Panduan – STIKES NUSANTARA JAYA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DASAR KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Tanggal Lahir/Umur :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. Agama :

6. Suku :

7. Alamat (No. Rumah, RT) :

II. DATA ANGGOTA KELUARGA NO . NAM A UMU R L/ P HUB.KE L AGAM A PENDIDIKA N PEKERJAA N KET

III. DATA IMUNISASI ANAK (<5 TAHUN)

N o. Nama Pertolo ngan persali nan Um ur l/ p Imunisasi Status Kesehata n 6 bln terakhir BC

G

DPT Polio Hepati_tis Cam_pak

IV. LINGKUNGAN FISIK A. PERUMAHAN

1. Status kepemilikan rumah

( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain ( ) Kontrak ( ) Menumpang

2. Jumlah kamar ?... 3. Luas rumah ?...

4. Jenis rumah : ( ) Permanen ( ) Semi Permanen

( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-lain 5. Jenis lantai :

( ) Tanah ( ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( ) Lain-lain

6. Dinding rumah terbuat dari :

( ) Te mbok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain

7. Apakah terdapat ventilasi ? ( ) Ya ( ) Tidak

8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?

( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak 9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak

10.Kebersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih

Bila tidak bersih disebabkan oleh :

( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu

11.Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih

12.Pemanfaatan halaman :

( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak ( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan

13.Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan : ( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing

B. SUMBER AIR

1. Sumber air minum :

( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai

( ) Mata air ( ) Air hujan ( ) Empang

( ) PAM ( ) Lain2

2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( ) Ya ( ) Tidak

Alasan :

……… ……….

3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ( ) > 10 m

4. Keadaan fisik air untuk minum :

( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau

5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :

( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai

( ) Mata air ( ) Air hujan ( ) Empang

( ) PAM ( ) Laut

6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka 7. Keadaan gentong / bak mandi :

( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut ( ) Ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk 8. Frekuensi membersihkan penampungan air :

( ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu

C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?

( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah

( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan

2. Tempat penampungan sampah : ( ) Ada ( ) Tidak ada Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :

3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?

( ) Ya ( ) Tidak

Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :

4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :

( ) Ditutup ( ) Dibuang di tempat penampungan sampah

( ) Sampah ditimbun

D. PEMBUANGAN TINJA

Apakah keluarga mempunyai jamban : ( ) Ya ( ) Tidak Jika Ya,

Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama

( ) Menumpang Jika Tidak, BAB dimana ?

( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( ) Sawah ( ) Lain2 : ...

E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH Air limbah dibuang dimana ?

( ) Selokan ( ) Sawah ( ) Sembarang tempat

( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2 :

V. EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000

( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( ) > Rp. 500.000

3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?

( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain2

4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?

( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT ( ) Lain2, sebutkan :

……… VI. TRANSPORTASI

1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :

( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( ) Ojek ( ) Lain2 :

2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ? ( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor

( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau ( ) dapat ditempuh jalan kaki

( ) Lain2, sebutkan :

………..….. 3. Saudara ke Puskesmas naik :

( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik motor ( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :

………..

4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak

Alasan :

……… ………

VII. PENDIDIKAN

1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ? ( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain2……….

2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :

( ) PMR ( ) Pemeriksaan kesehatan

( ) Lain2 :

……… ………

VIII. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?

( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah ( ) Papan pengumuman RW / desa

( ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu ( ) Lain2 : ………. ……….

3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?

( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek

( ) Dukun ( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan

( ) Posyandu

4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ? ( ) Baik ( ) Kurang baik

Alasan,... ...

5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok

6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ? ( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil ( ) Tidak Pernah.

IX. KOMUNIKASI

1. Sarana Komunikasi yang digunakan :

X. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :

A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Anak ke berapa ?...

2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak Jika tidak , apa alasannya……….

Jika Ya, bagaimana grafik KMS

( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan ( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…

3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak Jika tidak, alasannya :

( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika

( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal 4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :

( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali

5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari : ( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah

( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap semua sumber gizi

6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :

( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan Jika tidak , alasannya

………..…………

7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika ya, Jenisnya adalah

………..……….. ( ) Telur ,

( ) Ikan,

alasannya……….. ………

( ) Lain-lain,

sebutkan……… ………….

8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ? ( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.

( ) Masak sendiri ( )Lain-lain, sebutkan……….. ………

9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :

( ) Ya ( ) Tidak

10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ? ( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit (kudis, kurap, gatal, bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare ( ) Lain-lain ,

sebutkan………. ………..

11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Tidak,

alasannya……… ………

B. IMUNISASI

Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :

( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II ( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II

Bila tidak, alasannya ?

XI. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun A. KESEHATAN ANAK

1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak Jika Ya, disebabkan karena

( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan

……… ………

2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur / istirahat) : Y / T

B. KESEHATAN REMAJA

1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?

( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri

( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……….…………..

2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?

( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk ( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri ( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah

( ) lain-lain,

sebutkan……….. …………..

3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :

( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua ( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga

( ) Lain-lain, sebutkan

……….……… XII. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil A. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :

( ) TB ( ) BB ( ) TD 2. ni adalah kehamilan yang ke :

3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun

4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan

5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT : ( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan

alsannya………

6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM

7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi : ( ) Ya ( ) Tidak,

Alasannya………..………. 8. Apakah ibu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik swasta

Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali

9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?

( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir

( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun

1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, kapan saja :

……… ….

3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui :

( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh

( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi

4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ; ( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi

C. KELUARGA BERENCANA

1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi

Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom

( ) Suntik ( ) Susuk ( ) Lain2, ………..

Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :

( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang

suami

( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak

Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB lagi alasannya :

( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ……….…………..

2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :

( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio ( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan :

……….……..

XIII. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,

XIV.MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :

1. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 tahun ( ) 60 – 69 tahun ( ) Lebih dari 70 tahun.

2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :

( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan

( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri 3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :

( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X ( ) Kalau sakit saja. 4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :

( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Berkebun ( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV

5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :

( ) Dana sehat ( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo ( ) Penyuluhan kesehatan( ) Lain-lain,

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA I. DATA UMUM

1. Nama KK :

2. Umur :

3. Pendidikan : 4. Pekerjaan :

5. Agama :

6. Suku :

7. Alamat :

8. Komposisi keluarga :

No. Nama Jenis kelamin Hub dgn_KK TTl/Umur Pendidikan

Ket : KS = Kurang sehat TT = Tidak tamat BS = Belum sekolah

S = Sehat Smt= Sementara

9. Genogram 10.Tipe keluarga 11.Suku

12.Agama

13.Status sosial ekonomi 14.Aktivitas rekreasi keluarga

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA 15.Tahap perkembangan keluarga saat ini

16.Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi 17.Riwayat keluarga inti

18.Riwayat keluarga sebelumnya III. LINGKUNGAN

19.Karakteristik rumah

20.Karakteristik tetangga dan komunitas RW 21.Mobilitas geografis keluarga

22.Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat 23.Sistem pendukung keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

25.Struktur kekuatan keluarga 26.Struktur peran

27.Nilai dan norma budaya

V. FUNGSI KELUARGA 28.Fungsi afektif 29.Fungsi sosialisasi

30.Fungsi perawatan keluarga

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA 31.Stressor jangka pendek 32.Stressor jangka penjang

33.Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah 34.Strategi koping yang digunakan

35.Strategi adaptasi disfungsional

VII. PEMERIKSAAN FISIK (Seluruh anggota keluarga)

Pemeriksaan Kepala : Rambut Mata Hidung Telinga Gigi- mulut Leher : Tonsil Kelenjar Dada : Jantung Paru Bentuk dada Gerakan Perut: Bising usus Nyeri tekan Kulit : Turgor Ekstremitas : Gerakan Kelainan Lain-lain : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA KLIEN TN “X” DI WILAYAH KERJA PKM MARUSU DESA ABBULOSIBATANG KEC. MARUSU

KAB. MAROS TAHUN 2017

A. Anamnesa

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal Pengkajian :

 Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama klien :

 Riwayat kesehatan masa lampau :

 Riwayat sosial :

 Kebutuhan dasar / Pola kehidupan sehari-hari

- Makan

Prekuensi & Jenis makanan :

- Minum :

- Tidur : - BAB : - BAK :

- Aktivitas :

- Personal hygiene : B. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : - Kepala :

- Hidung : - Mulut : - Telinga : - Leher :

- Dada :

- Jantung : - Abdomen : - Ekstremitas

Atas :

Bawah :

- Kulit : - Pemeriksaan lain

Respirasi rate :

Nadi :

 Pengkajian Keamanan

ANALISA DATA

No Data Masalah kesehatan

1.

2.

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Masalah Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan I.

II

III

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Masalah Kesehatan Implementas

i Waktu Evaluasi

2.