LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Faber kristian, PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul “AKURASI DIAGNOSTIK TRANSTHORACIC NEEDLE ASPIRATION DENGAN TUNTUNAN CT SCAN TORAKS DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS KANKER PARU DI RSUP H. ADAM
MALIK MEDAN”Penelitian ini bertujuan untuk melihat peranan TTNA dalam
membantu menegakkan diagnosis kanker paru.Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan menjalani prosedur TTNA.Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi dunia kesehatan khususnya ilmu paru. Selama penelitian ini Bapak/Ibu tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu dapat mengisi lembar persetujuan.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal–hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal–hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya:
Nama : dr. Faber kristian
Alamat Kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU - RS HAM, Jl. Bunga Lau No.17, Telp.061-8365915 Alamat rumah : Jalan Tali air no. 36. Medan, Hp. 081266255820
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Maret 2015 Peneliti
dr.Faber Kristian Peneliti
Subjek Penelitian Saksi LAMPIRAN 2
Lembar Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Usia : …… tahun
Jenis kelamin : ...
Alamat : ……… ……… Menyatakan telah mendapat keterangan dan penjelasan mengenai materi penelitian, prosedur penelitian dan manfaat penelitian yang berjudul “AKURASI DIAGNOSTIK TRANSTHORACIC NEEDLE ASPIRATION DENGAN TUNTUNAN CT SCAN TORAKS DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS KANKER PARU DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN”. Ringkasan keterangan mengenai penelitian ini telah diberikan kepada saya. Saya mengetahui
dan mempunyai kebebasan untuk ikut serta dalam penelitian ini dan berhak
sewaktu-waktu mengundurkan diri selama penelitian berlangsung. Saya setuju
secara sukarela ikut serta dalam penelitian ini.
Medan, .../.../2015
Mengetahui Menyetujui,
LAMPIRAN 3
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
Lembar Penilaian pasien kanker paru dengan hasil sitologi TTNA
RM : Tgl:
Nama : BB: kg
Suku : TB: cm
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Keluhan :
Diagnosa Klinis :
- Hasil CT-Scan Toraks :
- Keadaan Umum post TTNA :
- Tekanan Darah :
-Frekuensi Napas :
- Frekuensi Nadi :
- Sa O2 (Oksimetri) :
Lama prosedur TTNA dilakukan : menit
Hasil sitologi TTNA :
Stadium kanker paru :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr. Faber Kristian Munthe
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/14 Agustus 1983
Suku/Bangsa : Simalungun/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jn. Tali Air No. 36 Medan
PENDIDIKAN
1. SD Negeri Hosana Medan
2. SLTP Swasta Hosana medan
3. SMA Negeri 3 Medan
4. Fakultas Kedokteran Universitas Riau tahun 2001-2007
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT Puskesmas Tehang, Kabupaten Gunung Mas, Prov.
Kalimantan Tengah 2009-2010
2. Dokter PNS Puskesmas Talaken Kab. Gunung Mas, Prov.Kalimantan
Tengah 2010 s/d 2013
3. PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, 2013- sekarang
PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI Kab. Gunung Mas Prov. Kalimantan Tengah
