BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rekam Medis
2.1.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamneses,pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosia serta
segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat( Depkes RI 2006 ).
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam
medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien , pemeriksaan , pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Menurut Hanafiah dan Amir (2008), rekam medis adalah kumpulan
keterangan tentang identitas,hasil anamnesis,pemeriksaan dan catatan segala
kegiataan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini
berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman
elektronik, seperti komputer, mikrofilm, dan rekaman suara.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainya yang
di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit(Depkes RI 2006 ).
2.1.2 Sejarah Rekam Medis
Sejak 3000-2500 S.M lahirnya rekam medis telah ada berjalan sejajar
dengan lahirnya ilmu kedokteran.Pada masa tersebut, kegiatan pencatatan Rekam
Medis di lakukan masih sangat primitif yakni dinding gua dan daun-daun yang
kering. Pada 460 S.M. Bapak ilmu kedokteran “ Hippoctares” telah membuat
sumpah Hippocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi
penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasienya ( Rekam Medis) hingga kini masih dapat di baca oleh para dokter, di
susun kembali oleh galen yang hidup 600 tahun setelah “Hippocrates” sehingga
zaman tersebut telah mempunyai mahalah kedokteran bernama Romana acta
diuma (Depkes RI 2006).
2.1.3 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir (2008) , ada delapan kegunaan rekam medis
dirumah sakit yang disebut sebagai Communication ,Information ,Administrative,
Legal, Financial, Research, Education, Documentary(CIALFRED) , yaitu :
1. Communication use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan
2. Information use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi
sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan.
3. Administrative use
Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa
isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dengan paramedik dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
4. Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
5. Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial ) karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka
pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan.
6. Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek
7. Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayana medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut
dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang profesi bagi
di pemakai.
8. Documentary use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5 kepentingan, yaitu :
1. Pasien , rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan
kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayananpasien , rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan
dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai saran
komunikasi antar Negara lain yang sama-sama terlibat dalam menangani
dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat
penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam
pertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang
lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang
pemberian pelayana kesehatan secara jelas.
3. Manajemen pelayanan , rekam medis yang lengkap memuat segala
aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga di gunakan
dalam menganalisi berbagai penyakit,menyusun pedoman praktik, serta
untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4. Menunjang pelayanan , rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan denga penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di RS , menganlisis kecendrungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5. Pembiayaan , rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan
besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui
asuransi.
Manfaat rekam medis dalam Manual Rekam Medis (2007) disebutkan 6
manfaat yaitu:
1) Pengobatan Pasien
Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
2) Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggraan praktik kedokteran dengan
jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi
tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3) Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronoligis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di
bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4) Pembiayaan
Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5) Statistik Kesehatan
rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
2.1.4Standar Rekam Medis
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain
ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan.
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah
sakit.
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan.
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepada dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai
lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam
medis lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih
digunakan.
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang beraku.
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non
aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak.
7. Rekam medis adaah sumber manajemen informasi kesehatan yang
handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan
dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap,
atau gawat darurat dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10.Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam
24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi.
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus
dilengkapipaling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila
tes dan atau otopsi belum ada.
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang.
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
medis aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3
bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan.
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien.
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif.
e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang
perawatan.
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah
sakit, pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama
pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
b. Nama lengkap pasien
c. Alamat Lengkap
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus
ditulis di sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir
saat pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
a. Riwayat penyakit keluarga
b. Keadaan sosial
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24.Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian
mutu rumah sakit.
2.1.5 Mutu rekam medis
Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit
merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap
proses pelayanan secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian
organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan.
Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan. Menurut Hatta (2003), syarat rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat: agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien di
ukur secara benar
2. Lengkap: agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistim yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
3. Dapat dipercaya: agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid: Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau
hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu: agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan
mendekati waktu episode pelayanan
6. Dapat digunakan: agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan
bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan
7. Seragam: agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
8. Dapat dibandingkan : agar data yang bermutu terevaluasi dengan
menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset
dan literatur.
9. Terjamin : agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi
spesifik pasien.
10.Mudah di peroleh : agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui
komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan
sumber-sumber lain.
2.1.6 Isi Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
pasal 3 ayat 2 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
11.Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayana kesehatan
12.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13.Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan ontogram klinik.
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data
tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis
dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu :
1. Data medis atau data klinis
Yang termasuk data medis adalah segala tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan
dokter,perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data- data ini
merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sehinggatidak dapat
dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan
kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau
perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis
Yang termasuk data in adalah segala dat alain yang tidak berkaitan
langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial
ekonomi,alamat dan sebagainya. Data ini oleh sebagian orang dianggap
nukan rahasia, tetapi menurut sebagian orang dianggap bukan rahasia,
tetapi menurut sebagian lainya merupakan data yang juga bersifat rahasia
2.1.7Pencacatan Rekam Medis
Dalam buku Kumpulan Undang-Undang Kesehatan, setiap catatan dalam
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberi pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal
identificationnumber (PIN). Dalam pencatatan atau pengisian dokumen rekam
medis, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya nonprofesi bertanggungj
jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis, hal ini telah diatur
dalam anggaran dasar,peraturan, dan panduan kerja rumah sakit.
Dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum dilakukan
tindakan pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada para penerima
pelayanan tersebut,riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap
diisi oleh dokter atau para petugas/tenaga kesehatan yang terkait. Dalam waktu 14
hari setelah pasien pulang atau setelah mendapatkan pelayanan medis yang
diberikan oleh tenaga kesehatan,semua rekam medis harus diberi kode indeks
termasuk ringkasan riwayat keluar(resume). Pengisian rekam medis hanya
dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya maupun yang berhak dirumah
sakit tersebut, dan pasien yang masuk diberi catatan tanggal , jam dan nama
pemeriksa. Tiap rekam medis identifikasi pasien mulai dari :
1. Nomor rekammedis / registrasi ,
2. Nama lengkap pasien (ayah/suami/istri/sendiri)
4. Jenis kelamin
5. Orang yang perlu dihubungi
Rekam medis mencantumkan diagnosis sementara dan diagnosis akhir saat
pasien pulang. Rekam medis yang mencakup tentang riwayat pasien yang
berkaitan dengan kondisi penyakit pasien meliputi :
1. Riwayat penyakit keluarga
2. Keadaan sosial
3. Riwayat dan perjalanan penyakit
4. Keadaan sekarang
5. Tanda bahaya/peringatan misalnya alergi harus ditulis dihalaman
depan rekam medis.
Singkatan dan simbol yang digunakan ,dalam pengisian rekam medis
harus diakui dan berlaku secara umum. Semua hasil laporan asli yang
dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan disimpan dalam rekam
medis aktif maupun non aktif. Dan kebijakan mengenai penyimpanan
peraturan prosedur tersebut dapat ditinjau 3 tahun.
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada
2.1.8 Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika di
analisa, konsep kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan
yang menjadi masalah disini ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan
dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.Informasi di dalam rekam
medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Depkes RI 2006).
Pada dasarnya terdapat dua kategori infromasi yang mengandung nilai
kerahasiaan dan ada yang tidak. Informasi yang mengandung nilai kerahasian
meliputi hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut informasi pribadi individu si pasien.Jenis
informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah identitas
(nama,alamat,dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai
medis. Namun perlu diingat bahwa karena diagnose akhir pasien mengandung
nilai medis, maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluakan kepada pihak
yang tidak berwenang(Depkes RI 2006).
2.1.9Kepemilikan dan PenyimpananRekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam
Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran menyatakan berkas rekam medis menjadi
Sedangkan penyimpanan rekam medis tertera dalam pasal 8 permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis
harus disimpan sekurang - kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien
terakhir obat.
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter
gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling
sedikit 25 tahun.Jelas sekali bahwa rekam medis dimiliki 2 pihak ialah pihak
rumah sakit dan pihak pasien. Pihak rumah sakit memiliki berkasnya dan
menyimpanya serta melindungi kerahasiaan isinya dan pihak pasien memiliki
isinya rekam medis (Amein,2003) .
Berkas yang telah habis masa penyimpananya dapat dimusnahkan, kecuali
jika ada halangan oleh peraturan lain. Khususnya untuk kasus yang menjadi
perkara pengadilan, American Medical Record Association dan American hospital
association membuat peraturanlebih lanjut dalam Statement On Preservation Of
Patient Medical Records In Healthcare Institutions. Dalam aturan tersebut
dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas rekam medis disimpan sampai 10 tahun
terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedangkan pada kasus yang
diperkirakan di pengadilan, penyimpanan berkas rekam medisnya lebih lama lagi
yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhir selesainya.
2.1.10 Pertanggngjawaban Terhadap Rekam Medis
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Rumah sakit
bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada
didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya. Adapun tanggung jawab itu dibebankan kepada :
1. Tanggungjawab dokter,dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat
Pengisian dapat didelegasikan kepada asisten yang dibawah dokter
yang merawat, tetapi tanggungjawab utama tetap ada ditangan dokter
yang merawat.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi
kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan
kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas
petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua
diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat
di dalam resume akhir.
2. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan
3. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai
4. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar
ringkasan dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup
apabila hanya di tanda tangani oleh seorang dokter saja.
5. Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik harus di catat
dengan lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik
yang positif maupun yang negatif.
6. Catatan perkembangan, memberikan gambran kronologis dan
analisis klinis mengenai keadaan diri pasien.
7. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan roentgen harsu
dicatat disertai tanda tangan pemeriksa.
8. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan
harus dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
9. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani,
dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang
berlaku.
10.Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan
fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
11.Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi
dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan
pasa saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara
lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien
masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit.
12.Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan
ditanda tangani oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien
masuk ke rumah sakit.
13.Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun
meninggal, resume harus berisi ringkasan tentang
penemuan-penemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat
pulang, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaat saat
pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
14.Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, segera
dicatat (dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap
harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis pasien.
15.Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna
mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.
3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan
fasilitas untuk kegiatan unit/bagian rekam medis yang meliputi ruangan
kegiatan, rak file, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas
rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja
dengan efektif dan efisien.
4. Tanggung jawab staf medik
Staf medik memiliki peranan penting di dalam suatu rumah sakit
karena secara langsung staf medik tersebut dapat menentukan kualitas
pelayanan dari suatu instalasi pelayanan kesehatan kepada pasien.
yang dipertanggung jawabkan langsung kepada wakil direktur medik
salah satunya di rumah sakit.
2.2 Rumah Sakit
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Rumah sakit menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 adalah Institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang
harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau
oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Menurut World Health Organization1997, rumah sakit adalah institusi
yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial
berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun
preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis
serta perawatan.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo56 Tahun
2014, Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggrakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2.2.2Jenis Pelayanan Rumah Sakit
Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20 pelayanan sebagai
berikut : (1) Administrasi dan Manajemen, (2) Pelayanan medis, (3) Pelayanan
gawat darurat, (4) pelayanan kamar operasi, (5) Pelayanan intensif, (6) pelayanan
pelayanan radiologi (10) Pelayanan farmasi (11) Pelayanan Laboratorium (12)
Pelayanan rehabilitasi medis, (13) Pelayanan gizi, (14) rekam medis , (15)
Pengendalian infeksi di rumah sakit (16) Pelayanan setrilisasi sentral, (17)
keselamatan kerja, (18) Pemilihan sarana, (19) Pelayanan lain, (20) Perpustakaan.
(Kepmenkes,2008)
Sesuai dengan Undang-Undang No 44 Tahun 2009 pembedaan tingkatan
menurut kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang disediakan, ketenagaan,
fisik dan peralatan maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah
diklasifikasikan menjadi :
1. Rumah Sakit Umum Kelas A adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan subspesialistik luas.
2. Rumah Sakit Umum Kelas B adalah Rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11
spesialistik luas dan subspesialistik.
3. Rumah Sakit Kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayana medis spesialistik dasar.
4. Rumah Sakit Kelas D adalah rumah sakit umm yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis dasar.
Berdasarkan klasifikasi rumah sakit yang diukur dari kemampuan unsur
pelayanan kesehatan yang dapat disediakan ketenagaan,fisik,peralatan maka
2.2.3 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit
Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005) indikator kinerja
Rumah Sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis.
Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan
meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum.
Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh
informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil
pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab.
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat
inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat < 24 jam dengan standar 95%.
Frekuensi pembaharuan data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan.
2.2.4 Pelayanan Rawat Inap
Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan peroragan yang meliputi
observasi, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di ruang
rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta
puskesmas dan rumah bersalin yang oleh karena penyakitnya penderita harus
menginap dan mengalami tingkat transformasi, yaitu pasien sejak masuk ruang
perawatan hingga pasien dinyatakan boleh pulang ( Muninjaya, 2004)
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien
rawat inap, antara lain :
a. Bagian Penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
b. Bagian Penerimaan Pasien harus segera memberi tahukan bagian bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
c. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.
e. Rekam medis yanglengkap, terbaca dan seragam harus di simpan oleh
setiap bagian selama pasien dirawat
f. Instruksi yangjelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien ( Muslihatun, 2009).
2.3Determinan kelengkapan Rekam medis
Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis
yaitu seorang dokter. Faktor-faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan
dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan
bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah sakit. Karena tidak
profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di rumah sakit wajib
melaksanakanya sehingga mereka yang bekerja di rumah sakit melayani pasien
juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan (Guwandi, 1991).
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam
2.3.1 Beban Kerja
Menurut Permendagri No. 12/2008, Beban Kerja adalah besaran pekerjaan yang harus dipikul oleh suatu jabatan/unit organisasi dan merupakan
hasil kali antara volume kerja dan norma waktu.
Pengertian beban kerja menurut Moekijat (2004) beban kerja adalah
volume dari hasil kerja atau catatan tentang hasil pekerjaan yang dapat
menunjukan volume yang dihasilkan oleh sejumlah pegawai dalam suatu bagian
tertentu.Jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan oleh sekelompok atau
seseorang dalam waktu tertentu atau beban kerja dapat dilihat pada sudut pandang
obyektif dan subyektif.Secara obyektif adalah keseluruhan waktu yang dipakai
atau jumlah aktivitas yang dilakukan.Sedangkan beban kerja secara subyektif
adalah ukuran yang dipakai seseorang terhadap pernyataan tentang perasaan
kelebihan beban kerja, ukuran dari tekanan pekerjaan dan kepuasan kerja.
Menurut Caplan & Sadock (2006)Beban kerja adalah jumlah pekerjaan
yang harus diselesaikan oleh sekelompok atau seseorang dalam waktu tertentu dan
sebagai sumber ketidakpuasan disebabkan oleh kelebihan beban kerja secara
kualitatif dan kuantitatif. Beban kerja sebagai sumber ketidakpuasan disebabkan oleh kelebihan beban kerja secara kualitatif dan kuantitatif.
Kelebihan beban kerja secara kuantitatif meliputi:
1. Harus melakukan observasi penderita secara ketat selama jam kerja
2. Terlalu banyak pekerja yang harus dilakukan demi kesehatan dan
3. Beragam jenis pekerjaan yang dilakukan demi kesehatan dan
keselamatan penderita.
4. Kontak langsung dokter atau perawat klien secara terus menerus
5. Kurangnya tenaga dokter atau perawat dibanding jumlah penderita.
Sedangkan beban kerja secara kualitatif mencakup:
1. Pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki tidak mampu
mengimbangi sulitnya pekerjaan.
2. Tuntutan keluarga kesehatan dan keselamatan penderita
3. Tuntutan keluarga untuk kesehatan dan keselamatan penderita.
4. Harapan pimpinan rumah sakit terhadap pelayanan yang berkualitas.
5. Setiap saat dihadapkan pada pengambilan keputusan yang tepat.
6. Tanggung jawab yang tinggi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan klien di ruangan.
7. Menghadapi pasien yang karakteristik tidak berdaya, koma, kondisi
terminal.
Faktor-faktor yang mempengaruhi beban kerja
Untuk memperkirakan beban kerja dokter atau perawat pada sebuah unit
pasien tertentu, manajer harus mengetahui beberapa faktor yang mempengaruhi
beban kerja diantaranya :
1. Berapa banyak pasien yang dimaksukkan ke unit perhari, bulan atau
tahun
3. Rata-rata pasien menginap
4. Tindakan perawatan langsung dan tidak langsung akan dibutuhkan
oleh masing-masing pasien
5. Frekuensi masing-masing tindakan keperawatan yang harus
dilakukan.
6. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan masing-masing
tindakan perawatan langsung dan tak langsung
Adapun perhitungan beban kerja dilihat dari beberapa aspek :
a. Aspek fisik
Beban kerja berdasarkan jumlah pasien yang harus dirawat dan banyaknya
petugas kesehatan yang bertugas dalam suatu unit atau ruangan. Tingkatan
tergantungnya pasien diklasifikasikan menjadi tiga tingkat yaitu tingkatan
tergantung minimal/ringan, tingkatan tergantung parsial/sebagian, dan pasien
dengan tingkatan tergantung penuh/total.
Menurut Sugiyanto (2005) Jumlah pasien yang dilayani oleh doktersetiap
hari sebagian besar pasien sekitar80%. Semakin besar jumlah pasien seorang
dokter tentunya dokumen yang harus diisi juga semakin banyak, sehingga waktu
dokter tidak cukup untuk melengkapi semuanya . Sedangkan batas waktu
melengkapi berkas rekam medis berdasarkan prosedur tetap maksimal dua hari
setelah pasien pulang. Hal ini sesuai dengan hasil kuesoner yang menyatakan
penyebab ketidaklengkapan adalah beban kerjadokter .
b. Aspek waktu kerja
Waktu kerja produktif yaitu banyaknya jam kerja produktif dapat
berdasarkan uraian tugas dan waktu melaksanakan tugas tambahan yang tidak
termasuk dalam tugas pokoknya.
Alokasi waktu bekerja menurut Depkes RI, 2006 yakni waktu bekerja
normal per-hari yaitu 8 jam/hari (5 hari bekerja), dengan waktu efektif kerja/hari
6,4 jam/hari. Sehingga kesimpulannya waktu efektif bekerja yaitu 80 % dari
waktu bekerja 8 jam / hari.
2.3.2 Pengetahuan
Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya
tindakan seseorang.Pengetahuan diperlukan sebagai dorongan pikir dalam
menumbuhkan kepercayaan diri maupun dorongan sikap dan perilaku, sehingga
dapat dikatakan bahwa pengetahuan merupakan stimulus terhadap tindakan
seseorang.Seseorang dapat mengingat suatu materi yang telah dipelajari
sebelumnya dan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan
dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.Pengetahuan yang telah
dimiliki tersebut menjadikan seseorang memiliki kemampuan untuk
menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi
sebenarnya.Pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai intensitas atau
tingkat yang berbeda-beda (Notoatmodjo, 2010).
Pengetahuan dalam penelitian ini adalah untuk segala sesuatu yang
diketahui informan tentang manfaat rekam medis dan rekam medis sebagai
peningkatan mutu.
a. Pengetahuan tentang Manfaat Rekam Medis
Seorang petugas medis maupun paramedis perlu mengetahui nilai guna rekam
medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit
tahun 2006 juga dikemukakan bahwa kegunaan rekam medis dapat dilihat dari
beberapa aspek, antara lain: aspek administrasi, medis, hukum, keuangan,
penelitian, pendidikan dan aspek dokumentasi.
b. Pengetahuan tentang rekam medis sebagai peningkatan mutu
Rekam medis merupakan sumber data yang paling baik dirumah sakit, dan
merupakan bukti tertulis dan terekam tentang datamedis pasien dirumah sakit.
Meskipun merupakan sumber data yang paling baik dan akurat untuk suatu data
pasien di rumah sakit namun banyak kelemahan yang dimiliki oleh rekam medis
itu sendiri, dan beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya
beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam
medis yang tidak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak terisi
penatalaksanaan „pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali
tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dan lain
sebagainya.Menurut Gafur (2003) Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
sangat tergantung dari tersedianya data informasi yang akurat, tepercaya dan
penyajian yang tepat waktu. Upaya tersebut hanya dapat dilaksanakan apabila
faktor manusia sebagai pameran kunci dalam pengelolaan rekam medis dan
informasi disiapkan secara seksama dan lebih profesional
Peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan
terletak dalam audit medis yang pada umumnya sumber data yang digunakan
adalah rekam medis pasien , baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap.
terhadap perilaku para profesional, tanggung jawab manajemen terhadap nilai dari
audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas,
prospek karier dan moral dan jenis pelatihan yang diperlukan. Aspek legal
terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu
saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran.
Pada Permenkes Republik Indonesia tentang rekam medis disebutkan
bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah riset dan sebagai data dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes juga memberikan peluang
pembahasan informasi medis seseorang pasien dikalangan profesi medis untuk
tujuan dan pengembangan ilmiah. Dipihak lain, audit medis yang meriview rekam
medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur,
kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan rasa kurang
nyaman bagi para para profesional ( dokter, perawat dan profesi kesehatan lain).
Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk
mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang.
2.3.3 Komunikasi Interpersonal
Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang
kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau
perilaku baik langsung secara lisan , maupun tak langsung melalui media.
Interpersonal adalah antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap antara dua
pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap-cakap, atau antara dua orang
Definisi komunikasi interpersonal menurut Devito (2011) dalam bukunya
The Interpersonal Communication Book adalah komunikasi yang terjadi antar dua
orang untuk membentuk sebuah hubungan, komunikasi tersebut dilakukan oleh
orang-orang yang memiliki kesamaan tertentu.
Pentingnya situasi komunikasi interpersonal ialah karena prosesnya
memungkinkan berlangsung secara dialogis.Komunikasi yang berlangsung secara
dialogis selalu lebih baik daripada monologis. Monolog menunjukkan suatu
bentuk komunikasi dimana seseorang berbicara dan yang lain menjadi pendengar,
jadi tidak terjadi interaksi. Dialog adalah bentuk komunikasi interpersonal yang
menunjukkan terjadinya interaksi. Mereka yang terlibat dalam komunikasi bentuk
ini berfungsi ganda, masing-masing menjadi pembicara dan pendengar secara
bergantian. Pentingnya bagi komunikator adalah karena ia dapat mengetahui diri
komunikan selengkap-lengkapnya, yang penting untuknya mengubah sikap,
pendapat atau prilakunya sehingga komunikator dapat mengarahkanya ke suatu
tujuan sebagaimana ia inginkan (Effendy,2004)
Dibanding dengan bentuk-bentuk komunikasi lainnya, komunikasi
interpersonal dinilai paling ampuh dalam kegiatan mengubah sikap, kepercayaan,
opini dan perilaku komunikan.Hal ini disebabkan komunikasi interpersonal
umumnya berlangsung secara tatap muka (face to face).Pada saat tatap muka
antara pembicara dengan pendengar terjadi kontak pribadi (personal
contact).Pribadi komunikator menyentuh pribadi komunikan.Ketika pesan
disampaikan, umpan balik berlangsung seketika (immediate feedback), pada saat
itu komunikator dapat mengetahui tanggapan komunikan terhadap pesan yang
Berikut ini efektivitas komunikasi interpersonal menurut Devito (2011) :
1. Keterbukaan adalah kemauan orang untuk mengungkapkan informasi
tentang dirinya yang mungkin secara normal disembunyikan , asalkan
saja beberapa pengungkapan tepat. Keterbukaan juga termasuk
kemauan untuk mendengarkan secara terbuka dan bereaksi secara jujur
terhadap pesan orang lain.
2. Empati adalah merasakan apa saja yang orang lain rasakan dari sudut
pandang seorang tanpa kehilangan identitas kita. Empati memampukan
kita untuk mengerti seperti apa orang lain secara emosional untuk
bersimpati, berbeda untuk merasakan kepada seseorang, untuk merasa
menyesal dan bahagia untuk seseorang.
3. Kesadaran yang menyatakan kesadaran mental, dalam kesadaran kita
menyadari alasan unntuk berpikir dan berprilaku dengan cara tertentu.
4. Sikap positif dalam komunikasi interpersonal harus dilakukan dengan
pesan penggunaan pesan positif daripada negatif.
Hambatan Komunikasi Interpersonal Hambatan komunikasi menurut
Cangara (2011) adalah sebagai berikut:
a. Hambatan penyaringan pesan merupakan faktor utama dari
penyaringan adalah jumlah tingkatan dalam struktur suatu
organisasi, semakin banyak tingkatan vertikal dalam hierarki
organisasi semakin banyak kesempatan terjadi penyaringan.
b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses komunikasi
motivasi, pengalaman, latar belakang dan karakteristik pribadi
mereka.
c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki kapasitas
untuk memproses data, ketika informasi harus diolah melebihi
kapasitas pemrosesan dan hasilnya melebihi informasi.
Pesan yang disampaikan oleh komunikator menimbulkan dampak atau
efek tertentu terhadap komunikan. Dampak yang ditimbulkan dapat
diklasifikasikan dalam tiga bagian menurut Efendi (2004) yaitu:
a. Dampak kognitif yaitu yang timbul pada komunikan yang menyebabkan
dia menjadi tahu atau meningkatka intelektualitasnya.
b. Dampak afektif yaitu bukan hanya sekedarsupaya komunikan tahu,
tetapi tergerak hatinya, menimbulkan perasaan tertentu misalnya
perasaan iba, sedih, marah.
c. Behavioral yaitu dampak yang timbul pada diri komunikan dalam
bentuk perilaku, tindakan atau kegiatan.
KomunikasiPerawat dengan Dokter
Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat
bekerja sama dengan pihak-pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan
pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat
dengan menggunakan komunikasi yang baik. Komunikasi dibutuhkan untuk
mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana
komunikasi yang dapat menyatukan data kesehatan pasien secara komprehensif
keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan pasien
yang memungkinkan komunikasi perawat dokter terjadi secara efektif. Sebagai
tim kolaborasi, sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar
informasi dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi.
Pelaksanaan bertukar informasidiwujudkan dengan saling share,
konsultasi, konfirmasi, memberi masukan, bertanya jawab serta menyampaikan
informasi baik secara langsung maupun melalui telepon.Hal tersebut sesuai
dengan tujuan komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk
tujuan pengambilan keputusan bersama, melainkan sangat mungkin bertujuan
untuk konfirmasi, penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan
oleh ketiga partisipan.Pelaksanaan komunikasi secara efektif dan efisien sangat
penting karena menjamin terlaksananya pemberian perawatan kesehatan yang
aman dan berkualitas tinggi (Rahaminta, 2012).
2.3.4 Monitoring
Menurut World Health Organization(1997),monitoring adalah suatu
proses pengumpulan dan menganalisis informasi dari penerapan suatu program
termasuk mengecek secara reguler untuk melihat apakah kegiatan/program itu
berjalan sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat /ditemui dapat diatasi
Monitoring yang tidak rutin dilakukan dengan baik sehingga rekam
medis tidak diisi dengan lengkap. Menurut United Nations Development Program
(2002), monitoring bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian
terhadap performance proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring
khususnya dalam pengisian rekam medis dapat diketahui kendala ataupun
kesulitan yang dihadapi oleh petugas selama proses pengisian rekam medis
berlangsung.
Penyelenggaraan rekam medis
Dalam Dirjen Pelayanan Medik (1991) menjelaskan Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit sebagai berikut:
(a) Direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang
berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka.
(b) Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit masing-masing.
(c) Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan direktur rumah sakit dapat
membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medik.
Menurut Supriyanto dan Damayanti (2007) menyatakan bahwa upaya
pengawasan dapat mendeteksi sejauh mana kebijakan pimpinan dijalankan dan
sampai sejauh mana penyimpangan yang terjadi dalam pelaksanaan kerja
tersebut.Melalui kegiatan pengawasan, pimpinan organisasi dapat melakukan
pembinaan berdasarkan temuan.
2.4 Kelengkapan Rekam Medis
Menurut Wirawan 1997 untuk mengingkatkan mutu rekam medis
memerlukan 3 unsur diantaranya : a) Kelengkapan rekam medis b) Validitas atau
keseluruhan dari isi rekam medis karena isi rekam medis harus jelas, singkat dan
Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat,baik bagi perawatan dan
pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi
kepentingan penelitian medis dan administrasi. Rekam medis sangat penting
dalam menunjang mutu pelayanan medik yang diberikan oleh sarana kesehatan
beserta staf medik dan keperawatanya.Oleh karena itu pengisian rekam medis
menjadi tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian rekam medis.
Petugas rekam medis atau profesional manajemen informasi kesehatan
memonitoring kelengkapan pengisian, mengusahakan agar penatalaksanaan rekam
medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar yang berlaku,
serta menganalisis rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif dalam rangka
memberikan masukan bagi pengendalian mutu layanan medis (Sampurna,2014).
Menurut Guwandi (1991) Pengisian rekam medis harus di lakukan secara
lengkap dan langsung, pada waktunya dan tidak ditunda-tunda. Karena mutu
pelayanan yang diberikan dirumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas
rekam medis. Jika pengisianya tidak langsung dilakukan dan ditunda-tunda, maka
besar kemungkinan bahwa dokternya tidak akan bisa mengingat-ingat lagi pasien
2.5Fokus Penelitian
Berdasarkan uraian di atas maka fokus penelitian ini adalah :
Gambar 1.1 : Fokus Penelitian Kelengkapan Rekam Medis
Pengetahuan Manfaat rekam medis Rekam medis sebagai
informasi dan peningkatan mutu
Beban Kerja Aspek fisik
Aspek waktu kerja
Monitoring
Penyelenggaraan rekam medis
