commit to user
i
PERBEDAAN LAMA RAWAT INAP DAN BIAYA PERAWATAN ANTARA
TERAPI TEKNIK KONVENSIONAL DAN LAPARASKOPI PADA PASIEN
APENDISITIS DI RSUD DR MOEWARDI
SKRIPSI
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
ACHMAD MUSA
G 0008189
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Surakarta
2011
commit to user
ii
PENGESAHAN SKRIPSI
Skripsi dengan judul : Perbedaan Lama Rawat Inap dan Biaya Perawatan
antara Terapi Teknik Konvensional dan Laparaskopi pada Pasien Apendisitis di
RSUD Dr. Moewardi
Achmad Musa., NIM : G0008189, Tahun : 2011
Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Pada hari Senin, Tanggal 9 Januari 2012
Pembimbing Utama
Nama
: Agus Raharjo, dr., Sp.B., KBD
NIP
: 19680927 200604 1 001
(...)
Pembimbing Pendamping
Nama
: Muthmainah, dr., M.Kes
NIP
: 19660702 199802 2 001
(...)
Penguji Utama
Nama
: H. Djoko Dlidir, dr., Sp.B., K.Onk
NIP
: 140050515
(...)
Anggota Penguji
Nama
: H. Endang Sutisna Sulaeman, dr., M.Kes
NIP
: 19560320 198312 1 002
(...)
Surakarta,...2011
Ketua Tim Skripsi
Dekan FK UNS
Muthmainah, dr., M.Kes
Prof. Dr. Zainal A.A, dr., Sp.PD-KR-FINASIM
NIP. 19660702 199802 2 001
NIP. 19510711 198003 1 001
commit to user
iii
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah
diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan
sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah
ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah
dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Surakarta, 9 Januari 2012
Achmad Musa
NIM. G0008189
commit to user
iv
ABSTRAK
Achmad Musa, G0008189, 2011. Perbedaan Lama Rawat Inap dan Biaya
Perawatan antara Terapi Teknik Konvensional dan Laparaskopi pada Pasien
Apendisitis di RSUD Dr. Moewardi. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret Surakarta.
Tujuan Penelitian: Apendiktomi adalah operasi pengangkatan apendik vermivormis
yang meradang atau yang sering disebut apendisitis. Terapi apendisitis dilakukan
dengan membuang apendiks yang telah mengalami inflamasi. Apendiktomi dapat
dilakukan dengan dua teknik, yaitu teknik konvensional dan laparaskopi. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efisiensi terapi teknik konvensional dan
laparaskopi terhadap pasien apendisitis.
Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik
dengan pendekatan cross sectional yang dilaksanakan bulan November-Desember
2011 di Bagian Rekam Medik dan Poliklinik RSUD Dr. Moewardi. Pengambilan
sampel dilaksanakan secara incidental sampling. Instrumen penelitian berupa rekam
medis dan wawancara kepada pasien apendisitis. Data yang diperoleh berjumlah 87
data dan dianalisis menggunakan (1) Uji normalitas data Kolmogorov-Smirnov (2)
Uji Mann-Whitney melalui program SPSS 17.0 for Windows.
Hasil Penelitian: Penelitian menunjukkan (1) rerata rawat inap untuk pasien
apendisitis yang mendapat terapi bedah konvensional adalah 4,4. Sedangkan untuk
pasien apendisitis yang terapi bedah laparaskopi adalah 2,45. (2) rerata besar biaya
yang dikeluarkan untuk pasien apendisitis yang mendapat terapi bedah konvensional
adalah 2,48 juta rupiah. Sedangkan rerata besar biaya yang dikeluarkan untuk pasien
apendisitis yang mendapat terapi bedah laparaskopi adalah 2,77 juta rupiah. (3) hasil
uji Mann-Whitney menunjukkan p = 0,00 untuk rawat inap dan p = 0,00 untuk besar
biaya.
Simpulan Penelitian: Terdapat perbedaan efisiensi dari terapi teknik konvensional
dengan laparaskopi pada pasien apendisitis yang signifikan. Pasien apendisitis yang
menggunakan terapi laparaskopi dirawat di rumah sakit lebih sebentar tetapi total
biaya perawatan lebih mahal, sedangkan pasien apendisitis yang dirawat dengan terapi
konvensional dirawat di rumah sakit lebih lama tetapi total biaya perawatan lebih
murah.
commit to user
v
ABSTRACT
Achmad Musa, G0008189, 2011. The Hospital Stay Length and Medical Cost
Difference between Conventional and Laparoscopy Technique in Appendicitis
Patients in Moewardi Hospital. Medical Faculty of Sebelas Maret University
Surakarta
Objective: Appendictomy is a type of removal surgery that removes the inflamed
appendix vermivormis or appendicitis. The therapy is done by removing the inflamed
appendix. Appendictomy can be done with two techniques, conventional and
laparoscopic. The aim of this study is to determine the comparation between
conventional and laparoscopic therapy for appendicitis patients.
Methods: This study was an analytical observational research using cross sectional
approach and had been done on November 2011 in Surgery Disease Center and
Medical Records Center of RSUD Dr. Moewardi. This sample was taken by using
incidental sampling. The instruments for the research are medical records and
interview. Eighty seven samples were obtained and analyzed using data normality test
with Kolmogorov-Smirnov and Mann-Whitney test through SPSS 17.00 for Windows.
Results: This research shows the average length of hospital stay and all the medical
cost. The average lenght of hospital stay for appendicitis patients that used
conventional therapy is 4,4. While for patients with laparoscopic therapy is 2,45. The
average cost for appendicitis patients treated with conventional therapy is 2,48 million
rupiah, and for the laparoscopic therapy is 2,77 million rupiah. The result of
Mann-Whitney test shows p = 0,00 for both hospital stay and medical cost.
Conclusion: From this study it can be concluded that there is significant difference
between conventional therapy and laparoscopic therapy on appendicitis patient.
Patients using conventional therapy had longer hospital stay but lower cost. While
patients using laparoscopic therapy had shorter hospital stay but higher cost.
commit to user
vi
PRAKATA
Alhamdulillaah, puji syukur ke hadirat Allah S.W.T yang telah memberikan berkat,
hidayah,, dan kesabaran sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dan
penyusunan laporan penelitian dengan judul “Perbedaan Efisiensi Terapi Teknik
Konvensional dan Laparaskopi pada Pasien Apendisitis di RSUD Dr. Moewardi”.
Skripsi ini disusun sebagai salah satu syarat kelulusan tingkat sarjana di
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Kendala dalam
penyusunan skripsi ini dapat teratasi atas pertolongan Allah SWT melalui bimbingan
dan dukungan banyak pihak. Untuk itu, perkenankan penulis mengucapkan terima
kasih kepada :
1. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM, selaku Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
2. Muthmainah, dr., M.Kes, selaku ketua tim skripsi beserta tim skripsi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
3. Agus Raharjo, dr., Sp.B, KBD, selaku Pembimbing Utama yang telah banyak
meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan dan nasehat.
4. Muthmainah, dr., M.Kes, selaku Pembimbing Pendamping yang telah banyak
meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan dan nasehat.
5. H. Djoko Dlidir, dr., Sp.B, K.Onk, selaku Penguji Utama yang telah
memberikan bimbingan dan nasihat.
6. H. Endang Sutisna Sulaiman, dr., M.Kes, selaku Anggota Penguji yang telah
memberikan bimbingan dan nasehat.
7. Seluruh Staff dan Perawat Poliklinik Bedah RSUD Dr. Moewardi yang telah
memberi banyak bantuan dalam penelitian ini.
8. Bapak, Ibu, adik-adik serta seluruh keluarga yang telah memberi dukungan
moral, material, serta senantiasa mendoakan untuk terselesaikannya skripsi ini.
9. Semua pihak yang telah membantu terselesainya skripsi ini, yang tidak dapat
penulis sebutkan satu persatu.
Meskipun tulisan ini masih belum sempurna, penulis berharap skripsi ini dapat
bermanfaat bagi pembaca. Saran, pendapat, koreksi, dan tanggapan dari semua pihak
sangat diharapkan.
Surakarta, 9 Januari 2012
commit to user
vii
DAFTAR ISI
PRAKATA ... vi
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR LAMPIRAN ...
x
BAB I. PENDAHULUAN ...
1
A. Latar Belakang Masalah ...
1
B. Perumusan Masalah ...
2
C. Tujuan Penelitian ...
2
D. Manfaat Penelitian ...
3
BAB II. LANDASAN TEORI ...
4
A. Tinjauan Pustaka ...
4
1. Apendiks...
4
2. Apendisitis... 6
3. Apendisitis Akut Perforasi ...
9
4. Apendisitis Kronis ...
9
5. Tata Laksana ... 11
B. Kerangka Pemikiran ... 14
C. Hipotesis ... 15
BAB III. METODE PENELITIAN ... 16
A. Jenis Penelitian... ... 16
B. Lokasi Penelitian... 16
commit to user
viii
D. Identifikasi Variabel Penelitian... 19
E. Definisi Operasional Variabel Penelitian ... 19
F. Cara Kerja ... 20
G. Teknik Analisis Data ... 21
BAB IV. HASIL PENELITIAN ... 22
BAB V. PEMBAHASAN ... 29
BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN ... 32
A. Simpulan ... 32
B. Saran ... 32
DAFTAR PUSTAKA... 33
LAMPIRAN
commit to user
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Karakterisitik Pasien Berdasar Umur dan Jenis Kelamin……...………22
Tabel 2. Perbandingan Lama Rawat Inap dan Besar Biaya antara Tteknik
Konvensional dan Laparaskopi……….…23
Tabel 3. Daftar Biaya Operasi dan Rawat Inap antara Teknik Konvensional dan
Laparaskopi...23
Tabel 4. Hasil Uji Normalitas Umur dan Lama Rawat Inap pada Pasien yang
Mendapat Terapi Konvensional...24
Tabel 5. Hasil Uji Normalitas Umur dan Lama Rawat Inap pada Pasien yang
Mendapat Terapi Laparaskopi...24
Tabel 6. Hasil Uji Normalitas Transformasi Data Umur dan Lama Rawat Inap pada
Pasien yang Mendapat Terapi Konvensional...25
Tabel 7. Hasil Uji Normalitas Transformasi Data Umur dan Lama Rawat Inap pada
Pasien yang Mendapat Terapi Laparaskopi...25
Tabel 8. Hasil Uji Spearman Hubungan Umur dan Lama Rawat Inap untuk Terapi
Konvensional.………...25
Tabel 9. Hasil Uji Spearman Hubungan Umur dan Lama Rawat Inap untuk Terapi
Laparaskopi.………... .26
Tabel 10. Uji Normalitas Lama Rawat Inap dan Besar Biaya. ………… ……..27
Tabel 11. Hasil Uji Normalitas Transformasi Data Rawat Inap ……… 27
Tabel 12. Hasil Uji Normalitas Transformasi Data Besar Biaya ……….. 27
Tabel 13. Uji Mann-Whitney Data Lama Rawat Inap dan Besar Biaya ……… 28
commit to user
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Data Penelitian
Lampiran 2. Perhitungan Statistik
Lampiran 3. Surat Izin Penelitian
commit to user
1
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang MasalahApendiks vermiformis merupakan suatu struktur berbentuk seperti
jari yang menempel pada sekum pada kuadran kanan bawah abdomen.
Walaupun apendiks vermiformis diketahui tidak mempunyai fungsi apapun,
ia dapat meradang dan menimbulkan penyakit, yang disebut apendisitis
(Sisk, 2004).
Apendisitis jarang terjadi di negara berkembang, karena diet
dengan tinggi serat. Survei menunjukkan kira – kira 7% dari penduduk AS
dan negara- negara barat lainnya mengidap apendisitis dan merupakan sebab
terbanyak sakit akut abdomen yang memerlukan tindakan bedah. Hal ini
disebabkan karena adanya perbedaan kebiasaan makan penduduk (Sabiston,
2001). Penyakit ini lebih sering terjadi di negara – negara maju dan
masyarakat perkotaan dengan pola makan yang tidak memenuhi standar
gizi. Di Eropa dan AS, angka insidensi menurun 40% antara tahun
1940-1960 tetapi selanjutnya, tidak ada perubahan (Sabiston, 2001).
Apendektomi adalah operasi pengangkatan apendik vermivormis
yang meradang (apendisitis). Untuk Dokter Spesialis Bedah Umum,
Apendektomi adalah yang paling banyak dilakukan sehari-hari (Marijata,
1998), sehingga apendektomi merupakan operasi yang paling sering
dilakukan di rumah sakit di seluruh Indonesia ataupun di luar negeri.
commit to user
2
Sesuai dengan perkembangan teknologi di bidang teknik operatif,
telah di mulai era Minimal Invasive Surgery (MIS) dengan prosedur
laparoskopi sebagai salah satu teknik operasi apendektomi di Indonesia dan
telah dimulai tahun 1994 di Jawa.
Terapi Apendisitis dilakukan dengan cara membuang apendik yang
telah mengalami inflamasi (William dan Wilson, 1996). Apendektomi dapat
dilakukan dengan dua teknik yaitu, teknik konvensional dan teknik
laparoskopi (Martin, 2001). Teknik konvensional adalah prosedur
pembedahan dengan melakukan insisi sepanjang 5-7,5 cm pada bagian
abdomen sedangkan teknik laparaskopi adalah teknik pembedahan dimana
pengoperasian pembedahan pada abdomen dilakukan melalui insisi kecil
sepanjang 0,5-1,5 cm.
B. Rumusan Masalah
Apakah ada perbedaan lama rawat inap dan biaya perawatan antara
teknik konvensional dan laparaskopi pada pasien apendisitis di RSUD Dr.
Moewardi?
C. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan lama rawat
inap dan biaya perawatan terapi teknik konvensional dan laparaskopi
terhadap pasien apendisitis.
commit to user
3
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis: diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang
terapi konvensional dan laparaskopi pada pasien apendisitis.
2. Manfaat Aplikatif: diharapkam dapat mengetahui perbedaan lama
rawat inap dan biaya perawatan terapi teknik konvensional dengan
laparaskopi sehingga dapat mempersingkat lama rawat inap dan
menekan biaya yang dikeluarkan oleh pasien.
commit to user
4
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka
1. Apendiks
a. Anatomi Apendiks Vermiformis
Apendiks vermiformis atau yang sering disebut apendiks saja, pada manusia
merupakan struktur tubular yang rudimenter dan tanpa fungsi yang jelas. Apendiks
berkembang dari posteromedial dengan panjang bervariasi dengan rata-rata antara 6-10 cm
dan diameter antara 0,5-0,8 cm. Posisi apendiks dalam rongga abdomen juga bervariasi,
tersering berada posterior dari sekum atau kolon asendens. Hampir seluruh permukaan
apendiks dikelilingi oleh peritoneum, dan mesoapendiks (mesenter dari apendiks) yang
merupakan lipatan peritoneum berjalan kontinyu disepanjang apendiks dan berakhir di
ujung apendiks. (Segal dan Petras, 1992)
Vaskularisasi dari apendiks berjalan sepanjang mesoapendiks kecuali di ujung
dari apendiks di mana tidak terdapat mesoapendiks. Arteri apendikular, derivat cabang
inferior dari arteri iliocoli yang merupakan cabang trunkus mesenterik superior. Selain
arteri apendikular yang memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi
dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan
ke vena mesenterik superior dan kemudian masuk ke sirkulasi portal. Drainase limfatik
berjalan ke nodus limfe regional seperti nodus limfatik ileocoli. Persarafan apendiks
merupakan cabang dari nervus vagus dan pleksus mesenterik superior (simpatis) (Segal
dan Petras, 1992).
commit to user
5
Secara umum, permukaan eksternal apendiks tampak halus dan berwarna merah
kecoklatan hingga kelabu. Permukaan dalam atau mukosa secara umum sama seperti
mukosa kolon, berwarna kuning muda dengan permukaan nodular, dan komponen limfoid
yang prominen. Komponen folikel limfoid ini mengakibatkan lumen dari apendiks
seringkali berbentuk irreguler (stelata) pada potongan melintang dengan diameter 1-3 cm
(Rosai, 1996).
b. Perkembangan Embriologi Apendiks Vermiformis
Apendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu
bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari
sekum yng berlebih akan menjadi apendiks, yang berpindah dari medial menuju katup
ileosekal (Sjamsuhidayat, 2004 ).
Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke
arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya kasus insiden apendisitis
pada usia tersebut. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu
memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang
mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal,
yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens.
Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks (Sjamsuhidayat, 2004 ).
c. Fisiologi Apendik Vermiformis
Apendik menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan
ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara
apendik tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis (Sjamsuhidayat, 2004).
commit to user
6
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh Gut Asociated Lymphoid Tissue
(GALT) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendik, ialah IgA.
Imunoglobulin tersebut sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian
pengangkatan apendik tidak mempengaruhi sistem imun tubuh, sebab jumlah jaringan
limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh
tubuh (Sjamsuhidayat, 2004).
2. Apendisitis
a. Definisi dan Epidemiologi
Apendisitis merupakan radang pada apendiks vermiformis yang merupakan
proyeksi dari apeks sekum. Apendisitis akut merupakan emergensi bedah abdomen yang
sering terjadi. Kelompok usia yang umumnya mengalami apendisitis yaitu pada usia
antara 20 - 30 tahun, namun penyakit ini juga dapat terjadi pada segala usia
(Sjamsuhidayat, 2004).
Meningkatnya insidensi apendisitis di Negara berkembang beberapa tahun
terakhir, dapat terlihat di Negara Indonesia. Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan
Republik Indonesia pada tahun 2009, apendisitis merupakan penyakit urutan keempat
terbanyak di Indonesia. Jumlah pasien apendisitis yang menjalani rawat inap pada tahun
2008 yaitu 591.819 pasien dan pada tahun 2009 mencapai 596.132 pasien. Insidensi
tertinggi terdapat pada laki-laki usia 10-14 tahun, dan wanita yang berusia 15-19 tahun.
Laki-laki lebih banyak menderita apendisitis daripada wanita pada usia pubertas dan pada
usia 25 tahun. Apendisitis ini jarang terjadi pada bayi dan anak-anak dibawah 2 tahun
(Sisk, 2004).
commit to user
7
b. Etiologi dan Patogenesis
Kebanyakan kasus dari apendisitis akut merupakan akibat dari obstruksi. Menurut
Sjamsuhidayat (2004), berbagai hal yang dapat menyebabkan terjadinya obstruksi pada
apendiks antara lain: 1) batu (fecalith), 2) makanan, 3) mukus, 4) apendiks yang
terangulasi, 5) parasit, 6) tumor pada apendiks atau sekum, 7) endometriosis, 8) benda
asing, 9) hiperplasia limfoid (khususnya terjadi sekunder akibat infeksi virus).
Mukus ataupun feses mengeras, menjadi seperti batu (fecalith) dan menutup
lubang penghubung apendiks dan sekum tersebut. Jaringan limfa pada apendiks dapat
membengkak dan menutup apendiks (Lee, 2009). Hiperplasia limfoid primer maupun
sekunder karena infeksi saluran pernapasan atas, mononucleosis, gastroenteritis, penyakit
Crohn, ataupun infeksi parasit seperti cacing Oxyuris vermicularis, Schistosoma dan
Strongyloides. Terjadinya obstruksi ini juga dapat terjadi karena benda asing seperti
permen karet, kayu, dental amalgam, batu, sisa makanan, barium dan metastasis tumor.
Dapat juga terjadi karena endometriosis (Fenoglio et al., 2008). Penyebab tersering dari
obstruksi adalah fecalith (Rosai, 1996).
Obstrusi tersebut kemudian menyebabkan resistensi mukosa apendiks terhadap
invasi mikroorganisme. Obstruksi ini diyakini meningkatkan tekanan di dalam lumen
(Rosai, 1996). Ketika tekanan mural apendiks meningkat, tekanan luminal mulai
meningkatkan tekanan perfusi kapiler. Drainase vena dan limfa terganggu dan terjadi
iskemia. Sebagai hasilnya, terjadi pemecahan pertahanan mukosa epitel. Sekarang bakteri
luminal dapat menginvasi dinding apendiks menyebabkan inflamasi transmural.
commit to user
8
Inflamasi ini dapat meluas ke serosa, peritoneum parietal, dan organ lain yang berdekatan
(Graffeo dan Counselman, 1996).
Peningkatan tekanan tersebut menyebabkan adanya kontinuitas aliran sekresi
cairan dan mukus dari mukosa dan stagnasi dari material tersebut. Konsekuensinya,
terjadi iskemia dinding apendiks, yang menyebabkan hilangnya keutuhan epitel dan
invasi bakteri ke dinding apendiks. Bakteri intestinal yang ada di dalam apendiks
bermultiplikasi, hal ini menyebabkan rekruitmen dari leukosit, pembentukan pus dan
tekanan intraluminal yang tinggi. Dalam 24-36 jam, kondisi ini dapat semakin parah
karena trombosis dari arteri maupun vena apendiks yang menyebabkan perforasi dan
gangren apendiks (Rosai, 1996).
3. Apendisitis Akut Perforasi
Komplikasi dari apendisitis akut yang paling sering adalah perforasi. Perforasi
dari apendiks dapat menyebabkan timbulnya abses periapendisitis, yaitu terkumpulnya
pus yang terinfeksi bakteri atau peritonitis difus (infeksi dari dinding rongga abdomen
dan pelvis) (Lee, 2009). Apendiks menjadi terinflamasi, bisa terinfeksi dengan bakteri
dan bisa dipenuhi dengan pus hingga pecah, jika apendiks tidak diangkat tepat waktu.
Pada apendisitis perforasi, terjadi diskonuitas pada lapisan muskularis apendiks yang
terinflamasi, sehingga pus di dalam apendiks keluar ke rongga perut. Apendiks yang
perforasi ini belum tentu akan menyebabkan ruptur apendiks (Santacroce, 2006).
Alasan utama dari perforasi apendiks adalah tertundanya diagnosis dan
tatalaksana. Pada umumnya, makin lama penundaan dari diagnosis dan tindakan bedah,
kemungkinan terjadinya perforasi semakin besar. Untuk itu, jika apendisitis telah
didiagnosis, tindakan pembedahan harus dilakukan (Santacroce. 2006).
commit to user
9
4. Apendisitis Kronis
Keberadaan apendisitis kronis masih kontroversial, tetapi para ahli bedah
menemukan banyak kasus di mana pasien dengan nyeri abdomen kronik, sembuh setelah
apendiktomi. Para ahli bedah sepakat bahwa ketika apendiks tidak terisi atau hanya terisi
sebagian oleh barium enema dengan keluhan nyeri abdomen kanan bawah yang bersifat
krnoik intermitten, maka diagnosis apendisitis kronis sangat mungkin (Santacroce, 2006).
Apendisitis kronis lebih jarang terjadi daripada apendisitis akut dan lebih sulit
untuk didiagnosis, insidensinya hanya 1% di Amerika Serikat. Untuk mendiagnosis
apendisitis kronis paling tidak harus ditemukan 3 hal yaitu (1) pasien memiliki riwayat
nyeri kuadran kanan bawah abdomen selama paling sedikit 3 minggu tanpa alternatif
diagnosis lain; (2) setelah dilakukan apendektomi, gejala yang dialami pasien tersebut
hilang; (3) secara histopatologik, gejalanya dibuktikan sebagai akibat dari inflamasi
kronis yang aktif pada dinding apendiks atau fibrosis pada apendiks (Santacroce, 2006).
Menurut Crabbe et al (1986), studi yang dilakukan pada 205 pasien yang telah menjalani
apendektomi, 21 pasien, yaitu (10%) memenuhi kriteria apendisitis rekuren, sementara 3
pasien (1,5%) memenuhi kriteria apendisitis kronis atau rekuren berdasarkan riwayat
perjalanan penyakit dan temuan histopatologi dari infiltrasi limfosit dan eosinofil pada
dinding apendiks dan terdapat fibrosis.
Banyak apendiks yang diperiksa dengan otopsi atau diangkat secara elektif
berukuran kecil, tanpa lumen, dan secara histologis, mukosa dan jaringan limfoidnya
atrofik dan submukosa sering digantikan dengan jaringan fibrosis dan lemak. Dan sulit
untuk memutuskan apakah perubahan ini adalah merupakan hasil dari atropi fisiologis
atau berasal dari inflamasi akut sebelumnya. Penelitian yang membandingkan apendiks
commit to user
10
dari pasien dengan gejala yang menunjukkan apendisitis dengan apendiks yang diangkat
tanpa gejala, telah menunjukkan perbedaan yang sangat sedikit pada gambara patologi
(Morson dan Dawson, 1990).
Untuk mendiagnosis apendisitis kronis, harus ada bukti inflamasi kronis yang
aktif dengan infiltrasi pada lapisan muskularis dan serosa oleh limfosit dan sel plasma.
Telah ada laporan yang mengatakan adanya besi pada apendiks merupakan indikator
untuk inflamasi dalam 6 bulan (Morson dan Dawson, 1990).
Gejala yang dialami pasien apendisitis kronis tidak jelas, dan progresifnya bersifat
lambat. Terkadang, pasien mengeluh nyeri pada kuadran kanan bawah yang intermiten
atau persisten selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Pada apendisitis kronis,
sumbatan hanya bersifat parsial, dengan lebih sedikit invasi bakteri. Sekalipun gejala dan
progresi tidak sehebat apendisitis akut, apendisitis kronis tetaplah berbahaya jika
dibiarkan tanpa ditangani (Birnbaum dan Wilson, 2006).
Mekanisme pastinya tidak jelas, walaupun obstruksi luminal juga dapat terjadi.
Penyakit seperti colitis ulseratif, sarcoidosis, poliarteritis nodosa, penyakit Crohn,
tuberkulosis, dan lain-lain dapat berhubungan dengan apendisitis kronis (Graffeo dan
Counselman, 1996).
5. Tata Laksana
a. Konvensional
Pembedahan teknik konvensional merupakan prosedur pembedahan yang
digunakan untuk tindakan apendisitis. Prosedur ini dilakukan dengan membuang
apendiks yang terinfeksi dengan satu insisi besar pada abdomen kuadran kanan bawah
(Lee, 2009).
commit to user
11
Insisi sepanjang 5-7,5 cm dibuat pada kulit dan lapisan dinding perut di atas area
apendiks yaitu pada kuadran kanan bawah abdomen. Setelah insisi dibuat ahli bedah akan
melihat daerah sekitar apendiks, apakah ada masalah lain selain apendisitis, jika tidak
ada, apendiks akan diangkat. Pengangkatan apendiks dilakukan dengan melepaskan
apendiks dari perlekatannya dengan mesenterium abdomen dan kolon, menggunting
apendiks dari kolon, dan menjahit lubang pada kolon tempat apendiks sebelumnya. Jika
ada abses, pus didrainase. Insisi tersebut lalu dijahit dan ditutup (Lee, 2009).
b. Laparoskopi
Menurut Sabiston (2001), pembedahan teknik laparoskopi, yang juga disebut
Minimal Invasive Surgery (MIS), adalah teknik pembedahan dimana pengoperasian
pembedahan pada abdomen dilakukan melalui insisi kecil sepanjang 0,5-1,5 cm. Dengan
pembedahan ini kita bisa melihat langsung apendiks, organ abdomen dan pelvis yang
lain. Jika apendisitis ditemukan, apendiks dapat langsung diangkat melalui insisi kecil
tersebut. Pada diagnosa apendiks yang meragukan, pembuangan apendik disarankan
dengan metode laparoskopi. Berikut merupakan gambar dari teknik laparaskopi.
commit to user
12
Berikut meruapakan tabel perbandingan antara terapi teknik laparaskopi dan
konvensional:
Tabel 1. Perbandingan Teknik Konvensional dan Laparaskopi.
Perbandingan
Laparaskopi
Konvensional
Insisi
Nyeri
Rawat inap
Risiko infeksi
0.5-1.5 cm
Lebih sedikit
Lebih sebentar
Lebih rendah
5-7,5 cm
Lebih nyeri
Lebih lama
Lebih tinggi
Sumber: Raveenthiran (2010).
commit to user
13
6. Cost Effectiveness Analysis (CEA)
CEA merupakan suatu metoda yang didesain untuk membandingkan antara outcome kesehatan dan biaya yang digunakan untuk melaksanakan program tersebut atau intervensi dengan alternatif lain yang menghasilkan outcome yang sama (Vogenberg, 2001).Outcome kesehatan diekspresikan dalam terminologi yang obyektif dan terukur seperti jumlah kasus yang diobati, penurunan tekanan darah yang dinyatakan dalam mmHg, dan lain-lain dan bukan dalam terminologi moneter (Vogenberg, 2001). Dalam evaluasi ekonomi pengertian efektivitas berbeda dengan penghematan biaya, dimana penghematan biaya mengacu pada persaingan alternatif program yang memberikan biaya yang lebih murah, sedangkan efektivitas biaya tidak semata-mata mempertimbangkan aspek biaya yang lebih rendah (Grosse, 2000). Dalam mempertimbangkan pilihan suatu produk ataupun jenis pelayanan kesehatan yang akan dipilih tetap harus mempertimbangkan efektivitas biaya.
CEA membantu memberikan alternatif yang optimal yang tidak selalu berarti biayanya lebih murah. CEA membantu mengidentifikasi dan mempromosikan terapi pengobatan yang paling efisien (Grosse, 2000). CEA sangat berguna bila membandingkan alternatif program atau alternatif intervensi dimana aspek yang berbeda tidak hanya program atau intervensinya tetapi juga outcome klinisnya ataupun terapinya. Dengan melakukan perhitungan terhadap ukuran2 efisiensi ( cost effectiveness ratio ), alternatif dengan perbedaan biaya, rate efikasi yang berbeda dan rate keamanan maka perbandingan akan dilakukan secara berimbang (Grosse, 2000).
Outcome kesehatan yang digunakan sebagai denominator pada cost effectiveness ratio dapat dinyatakan dalam satuan unit seperti jumlah tahun yang berhasil diselamatkan atau indeks dari kegunaan atau kebutuhan seperti quality adjusted life years (QALYs). Banyak orang menggunakan QALYs sebagai denominator outcome CUA, tetapi saat ini
commit to user
14
banyak ahli telah merekomendasikan pada CEA sedapat mungkin menggunakan QALYs (Nord, 2001).B. Kerangka Pikir
Penderita Suspek
Apendisitis
Diagnosis
Apendisitis
Teknik Konvensional:
1. Insisi 5-7,5 cm 2. Lebih nyeri dibandingkan laparaskopi3. Rawat inap lebih lama 4. Resiko infeksi lebih
tinggi
Efisiensi terapi
Teknik Laparoskopi:
1. Insisi 0,5-1,5 cm
2. Lebih tidak nyeri
dibandingkan dengan
konvensional
3. Rawat inap lebih
sebentar
4. Resiko infeksi lebih
rendah
Efisiensi terapi
Lama rawat inap
dan biaya
perawatan
1. Kelebihan
2. Kekurangan
Eksklusi:
1. Peritonitis
2. DM
3. Perforasi
4. Hipertensi
commit to user
15
C. Hipotesis
Terdapat perbedaan lama rawat inap dan biaya perawatan dari terapi teknik
konvensional dan laparaskopi pada pasien apendisitis.
commit to user
16
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan pendekatan
cross sectional. Penelitian cross sectional merupakan penelitian yang
dilakukan tanpa mengikuti perjalanan penyakit, tetapi dilakukan
pengamatan sesaat atau dalam suatu periode tertentu (Budiarto, 2004).
B. Lokasi Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di RSUD Dr. Moewardi.
C. Sampel dan Teknik Sampling
1. Teknik Sampling
Pengambilan sampel pada penelitian ini dengan cara incidental
sampling, yaitu berasal dari individu-individu yang secara kebetulan
dijumpai (Taufiqurrahman, 2008). Sampel yang digunakan dalam
penelitian ini adalah pasien apendisitis yang memenuhi kriteria
pembatas (eksklusi).
2.
Besar Sampel
Besar
sampel
yang
dibutuhkan
dalam
penelitian
ini
menggunakan rumus besar sampel minimal untuk data nominal.
n = Zα² . p. q
commit to user
17
n = 1,96
2.0,06.0,94
(0,050)
2n = 86,67 = 87
Keterangan:
n = besarnya sampel yang diperlukan
p = perkiraan prevalensi penyakit yang diteliti atau paparan
populasi (6%)
q = 1 – p
Zα = nilai statistik Zα pada kurve normal standar pada tingkat
kemaknaan (1,65 untuk 90%, 1,96 untuk 95%, dan 2,58 untuk
99%)
d = presisi absolut yang dikehendaki pada kedua sisi proporsi
populasi (dalam penelitian ini peneliti menggunakan tingkat
kepercayaan 0,05)
Dengan perhitungan di atas diperoleh besar sampel minimal
87 dengan kriteria restriksi penelitian sebagai berikut:
a. Kriteria Inklusi:
1. Semua pasien penderita apendisitis yang di rawat di bangsal
kelas I.
2. Pasien apendisitis pada usia 20 – 39 tahun.
commit to user
18
b. Kriteria Ekslusi:
1. Penderita dengan komplikasi apendisitis, yaitu:
a. Peritonitis
b. Perforasi
2. Penderita dengan kelainan penyerta, yaitu :
a. Diabetes Mellitus.
b.
Hipertensi
D. Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain penelitian observasional analitik
dengan pendekatan cross sectional dimana variabel bebas dan variabel
terikat diobservasi hanya sekali pada saat yang sama (Budiarto, 2004).
commit to user
19
E. Identifikasi Variabel Penelitian
1. Variabel bebas: Teknik konvensional dan laparaskopi
2. Variabel terikat: Lama rawat inap dan biaya perawatan
F. Definisi Operasional Variabel
1. Teknik Konvensional dan Laparaskopi
Yang dimaksud dengan teknik konvensional adalah prosedur
pembedahan yang dilakukan dengan cara melakukan insisi sepanjang 5-7,5
cm yang dibuat pada kulit daerah abdomen, sedangkan yang dimaksud
dengan teknik laparaskopi adalah teknik pembedahan terbaru dimana
pengoperasian pembedahan pada abdomen dilakukan melalui insisi kecil
Apendisitis
sesuai kriteria inklusi
Analisis cost
effectiveness
Lama rawat inap dan
besar biaya
Lama rawat inap dan
besar biaya
Interpretasi hasil
dan
kesimpulan
Teknik
apendiktomi
laparoskopi
Teknik
apendiktomi
konvensional
commit to user
20
sepanjang 0,5-1,5 cm yang kemudian pada insisi tersebut untuk dilalui alat
untuk prosedur pembedahan.
Skala ukuran variabel: nominal
2. Lama Rawat Inap dan Biaya Perawatan
Lama rawat inap diukur sejak pasien mendapatkan terapi yang berupa
prosedur pembedahan sampai dengan pulang dan bukan merupakan atas
permintaan sendiri. Sedangkan biaya diukur dari besarnya biaya yang
dibutuhkan pasien untuk operasi dan kamar inap sejak masuk rumah sakit
sampai dengan pulang dan bukan merupakan atas permintaan sendiri dan
dihitung dalam rupiah.
Skala ukuran variable: ratio
G. Cara Kerja
Penderita apendisitis datang ke UGD atau POLI dan diperiksa oleh
Dokter ahli. Setelah diagnosis pasti ditegakkan, akan dipilih teknik
apendektomi yang akan digunakan dalam operasi. Teknik yang akan
menjadi pilihan adalah teknik konvensional dan laparoskopi apendektomi.
Data pasien serta teknik apendektomi yang digunakan dalam operasi akan
didata pada Rekam Medis.
Di data Rekam Medis peneliti mendapatkan data tentang:
a. Jenis teknik apendektomi yang digunakan.
commit to user
21
c. Tanggal masuk pasien di RS, waktu operasi dan tanggal pulang
pasien.
Kemudian setelah pencatatan dari rekam medis, peneliti akan
mencatat lama rawat inap dan besarnya biaya operasi yang dikeluarkan oleh
pasien sejak masuk rumah sakit sampai dengan pulang.
H. Teknik Analisis Statistik
Data dalam penelitian ini akan dianalisis dengan menggunakan uji T
(α = 0,05). Data diolah dengan menggunakan Statistical Product and
Service Solution (SPSS) 17.00 for windows.
commit to user
22
BAB IV
HASIL PENELITIAN
A. Data Peneliian
Penelitian dilaksanakan di Poliklinik Bedah dan Bagian Rekam Medik RSUD Dr.
Moewardi terhadap 87 pasien apendisitis mulai bulan Januari sampai dengan bulan
November 2011. Rincian dari 87 pasien tersebut adalah didapatkan 65 pasien menggunakan
terapi konvensional dan 22 pasien menggunakan terapi laparaskopi.
Karakteristik pasien berdasarkan umur dan jenis kelamin seperti terlihat pada tabel 1 di
bawah ini.
Tabel 1. Karakterisitik Pasien Berdasar Umur dan Jenis Kelamin (data terlampir di
halaman lampiran).
Terapi
Umur
Jenis kelamin
Jumlah
20-24
25-29
30-34
35-39
Pria
Wanita
Konvensional 23%
22%
28%
28%
29
36
65
Laparaskopi
27%
14%
32%
27%
10
12
22
Pada tabel di atas diketahui bahwa umur yang didapat adalah antara umur 20-39, hal ini
sesuai dengan kriteria inklusi yaitu pasien apendisitis yang berada pada umur decade II dan
III. Kemudian dari hasil penelitian diketahui bahwa jumlah pasien dengan rentang umur
30-34 tahun dan 35-39 tahun merupakan pasien apendisitis yang mendapat terapi konvensional
terbanyak. Sedangkan pada pasien apendisitis yang mendapat terapi laparaskopi terbanyak
adalah pasien dengan rentang umur 30-34 tahun.
commit to user
23
Tabel 2. Perbandingan Lama Rawat Inap dan Besar Biaya antara Tteknik Konvensional
dan Laparaskopi (data terlampir di halaman lampiran).
Kelompok
Jumlah
Rerata ± Standar Deviasi
Lama rawat inap
(hari)
Besar biaya
(juta rupiah)
Laparaskopi
Konvensional
22
65
2,45 ± 0,8
4,4 ± 1,02
2,77 ± 88,05
2,48 ± 112,67
Total
87
Pada tabel di atas terlihat bahwa pasien yang mendapat terapi laparaskopi mengalami
rerata lama rawat inap yang lebih singkat (2,45 hari) daripada pasien yang mendapat terapi
konvensional. Sedangkan rerata besar biaya pada pasien yang mendapat terapi laparaskopi
lebih besar (4,4 hari) daripada pasien dengan terapi konvensional.
Tabel 3. Daftar Biaya Operasi dan Rawat Inap antara Teknik Konvensional dan
Laparaskopi.
Teknik Operasi
Besar Biaya (Kelas I)
Operasi Rawat Inap (per hari )
Konvensional
Rp 2.000.000,0-
Rp 110.000,0-
Laparaskopi
Rp 2.500.000,0-
Rp 110.000,0-
Sumber: Administrasi RSUD Dr. Moewardi (2011)
Pada tabel di atas terlihat bahwa harga biaya operasi dari teknik laparaskopi lebih mahal
daripada teknik konvensional.
B. Analisis Statistika
1.
Hubungan Umur dan Lama Rawat Inap
Hasil uji normalitas terhadap data umur dengan lama rawat inap disajikan pada tabel 4
dan 5 berikut.
commit to user
24
Tabel 4. Hasil Uji Normalitas Umur dan Lama Rawat Inap pada Pasien yang Mendapat
Terapi Konvensional.
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-W ilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
rawatinapkonvensional .272 65 .000 .876 65 .000
umurkonvensional .138 65 .003 .936 65 .002
Tabel 5. Hasil Uji Normalitas Umur dan Lama Rawat Inap pada Pasien yang Mendapat
Terapi Laparaskopi.
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-W ilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
rawatinaplaparaskopi .387 22 .000 .681 22 .000
umurlaparaskopi .127 22 .200* .940 22 .196
Pada kedua tabel di atas didapatkan interpretasi hasil uji Kolmogorov-Smirnov untuk
umur dan lama rawat inap pada pasien yang mendapat terapi konvensional dan hasil uji
Shapiro-Wilik untuk umur dan lama rawat inap pada pasien yang mendapat terapi
laparaskopi. Dari kedua data di atas di dapatkan nilai p = 0,000 dan p = 0,003 pada uji
Kolmogorov-Smirnov yang berarti distribusi data tidak normal kemudian pada hasil uji
Shapiro-Wilik didapatkan p = 0,000 dan p = 0,196. Hasil uji Shapiro-wilik ini didapatkan
salah satu hasil distribusi data normal, tetapi karena ada distribusi data yang tidak normal
maka distribusi data tersebut dianggap tidak normal. Karena distribusi data tidak normal
maka dilakukan transformasi data. Hasil transformasi data dapat dilihat pada tabel 6 dan 7 di
bawah ini.
commit to user
25
Tabel 6. Hasil Uji Normalitas Transformasi Data Umur dan Lama Rawat Inap pada
Pasien yang Mendapat Terapi Konvensional.
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
rawatinaptrans .237 65 .000 .888 65 .000
umurtrans .148 65 .001 .929 65 .001
Tabel 7. Hasil Uji Normalitas Transformasi Data Umur dan Lama Rawat Inap pada
Pasien yang Mendapat Terapi Laparaskopi.
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
umurrawatinaplaparas .394 22 .000 .686 22 .000
umurlaparas .123 22 .200* .933 22 .143
Dari hasil uji transformasi di atas didapatkan distribusi data tidak normal oleh karena
itu, data diuji dengan uji Spearman. Hasil uji Spearman dapat dilihat pada tabel 8 di bawah
ini.
Tabel 8. Hasil Uji Spearman Hubungan Umur dan Lama Rawat Inap untuk Terapi
Konvensional.
Correlations
umurkonvens rawatinapkonven
Spearman's rho umurkonvens Correlation Coefficient 1.000 -.186
Sig. (2-tailed) . .137
N 65 65
rawatinapkonven Correlation Coefficient -.186 1.000
Sig. (2-tailed) .137 .
N 65 65
Interpretasi hasil Uji Spearman didapatkan p= 0,137 yang dapat diartikan bahwa
hubungan umur dengan lama rawat inap pada pasien yang mendapat terapi konvensional ini
tidak bermakna. Hasil bermakna adalah jika p< 0,05.
commit to user
26
Tabel 9. Hasil Uji Spearman Hubungan Umur dan Lama Rawat Inap untuk Terapi
Laparaskopi.
Correlations
umurlaparas rawatinaplaparas
Spearman's rho umurlaparas Correlation Coefficient 1.000 .106
Sig. (2-tailed) . .638
N 22 22
rawatinaplaparas Correlation Coefficient .106 1.000
Sig. (2-tailed) .638 .
N 22 22
Interpretasi hasil Uji Spearman didapatkan p = 0,638 yang dapat diartikan bahwa
hubungan umur dengan lama rawat inap pada pasien yang mendapat terapi laparaskopi ini
tidak bermakna. Hasil bermakna adalah jika P < 0,05.
2. Perbandingan Lama Rawat Inap dan Biaya Perawatan antara Terapi Konvensional
dan Laparaskopi
Data lama rawat inap dan besar biaya yang diperoleh dalam penelitian kemudian
dianalisis dengan uji t independent menggunakan SPSS versi 17.0. Syarat uji T independent
yaitu data harus berdistribusi normal, dan varians data bisa sama ataupu berbeda. Jika data
berdistribusi tidak normal dilakukan terlebih dahulu trasnformasi data, jika hasil
transformasi berdistribusi normal maka dipakai uji t independent. Namun jika hasil
trasnformasi tidak berdistribusi normal maka dipilih uji Mann-Whitney. Uji normalitas pada
penelitian ini dilakukan dengan uji Kolmogorov-Smirnov.
commit to user
27
Hasil uji normalitas terhadap data lama rawat inap dan biaya terangkum dalam tabel 10
berikut ini.
Tabel 10. Uji Normalitas Lama Rawat Inap dan Besar Biaya
Kelompok
Nilai p
Lama rawat
inap
Besar biaya
konvensional
0,00
0,00
laparaskopi
0,00
0,00
Interpretasi hasil uji Kolmogorov-Smirnov adalah jika p > 0.05 berarti distribusi data
normal. Tabel di atas menunjukkan bahwa data lama rawat inap dan besar biaya mempunyai
nilai p = 0,00 yang menunjukkan distribusi data tersebut tidak normal.
Karena pada uji normalitas data tidak berdistribusi normal maka dilakukan transformasi
data. Hasil trasnformasi data terangkum dalam tabel 11 dan 12 berikut.
Tabel 11. Hasil Uji Normalitas Transformasi Data Rawat Inap
TeknikApendiktomi
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
transform Laparoskopi .350 22 .000 .793 22 .000
Konvensional .266 65 .000 .881 65 .000
Tabel 12. Hasil Uji Normalitas Transformasi Data Besar Biaya
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-W ilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
