nomor rekam medis akan digunakan selamanya oleh pasien pada setiap kali pasien berobat. Sistem penjajaran yang digunakan oleh puskesmas kebong adalah sistem penomoran langsung (Straight numberical
filing) (Oki, 2015).
Puskesmas Kebong juga pernah mengalami duplikasi penomoran rekam medis, pada saat mengalami duplikasi penomoran petugas akan mencari nomor rekam medis yang lama dan mengabungkannya dengan dokumen rekam medis yang baru selain duplikasi penomoran petugas juga mengungkapkan bahwa pada saat pengambilan dokumen rekam medis sering salah simpan atau missfile.
KESIMPULAN
Analisis kelengkapan yang dilakukan oleh petugas rekam medis adalah analisis kuantitatif sedangkan analisis kualitatif dilaksanakan oleh tim mutu yang dibentuk oleh puskesmas
SARAN
Kegiatan asembling dokumen rekam di puskesmas perlu di lakukan, guna mengorganisasi pengolahan dokumen rekam medis.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih peneliti haturkan kepada pihak yang mendukung atau terlibat dalam penelitian. Kepada Kepala Puskesmas Kebong yang telah mengizinkan berjalan nya penelitian diwilayah kerja puskesmas.
DAFTAR PUSTAKA
Agung, Tri Lestari, dk. (2012). Analisis
pemanfaatan data sensus harian rawat inap untuk pelaporan indikator pelayanan rawat inap di rumah sakit umum daerah dr. soeroto ngawi.
Oki. A.K, dkk, (2015) Tinjauan Sistem Penomoran di TPP Bhakti Wira Tamtama Semarang
Budi, S.C. (2011). Manajemen Unit Kerja
Rekam Medis, Yogjakarta Quantum
Sinergis
Giyana, F. (2012). Analisis sistem pengelolaan
rekam medis rawat inap rumah sakit umum daerah kota semarang
Journal. 2012;1(2):48-61
Kumalasari, D.A, Saptorini, K.K (2015).
Evaluasi kinerja assembling dalam pengendalian ketidak lengkapan dokumen rekam medis di assembling
rsud ungaran tahun 2015
Rena, Tri Lestari. (2018). Tinjauan Pengelolaan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di Bagian Assembling
Rani,D.W, dkk (2015) Analisis kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dengue haemorrhagic fever di rumah sakit permata medika semarang periode triwulani tahun 2015
Sayyidah Mirfat, dkk (2017) Penyebab Keterlambatan Pengembalian
Dokumen Rekam Medis di RS X Kabupaten Kediri
Swari S.J, dkk, (2019) analisis Kelengkapan
Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr.Kariadi Semarang Journal. 2019 ;1(1):50-56
Susi Ernawati, dkk (2013) Tinjauan Pelaksanaan Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis di Bagian
Filling RSUD Kabupaten Sukoharjo
