09 Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta Tambahan

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN

HARTATAMBAHAN

Saya yang bertandatangan di bawahini:

NamaWajibPajak : 

...

NPWP 

: 

...

Alamat

: 

...

Bertindakuntukdanatasnamadirisendiri/wakildari(hanya   diisi  dalamhal  Wajib

Pajak Badan):

NamaWajibPajak : 

...

NPWP 

: 

...

Alamat

: 

...

Denganinimenyatakanbahwa:

1.

AdalahbenarsayatelahmengajukanSuratPernyataanPengampunanPajakses

uaidenganketentuan yang adapadaUndang­UndangNomor 11 Tahun 2016

tentangPengampunanPajak.

2.

Sebagaitindaklanjutuntukmemenuhiketentuan   yang   adapadaUndang­

Undangtersebut,   sayamenyatakankesanggupanuntukmengalihkan  harta

yang   berada   di

 luar   negeri   ke   dalam   negeri   dan

untukmenempatkandanatersebutdalambentukinvestasisebesarRp   ………

denganrincianharta sebagaiberikut:

No

KodeHarta

NamaHarta

Nilai (Dalam

Mata

UangAsing)

Nilai (Rp)

1

2

ds

t

TOTAL

palinglambattanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.

3.

Investasi  sebagaimanadimaksudpadaangka 2 dilakukan di dalamwilayah

Negara KesatuanRepublik Indonesia dalamjangkawaktu paling singkat 3

(tiga) tahunsejakdialihkandalambentuk:

b. obligasiBadan Usaha Milik Negara;

c. obligasilembagapembiayaan yang dimilikiolehPemerintah;

d. investasikeuanganpada Bank Persepsi;

e. obligasiperusahaanswasta

 

yang

perdagangannyadiawasiolehOtoritasJasaKeuangan;

f. investasiinfrastrukturmelaluikerjasamaPemerintahdanbadanusaha;

g. investasisektorriilberdasarkanprioritas yang ditentukanolehPemerintah;

dan/atau

h. bentukinvestasilainnya

 

yang

sahsesuaidenganketentuanperaturanperundang­undangan.

4.

Akan

menyampaikanLaporanPengalihandanRealisasiInvestasiHartaTambahanse

tiap 6 (enam) bulanselama 3 (tiga) tahunsejakpengalihanHarta. 

DemikianSuratPernyataaninisayabuat 

dengan

 

sebenar­

benarnyadanakansayalaksanakandenganseksama.

..., ...

      Ttd.

WajibPajak/Wakil

Stempel

Meterai

Rp. 6000

PETUNJUK PENGISIAN 

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA

1. IDENTITAS

Padabagianidentitas,   hal­hal   yang

harusdiisikanolehWajibPajakadalahsebagaiberikut:

a. NamaWajibPajak

DiisidengannamadariWajibPajak   yang   menyampaikan   Surat PernyataanMengalihkandanMenginvestasikanHarta.

DalamhalWajibPajakbadan,

namadariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidengannamawakilWajibP ajak yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

b. NPWP

Diisidengan   NPWP   dariWajibPajakyang   menyampaikan   Surat PernyataanMengalihkandanMenginvestasikanHarta.

DalamhalWajibPajakbadan,   NPWP

dariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidengan NPWP wakilWajibPajak yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

c. Alamat

Diisi   dengan   alamat   Wajib   Pajakyang   menyampaikan   Surat PernyataanMengalihkandanMenginvestasikanHarta.

DalamhalWajibPajakbadan,

alamatdariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidenganalamatwakilWaji bPajak yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

2. TABEL RINCIAN HARTA a. KodeHarta

DiisidengankodeHarta yang dimilikiataudikuasaiolehWajibPajaksebagaiberikut:

034   :obligasipemerintah   Indonesia   (ObligasiRitel   Indonesia   atau   ORI, suratberhargasyariahnegara, dll)

035 :suratutanglainnya 036 :reksadana

037 :Instrumenderivatif (right, warran, kontrakberjangka, opsi, dll)

039 :Investasilainnya

051 : logammulia   (emasbatangan,   emasperhiasan,   platina   batangan,   platina perhiasan, logammulialainnya)

052 :batumulia (intan, berlian, batumulialainnya)

053 : barang­barangsenidanantik   (barang­barangseni,   barang­barangantik, lukisan, guci, dan lain­lain) 

062 : tanahdan/ataubangunanuntukusaha   (toko,   pabrik,   gudang, dansejenisnya)

063 : tanahataulahanuntukusaha   (lahanpertanian,   perkebunan, perikanandarat, dansejenisnya)

b. NamaHarta

DiisidengannamaHarta   yang

dimilikiataudikuasaiWajibPajaksesuaidengankodeHarta di atas.

c. Nilai(dalamMata UangAsing)

Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan mata uang asing.

d. Nilai(Rp)

Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan

mata   uang  Rupiah.

DalamhalHartatersebutdinilaidalammatauangasing,nilaiHartatersebutdikonvers ikandalammatauang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015.

e. TOTAL

Diisidengan  total nilai  Hartatambahanyang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan mata uang Rupiah.

3. BENTUK INVESTASI

Bentukinvestasi   yang   dapatditempatkandariHarta   yang direpatriasiadalahsebagaiberikut:

a. suratberharga Negara Republik Indonesia; b. obligasiBadan Usaha Milik Negara;

e. obligasiperusahaanswasta   yang perdagangannyadiawasiolehOtoritasJasaKeuangan;

f. investasiinfrastrukturmelaluikerjasamaPemerintahdenganbadanusaha; 

g. investasisektorriilberdasarkanprioritas   yang   ditentukanolehPemerintah; dan/atau

h. bentukinvestasilainnya   yang   sahsesuaidenganketentuanperaturanperundang­ undangan.

Penghitunganjangkawaktu   3   (tiga)

tahundihitungsejakWajibPajakmenempatkanHartatambahannya   di   cabang   bank persepsipenerimadanarepatriasibaik yang berada di dalamnegerimaupunberada di luarnegeri.

4. BUKTI PENGALIHAN HARTA

TerkaitdenganpengalihanHartadan/ataubuktiinvestasi,

laporandisampaikansecaraberkalasetiap   6   (enam)   bulanselama   3   (tiga) tahunsejakpengalihantanpadisertaibuktipendukungpengalihanHarta/buktiinvestas i.

5. TANDA TANGAN

Padabagian   di   ataskolomtandatangan,   diisidengannama   Kota   dantanggal   Surat PernyataanMengalihkandanMenginvestasikanHartaTambahanditandatangani. Padakolomtandatangan, diisidengantandatanganWajibPajak/wakilWajibPajak yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

Padabagian   di   bawahkolomtandatangan,