4. SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KAB

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KAB/KOTA...*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………

Jenis Kelamin : ………

Tempat, Tanggal Lahir : ………

Agama : ………

Usia : ………

Pekerjaan/Jabatan : ………

Alamat : ………

Dengan   ini   mendaftarkan   diri   sebagai   calon   anggota   Panwas Kab/Kota……...*   berdasarkan   Pengumuman   Tim   Seleksi   Calon Anggota Panwas Kab/Kota …………..Nomor………..tanggal………

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan   Undang­Undang   Nomor   15   Tahun   2011   tentang   Penyelenggara Pemilu dan  Peraturan  Badan  Pengawas Pemilihan Umum  Nomor  10  Tahun 2012   sebagaimana   telah   diubah   beberapa   kali   terakhir   dengan   Peraturan Bawaslu   Republik   Indonesia   Nomor   1   Tahun   2016   tentang   perubahan keempat atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012   tentang   Pembentukan,   Pemberhentian,   dan   Penggantian   Antar   Waktu Badan   Pengawas   Pemilihan   Umum   Provinsi,   Panitia   Pengawas   Pemilihan Kab/Kota,   Panitia   Pengawas   Pemilihan   Umum   Kecamatan,   Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:

1………

2……… 

3.dst

Dibuat di : ………

Tanggal : ………

Pendaftar,

(………..)