Asuhan Keperawatan Pada Tn.M Dengan Masalah Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik Dan Defisit Perawatan Diri Di Lingkungan Siti Rejo III Medan Amplas

(1)

Bab ll Pengelolaan Kasus

A. Konsep Dasar Pengasuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi dan Perawatan Diri

Kebutuhan aktivitas (mobilisasi) adalah kemampuan seseorang untuk berjalan

bangkit berdiri dan kembali ke tempat tidur, kursi, kloset duduk, dan sebagainya

disamping kemampuan menggerakkan ekstremitas atas. Kebutuhan ini diatur oleh

beberapa organ tubuh diantaranya tulang, otot, tendon, ligament, system saraf dan

sendi. Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,

mudah dan teratur yang bertujuan agar dapat memenuhi kebutuhan aktivitas dalam

mempertahankan ataupun meningkatkan tingkat kesehatan. Imobiltas atau imobilisasi

merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena

kondisi yang mengganggu pergerakan aktivitas. Perawatan diri atau kebersihan diri

(personal hygiene) merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan baik secara fisik maupun psikologis. Pemenuhan perawatan

diri dipengaruhi berbagai faktor, diantaranya: budaya, nilai sosial pada individu atau

keluarga, pengetahuan terhadap perawatan diri, serta persepsi terhadap perawan diri

(A. Aziz, 2006).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulakan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,

mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam dalam keperawatan

dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi: pengumpulan data, analisa data,

sistematika data dan penentuan masalah. Ada pula yang menambahkannya dengan

kegiatan dokumentasi data, meskipun setiap langkah dari proses dalam keperawatan

harus selalu didokumentasikan juga (D. Deden, 2012).

Tujuan Pengkajian

1. Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien,

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien,

(2)

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah

berikutnya.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan

spiritual,

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan

menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien,

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus,

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis secara terus-menerus.

Pengkajian keperawatan tentang mobilisasi

Pengkajian pada kebutuhan mobilisasi meliputi riwayat sekarang, penyakit

terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang

gerak, perubahan intoleransi aktivitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi dan

perubahan psikologi. Pengkajian pada pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai

berikut:

a. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat pasien saat ini meliputi alsan yang menyebabkan terjadi

keluhan/gangguan dalam mobilisasi, sperti adanya nyeri, kelelahan, tingkat

mobilisasi, daerah yang terganggu dan lama terjadinya gangguan.

b. Riwayat pengkajian penyakit terdahulu

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan

mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit neurologis (peningkatan tekanan

intracranial, trauma kepala, kecelakaan cerebrovaskuler dan lain-lain)

c. Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai

(3)

Tabel 2.1 Tingkat Kemampuan Mobilisasi

Tingkat 4 Ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas

Tingkat 3 Membutuhkan bantuan orang lain dan peralatan atau alat bantu

Tingkat 2 Memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawasan, atau pengajaran

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu

Tingkat 0 Mandiri penuh

(Sumber: Wilkinson. J. M. 2015)

d. Kemampuan Rentang Gerak, (Range of Motion-ROM) dilakukan pada daerah

seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.

Tabel 2.2 Kemampuan Rentang Gerak

Gerak Sendi

Derajat Rentang Normal Bahu Adduksi: gerakan lengan kelateral dari

posisi samping keatas kepala, telapak tangan ₁₈₀

menghadap ke posisi yang paling jauh.

Siku Fleksi: angkat lengan bawah kearah depan

150 dan kearah atas menuju bahu.

Pergelangan tangan Fleksi: tekuk jari-jari

80-90 tangan kearah bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dariposisi fleksi. 80-90

Hiperektensi: tekuk jari-jari tangan kearah _70-90

belakang sejauh mungkin.

Abduksi: tekuk pergelangan tangan kesisi

ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas 0-20

Tangan dan Jari

Fleksi: buat kepalan tangan

Ekstensi: luruskan tangan 90

Hiperektensi: tekuk jari-jari tangan

30 kebelakang sejauh mungkin.

Abduksi: kembangkan jari tangan

20 Adduksi: rapatkan jari-jari tangan

20

(4)

e. Kekuatan Otot dan Gangguan Kordinasi, dalam mengkaji kekuatan otot dapat

dilakukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat dibuat dalam

enam derajat (0-5) .

Tabel 2.3 Derajat Kekuatan Otot

Derajat 5 Kekuatan normal dimana seluruh gerakan dilakukan otot

dengan tahanan maksimal dari proses yang dilakukan

berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan.

Derajat 4 Dapat melakukan range of motion (ROM) secara penuh dan dapat melawan tahanan organ.

Derajat 3 Dapat melakukan range of motion (ROM) secara penuh

dengan melawan gaya berat (gravitasi), tetap tidak dapat

melawan tahanan.

Derajat 2 Dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan

range of motion (ROM) secara penuh.

Derajat 1 Kontraksi otot minimal terasa/teraba pada otot

bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan.

Derajat 0 Tidak ada kontraksi otot sama sekali.

(Sumber: (A. Aziz, 2006)

Pengkajian keperawatan tentang perawatan diri

Pengkajian keperawatan pada perawatan diri dilakukan dengan pemeriksaan

fisik kulit: Dengan menggunakan keterampilan inspeksi dan palpasi, perawat

melakukan pengkajian pada seluruh permukaan kulit pasien. Mencari perubahan pada

seluruh integument dalam tambahan pada perubahan sirkulasi, menentukan kebutuhan

klien untuk hygiene yang terus menerus, dan mencatat perubahan integument sebagai

respons terapi keperawatan dan media. Perawat menentukan kondisi kulit dengan

mengobservasi warna, tekstur, turgor, temperatur, dan dehidrasi kulit. Termasuk harus

mengkaji masalah kulit yang dipengaruhi cara-cara hygiene. Mencatat adanya

perubahan-perubahan pada kulit seperti: kulit kering akibat kebanyakan mandi,

penggunaan sabun yang berlebihan, penggunaan sabun yang kasar/keras, alkalin, dan

(5)

Perawat harus mengenal karakteristik kuliut normal agar dapat menemukan

kelainan yang terjadi pada pasien, yaitu:

a. Kulit halus dan kering,

b. Kulit utuh dan tidak memiliki abrasi,

c. Kulit terasa hangat jika dipalpasi,

d. Perubahan yang terlokalisasi dalam tekstur dapat dipalpasi pada permukaan kulit,

dan kulit lembut dan fleksibel,

e. Ada turgor yang baik (elastis dan tetap), dengan kulit yang secara umum halus,

f. Warna kulit beragam dari bagian tubuh satu ke bagian tubuh lainnya pada diri

seseorang, dengan rentang dari coklat tua ke merah muda-terang.

2. Analisa Data

Data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatan

terhadap diri sendiri dan hasil konsultasi medis atau profesi kesehatan lainnya.Data

fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap

kesehatan dan masalahnya serta hal-hal yang mencakup tindakan pelaksanaannya

terhadap klien.Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah kesehatan pada pasien.Dari

informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang

dialami pasien.Data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis

keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk

mengatasi masalah-masalah pasien (Potter and Perry 2005).

2.1.1 Tujuan Pengumpulan Data:

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien,

2. Untuk menentukan masalah kperawatan dan kesahatan pada pasien,

(6)

Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menemukan langkah-langkah berikut ini:

1. Data Subjektif

Deskripsi verbal klien mengenai masalah kesehatannya. Pendapat lain data

subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu suatu pendapat terhadap

situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara

indenpenden tetapi melalui interaksi dan komunikasi.Data subjektif diperoleh dari

riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan dan ide tentang status

kesehatannya misalnya rasa nyeri, lemah, frustasi, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,

ketidaktahuan dan sebagainya. Sumber data lain dapat diperoleh dari keluarga,

konsultan dan tenagan kesehatan lainnya dan dapat juga didasarkan pada pendapat klien

(D. Deden, 2012).

2. Data objektif

Data yang diperoleh langsung menggunakan panca indra (lihat, dengar, cium,

raba) selama proses pemeriksaan fisik. Misalnya: tekanan darah, frekuensi nadi,

pernapasan, berat badan, tinggi badan, edema, tingkat kesadaran (Nursalam, 2001).Data

memiliki tiga karakteristik data sebgai berikut:

a. Lengkap

Data lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.Misalnya

klien tidak bisa tidur pada malam hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai

masalah klien tersebut dengan cara menanyakan langsung kepada klien mengapa tidak

bisa tidur di malam hari? apakah klien merasakan nyeri atau gelisah? dan bagaimana

respon klien mengapa tidak bisa tidur di malam hari.

b. Nyata dan akurat

Perawat harus berpikir secara nyata dan akurat demi membuktikan kebenaran

atau tidaknya tentang apa yang di dengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui

pemeriksaan ulang, apakah terdapat data yang validasi.Apabila perawat merasa kurang

jelas dengan hasil data yang didapat, perawat harus berkonsultasi kepada perawat yang

lebih mengerti.Bila perawat menemukan data yang tidak actual maka deperlukan

(7)

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak data yang

harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini dapat diatasi dengan cara membuat data

komprehensif namun singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan

masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien susuai dengan situasi

khusus (Nursalam, 2001). Berikut beberapa sumber data yang terdiri dari:

a. Sumber data primer

Sumber data primer didapat langsung dari pasien dengan cara perawat

menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien.

b. Sumber data sekunder

Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pasien, misalnya orangtua,

teman, suami, istri dan anak pasien.Bila pasien mengalami gangguan kesadaran,

keterbatasan dalam berkomunikasi.

c. Sumber data lainnya

Riwayat penyakit pasien: malalui pemeriksaan fisik dan catatan

perkembangan yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal

yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menetukan rencana tindakan

keperawatan.

d. Konsultasi

Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,

khusunya dalam menentukan diagnosa medis atau tindakan dalam merencanakan

dan melakukan tindakan medis.

e. Hasil pemeriksan diagnosis

Perawat dapat menggunakan hasil pemeriksaan laboratorium dan tes

diagnostic sebagai data objektif yang dapat disesuiakan dengan masalah kesehatan

pasien.Hasil pemeriksaan diagnostikadapat membantu mengevaluasi keberhasilan

(8)

f. Perawat lain

Jika pasien merukapan rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka

perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien

sebelumnya.

g. Kepustakaan

Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literature

yang berhubungan dengan masalah pasien.

Metode pengumpulan data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan

atau klasifikasi data berdsarkan identitas klien, keluhuan utama, riwayat kesehatan,

keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegnsi, hail pemeriksaan dan keadaan

khusus lainnya. Cara yang baisa digunakan untuk pengumpulan data tentang klien

antara lain: komunikasi, pengamatan, pemeriksaan fidik, dan studi dokumentasi

(D. Deden, 2012).

3. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan pada hambatan mobilisasi fisik dan defisit perawatan diri

harus aktual dan potensial bedasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian

dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah

bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau hambatan mobilisasi fisik

perawatan diri.

Diagnosa yang mungkin muncul pada hambatan mobilisasi fisik:

1. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan kesajaran tubuh yang buruk dan

penurunan mobilisasi,

2. Risiko cedera yang berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh,

ketidaktepatan posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk,

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru

dan ketidaktepatan posisi tubuh,

4. Ketidefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan

(9)

5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidk simetris,

pengembangan paru dan penumpukan sekrresi paru,

6. Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi,

tekanan permukaan kulit dan gaya gesek,

7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

dengan resiko infeksi dan retensi urine,

8. Inkontinensial total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan

keterbatasan mobilisasi,

9. Risiko infeksi yang berhubungan dengan kerusakan integritas kulit dan statisnya

urine,

10. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan

ketidak nyamanan,

11. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat

aktifitas dan isolasi sosial,

12. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat

aktifitas dan isolasi sosial.

Diagosa yang mungkin muncul pada defisit perawatan diri (Depkes 2000) yaitu:

a. Penurunan kemampuan berhubungan dengan kelemahan otot,

b. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik atau fungsi

kognitif,

c. Isolasi sosial berhubungan dengan kurangnya dukungan keluarga.

Tujuan diagnosa keperawatan

1. Masalah diamana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit,

2. Factor yang menunjang atau menyebakan suatu masalah,

3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah,

4. Mengkomunikasikan maslah klien pada tim kesehatan,

5. Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam indentifikasi masalah klien,

(10)

Komponen diagnosa keperawatan

Menurut NANDA: diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang

respon individu, keluarga dan masyarakat tentang maslah kesehatan atau proses

kehidupan yang aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan harus didukung oleh

data dimana data diartikan sebagai “Devenisi karakteristi”. Devenisi karakteristi

tersebut dinamakan “tanda dan gejala”. Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi

dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien. Diagnosa keperawatan ditetapkan

berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian perawatan

klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status

kesehatan klien yang nyata yang kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya

dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat (D. Deden, 2012).

Format rumusan penulisan diagnosa keperawatan

1) Problem (P/masalah)

Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat

diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari kedaan normal

yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan: menjelaskan status kesehatan klien atau

masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin.

2) Etiologi (E/penyebab)

Etiologi/faktor penyebab adalah faktor klinik dan personal yang dapat

merubah status kesehatan atau memengaruhi perkembangan masalah. Biasa

disebut related to dari pernyataan diagnosa keperawatan. Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah

terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi: perilaku, lingkungan,

interaksi antara perilaku dan lingkungan.

3) Symptom (Tanda dan Gejala)

Merupakan data subjektif dan objektif yang ditemukan sebagai komponen

(11)

4. Perencanaan

Perencanaan mencakup pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi atau mengoreksi masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan.

Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan

rencana dokumentasi. Perawat melakukan proses pemecahan masalah untuk

memprioritaskan masalah klien dan mendapatkan intervensi keperawatan dan

pengaturan permasalahan tiap-tiap klien dan pelaksanaan keperawatan utnuk mengobati

keadaan klien (Nursalam, 2001). Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau

lebih tujuan, yaitu sebagai berikut:

1. Meningkatkan kekuatan otot, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi,

2. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat,

3. Mengurangi cedera pada system kulit dan muskuluskeletal dan ketidaktepatan

mekanika,

4. Menunjukkan tingkat mobiliasi yang titandai dengan ketergantungan fisik individu

dalam merawat diri, memerlukan bantuan orang lain, memerlukan peralatan alat

bantu dan tidak dapat melakukan atau berppartisipasi dalam keperawatan,

5. Mencapai Range Of Motion (ROM) penuh atau maksimal,

6. Meningkatkan toleransi aktivitas,

7. Mencapai kemandirian dalam aktivitas perawatan diri personal hygiene (mandi,

berhias, makan, minum, BAB, BAK).

5. Kebutuhan Mobilitas dan Imobilitas

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,

mudah dan teratur yang bertujuan agar dapat memenuhi kebutuhan aktivitas dalam

mempertahankan ataupun meningkatkan tingkat kesehatan (R. Sujono, 2015). Adapun

jenis-jenis mobilisasi adalah sebagai berikut:

1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh

dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi social dan menjalankan peran

sehari-hari. Untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang dalam melakukan

(12)

2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan

batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh

gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Kondisi tersebut dapat

dijumpai pada seseorang yang mengalami cedera atau patah tulang dengan

pemasangan traksi. Pada pasien dengan paraplegi dapat mengalami mobilitas

sebagian pada ekstremitas bawahnya karena kehilangan kontrol motorik danj

sensorik (R. Sujono, 2015). Mobilitas sebagian ini dibagi dua jenis, yaitu:

a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang bersifat sementara. Hal ini dapat disebabkan oleh trauma

revelsibel pada system muskulusskeletar, contohnya adalah adanya dislokasi

sendi dan tulang.

b. Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang sifatnya menentap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya

system saraf yang reversible, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke.

Paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya

system saraf motorik dan sensorik (R. Sujono, 2015).

5.1Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi

Mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya:

1. Gaya Hidup. Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas

seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari,

2. Proses Penyakit atau cedera. Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan

mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang

yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam

ekstremitas bagian bawah,

3. Kebudayaan. Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi

kebudayaan. Contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh, memiliki

kemampuan mobilitas yang kuat sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan

mobilitas karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas,

4. Tingkat Energi. Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang

dapat melakukan mobilitas yang baik dibutuhkan energi yang cukup,

5. Usia dan Status Perkembangan. Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada

tingkat usia yang berbeda.hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi

(13)

5.2 Imobilitas

5.2.1 Pengertian Imobilitas

Keadaan dimana individu tidak dapat bergerak dengan bebas karena kondisi

yang mengganggu pergerakan (aktivitas). Misalnya trauma tulang belakang, cedera

otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan sebagainya. Imobilisasi merupakan

pembatasan gerak atau keterbatasan fisik dari anggota badan dan tubuh itu sendiri

dalam berputar, duduk dan berjalan, hal ini salah satunya disebabkan oleh berada pada

posisi tetap dengan gravitasi berkurang seperti saat duduk atau berbaring

(A. Aziz, 2006).

5.2.2 Jenis Imobilitas

Ada beberapa jenis imobilitas yaitu sebagai berikut:

1. Imobilitas Fisik, merupakan pembatasan pergerakan secara fisik dengan tujuan

mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, contohnya pada pasien

hemiplegi, dan fraktur,

2. Imobilitas Intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami

keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat

suatu penyakit,

3. Imobilitas Emosional, merupakan keadaan ketika seseorang mengalamim

pembatasan secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam

menyesuaikan diri,sebagai contoh keadaan stres berat dapat disebabkan karena

adanya bedah amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota

tubuh atau kehilangan sesuatu yang dicintai,

4. Imobilitas Sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam berinteraksi

sosial karena keadaan penyakitnya sehingga mempengaruhi perannya dalam

kehidupan sosial (A. Aziz, 2006).

5.2.3 Perubahan Sistem Tubuh Akibat Imobilitas

Dampak dari imobilisasi dalam tubuh dapat mempengaruhi sistim tubuh, seperti

perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan

dalam kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan sistim

pernapasan, perubahan kardiovaskuler, perubahan sistem muskuloskeletal, perubahan

(14)

1. Perubahan Metabolisme

Perubahan Metabolisme imobilitas dapat mengakibatkan proses anabolisme

menurun dan katabolisme meningkat.keadaan ini dapat beresiko meningkatkan

gangguan metabolisme. Beberapa dampak perubahan metabolisme diantaranya

adalah penurunan kecepatan metabolisme dalam tubuh (BMR), kekurangan energi

untuk perbaikan sel, dan juga mempengaruhi gangguan oksigenasi sel. Perubahan

metabolisme imobilitas dapat mengakibatkan proses anabolisme menurun dan

katabolisme meningkat.

2. Ketidakseimbangan Cairan Elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari

imobilisasi adalah menurunya persediaan protein men dan konsentrasi prosein

serum yang berkurang, juga berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskuler ke

interstisial menyebabkan udema, sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit. Imobilitas juga dapat mengakibatkan demineralisasi tulang akibat

menurunnya aktifitas otot, sedangkan meningkatnya demineralisasi tulang dapat

mengakibatkan reabsorbsi kalium.

3. Gangguan Perubahan Zat Gizi

Terjadinya gangguan zat gizi disebabkan menurunya pemasukan protein

dan kaloridapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel

menurun, dimana sel tidak lagi menerima glukosa, asam amino, lemak, dan

oksigen dalam jumlah yang cukup untuk melaksanakan aktivitas metabolisme.

4. Gangguan Fungsi Gatrointestinal

Imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna,sehingga

penurunan jumlah masukan cukup dapat menyebabkan keluhan seperti perut

kembung, mual, dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan gangguan eliminasi.

5. Perubahan Sistem Pernapasan

Imobilitas dapat menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan.

Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, sehingga menyebabkan aliran

(15)

6. Perubahan Kardiovaskuler

Perubahan kardiovaskuler akibat imobilitas adalah hipotensi ortostatik,

kemampuan syaraf otonom yang menurun. Pada posisi tetap dan lama reflek

neovaskuler akan menurun menyebabkan vasokonstriksi, kemudian darah

terkumpul pada vena bagian bawah sehingga darah ke sistem sirkulasi pusat

terhambat, sehingga jantung akan meningkatkan kerjanya. Terjadinya thrombus

juga disebabkan oleh meningkatnya vena statis yang merupakan hasil penurunan

konstraksi muscular sehingga meningkatkan arus balik vena.

7. Perubahan sistem Muskuloskeletal

a. Gangguan muskuler

Menurunya massa otot sebagai dampak imobilisasi dapat menurunkan

kekuatan otot secara langsung. Menurutnya kapasitas otot ditandai dengan

menurunnya stabilitas. Kondisi berkurangnya masa otot dapat menyebabkan atrovi

pada otot.

b. Gangguan skeletal

Adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguang skeletal, misalnya

akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis. Terjadinya kontraktur

dapat menyebabkan sendi dalam kedudukan yang tidak berfungsi. Osteoporosis

terjadi karena reaksoksi tulang semakin besar, sehingga yang menyebaknan jumlah

kalsium kedalam darah menurun dan jumlah kalsium yang dikeluarkan melalui

urine semakin besar (A. Aziz, 2006).

6. Pengertian Perawatan Diri

Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi

kebutuhan guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai

dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika

tidak dapat melakukan perawatan diri (A. Aziz, 2006).Defisit perawatan diri adalah

gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias,

makan, minum, toileting) Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara

kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang

perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan

(16)

6.1 Jenis-jenis Perawatan Diri

1. Kurang perawatan diri: mandi/kebersihan

Kurang perawatan diri (mandi) adalah ganggaun kemampuan untuk melakukan

aktifitas mandi/kebersihan diri

2. Kurang perawatan diri: menggunakan pakaian/berhias

Kurang perawatan diri (berpakaian) adalah gangguan kemampuan memakai

pakaian dan aktifitas berdandan sendiri.

3. Kurang perawatan diri: makan

Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan

aktifitas makan.

4. Kurang perawatn diri: toileting

Kurang perawatn diri (toileting) adalah ganggaun kemampuan untuk melakukan

atau menyelesaikan aktifitas toileting sendiri (Nurjannah, 2007).

6.2 Etiologi Perawatan Diri

Menurut Potter and Perri (2006) Penyebab kurang perawatan diri adalah sebagai

berikut:

1. Kelemahan fisik

2. Penurunan kesadaran

Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah:

1. Faktor predisposisi

a. Perkembangan

Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan

inisiatif terganggu.

b. Biologis

Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan

diri.

c. Kemampuan realistis turun

Klien dengan gangguan mobilisasi akan menyebabkan ketidakpedulian dirinya

(17)

d. Sosial

Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya

situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.

2. Faktor presipitasi

Yang merupakan faktor presipitasi defisit perawatan diri adalah penurunan

motivasi, kerusakan kognisi atau persepsi, cemas, dan kelemahan yang dialami individu

sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan parawatan diri.

Menurut Depkes (2000), Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene adalah:

a. Body image

Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebrsihan diri, misalnya

dangan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan

dirinya.

b. Praktik sosisal

Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka kemungkinan akan

terjadi perubahan pada personal hygiene

c. Status sosial ekonomi

Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi,

shampoo, alat mandi yang semua memelukan uang untuk menyediakannya

d. Pengetahuan

Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahua yang baik dapat

meningkatkan kesehatan.

e. Budaya

Di sebgaian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan dengan

alasan sakit akan bertambah parah

f. Kebiasaan seseorang

Kebiasaan orang berbeda-beda dalam memilih produk untuk perawatan diri.

g. Kondisi fisik atau psikis

Pola keadaan tertentu/sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu

(18)

Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene:

1. Dampak fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya

kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering terjadi ialah

ganggaun integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata

dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.

2. Dampak Psikososial

Malasah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah kebutuhan rasa

nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri

dan gangguan interaksi sosial.

6.3 Tanda dan GejalaDefisit Perawatan Diri

Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri adalah sebagai berikut:

a. Mandi/hygiene

Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan,

memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi,

mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar

kamar mandi.

b. Berpakaian/berhias

Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan

pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Klien

juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih

pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan

pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang

memuaskan, mengambil pakaian dan mengenakan sepatu.

c. Makan

Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan,

mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan,

menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka container,

memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu

memasukkannya ke mulut, melengkapi makan, mencerna makanan menurut cara

yang diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta mencerna cukup

(19)

d. Buang Air Besar/Buang Air Kecil (toileting)

Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan

jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian

(20)

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 74 tahun

Status perkawinan : Duda

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Siti Rejo III

Golongan darah : AB

Tanggal pengkajian : 18 Mei 2016

Diagnosa medis : Stroke Iskemik

II. KELUHAN UTAMA

Saat di kaji klien mengatakan anggota gerak sebelah badan tidak bisa

digerakkan (hemiparese sinistra), kekuatan otot klien 0.Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan tidak bisa melakukan aktivitas bila tidak dibantu.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provokative/palliative

1. Apa penyebabnya

Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang diturunkan oleh ayah

klien, sejak umur 40 tahun klien sudah mengalami gejala hipertensi, namun

klien tidak memperhatikan pola hidup sehat seperti berolahraga, istirahat yang

(21)

Klien juga memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan dengan kandungan

garam dan makanan yang mengandung lemak tinggi, dan klien tidak suka

mengonsumsi buah dan sayuran.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Bila hipertensi klien abnormal klien biasanya mengonsumsi obat dan

istirahat yang cukup.Ketika klien mengalami stroke pada tahun 2007 silam klien

dirawat di Rumah Sakit selama 1 bulan.Namun klien merasakan tidak ada

perubahan pada keadaan klien selama klien dirawat dan klien memutuskan

untuk pulang dan dirawat di rumah.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien merasakan anggota gerak sebelah kiri tidak bisa digerakkan

Bagaimana dilihat

Kelemahan ektremitas atas dan bawah sebelah kiri, kekuatan otot klien 0, dalam

melakukan aktivitas personal hygiene (mandi, BAB, BAK) dibantu oleh

keluarga, klien tidak mampu berjalan dan bila dibantu klien hanya menyeret

kaki.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Anggota gerak sebelah kiri yang dimulai dari lengan sampai ke jari-jari kaki.

2. Apakah menyebar

Tidak menyebar.

D. Severity

Klien sudah tidak bisa lagi menggerakkan ekstremitas atas dan bawah sebelah

(22)

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan sudah mengalami stroke sejak 10 tahun yang lalu

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan berobat ke klinik dan berobat ke rumah sakit.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit Mitra Medika 10 tahun yang

lalu.

D. Lama dirawat

Klien mengatakan dirawat lebih kurang satu bulan ketika di rumah sakit Mitra

Medika dan sekarang klien tidak berobat kerumah sakit lagi.

E. Alergi

Klien mengatakan tidak memilki riwayat alergi

F. Imunisasi

Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi.

V. Riwayat kesehatan keluarga A.Orangtua

Klien mengatakan ayah klien menderita stroke

B. Saudara kandung

Klien mengatakan keluarga kandung memiliki riwayat hipertensi

C. Penyakit turunan yang ada

Pada garis keturunan, keluarga klien memiliki penyakit turunan yaitu hipertensi

yang diturunkan oleh ayah klien.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada keluarga yang memilki riwayat atau mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Anggota keluarga yang meninggal yaitu istri klien, meninggal karena sakit lever

23 tahun silam.

VI. Riwayat keadaan psikososial

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien berpersepsi bahwa penyakit yang dideritanya sekarang berupa teguran

dari Yang Maha Kuasa, agar tetap selalu ingat pada_Nya dan mensyukuri

(23)

B. Konsep diri

a. Gambaran diri: klien menerima seluruh bagian tubuhnya, tanpa merasa ada yang

kurang.

b. Ideal diri: idealnya klien ingin sembuh, agar bisa melaksanakan semua

aktivitasrutinnya.

c. Harga diri: klien cukup dihargai di lingkungan sekitar dan dalam pengambilan

keputusan dalam lingkungan keluarga.

d. Peran: klien berperan sebagai orangtua yang memilki 10 anak, dan sebagai

kakek bagi cucunya.

e. Identitas: klien sebagai seorang duda yang ditinggal mati oleh istrinya.

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi klien labil, klien tidak mau patuh bila anak klien memberi nasehat.

D. Hubungan sosial

a. Orang yang paling berarti: cucu adalah orang yang berarti bagi klien,

b. Hubungan dengan keluarga: hubungan klien dengan keluarga baik, terlihat ketika

klien ingin melakukan aktivitas, anggota keluarga secara bergantian membantu

klien,

c. Hubungan dengan orang lain: hubungan klien dengan orang lain baik, tampak

masyarakat sekitar sering datang menjenguk dan memberikan makanan kepada

klien,

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien tidak memiliki hambatan

dalam berhubungan dengan orang lain, hanya saja saat ini klien sakit dan klien

membatasi aktivitas.

E. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan: klien meyakini Allah SWT sebagai Tuhan yang berkuasa atas

segalanya dan hanya kepada-Nya tempat memohon, dan sholat lima waktu

merupakan kewajiban yang harus dikerjakan dalam agamanya.

b. Kegiatan ibadah: sebelum sakit klien sholat lima waktu, dan melakukan ibadah

sunnah lainnya, saat ini klien juga masih melakukan sholat lima waktu sambil tidur

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarga personal hygiene (mandi, BAB,

BAK). Kekuatan otot klien 0, klien hanya mampu berbaring dan duduk tanpa di

(24)

B. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 36,2O

Tekanan darah : 190/100 mmHg. C.

Nadi : 81 x/menit.

Pernafasan : 21 x/menit.

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

a. Bentuk: bulat.

b. Ubun-ubun: normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi. c. Kulit kepala: bersih.

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran tidak merata, halus, dengan rambut

keriting.

b. Bau: normal bau rambut.

Wajah

a. Warna kulit: sawo matang.

b. Struktur wajah: simetris.

Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan: normal, simetris antara dextra dan sinistra, strabismus (-).

b. Palpebra: normal, dapat menutup dan membuka mata, tidak ada kemerahan.

c. Konjungtiva dan sklera: konjungtiva tidak anemis, sklera putih tidak ikterik, tidak

ada kemerahan.

d. Pupil: Isokor (sama kanan kiri), posisi di tengah.

Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi: normal, berada di tengah

b. Lubang hidung: normal, simetris antara dextra dan sinistra,tidak ada terpasang selang NGT, tidak ada terpasang nasal kanul O

c. Cuping hidung: tidak ada pernapasan cuping hidung.

(25)

Telinga

a. Bentuk telinga: simetris antara dextra dan sinistra.

b. Ukuran telinga: normal.

c. Lubang telinga: normal, bersih, tidak ada otitis media.

d. Ketajaman pendengaran: normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri.

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir: kering, tidak ada labioskizis.

b. Keadaan gusi dan gigi: kurang bersih, tampak flak banyak menempel pada gigi.

c. Keadaan lidah: lembab.

d. Orofaring: normal, tampak klien tidak mengalami gangguan dalam proses

menelan.

Leher

a. Posisi trakea: berada di tengah.

b. Tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

c. Suara: jelas

d. Kelenjar limfa: tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.

e. Vena jugularis: tidak ada pembengkakan vena jugularis

f. Denyut dan nadi karotis: Teraba kuat.

Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan: kulit bersih.

b. Kehangatan: akral hangat

c. Warna: sawo matang.

d. Turgor: kembali < 3 detik.

e. Kelembaban: kulit teraba lengket

f. Kelainan kulit: tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada trauma, dan tidak ada pembengkakan pada aksila.

Pemeriksaan torak/dada

a. Inspeksi torak: normal, tidak terdapat lesi dan massa.

b. Pernafasan: pola nafas reguler 21x/menit.

(26)

Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara: Simetris antara dextra dan sinistra ketika klien bernafas.

Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi: Keduabelah dada simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada lesi atau massa.

b. Palpasi: pulsasi atau denyutan lebih terasa pada daerah dada jantung sebelah kiri

dibandingkan dengan denyutan pada daerah dada jantung sebelah kanan.

c. Auskultasi: suara jantung normal.

Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi: normal, tidak ada massa, bentuk abdomen datar.

b. Auskultasi: peristaltik 6x/menit.

c. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai massa, tanda acites (-).

d. Perkusi: Timpani.

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

a. Kesimetrisan : simetris antara dextra sinistra.

b. Kekuatan otot : dextra 5 dan sinistra 1. c. Edema : tidak ada edema.

Pemeriksaan neurologi

a. Nervus olfactorius: hidung bersih, klien mampu membedakan bau kopi dan bau pisang

b. Nervus optikus: mampu membaca dalam jarak 30 cm.

c. Nervus okulamotorik, Troclehar, danAbducen: bola mata dapat melihat kearah vertikal, horizontal, dan rotatoar, pupil isokor,pupil mengecil ketika diberi

rangsangan cahaya.

d. Nervus trigeminus: otot masetter dan temporalis sebagai otot mengunyah normal. e. Nervus facialis: klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi,

tersenyum, dan tertawa.

f. Nervus cholearis: klien dapat mendengarkan bunyi arloji.

g. Nervus glosofaringeus: uvula berada di tengah, tidak ada tanda meradang. h. Nervus vagus: klien mampu menelan.

i. Nervus Accecoris: klien mampu mengangkat bahu sebelah kanan, kiri tidak, klien

mampu menoleh ke kiri dan ke kanan, klien mampu mendekatkan telinga kanan

ke bahu kanan, klien tidak mampu mendekatkan telinga kiri ke bahu kiri.

(27)

Fungsi motorik: klien dapat mengangkat tangan kanan, dan tidak bisa mengangkat

tangan kiri, klien dapat mengangkat kaki kanan dan tidak bisa

mengangkat kaki kiri dan klien bisa duduk

Fungsi sensorik: klien mampu membedakan benda yang tumpul dan tajam, dapat

merasakan rabaan benda yang bertekstur halus dan kasar, dapat

membedakan panas dan dingin.

Reflek: reflek patelar kaki kanan dan kaki kiri (+)

X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari: 3 kali.

b. Nafsu/selera makan: selera makan klien baik.

c. Nyeri ulu hati: tidak ada.

d. Alergi: tidak ada riwayat alergi.

e. Mual dan muntah: tidak ada mual dan muntah.

f. Waktu pemberian makan: pagi pukul 07, siang pukul 12.30, dan sore pukul 20.00

wib.

g. Jumlah dan jenis makan: jenis makanan yang diberikan yaitu nasi dengan lauk

yang berbeda setiap harinya.

h. Waktu pemberian cairan/minum: cairan yang dikonsumsi klien yaitu satu liter

per 24 jam (termasuk kuah sayuran, susu).

i. Masalah makan dan minum: tidak ada masalah.

II. Perawatan diri/personal hygiene

a. Kebersihan tubuh: klien mandi satu atau dua kali sehari

b. Kebersihan gigi dan mulut: kurang bersih terdapat flak gigi dan karies.

c. Kebersihan kuku kaki dan tangan: bersih.

III. Pola kegiatan/aktivitas

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga, seperti mengganti, personal hygine, mandi,

(28)

Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Selama sakit klien tetap melakukan ibadah semampu klien

IV.Pola eliminasi Buang Air Besar (BAB)

a. Pola BAB: klien melakukan BAB satu atau dua hari sekali

b. Karakter feses: saat normal feses berbentuk, dan berwarna kuning.

c. Riwayat perdarahan: tidak ada riwayat perdarahan.

d. BAB terakhir : 1 hari yang lalu.

e. Diare: tidak ada.

f. Penggunaan laksatif: klien mengatakan tidak pernah menggunakan laksatif

Buang Air Kecil (BAK)

a. Pola BAK: 3 kali sehari

b. Karakter urin: jernih dan terkadang kuning

c. Kesulitan BAK: tidak ada kesulitan dalam BAK.

d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat penyakit ginjal.

e. Penggunaan diuretik: tidak ada penggunaan diuretik.

(29)

ANALISA DATA

Data Subjektif: Klien

mengatakan tidak bisa

menggerakkan ekstremitas atas

dan bawah sebelah kiri

Data Objektif:

a. Kelemahan otot

ekstremitas

b. paralisis

c. Kekuatan otot

ekstremitas 0

d. Gerakan melambat

e. Keterbatasan

Data Subjektif: Klien

mengatakan tidak bisa

melakukan perawatan diri

mandi dan perawatan diri

setelah eliminsi

Data Objektif:

1. Penurunan kekuatan

dan ketahanan

2. Ketidakmampuan

Stroke

Gangguan

muskuluskeletal

Hilangnya fungsi dari

bagian yang lumpuh

Keterbatasan pergerakan

Keterbatasan/gangguan

mobilisasi

Ketidakmampuan

melakukan perawatan diri

Hambatan Mobilitas

Fisik

Defisit Perawatan

(30)

membersihkan anggota

tubuh dan

ketidakmampuan

membersihkan diri

setelah eliminasi

3. Rumusan Masalah

a. Hambatan Mobilitas Fisik

b. Defisit Perawatan Diri

4. Diagnosa Keperawatan

a. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan otot pada ekstremitas atas dan

bawah sebelah kiri d/d kekuatan otot 0

b. Defisit perawatan diri b/d penurunan kekuatan dan ketahanan otot d/d kulit

(31)

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/

Tanggal

No

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa, 24

Mei 2016

1 Tujuan:

Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indiator (0-4)

ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat.

Penampilan yang seimbang

Penampilan posisi tubuh

Pergerakan sendi dan otot

Melakukan perpindahan/ambulasi (Berjalan)

Kriteria hasil:

1. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak pada

sendi/ektremitas yang terganggu

2. Klien mampu untuk berjalan tanpa alat bantu

3. Klien mampu melakukan aktifitas secara mandiri

Rencana tindakan Rasional

Dx 1 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien

dengan tingkatan 0-4 secara

berkala

2. Kaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional

mobilitas dengan sendi

menggunakan skala kekuatan

otot 0-5 secara teratur

3. Ajarkan dan dukung pasien

dalam latihan ROM aktif/pasif

untuk mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan dan

ketahanan otot

4. Berikan penguatan positif

selama aktifitas

1. Menunjukkan perubahan

tingkat mobilitas pasien

setiap hari

2. Menentukan perubahan

tingkatan kekuatan otot

klien setiap hari

3. ROM aktif/pasif untuk

mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan

dan ketahanan otot

4. Untuk

mempertahankan/mening

katkan mobilisasi sendi

(32)

Hari/

Tanggal

No

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa, 24

Mei 2016

2 Tujuan:

Dalam dua kali 24 jam pasien mampu memenuhi kebutuhan

hygiene mandi, makan, berpakaian dan toileting.

Kriteria hasil:

a. Mampu melakukan pearwatan diri mandi

b. Mampu berpakaian

c. Mampu untuk menyiapkan makanan

d. Mampu membersihkan diri setelah toileting

Rencana tindakan Rasional

Dx 2 1. Kaji kemampuan klien

dalam perawatan diri secara

mandiri dengan cara

melatihnya

2. Kaji kebutuhan klien untuk

kebersihan pribadi mandi

dan toileting

3. Pantau adanya perubahan

kemampuan fungsi

4. Dukung kemandirian dalam

melakukan mandi, hygiene

mulut dan toileting, dan

bantu jika diperlukan

dengan cara melatihnya

5. Berikan pendidikan

kesehatant entang

kebersihan diri pada pasien

1. Data dasar dalam Intervensi

2. Untuk mempersiapkan alat

bantu

3. Meningkatkan pengetahuan

pasien

4. Memandirikan pasien

5. Menambah pengetahuan

(33)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/

Tanggal No Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi

Rabu, 25

Mei

2016

Dx 1 1. Mengkaji tingkat

mobilisasi pasien dengan

tingkatan (0-4) secara

berkala

2. Mengkaji kekuatan otot

atau kemampuan

fungsional mobilitas

sendi dengan

menggunakan (skala

kekuatan otot 0-5)

secara teratur

3. Memonitor tanda-tanda

vital

4. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan

dan kaki kiri pasien

5. Menginstruksikan pasien

pada aktifitas sesuai

kemampuannya

S: Pasien mengatakan sulit

untuk menggerakkan tangan

dan kaki kirinya

O:

1. Mobilisasi tingkat 2

2. Kekuatan otot 0

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Mendorong pasien untuk

(34)

melatih pasien untuk

melakukan ROM pasif

Dx 2 1. Monitor kemampuan klien

mandiri

2. Memantau kebutuhan pasien

untuk kebersihan pribadi,

mandi dan toileting

3. Mendorong pasien untuk

melakukan aktivitas normal

sehari-hari dengan tingkat

kemampuan

4. Mendorong kemandirian

pasien, namun intervensi

ketika pasien mampu

melakukan

5. Mengajarkan keluarga untuk

mendorong kemandirian

pasien, namun campur

tangan ketika pasien tidak

mampu melakukannya

6. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang

pentingnya kebersihan diri

pada pasien

S: pasien mengatakan tidak

bisa membersihkan tubuh

dan melakukan aktivitas

toileting

O:

1. Pasien tidak bisa

perawatan diri mandi

2. Pasien mampu

berpakaian sendiri

3. Pasien mampu

makan sendiri

4. Pasien tidak bisa

membersihkan diri

setelah eliminasi

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

monitor kemampuan klien

(35)

Hari/

Kamis,

26 Mei

2016

berkala

atau kemampuan

fungsional mobilitas

sendi dengan

menggunakan (skala

kekuatan otot 0-5)

secara teratur

3. Memonitor tanda-tanda

vital

4. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan

dan kaki kiri pasien

pada aktifitas sesuai

kemampuannya

S: pasien mengatakan masih

belum bisa meggerakkan

ekstremitas

O:

1. Mobilisasi pasien

tingkat 2

4. Pasien tidak mampu

melakukan ROM

aktif

A: Masalah belum teratasi

menginstruksikan pasien

untuk melakukan ROM aktif

dan melatih pasien

(36)

Dx 2 1. Monitor kemampuan klien

dalam perawatan diri

secara mandiri

2. Memantau kebutuhan

pasien untuk kebersihan

pribadi, mandi dan

toileting

ketika pasien mampu

melakukan

4. Mengajarkan keluarga

untuk mendorong

kemandirian pasien, namun

campur tangan ketika pasien

tidak mampu melakukannya

kesehatan tentang

pentingnya kebersihan diri

pada pasien

S: pasien mengatakan

mampu mandi sendiri tetapi

tidak bisa melakukan

perawatan diri toileting

O:

1. Pasien mampu mandi

sendiri namun tidak

bisa membersihkan

tubuh seluruhnya

2. Pasien tidak mampu

membersihkan diri

setelah eliminasi

3. Pasien mampu

berpakaian sendiri

4. Pasien mampu

makan sendiri

5. Pasien paham

pentingnya

kebersihan diri

A: masalah belum teratasi

Menganjurkan keluarga

untuk melakukan aktivitas

normal sehari-hari dengan

(37)

Hari/

Jumat, 27

Mei 2016

berkala

atau kemampuan

fungsional mobilitas sendi

dengan menggunakan

(skala kekuatan otot 0-5)

secara teratur

3. Monitor tanda-tanda vital

4. Mendukung latihan ROM

aktif pada tangan dan kaki

kiri pasien

pada aktivitas sesuai

dengan kemampuannya

S: Pasien mengatakan

sulit untuk

menggerakkan tangan

dan kaki kiri sepenuhnya

O:

1. Mobilisasi tingkat

3 (aktivitas

4. Pasien tidak

mampu

melakukan

latihan ROM aktif

pada ekstremitas

bawah

sepenuhnya

5. pasien hanya

mampu duduk

dan tidak mampu

berdiri

A: Masalah belum

(38)

P:Intervensi dilanjutkan

mendorong pasien untuk

melakukan ROM aktif

dan melatih pasien

melakukan ROM pasif

Dx 2 1. Monitor kemampuan

klien dalam perawatan

diri secara mandiri

pribadi, mandi dan

toileting

ketika pasien mampu

melakukan

untuk mendorong

kemandirian pasien,

namun campur tangan

ketika pasien tidak

mampu melakukannya

kesehatan tentang

pentingnya kebersihan

diri pada pasien

sudah mampu mandi

sendiri dan aktivitas

toileting masih dibantu

keluarga

O:

1. Pasien masih

tidak mampu

membersihkan

anggota tubuh

seluruhnya

2. Pasien mampu

berpakaian

sendiri

3. Pasien mampu

makan

4. Pasien tidak

mampu

membersihkan

diri setelah

eliminasi

A: masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

mengajarkan keluarga

(39)

kemandirian pasien

dalam perawatn diri, dan

bantu pasien ketika

pasien tidak mampu

melakukannya

Hari/

Sabtu, 28

Mei 2016

Dx 1 1. mengkaji kembali tingkat

tingkat 0-4

2. mengkaji tingkat kekuatan

otot pasien

3. mengobservasi keadaan

pasien

4. monitor Tanda-tanda vital

pasien

5. melatih kembali ROM aktif

dan pasif pada pasien :

pada bagian ekstremitas

atas dan bawah sebelah kiri

dengan kemampuannya

tangan dan kaki kiri bisa

digerakkan sedikit

O:

tingkat 3

7. pasien mampu

melakukan

latihan gerak pada

bagian

ekstremitas atas

dan bawahdengan

menggerakkannya

sedikit

8. pasien masih

(40)

berdiri dan

berjalan dengan

cepat

A: Masalah sebagian

teratasi

mendukung pasien untuk

tetap melakukan latihan

ROM aktif dan melatih

pasien melakukan ROM

pasif

diri secara mandiri

pribadi, mandi dan

toileting

ketika pasien mampu

melakukan

untuk mendorong

kemandirian pasien,

namun campur tangan

ketika pasien tidak

mampu melakukannya

kesehatan tentang

masih belum mampu

melakukan perawatan

diri setelah eliminasi

dikarenakan kelemahan

otot ekstremitas atas

O:

1. Pasien masih

tidak mampu

membersihkan

ektremitas kanan

atas

2. Pasien mampu

makan dan

berpakaian

sendiri

3. Pasien masih

tidak mampu

(41)

diri pada pasien diri setelah

eliminasi

4. Pasien memahami

pentingnya

kebersihan tubuh

A: masalah teratasi

sebagian

Menginstruksikan kepada

keluarga untuk terus

melatihkemampuan

pasien dalam melakukan

perawatan diri secara

mandiri

Hari/

Minggu,

29 Mei

2016

Dx 1 1. Mengobservasi kembali

tingkat mobilisasi pasien

dengan tingkatan 0-4

2. mengobservasi kembali

kekuatan otot pasien

dengan tingkatan 0-5

3. monitor Tanda-tanda vital

pasien

4. melatih kembali ROM aktif

dan pasif pada pasien

5. menginstruksikan pasien

dengan kemampuannya

bisa mengangkat tangan

dan kaki tetapi belum

bisa berjalan

O:

tingkat 3

2. Kekuatan otot 2

3. TD: 190/100

HR: 82x/menit

RR: 21x/menit

4. pasien mampu

mengangkat

(42)

sedikit

5. pasien masih

belum mampu

berdiri dan

berjalan

6. Pasien mampu

duduk sendiri

A: Masalah teratasi

sebagian

Menganjurkan pasien

untuk tetap latihan ROM

semampu pasien sesuai

buku panduan yang

diberikan

diri secara mandiri

pribadi, mandi dan

toileting

ketika pasien mampu

melakukan

untuk mendorong

kemandirian pasien,

namun campur tangan

ketika pasien tidak

mampu melakukannya

S: pasien belum mampu

melakukan perawatan

diri sepenuhnya secara

mandiri

2. Pasien tidak

(43)

kesehatan tentang

diri pada pasien

sebelah kiri

3. Pasien memahami

pentingnya

kebersihan tubuh

A: masalah teratasi

sebagian

Mendukung pasien untuk

tetap melakukan