901. Form Akhir Masa Studi Mengundurkan Diri

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

FORMULIR AKHIR MASA STUDI

(MENGUNDURKAN DIRI)

Lampiran :

1. Pas foto terbaru ukuran 2 X 3 cm (2 buah, hitam putih) untuk pembuatan transkrip 2. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) - asli

Fakultas : _____________________________________ Jurusan/Prog. Studi _______________________________

Program Pendidikan : [ ] Diploma [ ] Sarjana [ ] Keahlian/Profesi [ ] Magister

1. N a m a :____________________________________________________________________

2. Tempat & Tgl/Bln/Thn lahir :____________________________________________________________________

3. Nomor Pokok (NRP) :____________________________________________________________________

4. Alamat lengkap :____________________________________________________________________

(untuk surat menyurat) Kota : ________________________ Kode Pos __________ Telp. _______________

Propinsi : ________________________No.HP.: _____________________________

E-mail : _____________________________________________________________

5. Mulai mengudurkan diri : Semester Ganjil / Genap *) tahun akademik _______________/ ________________

6. Alasan Mengundurkan diri : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Bandung, ___________________________

Hormat saya,

( ______________________________ )

Mengetahui: Orangtua/wali mahasiswa

( _______________________________ )

*) Coret yang tidak perlu Petunjuk Pengisian :

Formulir ini harus diisi oleh mahasiswa yang mengundurkan diri dari Universitas Kristen Maranatha

Pengisian harap dilakukan dengan teliti dan benar, menggunakan huruf cetak

Setiap data yang ditulis dalam formulir ini adalah tanggungjawab mahasiswa yang bersangkutan

FM / DAKD / UKM / 2016 / 0901

Materai Rp.6000 1. Telah menyelesaikan semua kewajiban

di Perpustakaan UK. Maranatha

Diparaf Ka.Perpustakaan& cap

2. Telah menyelesaikan semua kewajiban Keuangan

Diparaf PD Fakultas & cap

3. Telah menyelesaikan semua kewajiban di Fakultas Jurusan/Program Studi

Diparaf Kajur/Kaprodi & cap

Bandung, ________________________

Mengetahui :

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...