I
Masalah Perilaku pada Anak Sindroma Nefrotik
Ratna Sari Barus, Oke Rina Ramayani, Rosmayanti Siregar, Beatrix Siregar
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FKUSU)
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik Medan
*Email : [email protected]
Abstrak
Sindroma nefrotik (SN) merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan pada anak.Sebagai salah satu penyakit kronis yang meliputi periode remisi dan relaps yang berulang serta membutuhkan terapi kortikosteroid jangka panjang, SN berdampak tehadap biologis, sosial, dan perilaku yang berpengaruh terhadap perkembangan psikososial baik anak itu sendiri maupun keluarga yang hidup bersamanya.Sampai saat ini gangguan perilaku pada anak dengan SN tetapi masih sulit untuk membedakan dan mengetahui mekanisme apakah gangguan ini disebabkan oleh efek penyakit itu sendiri atau kondisi kronis atau efek dari terapi pemberian steroid.Pemakaian steroid dosis tinggi yang diberikan terutama pada awal fase pengobatan SN, terbukti berhubungan dengan gangguan masalah prilaku internalisasi berupa kecemasan, depresi, dan agresifitas serta menarik diri dari kehidupan sosial pada anak sehingga dianjurkan untuk juga memberikan perhatian pada masalah psikososial anak SN terutama pada fase awal terapi steroid.
Kata kunci : sindroma nefrotik, anak, masalah perilaku, steroid
Abstract
Nephrotic syndrome (NS) is the most common chronic kidney disease in children.As one of chronic diseases having remission and relapse periods and requiring longterm corticosteroid theraphy, NS has impacts on children’s biologic, social, and behavior functions which will affect psychosocial developmen of the children and their families. Untill now there were difficulties in determining behavioural problem in children with NS and to determine whether it was caused by the disease itself or by chronic condition or by the side effect of steroid theraphy.High-dose steroid usage, mainly in the early treatment phase of NS is proven to correlate with internalization behavioural problem, manifesting with anxiety, depression, aggressiveness, and retraction from social life.It is suggested to pay more attention to psychosocial problems in children with NS especially in the early phase of steroid theraphy.
Masalah Perilaku pada Anak Sindroma Nefrotik
Pendahuluan
Sindroma nefrotik (SN) merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan pada anak.1,2 SN 15 kali lebih sering terjadi pada anak dibandingkan de-ngan dewasa.3,4 Insidensi SN di negara-negara barat dilaporkan sebesar 2 sampai 3 kasus per 100 000 anak.1 Di Amerika Serikat dan Inggris dijumpai insi-densi SN adalah 2 sampai 7 tiap 100 000 anak per-tahun. Prevalensinya berkisar 12 sampai 16 kasus per 100.000 anak. Insidensi SN lebih tinggi di negara ber-kembang. Di Indonesia sendiri insidensi SN dilaporkan sebesar 6 tiap 100 000 anak pertahun pada anak usia kurang dari 14 tahun. Anak laki-laki cenderung men-derita SN lebih sering dengan perbandingan anak laki-laki dua kali lebih besar daripada anak perempuan.5
Sebagai salah satu penyakit kronis yang meliputi periode remisi dan relaps yang berulang serta mem-butuhkan terapi kortikosteroid jangka panjang, SN ber-dampak terhadap sistem biologis, sosial dan perilaku yang berpengaruh terhadap perkembangan psikososial baik anak itu sendiri maupun keluarga yang hidup bersamanya.3 Risiko terjadinya gangguan perilaku mencapai 2.5 kali lebih tinggi pada anak dengan penyakit kronis, secara keseluruhan, dibandingkan po-pulasi umum.6 Sementara sebagian anak dapat ber-adaptasi dengan baik, sejumlah besar anak menderita “kecacatan” psikologis dan akademik yang mungkin lebih serius dari penyakit primernya sendiri. Dalam prakteknya, aspek psikososial dari penyakit kronis seperti SN seringkali terlewatkan dalam usaha meng-obati penyakit utamanya.4
Menurut International Study of Kidney Disease in
Children (ISKDC) pengobatan inisial pada anak dengan
SN akan mengalami remisi total sebanyak 94%, sebagian akan mengalami relaps sebesar 60 sampai 70%, 50% diantaranya akan mengalami relaps sering dan sekitar 10 sampai 20% tidak respon terhadap terapi kortikosteroid yang kemudian akan diklasifikasikan se-bagai sindroms nefrotik resisten steroid (SNRS).7
Dari beberapa penelitian gangguan perilaku pada anak dengan SN tetapi masih sulit untuk membedakan dan mengetahui mekanisme apakah gangguan ini di-sebabkan oleh efek penyakit itu sendiri atau kondisi kronis atau efek dari terapi pemberian steroid.8 Pemakaian steroid dosis tinggi yang diberikan terutama pada awal fase pengobatan SN, terbukti berhubungan dengan gangguan masalah prilaku internalisasi berupa kecemasan, depresi dan agresifitas serta menarik diri dari kehidupan sosial pada anak sehingga dianjurkan untuk juga memberikan perhatian pada masalah psikososial anak SN terutama pada fase awal terapi steroid.2,4,8
Pada suatu penelitian ditemukan bahwa anak dengan SN sensitif steroid mengalami gangguan perilaku berupa cemas, depresi dan agresi yang me-ningkat selama mendapat steroid dosis tinggi.9
Sindrom Nefrotik
Sindroma nefrotik (SN) adalah manifestasi penyakit glomerular yang ditandai dengan proteinuria dalam rentang nefrotik dan trias temuan klinis yang ditandai dengan gejala proteinuria masif (lebih dari 40 mg/m2 LPB/jam atau 50 mg/kg/hari atau rasio pro-tein/kreatinin pada urin sewaktu lebih dari 2 mg atau dipstik lebih dari atau sama dengan 2+); hipo-albuminemia (kurang dari 2.5 g/dL); edema; dapat di-sertai hiperkolesterolemia (lebih dari 200 mg/dL).1,5,10
Etiologi SN dibagi menjadi tiga yaitu kongenital, primer/idiopatik dan sekunder. SN kongenital diaki-batkan oleh defek genetik yang berkaitan dengan ke-lainan podosit. Sindroma nefrotik primer/idiopatik di-bedakan berdasarkan gambaran patologi anatomi-nya. Sementara SN sekunder merupakan akibat atau komplikasi dari penyakit sistemik.1,5
Abnormalitas yang mendasari SN adalah
peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerulus yang mengakibatkan proteinuria masif dan hipo-albuminemia. Sejauh ini, proteinuria masif yang menye-babkan hipoalbuminemia masih dianggap sebagai penyebab utama terjadinya edema pada SN. Pe-ningkatan kadar kolesterol dan trigliserida serum pada SN diakibatkan oleh hipoalbuminemia dan kata-bolisme lemak berkurang akibat penurunan kadar lipo-protein lipase pada plasma akibat terbuangnya enzim tersebut lewat urin.1,5,10
Manifestasi klinis yang membuat anak SN datang ke fasilitas kesehatan adalah edema palpebra dan genitalia. Apabila kondisi sudah memburuk, dapat di-jumpai asites, efusi pleura dan edema genitalia. Oliguria dan gejala infeksi dapat dijumpai disertai penurunan nafsu makan dan diare. Keluhan nyeri perut harus diperhatikan karena mungkin berhubungan dengan peritonitis atau hipovolemia. Hematuria mikroskopik, hipertensi serta peningkatan kadar kreatinin dan ureum yang bersifat sementara dapat dijumpai pada anak SN.5 Untuk menunjang diagnosis SN, dilakukan pemeriksaan penunjang seperti urinalisis, protein urin kuantitatif, darah lengkap, albumin, kolesterol serum, ureum, kreatinin, klirens kreatinin, kadar komplemen (C3 dan C4), antinuclear antibody (ANA) dan anti ds-DNA.5
Anak SN yang menunjukkan manifestasi klinis pertama kali sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diet, penanggulangan edema, inisiasi pemberian steroid dan edukasi orang tua. Pada anak dengan SN relaps, perawatan di rumah sakit hanya dilakukan apabila ter-dapat edema anasarka yang berat atau disertai kom-plikasi muntah, infeksi berat, gagal ginjal atau syok.5,11
Kortikosteroid merupakan pengobatan awal, kecuali bila ada kontraindikasi. Jenis steroid yang di-gunakan adalah prednison atau prednisolon. Sebelum pemberian steroid dimulai, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan antara lain pengukuran berat badan dan tinggi badan, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan fisik untuk mencari tanda dan gejala penyakit sistemik seperti lupus eritematosus sistemik atau purpura Henoch-Schoonlein, mencari fokusinfeksi di gigi, telinga ataupun kecacingan (semua infeksi harus dituntaskan sebelum terapi steroid dimulai), dan melakukan uji Mantoux (bila hasilnya positif harus diberikan profilaksis isoniazid selama enam bulan bersamaan dengan steroid; bila terbukti ada infeksi tuberkulosis, pemberian obat antituberkulosis harus dimulai).
Terapi inisial diberikan pada anak SN tanpa kontraindikasi berupa prednison 60 mg/m2LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80 mg/hari) dalam dosis terbagi untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung berdasarkan berat badan ideal (berat badan berdasarkan tinggi badan).Prednison dosis penuh (full
dose) inisial diberikan selama empat minggu. Bila terjadi
remisi, dilanjutkan dengan empat minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2LPB (dua pertiga dosis awal) atau 1.5 mg/kgbb/hari setiap selang sehari (alternating) sekali pemberian, yaitu setelah makan pagi. Bila setelah empat minggu pengobatan steroid dosis penuh tidak
I
terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid.5,11
Pengobatan relaps terdiri dari prednison dosis penuh sampai remisi maksimal empat minggu kemudian dilanjutkan dengan prednison intermiten/alternating 40 mg/m2/LPB/hari selama empat minggu. Pengobatan SNRS dengan pemberian sitostatik oral yaitu siklofos-famid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama tiga sampai enam bulan. Prednison dosis 40 mg/m2LPB /hari alternating selama pemberian siklofosfamid oral. Kemudian prednison diturunkan bertahap dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama satu bulan,dilanjutkan dengan 0.5 mg/kgBB/hari selama satu bulan.11
Masalah Perilaku pada Anak
Masalah emosional/perilaku dapat didefinisikan menurut Individual with Disability Educational Act (IDEA) sebagai suatu kondisi yang menunjukkan satu atau lebih karakteristik berikut dalam periode waktu yang lama dalam level tertentu yang mengakibatkan prestasi belajar anak berkurang, yaitu ketidakmampuan belajar yang tidak dapat dijelaskan secara intelektual, sensorik atau faktor kesehatan; ketidakmampuan membangun atau mempertahankan hubungan inter-personal yang baik dengan teman sebaya atau guru; jenis perilaku atau perasaan yang tidak sesuai pada situasi normal; kecenderungan untuk mengalami gejala fisik atau ketakutan sehubungan dengan masalah personal atau sekolah.9,12
Beberapa karakteristik perilaku anak yang mengalami gangguan emosional diantaranya hiper-aktifitas (waktu perhatian yang pendek, impulsifitas), agresif atau perilaku yang melukai diri sendiri (berpura-pura, berkelahi), menyendiri (tidak mau berinteraksi sosial dengan orang lain, kecemasan atau takut yang berlebihan), imaturitas (menangis, temper tantrum, kemampuan menyesuaikan diri yang buruk) dan kesulitan belajar (prestasi akademik dibawah standar).9,12
Masalah prilaku pada anak (behavior dysregulation
in children) yaitu kegagalan usaha untuk menguasai
regulasi yang merupakan kemampuan untuk inhibisi dan aktivasi perilaku sebagai respon permintaan situasi yang terjadi pada anak-anak. Masalah perilaku merupa-kan gangguan yang bersifat kompleks. Gangguan ting-kah laku dapat disebabkan oleh berbagai etiologi dan faktor risiko, antara lain faktor biologis, faktor psikologis, pengaruh lingkungan yang mencakup orangtua, sau-dara-saudara, dan teman-teman seusia, serta faktor sosiologis seperti tingkat pendidikan dan keadaan sosio-ekonomi keluarga.13
Gangguan perilaku pada anak termasuk kedalam masalah perkembangan anak. Skrining atau diagnosis masalah gangguan perilaku, diperlukan alat yang sudah valid, reliable serta mempunyai sensitivitas dan spesi-fitas yang tinggi. Skrining hanyalah prosedur rutin dalam pemeriksaan tumbuh kembang anak sehari-hari, yang dapat memberikan petunjuk kalau ada sesuatu yang perlu mendapat perhatian atau memerlukan assesment lebih lanjut untuk mendapatkan diagnosis. Pada pe-nelitian sebelumnya sudah dilakukan pepe-nelitian ter-hadap anak dengan penyakit kronis dengan meng-gunakan kuisioner yang diisi oleh orang tua. Salah satu contoh kuisoner yang diisi oleh orang tua yaitu Pediatric
Symptom Checklist (PSC-17).14,15Keuntungan kuesioner yang dilengkapi oleh orang tua yaitu mudah diberikan, tidak memerlukan kerjasama dengan anak, fleksibel, wawancara dapat dilakukan petugas diruang tunggu
untuk menilai gangguan tingkah laku pada anak. Alat ini merupakan suatu kuesioner yang memerlukan parti-sipasi orang tua, dapat dipakai untuk anak usia empat sampai 16 tahun, berisikan 17 pertanyaan yang harus dijawab orang tuanya (ayah atau ibu). Dengan men-jawab kuisioner ini kita dapat menyebutkan apakah ada kelainan internalisasi atau eksternalisasi pada anak SN.15
Masalah Perilaku pada anak dengan Sindrom Nefrotik
Anak dengan penyakit kronis mempunyai
kecenderungan lebih tinggi mengalami masalah perilaku dan psikiatri. Penyakit kronis didefinisikan sebagai pe-nyakit yang sembuh dalam waktu tiga bulan atau lebih yang menyebabkan gangguan aktivitas anak dan me-merlukan perawatan berulang di rumah sakit, atau perawatan yang lebih ekstensif atau telah terjadi tiga kali atau lebih selama satu tahun terakhir dan mungkin akan terulang kembali.16 Anak SN akan mengalami periode relaps dan remisi yang menjadikan penyakit ini bersifat kronis disertai dengan berbagai macam prosedur yang harus mereka jalani selama pengobatan. Hal-hal inilah yang menjadi predisposisi terhadap masalah perilaku pada anak.17
Berdasarkan penelitian di Bali tahun 2010, di-laporkan bahwa prevalensi gangguan perilaku pada anak dengan penyakit kronis sebesar 37.5%.18 Sedangkan pada penelitian di Yogyakarta pada tahun 2014 dilaporkan prevalensi gangguan perilaku dan peer problems ditemukan lebih banyak pada SN di-bandingkan penyakit kronis lain yaitu 36.4%, gangguan tersebut lebih dipengaruhi oleh dosis kumulatif steroid dosis tinggi, frekuensi rawat inap yang lebih dari dua kali, dan usia muda dibandingkan dengan penyakit-nya.19 Penyakit kronis memiliki dampak psikologis yang besar terhadap perkembangan anak. Prevalensi masalah perilaku pada beberapa penelitian sebelum-nya mencapai 60% sampai 68%. Hal ini disebabkan karena dilakukan pada kelompok yang sebagian besar status ekonominya rendah.20
Pemberian terapi glukokortikoid jangka panjang juga menjadi salah satu kontributor gangguan perilaku pada anak SN. Perhatian terhadap toksisitas steroid selama ini hanya terpusat pada efek samping secara fisik seperti gangguan pertumbuhan, obesitas, hirsutism, katarak dan sebagainya. Sementara efek samping neuropsikologis seringkali diabaikan. Pemakaian steroid dosis tinggi yang diberikan terutama pada awal fase pengobatan SN, terbukti berhubungan dengan gang-guan masalah perilaku internalisasi berupa kecemasan, depresi, dan agresifitas serta menarik diri dari ke-hidupan sosial pada anak sehingga dianjurkan untuk juga memberikan perhatian pada masalah psikososial anak SN terutama pada fase awal terapi steroid.2,4,8
Stressor mengaktifkan sistem noradrenergik di otak dan menyebabkan pelepasan katekolamin dari sistem saraf otonom. Stressor juga mengaktifkan sistem serotonin diotak, seperti dibuktikan dengan meningkat-nya pergantian serotonin. Pemakaian glukokortikoid cenderung meningkatkan fungsi serotonin secara keseluruhan, terdapat perbedaan pengaturan gluko-kortikoid dengan subtipe reseptor serotonin, yang dapat memiliki kaitan untuk fungsi serotonergik pada depresi. Glukokortikoid dapat meningkatkan kerja serotonin yang diperantarai oleh 5-HT2 sehingga turut menyebabkan
Masalah Perilaku pada Anak Sindroma Nefrotik
penguatan kerja tipe reseptor ini, yang telah dikaitkan didalam patofisiologi gangguan depresi berat.21
Sebuah studi memperoleh hasil bahwa setelah selesai terapi prednison selama 12 minggu, terjadi gangguan perilaku baik internalisasi maupun eksternali-sasi yang memburuk secara signifikan, dinilai dengan
Child Behavioral Checklist (CBCL). Perilaku yang
ab-normal ini semakin berlanjut pada anak dengan SN relaps sering dan dependen steroid.7,8 Pada penelitian di Mesir dijumpai peningkatan kecemasan, depresi dan agresi yang muncul mulai pada minggu pertama dan berlanjut sampai minggu ke tiga, ke lima dan ke tujuh mendapat terapi dengan steroid.9
Telah dilakukan beberapa studi mengenai dampak psikososial penyakit SN terhadap anak maupun peng-asuhnya, salah satunya studi di Mesir tahun 2012 mem-bandingkan anak yang menderita SN dengan anak sehat menggunakan beberapa kuisioner penilaian gang-guan perilaku dan kualitas hidup, diperoleh hasil ter-dapat perbedaan signifikan, dimana skor gangguan internalisasi dan eksternalisasi lebih tinggi pada anak SN dibandingkan anak sehat. SN terbukti berdampak terhadap inteligensia dan perilaku anak, termasuk diantaranya kecemasan dan depresi. Orangtua dari anak SN lebih rentan mengalami masalah psikososial, penyesuaian sosial yang kurang baik, serta kualitas hidup yang buruk dibanding orangtua dari anak sehat.22 Orang tua yang terlalu melindungi atau over protective terhadap anaknya, seperti membatasi interaksi dengan teman untuk mengurangi risiko infeksi sehingga anak malu dengan kondisinya dan menarik diri dari
lingkungan pergaulan dan teman sebayanya.8
Ketidakhadiran disekolah untuk keperluan kontrol dan mondok di rumah sakit juga dapat menyebabkan anak SN menarik diri dari pergaulan dan kehidupan sosial-nya. Perubahan fisik sebagai akibat dari terapi peng-gunaan steroid dapat menyebabkan anak malu untuk menemui teman-temannya dan merasa terisolasi dari pergaulan teman sebayanya.2,4,23
Masalah perilaku pada anak SN masih sulit dibedakan, apakah penyebab masalah perilaku akibat dari penya-kitnya atau pengobatannya. Sebagai penyakit kronik, SN berdampak sosial serta psikologis pada anak yang menderita SN.24 Frekuensi rawat inap yang sering untuk pengobatan SN menyebabkan waktu dan kesempatan anak untuk bersosialisasi dengan teman sebayanya berkurang. Frekuensi rawat inap dirumah sakit, walaupan dalam jangka waktu yang pendek, dapat menyebabkan efek samping yang tidak menyenangkan pada anak karena memberikan paparan terhadap beberapa stressor, termasuk berpisah dengan anggota keluarga teman dan lingkungan sekolah,adaptasi terhadap suasana lingkungan rumah sakit, nyeri akibat terapi dan ketakutan akan ketidakpastian.18,25
Kesimpulan
Sindroma nefrotik merupakan glomerulopati kronis yang umum pada anak yang ditandai dengan proteinuria masif, hipoproteinemia, hiperlipidemia dan edema. Anak dengan SN akan mengalami periode relaps dan remisi yang menjadikan penyakit ini bersifat kronis disertai dengan berbagai macam prosedur yang harus mereka jalani selama pengobatan. Hal-hal inilah yang menjadi predisposisi terhadap masalah perilaku pada anak. Penyakit kronis memiliki dampak psikologis yang besar terhadap perkembangan anak. Prevalensi masalah perilaku pada beberapa penelitian sebelumnya men-capai 60% sampai 68%.
Pemberian terapi glukokortikoid jangka panjang juga menjadi salah satu kontributor gangguan perilaku pada anak dengan SN. Pemakaian steroid dosis tinggi yang diberikan terutama pada awal fase pengobatan SN, terbukti berhubungan dengan gangguan masalah perilaku internalisasi berupa kecemasan, depresi, dan agresifitas serta menarik diri dari kehidupan sosial pada anak sehingga dianjurkan untuk juga memberikan perhatian pada masalah psikososial anak SN terutama pada fase awal terapi steroid.
Daftar Pustaka
1. Pals P, Avner ED. Nephrotic syndrome. Dalam: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2011. h.1801-07.
2. Mishra OP, Basu B, Upadhyay SK, Prasad R, Schaefer F. Behavioural abnormalities in children
with nephrotic syndrome. Nephrol Dial
Transplant. 2010; 15:2537-41.
3. Boraey NF, El-Sonbaty MM. Behavioral problems in children with nephrotic syndrome. J Appl Sci Res. 2011; 7:2001-07.
4. Guha P, De A, Ghosal M. Behavior profile of children with nephrotic syndrome. Indian J Psychiatry. 2009; 51:122-26.
5. Trihono PP, Alatas H, Tambunan T, Pardede SO, penyunting. Konsensus tatalaksana sindrom nefrotik pada anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012.
6. Neuhaus TJ, Langlois V, Licht C. Behavioural abnormalities in children with nephrotic syndrome – an underappreciated complication of a standard treatment? Nephrol Dial Transplant. 2010; 25:2397-99.
7. Rosita, I.K., Muryawan, M.H., 2012, Perbedaan kualitas hidup anak dengansindrom nefrotik resisten steroid dan sindrom nefrotik relaps. MedHosp. 1(1): 42-46.
8. Manti P, Giannakopoulos G, Giouroukou E, Georgaki-Angelaki H, Stefanidis CJ, Mitsioni A, et al. Psychosocial and cognitive function in children with nephrotic syndrome: association with disease and treatment variables. BioPsychoSoc Med. 2013; 7:10.
9. Yoessef MD, Abdelsalam MM, Abozeid MA,
Youssef MU. Assessment of behavior
abnormalities of corticosteroids in children with nephrotic syndrome.ISRN Pschyatry.2013:1-6. 10. Wirya W.IGN, Sindrom nefrotik. Dalam buku ajar
nefrologi anak.Editor: Alatas H,Tambunan T,Trihono PP, Pardede S.Balai penerbit FK UI, edisi 2.2002:381-426.
11. Noer SM,Sindrom nefrotik idiopatik. Dalam: Kompendium nefrologi anak. Editor: Noer SM, Soemyarso AN, Subandyah K, Prasetyo VR, Alatas H, Tambunan T, Trihono TT, Pardede OS, Hidayati LE, Sekarwana N, Rachmadi D, Hilmanto D.Badan penerbit ikatan dokter anak Indonesia.2011:72-88.
12. Council for E xceptional Children. Behavior dis-orders: definitions, characteristics & related infor-mation. Diunduh dari: http://www.ccbd.net/about/ ebddefinition. Diakses Maret 2016.
13. Thomas CR. Disruptive Behaviour Disorders. Dalam: Sadock B, Sadock V. Kaplan and
I
Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry, Book 2, 8th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. h. 3206-16.
14. Soetjiningsih. Instrumen skrining dan diagnosis perkembangan anak. Dalam:Tumbuh kembang anak. Editor:Soetjiningsih,Ranuh IGNG.Penerbit buku kedokteran EGC edisi 2.2015.h. 176-83. 15. Gardner W,Murphy M, Childs G, Kelleher K,
Pagano M, Jellinek M, McLnernyK T,
Wasserman CR, Nutting P,Chiapetta L. The PSC-17: a brief pediatric symptom checklist with psychosocial problem subscales.Ambulatory child health(1999):5;225-236.
16. Mokkink LB, Van Der Lee JH, Grootenhuis MA, Offringa M, Heymans HAS. Defining Chronic Disease And Health Condition In Childhood (Ages 0-18 Years Of Age): National Concensus In The Netherlands. Eur J Ped. 2008;167:1441-7. 17. Bologun F, Ademola A. Spectrum of behavioural abnormalities in children with nephrotic syndrome in South Western Nigeria. JSM Clin Case Rep. 2015; 3:1088-93.
18. Adji BS, Soetjiningsh, Windiani T. Prevalence and factors associated with behavioural diorders in children with cronic health conditions. Paedatrica Indonesiana. 2010;50:1-5.
19. Puspasari D, Gamayanti IL, Julia M. Behavioural problems trends in children with nephrotic syndrome. Sari Pediatri. 2015(17):1-8.
20. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb J.. Dalam: Sinopsis psikiatri, Edisi2. Tangerang: Binarupa Aksara; 2010. h. 387-8.
21. Soliday E, Kool E, Lande MB. Psychosocial adjustment in children with kidney disease. J Ped Psychol. 2000; 25:93-103.
22. Zyada F, Elbatrawy A, Khalif D, Waly SG, Mouawad EM, Ahmed D. Psychosocial aspects of nephrotic syndrome among children and their caregivers. Middle East Curr Psychiatry. 2013; 20:164-7.
23. Mehta M, Bagga A, Pande P, Bajaj C, Srivastava RN. Behavior problem in nephrotic syndrome. Indian Pediatr. 1995;32:1281-6.
24. Hall AS, Thorly G, Houtman PN. The effect of corticosteroid of children with nephrotic syndrome.Pediatr Nephro. 2003;18:1220-3. 25. Pao M,Ballad ED,Rossenstein DL. Growing up in
