BUKU SAKU
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
UTAMAKAN
KESELAMATAN
PASIEN (PATIENT
SAFETY)
BILA ADA KEJADIAN
SEGERA
TINDAKLANJUTI
DENGAN :
BUAT LAPORAN
INSIDEN
MENGAPA
TERJADI……….?
HINGGA
MENEMUKAN
FAKTA
SISTEM YANG
BELUM BERFUNGSI
OPTIMAL
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadapan Tuhan
Yang Maha Esa, atas penerbitan Buku Saku “Pedoman
Keselamatan Pasien (Patient Safety)”.
Buku ini merupakan panduan secara umum
bagi seluruh karyawan RSUP H Adam Malik dalam
menjalankan tugas mulia memberikan pelayanan
kesehatan. Sesuai dengan kebijakan mutu RSUP H
Adam Malik, seluruh karyawan harus mengetahui
maksud dan tujuan pelayanan yang aman bagi pasien.
Keamanan pelayanan merupakan dasar meningkatkan
kualitas pelayanan mencapai rumah sakit kelas dunia.
Jajaran Direksi mengharapkan agar buku ini
dapat digunakan sebagai mana mestinya. Jika ada
beberapa hal yang berhubungan dengan perbaikan akan
dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Medan , April 2013
DAFTAR ISI
Sampul_______________________________________________ _______1 Logo Patient Safety RSUP H Adam Malik__________________ ________2 Kata Pengantar________________________________________________3 Daftar isi_____________________________________________________4 Visi Misi Patient Safety_________________________________________5 Pendahuluan _________________________________________________6 Mengapa Perlu Patient Safety____________________________________7 Manfaat Patient Safety_________________________________________8 Pengertian Patient Safety_______________________________________9 7 Standar Patient Safety_______________________________________10 7 Langkah Patient Safety______________________________________11 9 Solusi Patient Safety________________________________________12 6 Sasaran Patient Safety_______________________________________13 Istilah Dalam Patient Safety____________________________________20 Alur Pelaporan Insiden dan Risiko_______________________________23 Risk Grading________________________________________________24 Investigasi Sederhana_________________________________________29 Laporan Insiden Internal International Patien Safety_________________30
VISI MISI KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
RSUP H ADAM MALIK
Visi
Visi
Menjadikan Program Keselamatan Pasien yang
berstandar Internasional sebagai budaya Rumah
Sakit untuk menurunkan kejadian yang tidak
diharapkan.
Misi
Misi
1. Meningkatkan kinerja sistem menejemen
keselamatan pasien
2. Meningkatkan kompetensi petugas melalui
pendidikan dan pelatihan
3. Meningkatkan pencapaian indikator
International Patient Safety Goal .
PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan modern adalah suatu organisasi yang sangat komplek karena padat modal, padat tehnologi, padat karya, padat profesi, padat sistem, dan padat mutu serta padat risiko sehingga tidak mengejutkan bila kejadian tidak diinginkan (KTD = adverse event) akan sering terjadi dan akan berakibat pada terjadinya injuri atau kematian pada pasien.
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan sebagai salah satu rumah sakit pendidikan Tipe A dengan sumber daya manusia (dokter, perawat dan lain-lain) yang cukup dan telah mempunyai berbagai peralatan canggih yang memadai, pada pertengahan tahun 2006 ikut sebagai salah satu peserta uji coba gerakan keselamatan pasien ini. Gerakan keselamatan pasien ini harus menjadi prioritas dalam pengelolaan rumah sakit karena sebagaimana dikemukakan oleh Sir Liam Donaldson (Ketua WHO World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006– 2007) ...Safe care is not an option. It is the right of every patient who entrusts their care to our Healthcare systems… Artinya : …pelayanan yang aman bukan merupakan pilihan, namun merupakan hak bagi semua pasien yang mempercayakan perawatannya pada sistem pelayananan kesehatan kita…
MENGAPA PERLU :
SISTEM KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY ) DI RUMAH SAKIT?
Banyaknya jenis obat,
pemeriksaan penunjang,
prosedur tindakan, serta
jumlah pasien dan
jumlah staf rumah sakit
yang cukup banyak,
merupakan hal yang
potensial bagi terjadinya
KESALAHAN
MANFAAT KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
Budaya keselamatan (safety) meningkat dan
berkembang (Blame free culture, reporting
culture, learning culture)
Komunikasi dengan pasien berkembang
KTD menurun (Peta KTD selalu ada dan
terkini).
Risiko klinis menurun
Keluhan dan litigasi (tuntutan hukum)
menurun.
Mutu pelayanan meningkat
Citra dan kepercayaan masyarakan
meningkat kepada RSUP H.Adam Malik,
diikuti dengan kepercayaan dan kepuasan diri
yang meningkat.
PENGERTIAN KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien di rumah sakit menjadi
lebih aman. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan
atau
tidak
mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN
“HOSPITAL PATIENT SAFETY STANDARDS” YANG
DIKELUARKAN OLEH JOINT COMMISION
INTERNATIONAL ACCREDITATION OF HEALTH
ORGANIZATIONS, ILLINOIS, USA, TAHUN
2002,YAITU:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan
kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode
peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan
pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi
staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN (PATIENT SAFETY) RS “BERDASARKAN
KKP-RS NO.001-VIII-2005) SEBAGAI PANDUAN
BAGI STAF RUMAH SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, “ciptakan kepemimpinan & pelayanan” budaya yang terbuka dan adil”
2. Pimpin dan dukung staf anda, “bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS anda”
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, “kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah” 4. Kembangkan sistem pelaporan, “pastikan staf Anda agar
dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS”
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, “kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien”
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien, “dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul”
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien, “Gunakan informasi yang ada tentang
SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN
PASIEN (PATIENT SAFETY) DI RS “WHO
COLLABORATING CENTRE FOR
PATIENT SAFETY, 2 MAY 2007”, YAITU
:
1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike,
sound-alike medication names)
2. Pastikan identifikasi pasien 3. Komunikasi secara benar saat
serah terima pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar 5. Kendalikan cairan elektrolit
pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan 7. Hindari salah kateter dan salah
sambung selang
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
NO SASARAN
1
MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN
SECARA TEPAT
2
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
3
MENINGKATKAN KEAMANAN
PENGGUNAAN OBAT YANG
MEMBUTUHKAN PERHATIAN
4
MENGURANGI RISIKO SALAH LOKASI,
SALAH PASIEN DAN TINDAKAN
OPERASI
GELANG IDENTITAS PASIEN : Sedikitnya 2 identitas
(Nama dan Tanggal Lahir atau No. RM)
Untuk rawat jalan : tanyakan NAMA dan TANGGAL
LAHIR
Untuk rawat inap : tanyakan NAMA dan TANGGAL
LAHIR WARNA GELANG IDENTITAS:
BIRU: LAKI
PINK:PEREMPUAN
WARNA GELANG TAMBAHAN MERAH: ALERGI
KUNING: RESIKO
JATUH
PELAKSANAAN
IDENTIFIKASI PADA
WAKTU :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan
produk darah
3. Mengambil sampel
darah
4. Mengambil sampel
lainnya untuk
pemeriksaan
5. Melakukan tindakan
dan prosedur
» Lakukan ‘
READ BACK
pada saat menerima
order
lisan
atau
menerima
instruksi
lewat telephone dan
pasang stempel “
» ‘
READ BACK
’ sebagai
pengingat dokter harus
tanda tangan.
»
Gunakan
metode
komunikasi
‘
SBAR’
saat melaporkan pasien
kritis,
melaksanakan
serah terima pasien
antar shift (hand off)
dan melaksanakan serah
terima pasien antar
ruangan .
» Gunakan singkatan
S
2
MENINGKATKAN
KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
SBAR
» Sosialisasikan dan
tingkatkan kewaspadaan obat Look Alike dan Sound
Alike (LASA) atau Nama
Obat Rupa Mirip (NORUM)
» Terapkan DOUBLE
CHECK dan COUNTER SIGN setiap distribusi dan
pemberian obat
» Perhatikan agar obat HIGH
ALERT berada di tempat
yang aman (Tidak boleh disimpan di ruang perawatan) PRINSIP 6 BENAR » Benar Pasien » Benar Obat » Benar Dosis » Benar Waktu » Benar Cara » Benar Dokumentasi
S
3
MENINGKATKAN KEAMANAN
PENGGUNAAN OBAT YANG
MEMBUTUHKAN PERHATIAN
» Beri tanda pada sisi
operasi (surgical site
marking) yang tepat
dengan cara yang
jelas dimengerti dan
libatkan pasien dalam
hal ini (informed
consent)
» Laksanakan di kamar
operasi, Radiologi,
Endoscopy dan Chat
Lab, Safety Surgical
Checklist (Sign In,
Time Out & Sign
Out)
S4
MENGURANGI RESIKO SALAH LOKASI,
SALAH PASIEN DAN TINDAKAN
» Rumah Sakit menjalankan program HAND HYGIENE
5 MOMENT yang efektif
dengan pedoman nasional/ internasional
» Tersedia hand rub di ruang perawatan
» Latihan/Training cuci
tangan efektif pada seluruh staf
» Berikan tanggal setiap
melakukan prosedur invasif (infus, dower Chateter,
CVC, WSD dan lain-lain)
» Pengkajian risiko
jatuh pada pasien
» Melakukan tindakan
untuk mengurangi
atau menghilangkan
risiko jatuh
» Pemberian tanda bila
pasien berisiko jatuh
dengan gelang
warna kuning dan
kode jatuh
ISTILAH DALAM
KESELAMATAN PASIEN
LAPORKAN KONDISI DAN KEJADIAN
INI !
» Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable
Circumstnaces)
Adalah suatu kondisi/situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, akan
tetapi belum terjadi insiden, contoh : ICU sangat
sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang. Alat
defibrilator yang sudah diketahui rusak tetapi
tetap di stand-by kan di IGD.
» Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss)
Adalah terjadinya insiden yang belum terpapar
pasien, contoh : tranfusi sudah disiapkan pada
pasien yang salah, akan tetapi diketahui sebelum
tranfusi diberikan
.
Kejadian Tidak Cidera (KTC, No Harm
Incident)
Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien akan tetapi tidak timbul cedera, contoh :
obat yang dikatakan alergi oleh pasien tetapi
terlanjur disuntikkan, akan tetapi tidak timbul
reaksi. Contoh lain pasien tidak perlu HD
tetapi karena salah identifikasi dilakukan HD,
tetapi tidak terjadi dampak kepada pasien.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Adverse
Event/Harmful Incident)
Adalah kejadian yang mengakibatkan
harm/cidera kepada pasien akibat melakukan
suatu tindakan atau tidak melakukan suatu
tindakan, dan bukan karena penyakit dasarnya,
contoh : pasien typhoid terjatuh dari tempat
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Adalah suatu KTD yang
menyebabkan kematian atau cidera
yang serius, yang biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima,
contoh : amputasi/operasi di bagian
tubuh yang salah
RISK GRADING
Dampak (consequences) : Seberapa berat
akibat yg dialami dari tak ada cedera sampai
meninggal, yaitu sebagai berikut :
Tingkat
Risiko Deskripsi Dampak
1 TIDAK
SIGNIFIKAN
Tidak ada cedera
2 MINOR
Cedera ringan (lecet)
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 MODERAT
Cedera sedang (luka robek) Berkurangnya fungsi reversibel
Kasus yg memperpanjang perawatan 4 MAYOR Cedera luas/berat (cacat, lumpuh)Kehilangan fungsi (irreversibel)
5 KATASTROPI
K
Kematian yg tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
RISK GRADING
Probabilitas (likelihood) : Seberapa sering
insiden terjadi, yaitu sebagai berikut :
Tingkat
Resiko Deskripsi
1
Sangat jarang/Rare (>5 tahun/kali)
2
Jarang/Unlikely (>2-5 tahun/kali)
3
Mungkin/Posible (1-2 tahun/kali)
4
MATRIKS GRADING RISIKO
Probabili tas Dampak Tidak Signifika nMinor Moderat Mayor Katastrop
ik
Sangat
Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sangat
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN
BAND
Level
band Tindakan
Ekstrim
RCA paling lama 45 hari dengan detil dan perlu tindakan segera, membutuhkan
perhatian top manajemen
Tinggi
RCA paling lama 45 hari dengan detil dan perlu tindakan segera, membutuhkan
perhatian top manajemen
INVESTIGASI SEDERHANA
Immediate /proximate cause Why ? Root Cause Analyse Rekomendasi TindakanPELAPORAN INVESTIGASI
SEDERHANA
Dilakukan atasan pelapor untuk Insiden Keselamatan Pasien grading biru dan hijau
