FORMULIR AKHIR MASA STUDI
(MENGUNDURKAN DIRI)
Lampiran :
1. Pas foto terbaru ukuran 2 X 3 cm (2 buah, hitam putih) untuk pembuatan transkrip 2. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) - asli
Fakultas : _____________________________________ Jurusan/Prog. Studi _______________________________
Program Pendidikan : [ ] Diploma [ ] Sarjana [ ] Keahlian/Profesi [ ] Magister
1. N a m a :____________________________________________________________________
2. Tempat & Tgl/Bln/Thn lahir :____________________________________________________________________
3. Nomor Pokok (NRP) :____________________________________________________________________
4. Alamat lengkap :____________________________________________________________________
(untuk surat menyurat) Kota : ________________________ Kode Pos __________ Telp. _______________
Propinsi : ________________________No.HP.: _____________________________
E-mail : _____________________________________________________________
5. Mulai mengudurkan diri : Semester Ganjil / Genap *) tahun akademik _______________/ ________________
6. Alasan Mengundurkan diri : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Bandung, ___________________________
Hormat saya,
( ______________________________ )
Mengetahui: Orangtua/wali mahasiswa
( _______________________________ )
*) Coret yang tidak perlu Petunjuk Pengisian :
Formulir ini harus diisi oleh mahasiswa yang mengundurkan diri dari Universitas Kristen Maranatha
Pengisian harap dilakukan dengan teliti dan benar, menggunakan huruf cetak
Setiap data yang ditulis dalam formulir ini adalah tanggungjawab mahasiswa yang bersangkutan
FM / DAKD / UKM / 2016 / 0901
Materai Rp.6000 1. Telah menyelesaikan semua kewajiban
di Perpustakaan UK. Maranatha
Diparaf Ka.Perpustakaan& cap
2. Telah menyelesaikan semua kewajiban Keuangan
Diparaf PD Fakultas & cap
3. Telah menyelesaikan semua kewajiban di Fakultas Jurusan/Program Studi
Diparaf Kajur/Kaprodi & cap
Bandung, ________________________
Mengetahui :