MODEL BA.HP PERBAIKAN - KWK
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN PURWOREJO
BERITA ACARA
Nomor: 36/BA/KPU-KabPwr/VIII/2015
TENTANG
HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN
PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015
Pada hari ini Jumat tanggal Empat belas bulan Agustus tahun Dua ribu lima belas
bertempat di Kantor Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo, KPU Kabupaten
Purworejo telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap
kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon
Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015 atas nama:
1. Calon Bupati
2. Calon Wakil Bupati
: Ir. H. Hamdan Azhari
: Suhar
Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan
keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara, yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Purworejo.
Berita Acara disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada Pasangan Calon; dan
2. 1 (satu) rangkap untuk Arsip.
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO,
NO NAMA
1. Drs. D U L R O K H I M2. SUWARDIYO, S.Pd
3. AKMALIYAH, S.Pd. I
4. WIDYAASTUTI,SS.,M.Par
5. PURNOMOSIDI.S.Pt
JABATAN
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
TANDATA
KABUPATEN
RWOREJO
LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015
Nama Galon Bupati : Ir. H. Hamdan Azhari Nama Galon Wakil Bupati : Suhar
A. SYARAT PENCALONAN
No
: — - — - - . .
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN A D A : ;| 4 TIDAK ADA MEMENUH1 SYARAT (MS) BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KETERANGAN
CALON DARI PARTAI POLIT1K T
1 Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya
B. SYARAT CALON
1. Nama Galon Bupati Ir. H. Hamdan Azhari
No 1. 2. 3. 4. JENIS DOKUMEN Model BB.l KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah
Dokumen yang diterbitkan Instansi Iain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA ' s MEMENUHI
SYARAT (MS) BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) TIDAK MEMENUHI i SYARAT (TMS) KETERANGAN
No 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. JENIS DOKUMEN
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
d. SKCK
e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga
g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
Naskah Visi, Misi, dan Program
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan serta Penghubung Pasangan Calon (Formulir Model BC1-KWK)
Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
Fotocopy KTP
Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm
berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar beserta softcopy
Foto bakal pasangan calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA >/ ^ ^ ^ ^ Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD : | | j
a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD
b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan
c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) d. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon
Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain *
a. fotokopi surat pengunduran diri
^
TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT (MS)
s
s
s
s
s
s
BELUM MEMENUHI SYARAT CBMS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KETERANGANNo 13. 14. 15. 16. JENIS DOKUMEN
b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabatyang berwenang
c. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 [enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon
Apabila Galon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
t Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian
dari pejabat berwenang f * t
Apabila Galon adalah Kepala Desa/ Perangkat Desa*),
melampirkan tanda torimn 'surat pcmbcritahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada :
••••••••••••••••• •••••••••••I ' •••
a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa;
b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa
^^^•••KHH^H
a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat
keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU
b. surat keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA
Apabila Calon adalah PNS/ Anggota TNI/ Anggota Polri/ Pejabat atau Pcgawai B U M N / B U M D
a. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) b. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah oenetaoan oasanean calon
TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT (MS) BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KETERANGAN
*) pilih salah satu
2. Nama Galon Wakil Bupati
Suhar
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. JENIS DOKUMEN Model BB.l KWK Model BB.2 KWK Fotocopy IjazahDokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
d. SKCK
e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga
g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
Naskah Visi, Misi, dan Program
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan serta Penghubung Pasangan Calon [Formulir Model BC1-KWK)
Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
Fotocopy KTP
Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm
berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar beserta softcopy
HASIL PENELIT1AN KEABSAHAN DOKUMEN ADA >/ ^ >/ TIDAK AD A MEMENUHI SYARAT (MS) ^ </ ^ BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KETERANGAN
No 10. 11. 12. 13. 14. JENISDOKUMEN
Apabila Galon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD
b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan
c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK)
d. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon
Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubermir, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di
a. fotokopi surat pengunduran diri
b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani pejabat yang
berwenang
c. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, ffiKPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawasiu Provinsi, Panwas I
Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang
], Apabila Calon adalah Kepala Desa/ Perangkat Desa*),
•ht melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada :
a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa Apabila Calon adalah MantanNarapidana:
a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat
keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU
HAS1L PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TI DAK ADA « MEMENUHI
SYARAT (MS) BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KETERANGAN
No
15.
JENIS DOKUMEN
b. surat keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran Apabila Galon adalah PNS/ Anggota TNI/ Anggota Polri/ Pejabat atau Pegawai BUMN/BUMD
a. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) b. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN
ADA TIDAK ADA MEMENUHI
SYARAT (MS) BELUM MEMENUHI SYARAT(BMS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KETERANGAN
*) pilih salah satu
**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS] atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
1. Drs. DULROKHIM 2. SUWARDIYO, S.Pd 3. AKMALIYAH, S.Pd. I 4. WIDYA ASTUTI, SS., M.Par 5. PURNOMOSIDI, S.Pt
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO Ketua
Anggota Anggota Anggota Anggota
