Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Saya mahasiswa program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Pelaksanaan Tindakan Pencegahan Penyebaran Infeksi pada Proses Pertolongan Persalinan oleh Bidan di Wilayah Kerja Puskesmas Sei Agul Kecamatan Medan Barat Tahun 2015. Saya sangat mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana saya tidak akan memberikan dampak yang negatif pada profesi saudara dari hasil penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga saudara bebas untuk mengundurkan diri kapan saja tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk penelitian ini.
Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan saudara menandatangani formulir ini.
Medan, April 2015 Responden Peneliti
Lampiran 2
No.Responden : ……… Tanggal :
Karakteristik Responden
1. Umur :
2. Lama Bertugas / pengalaman bekerja: 3. Pendidikan Bidan :
DI
DIII
DIV
4. Mengikuti pelatihan APN ( Asuhan persalinan Normal) Ya
Lampiran 3
LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN PENCEGAHAN PENYEBARAN INFEKSI PADA PROSES PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH BIDAN DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEI AGUL KECAMATAN MEDAN BARAT
TAHUN 2015
A. Cuci tangan
Pernyataan SKOR
0 1
1. Bidan melepaskan seluruh perhiasan di jari dan tangan sebelum melakukan prosedur cuci tangan
2. Bidan membasahi tangan dengan air bersih dan mengalir sampai ke siku tangan
3. Bidan menggunakan sabun cair untuk mencuci tangan 4. Bidan mencuci tangan dengan prosedur 7 langkah 5. Bidan mengeringkan tangan dengan cara
diangin-anginkan atau dikeringkan dengan kertas tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
B. Pemakaian sarung tangan
Pernyataan SKOR
0 1
1. Bidan memakai sarung tangan yang sesuai dengan ukuran tangan
2. Bidan memakai sarung tangan dengan benar,dengan memperhatikan ibu jari tangan dari sarung tangan.Ibu jari dari sarung tangan menandakan sarung tangan itu untuk tangan kiri dan sebaliknya.
3. Dengan 1 tangan sarung tangan diambil dengan cara memegang sebelah dalam yang dilipat keluar
4. Setelah sarung tangan terpasang lipatan tadi dibiarkan dan dengan tangan yang telah mengenakan sarung tangan bidan mengambil sarung tangan yang sebelahnya dengan cara menyelinapkan tangan ke celah lipatan sarung tangan
5. Bidan mengenakan sarung tangan dengan benar,
C. Penggunaan peralatan tajam secara aman
NO. Pernyataan SKOR
0 1
1. Bidan meletakkan benda-benda tajam di atas baki steril. 2. Bidan dengan hati-hati melakukan pemjahitan agar
terhindar dari luka tusuk secara tidak sengaja.
3. Bidan menggunakan pemegang jarum dan pinset pada saat menjahit dan tidak memegang jarum jahit dengan tangan.
4. Bidan membuang benda-benda tajam dalam wadah
tahan bocor.
D Pemrosesan Alat Bekas Pakai
SKOR
NO Pernyataan
a. Dekontaminasi 0 1
1. Dalam pemrosesan alat bekas pakai, petugas menggunakan sarung tangan
2. Benda-benda yang terkontaminasi segera dimasukkan ke dalam larutan klorin.
3. Alat-alat instrumen bekas pakai direndam di larutan klorin selama 10 menit.
b. Pencucian dan Pembilasan
4. Melakukan pencucian alat bekas pakai, selalu memakai sarung tangan.
5. Alat-alat yang yang akan dicuci, sudah didekontaminasi terlebih dahulu.
6. Alat instrumen bekas pakai disikat dengan air sabun untuk menghilangkan sisa darah dari instrumen. 7. Setiap benda sedikitnya disikat 3X dengan air
sabun. C. Sterilisasi
8. Alat instrumen disterilkan dengan cara merebus hingga mendidih dan dikukus.
E. Kebersihan dan pengelolaan sampah medik
NO. Pernyataan SKOR
0 1
1. Sampah yang terkontaminasi segera dimasukkan ke dalam tempat sampah atau kantong plastik kemudian di buang.
2. Benda-benda tajam yang terkontaminasi,
Ditempatkan pada tempat sampah yang tahan bocor.
3. Bidan mencegah terjadinya kontak antara sampah yang terkontaminasi dengan permukaan luar kantong
4. Singkirkan sampah terkontaminasi dengan cara dibakar. Jika hal ini tidak memungkinkan, kubur bersama wadahnya.
5. percikan darah yang di tempat tidur dibersihkan terlebih dahulu dengan larutan klorin kemudian air dtt.
BIODATA
Nama : Damayanti
NIM : 145102171
Tempat/Tgl. Lahir : Kampar, 24 Agustus 1992 Anak Ke : 3 dari 4 saudara
Agama : Islam
Alamat : Pasir Pangaraian, Riau
Nama Orang Tua
Ayah : M.Saniman
Ibu : Siti Jamilah
Pendidikan
1999 – 2005 : SD Negeri 039 Air Terbit 2005 – 2008 : MTs Miftahul Ulum 2008 – 2011 : SMA Negeri 1 Rambah
2011 – 2014 : Akademi Kholisatur Rahmi Binjai
