STUDI KASUS PASIEN STUDI KASUS PASIEN
ARTHRITIS GOUT PADA TN.W
ARTHRITIS GOUT PADA TN.W SECARA PENDEKATAN KEDOKTERANSECARA PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI P
KELUARGA DI PUSKESMAS USKESMAS KECAMATAN PAKECAMATAN PADEMANGAN PERIODEMANGAN PERIODEDE 17 DESEMBER 2012-19 JANUARI 2013 17 DESEMBER 2012-19 JANUARI 2013 KELOMPOK : I KELOMPOK : I Oleh : Oleh :
MODUL KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA MODUL KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
BAGIAN ILMU KESEHATAN
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKATMASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA JAKARTA
BERKAS PASIEN A. Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Jenis Kelamin : Pria
Usia : 55 tahun
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Jl. Karang Anyar RT.04/12 Kel. Karang Anyar Kec. Sawah Besar No. CM :
--Tanggal Berobat : 28 Desember 2012 B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 28 Desember 2012 pukul 09.30 WIB 1. Keluhan Utama :
Tn. Wahyu datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri di sendi lutut kaki kiri dan sendi jari kaki kiri pada pagi hari baru bangun tidur
2. Keluhan Tambahan :
Pasien mengeluh bengkak, berwarana kemerahan di sendi lutut kaki kiri dan sendi jari kaki kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri sendi pada daerah lutut kaki kiri sejak tiga bulan yang lalu, nyeri ini dirasakan ketika pagi hari saat baru bangun tidur. Sendi lutut kaki kanan dan persendian lainnya tidak dirasakan nyeri. Keluhan ini disertai dengan bengkak pada lutut kaki kiri dan sendi jari kaki kiri yang bila di kompres dengan rivanol akan mengempis, Dokter di puskesmas mengatakan pasien mengalami penyakit Arthritis gout. Pasien jarang berobat ke puskesmas dan tidak rutin minum obat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Anggota keluarga pasien tidak ada yang terkena asam urat.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Kebutuhan pasien dan keluarga dicukupi dari penghasilan dagangan anak-anakanya yang apabila dijumlahkan dalam sebulan menghasilkan Rp. 1.200.000,-/bulannya .
7. Riwayat Kebiasaan :
Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung purin yang dapat
meningkatkan kadar asam uratnya, seperti emping, kacang-kacangan, dan jjuga minum minuman beralkohol
A. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Baik 2. Kesadaran Umum Compos Mentis 3. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg Nadi :80x / menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 36,5 °C 4. Status Generalis : Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva : anemis (-/-) sklera : ikterik (-/-)
pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+) palpebra : udema (-/-)
THT : liang telinga : lapang kanan/kiri sekret/serumen : perdarahan : -/-tonsil : T1-T1 tenang
Pharing : tidak hiperemis mulut : simetris
lidah : tidak ada kelaianan leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri. palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
Perkusi :Batas jantung kanan : ICS VI linea parasternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V line midklavikula sinistra batas jantung kiri : ICS V linea midkalvikula sinistra
Batas Jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra Pulmo : Vesikuler , Ronkhi , wheezing
-/-Abdomen : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema : - -- -5. Status Lokalis : L: bengkak ( +/+ ) F: nyeri tekan ( + ) M: pergerakkan aktif ( + ) B. Pemeriksaan Penunjang
BERKAS KELUARGA
A.Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala keluarga: adalah pasien bernama Tn.Yunus yang berusia 55 tahun b. Identitas Pasangan : adalah istri pasien bernama Ny. Siti berusia 50 tahun
c. Struktur Komposisi Keluarga :
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah
NO Nama
Keduduka n dalam keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan Tambahan
1 Yunus Bapak L 55 SD Pedagang
2 Siti Ibu P 50 SD
-3. Dodi Anak L 25 SMP Pedagang
4. Desi Anak P 20 SMA Pedagang
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal : padat dan kumuh
Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal
Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan
Luas rumah : 6x 10m Pasien tinggal bersama seorang istri dan kedua anaknya. Rumahnya merupakan milik sendiri, tidak bertingkat, lantai terbuat dari semen, dinding rumah terbuat dari tembok.
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 Orang
Bertingkat/tidak bertingkat:ti dak ber ti ngkat Lantai rumah dari : semen
Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan Jamban keluarga: ada
Penerangan listrik : 400 watt Ketersediaan air bersih : ada Tempat pembuangan sampah : ada
b.Kepemilikan barang barang berharga :
Keluarga memiliki 1 buah televisi, 1 buah pemanas nasi. 1 buah kompor, beberapa piring kaca, dan gelas serta peralatan memasak dan makan lainnya. Kendaraan yang
dipunya yaitu 1 buah sepeda.
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Sebutkan jenis tempat berobat : puskesmas b. Balita : KMS
c. Asuransi/ Jaminan Kesehatan :
-4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Tabel 3. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan
Jalan kaki Angkot
Kendaraan pribadi
Angkot
Tarif pelayanan kesehatan
Sangat mahal Mahal Terjangkau Murah Gratis Terjangkau
Kualitas pelayanan kesehatan
Sangat memuaskan Memuaskan
Cukup memuaskan Tidak memuaskan
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan :
Menu makanan sehari-hari keluarga Tn. Yunus dan Ny. Siti tidak menentu. Menu makanan yang paling disukai adalah makanan sayur dan kacang-kacangan, sedangkan buah-buahan sangat jarang dikonsumsi oleh keluarga ini.
b. Menerapkan pola gizi seimbang :
Keluarga Tn. Yunus dan Ny. Siti tidak memperhatikan pola gizi seimbang dari yang mereka makan, karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang
6. Pola Dukungan Keluarga
a.Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Fasilitas yang telah cukup tersedia memudahkan keluarga Tn. Yunus dan Ny. Siti untuk melaksanakan pola hidup lebih sehat dan membantu menyelesaikan masalah kesehatan Tn.Yunus (pasien).
b.Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Dalam penatalaksanaan penyakit pasien sangat diperlukan peran serta yang aktif dari seluruh anggota keluarga terutama anak-anak pasien yang sudah dewasa dalam merawat dan memperhatikan pasien. Peran keluarga pada saat ini kurang memperhatikan keadaan kesehatan pasien terutama dalam mengawasi pola makan dan gaya hidup pasien.
B. Genogram
1.Bentuk keluarga :
Bentuk keluarga dari Tn. Yunus yaitu Nuclear Family atau keluarga inti, dimana di dalam 1 rumah terdiri dari orang tua dan anaknya saja.
2. Tahapan siklus keluarga:
Tahapan siklus keluarga Tn. Yunus dan Ny. Siti termasuk ke dalam beberapa tahap diantaranya :
- Tahap keluarga dengan anak-anak yang dewasa ( The Family with adolescent) - Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )
Tn. Yunus (pasien) adalah sebagai kepala keluarga yang menikah dengan Ny. Siti, mereka mempunyai 2 orang anak. Anak pertama bernama Tn. Dodi yang belum menikah dan masih tinggal serumah dengan Tn. Yunus dan NY. Siti, sedangkan anak
kedua yang bernama Nn.Desi juga masih tinggal serumah dengan Tn. Yunus dan Ny. Siti.
3. Family map (gambar)
Ny.Maryam Tn. Andi Tn. Jauhari Ny. Sari
Ny. Diah Tn. Yuda Tn.Yunus Ny. Siti Ny. Retno
Tn. Dodi Nn. Desi
Keterangan : = Wanita, = Laki-Laki
dan = Telah Meninggal Dunia
= Pasien
C.Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga 1. Masalah dalam organisasi keluarga :
Pasien sering membantu mengerjakan pekerjaan rumah tangga membantu istrinya karena kedua anaknya bekerja pada siang hari. Hal ini yang menyababkan pasien sering mengeluh badan pegal-pegal dan nyeri pada bagian sendi lutut pada saat baru bangun tidur
2. Masalah dalam fungsi biologis :
Pasien saat ini menderita Arthritis Gout yang disebabkan karena kebiasaaan makan kacang-kacangan, dan juga emping, sedangkan pada malam hari pasien minum minuman beralkohol.
3. Masalah dalam fungsi psikologis :
Pasien sering stress memikirkan kehidupan keluarganya sehingga minum minuman beralkohol untuk menghilangkan stress yang kemudian menyebabkan kondisi badan
4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebetuhan :
Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah dari pasien sendiri dan anak-anaknya. Penghasilan yang didapat dirasakan cukup untuk kebutuhan sehari-hari dan untuk berobat ke puskesmas.
5. Masalah lingkungan :
Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan yang padat penduduk, kumuh.
6. Masalah perilaku kesehatan :
Keluarga masih belum cukup mengerti akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan kesehatan.
D.Diagnosis Holistik
1. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Pasien datang berobat ke Puskesmas dengan menggunakan angkot, alasan pasien datang ke puskesmas yaitu biaya yang murah serta kualitas pelayanan kesehatan yang memuaskan bagi pasien. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit yang mereka rasakan dapat hilang dengan bantuan dokter. Terkadang pasien mendapatkan pengetahuan tentang penyakitnya tidak secara keseluruhan sehingga menyebabkan
mereka menjadi acuh dengan penyakit yang dideritanya 2. Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium pasien, pasien didiagnosis Arthitis Gout dengan diagnosis banding Rheumatoid Arthritis dan Osteo Arthritis. Dipilih Rheumatoid Arthritis dan Osteo Arthritis karena ketiga penyakit tersebut sama-sama menimbulkan rasa sakit, kekakuan dan peradangan di persendian tetapi polanya berbeda.
3. Aspek risiko internal : (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
Pola makan tinggi purin (kacang-kacangan, emping, dan lain-lain) serta minum minuman beralkohol dapat memicu kekambuhan nyeri pada lutut.
4. Aspek psikososial keluarga : (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
Dukungan keluarga terhadap pasien dapat dilihat dengan adanya sikap saling membantu jika ada anggota keluarga yang sakit. Hal ini menjadi kekuatan tersendiri
yang ada di keluarga pasien yang menyebabkan permasalahan kesehatan dapat terselesaikan dengan cukup baik. Namun kondisi keuangan yang dapat menyebabkan tidak semua masalah kesehatan tersebut dapat diselesaikan.
5. Aspek fungsional : (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas dalam menjalankan fungsi sosial dapat dijalankan oleh pasien. Namun ketika nyeri lutut dirasakan, pasien tidak dapat melakukan aktivitas fisik.
E.Rencana Pelaksanaan
Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu
Hasil yang diharapka n Biaya Keteranga n Aspek personal Meningkatka n kesadaran pentingnya berobat ke dokter
Pasien Pada saat berkunjun g ke puskesmas Sadar akan pentingnya berobat. Tidak perlu biaya Tidak menolak Aspek klinik Pemberian obat allupurinol, obat analgetik dan melakukan pemeriksaan fisik
Pasien Pada saat berkunjun g ke puskesmas Pasien sembuh Perlu biaya untuk berobat yaitu sebesar Rp.2000, -Tidak menolak Aspek risiko internal Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialaminya. Pasien dan keluarga Pada saat berkunjun g ke rumah pasien dan ke puskesmas Pasien mengurangi konsumsi makanan yang memicu kambuhnya arthritis goutnya Tidak perlu biaya Menolak Aspek psiko sosial keluarga Menjelaskan kepada keluarga supaya dapat membantu semua keperluan pasien Keluarg a Pada waktu berkunjun g ke rumah pasien Keluarga membantu semua keperluan pasien. Tidak perlu biaya. Tidak menolak
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapka n Biaya Keteranga n Aspek fungsiona l Menjelaskan kepada pasien agar melakukan aktivitas ringan saja Pasien dan keluarga Pada saat berkunjun g ke rumah pasien Waktu istirahat yang cukup, membuat kondisi tubuh menjadi sehat. Tidak perlu biaya Tidak menolak F. Prognosis
1.Ad vitam : ad bonam
2.Ad Sanasionam : ad bonam 3.Ad fungsional : ad bonam
