Hubungan Antara Kombinasi Hemodialisis Hemoperfusi Dengan Total Body Water (Tbw), Ekstra Cellular Water (Ecw) Dan Intra Cellular Water (Icw) Pada Pasien Hemodialisis Reguler

1

HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS/

HEMOPERFUSI DENGAN TOTAL BODY WATER (TBW), EKSTRA CELLULAR WATER (ECW) DAN INTRA CELLULAR WATER (ICW)

PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

TESIS

Oleh

FAISAL SINURAT

117101003

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS /

HEMOPERFUSI DENGAN TOTAL BODY WATER ( TBW),

EKSTRA CELLULAR WATER (ECW) DAN INTRA

CELLULAR WATER (ICW) PADA PASIEN

HEMODIALISIS REGULER

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran

Klinik dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam

pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

FAISAL SINURAT

117101003

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Judul Tesis : HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS / HEMOPERFUSI DENGAN TOTAL BODY WATER (TBW), EKSTRA CELLULAR WATER (ECW) DAN INTRA CELLULAR WATER (ICW) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

Nama Mahasiswa : Faisal Sinurat

NIM : 117101003

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Spesialis Ilmu Penyakit Dalam

Menyetujui,

Komisi Pembimbing

dr. Abdrurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH Pembimbing Tesis

Disahkan oleh:

Plt. Ketua Program Magister Dekan

Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran USU

dr. Murniati Manik, MSc, Sp.KK, Sp.GK Dr.dr. Aldy Safruddin Rambe, SpS(K)

Judul Tesis : HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS / HEMOPERFUSI DENGAN TOTAL BODY WATER (TBW), EKSTRA CELLULAR WATER (ECW) DAN INTRA CELLULAR WATER (ICW) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

.

Nama Mahasiswa : Faisal Sinurat

NIM : 117101003

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Spesialis Ilmu Penyakit Dalam

Menyetujui,

Komisi Pembimbing

Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH Pembimbing Tesis

Disahkan oleh:

Ketua Progran Studi Kepala Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam

dr.Zainal Safri, SpPD-KKV, SpJP (K) dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (K)

NIP. 19680504 199903 1 003 NIP. 19610403 198709 1 001

Telah diuji

Pada Tanggal : 24 Agustus 2015

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K)

Anggota : dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP

dr. Santi Syafril Sp.PD-KEMD

PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar.

Nama : Faisal Sinurat

NIM : 117101003

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda

tangan di bawah ini:

Nama : Faisal Sinurat

NIM : 117101003

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Ilmu Penyakit Dalam

Jenis Karya : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan

kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ( Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul:

HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS / HEMOPERFUSI DENGAN TOTAL BODY WATER (TBW), EKSTRA CELLULAR WATER (ECW) DAN INTRA CELLULAR WATER (ICW) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti

Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih

media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan

mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap

mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan

Pada : Agustus 2015

Yang menyatakan,

i

“

HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS (HD) /

HEMOPERFUSI (HP) DENGAN TOTAL BODY WATER

(TBW), EXTRA CELLULAR WATER (ECW) DAN INTRA

CELLULAR WATER (ICW) PASIEN HEMODIALISIS

REGULER

”

Faisal Sinurat, Abdurrahim Rasyid Lubis

Divisi Nefrologi dan Hipertensi - Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

ABSTRAK

Latar Belakang: Air merupakan komponen utama tubuh dan merupakan medium

esensial dalam tubuh. Dalam keadaan normal keseimbangan volume cairan tubuh intra dan ekstra seluler dipertahankan tetap konstan oleh ginjal. Aplikasi klinis kombinasi hemodialisis dengan hemoperfusi (HD/HP) menunjukkan tingkat efektifitas pembersihan molekul racun uremik yang optimal. Kombinasi HD/HP bermanfaat terhadap bersihan toksin uremik berat molekul menengah dan berat molekul besar pada pasien-pasien hemodialisis reguler

Tujuan: Untuk mengetahui hubungan antara kombinasi hemodialisis /

hemoperfusi dengan TBW, ECW, ICW pada BIA pada pasien hemodialis reguler

Metode: Penelitian kohort prospektif dari bulan Desember 2013 hingga Maret

2014 terhadap 20 pasien hemodialisis reguler dan dilakukan anamnesis, pengukuran tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh, penilaian status cairan tubuh dengan menggunakan alat BIA.

Hasil: Dari 20 subjek yang diamati 1 subjek keluar dari penelitian. Terdapat

perbedaan bermakna antara rerata skor 7-point SGA sebelum dengan sesudah kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi(p<0,05). Terdapat perbedaan bermakna antara rerata albumin sebelum dan Albumin setelah kombinasi HD/HP pertama(p<0,05). Terdapat perbedaan Body Mass Index(BMI) setelah kombinasi berdasarkan jenis kelamin(p<0,05). Terdapat hubungan yang kuat antara 7-point

SGA setelah kombinasi dengan BMI setelah kombinasi(r=0,636;p<0,01).

Kesimpulan: Kombinasi HD/HP merupakan aplikasi klinis yang cukup baik

untuk penanganan malnutrisi pada pasien hemodialisis reguler. Penilaian rutin status nutrisi pasien hemodialisis reguler sangat diperlukan, dengan kombinasi alat penilaian yang valid(7-point SGA,albumin) diharapkan dapat membantu menurunkan morbiditas dan mortalitas.

ii

“ THE CORRELATION BETWEEN

COMBINATION HEMODIALYSIS (HD) / HEMOPERFUSION (HP) WITH

TOTAL BODY WATER (TBW), EXTRA CELLULAR

WATER (ECW) DAN INTRA CELLULAR WATER (ICW)

ON

REGULAR HEMODIALYSIS”

Faisal Sinurat, Abdurrahim Rasyid Lubis

Division of Nephrology and Hypertension - Department of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Sumatera Utara Medan

ABSTRACT

Background: Malnutrition in hemodialysis patients is common and it’s a regular independent factors affecting morbidity and mortality. This relates to the level of small molecule, medium and large molecule clearance uremic toxins during the process of hemodialysis is less than optimal. Clinical Application hemoperfusion combination with hemodialysis (HD/HP) demonstrated the optimal clearance of molecular uremic toxins. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) recommends assessment nutritional status of regular hemodialysis patients with a combination of valid assessment tools, such as 7-point SGA (Subjective Global Assessment) and albumin.

Objective: To determine correlation between the combination of HD/HP with the

nutritional status of regular hemodialysis patients.

Methods: This prospective cohort study from December 2013 to March 2014 on

20 regular hemodialysis patient and do history, measurements of height, weight, body mass index, nutritional status assessment by 7-point SGA and examination of serum albumin.

Results: At the end of observation, 20 subjects were observed one subject out of

the study. There is a significant difference between the mean of score 7-point SGA before and after combination hemodialysis/hemoperfusion (p<0.05). There is a significant difference between the mean albumin before and after combination Albumin HD / HP first (p<0.05). There are differences in body mass index (BMI) after combination by sex (p<0.05). There is a strong relationship between the 7-point SGA with BMI after combination (r=0.636,p<0.01).

Conclusion: The combination of HD / HP is good clinical application for the

treatment of malnutrition in regular hemodialysis patients. Regular assessment of nutritional status of regular hemodialysis patients is necessary, with a combination of a valid assessment tool (7-point SGA, albumin) is expected to help decrease morbidity and mortality.

iii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat

Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta

telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan

penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan tugas akhir pendidikan

Magister Kedokteran Klinik Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H. Adam

Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari

kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala

kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak

di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan rasa hormat,

penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar

Sp.PD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk

mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.

2. dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH (Alm) dan dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP selaku Kepala dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang

telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

3. dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua Program Studi Pendidikan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU yang telah banyak membantu

dalam menyelesaikan tesis ini.

4. dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH selaku Kepala Divisi

Nefrologi Hipertensi dan pembimbing tesis, yang telah memberikan

bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam

pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini, dan telah banyak

meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai

selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis

iv

5. Para guru besar, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr.

Bachtiar Fanani Lubd. Sutomo Kasiman, Sp.PD-KKV, Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI-Sp.MK, Prof. dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Abdul Majid, Sp.PD-KKV, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr. Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD-KGK, yang telah memberikan

bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.

6. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam

Malik/ RSU Pirngadi Medan, para guru penulis selama proses pendidikan:

v

Murni Sartika, Sp.PD, dr Medina, Sp.PD, dr. Restuti Saragih, Sp.PD, dr. Dina Aprilia Sp.PD, dr. Sumi Ramadhani, Sp.PD, dr Anita Rosari, Sp.PD, dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, dr. Zulkhairi, Sp.PD, dr. Adlin, Sp.PD, dr. Radar Radius Tarigan, Sp.PD, dr Wika Hanida Lubis, Sp.PD, dr. Riri Andri Muzasti, Sp.PD. dr. Sari Harahap, Sp.PD, dan dr. Naomi Niary Dalimunthe, Sp.PD

7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang

telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi

dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.

8. Seluruh senior peserta PPDS-II Nefrologi Hipertensi, perawat Instalasi

Hemodialisis Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan RSu. DR.Pirngadi Medan dan teman sejawat stase Nefrologi Hipertensi,

tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan

penelitian ini.

9. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan

semangat: dr. Herlina Maria Sitorus, dr. M. Fahmi Hidayat, dr.

Muhammad Balada Amin, dr. Marah Halim, dr. Andy Luman, dr. Iqbal Sungkar, dr. Nyak Hayati, dr. Diana Puspitasari Purba, dr. Rizqi Arini Siregar, dr. Ayu Sitoningrum, dr. Olgayanti Valentina Hutapea, dr. Nursyamsiah, dr. Yulika Ikhmawati, serta rekan Tim Sepak Bola Penyakit Dalam dan seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan dan kerja

sama dalam menjalani kehidupan sebagai residen.

10.Kepada dr. Dwi Bayu Wikarta, dr. Martin Pasaribu, dr. Juang Usman

Rangkuti, dr. Fadli Arsyad, Dr. Dedi Sauki, dr. Yusleny dan dr. Amaludin Jaya Nasution, yang telah membantu peneliti dalam

pengumpulan sampel penelitian. Kepada Syarifuddin Abdullah, Leli H.

Nasution, Erjan Ginting, Tika, Fitri, Deni, Wanti, serta semua pihak

yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta

penulisan tesis ini.

Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua

vi

jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan,

mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil,

serta mendorong penulis dalam berjuang. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa

senantiasa memberikan kesehatan, rahmat, dan karunia-Nya. Amin.

Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis

tujukan kepada ayah mertua H. Zulkarnain Wahab Sulaiman dan ibu mertua

Hj. Faizah Amri yang telah memberikan dukungan, bimbingan, dorongan

semangat dan nasehat dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis ucapkan

terima kasih yang setulusnya.

Kepada istri tercinta Dr. Khairunisa Agustina dan anakku tersayang Nadia

Syifa Aqila Br. Sinurat, Sabita Aurelia Br. Sinurat, dan Daffa El Fakhri Sinurat tiada kata lain yang bisa disampaikan selain rasa terima kasih atas cinta

dan kasih sayang serta kesabaran, ketabahan, pengorbanan, dukungan serta doa

yang telah diberikan selama ini. Semoga kita dapat segera berkumpul kembali.

Terima kasih sebesar-besarnya kepada saudara kandung penulis Ir. H. Bob

Kurniawan Sinurat, Fitri Hayati Br. Sinurat, Rani Juliana Br. Sinurat, Imelda Susilawati Br. Sinurat, Tio Uli Arta Br. Sinurat dan Salman Maba Sinurat serta segenap keluarga besar penulis yang telah memberikan bantuan

moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan.

Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima

kasih kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang

telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan

maupun dalam penyelesaian tesis ini.

Semoga Tuhan Yang maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat

dan karunia-Nya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat

bagi kita dan masyarakat.

Medan, Agustus 2015

vii

Daftar Singkatan dan Lambang... xii

Daftar Lampiran... xiii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang…... 1

1.2 Perumusan Masalah... 3

1.3 Hipotesis Penelitian... 3

1.4 Tujuan Penelitian... 3

viii

2.4 Hemodialisis... 2.5 Bioelectrical impedance Analysis...

22 23

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 28 3.1 Desain Penelitian...

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian………..

3.3 Subjek Penelitian...………

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN………

4.1 Hasil Penelitian………

ICW ) setelah kombinasi hemodialysis/hemoperfusi

berdasarkan jenis kelamin ………..

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN………

ix DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Kriteria penyakit ginjal kronik....………... ₅

2.2 Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat

penyakit... 6

2.3 Volume cairan kompartemen tubuh ………... ₈

2.4 Masuk dan Keluarnya air ……… ₉

2.5 Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi ………… ₁₅

2.6 Toksin uremia putative yang di hapus oleh sorbent ( dengan

batas berat molekul 60 sampai 21.500) ... 17

2.7 Penelitian-penelitian pendek sebelumnya tentang kombinasi

HD /HP ... 20

2.8 Penelitian-penelitian panjang sebelumnya tentang kombinasi

HD/HP... 22

4.1 Karakteristik dasar subjek penelitian ……… ₃₄

4.2 Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP)

Terhadap status cairan tubuh... 35

4.3 Hubungan antara Total Body Water (lt) setelah kombinasi

Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) dengan BMI setelah

Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) ...

36

4.4 Perbedaan Status cairan tubuh Setelah Kombinasi

x

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

1 Kerangka konsep... 4

2.1 Cairan total tubuh dengan kompartemen intrasel dan ekstrasel ………. ₈

2.2 Gambar ekstrakorporeal hemoperfusi ... 14

2.3 Contoh gambar Dialyzer Hemoperfusi ...……….. ₁₇

2.4 Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi ...…….. 20

2.5 Proses hemodialisis ……… 23

2.6 Arus listrik yang dipengaruhi panjang dan tebal jaringan ..… 24

2.7 Teknik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA …………. 25

3 Kerangka operasional …...………... 32

xi

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

SINGKATAN Nama

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

Laju Filtrasi Glomerulus

Mid arm muscle circumference

Magnetic Resonance Imaging

Malnutrition Universal Screening Tool

Mini Nutritional Assesment

Non-Diabetes mellitus

Nutritional Risk screening

National Health and Nutrition Examination

Survey

Penyakit Ginjal Kronik

Penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

1

2

3

4

5

6

Persetujuan Komisi Etik Penelitian. ...

Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian...

Surat Persetujuan Setelah Penjelasan...

Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian...

Daftar Riwayat Hidup...

Hasil Penelitian

45

46

47

48

49

50

7 Master Tabel ...……….. 60