DINAS KOPERASI USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH KABUPATEN BEKASI 2015

(1)

PROPOSAL

PENDIRIAN KOPERASI

PENGESAHAN BADAN HUKUM

Berdasarkan Undang-undang No. 25 Tahun1992 Tentang Perkoperasian

Koperasi Syariah

Silaturahim Pemuda Pemudi Cibitung

Kabupaten Bekasi - Jawa Barat

DINAS KOPERASI

USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH

KABUPATEN BEKASI

(2)

Koperasi Syariah Silaturahim Pemuda Pemudi Cibitung Kabupaten Bekasi - Jawa Barat

===================================================================================

Nomor : 02/EXT/SIPITUNG/IX/2015 Bekasi, 21 September 2015

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Permohonan Pengesahan Kepada Yth.

Badan Hukum Koperasi Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kecil dan Menengah Kabupaten Bekasi

di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim,

Assalamu ’alaikum warahmatullah wabarakatuh,

Dengan Hormat,

Segala puji hanya milik Allah Subhanahu wa Ta’ala, Tuhan semesta alam. Shalawat dan salam semoga senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad, Rasulullah salallahu alaihi wasallam, kepada para sahabat dan para pengikutnya yang senantiasa istiqamah hingga akhir zaman.

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Syariah

Silaturahim Pemuda Pemudi Cibitung atau yang disebut Koperasi Syariah SIPITUNG dicatat dan diteruskan kepada pejabat yang berwenang untuk mendapat pengakuan sebagai Badan Hukum. Sesuai dengan ketentuan dalam Undang – undang No. 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian, berikut kami lampirkan dokumen yang diperlukan, yaitu :

1. Berita Acara Rapat Anggota Pembentukan Koperasi.

2. Daftar Hadir Rapat Anggota Pembentukan Koperasi.

3. Daftar Riwayat Pengurus dan Pengawas.

4. Surat Kuasa penandatanganan Akte Pendirian Koperasi.

5. Daftar Nama Pendiri Koperasi.

6. Fotokopi KTP Pendiri Koperasi.

7. Daftar Simpanan Anggota.

8. Neraca Awal Koperasi.

9. Tanda Bukti Setoran Anggota.

10.Studi Kelayakan Usaha Tahunan.

11.Surat Pernyataan Pengurus dan Pengawas.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan jazakumullah khairan katsiir.

Koperasi Syariah SIPITUNG PENGURUS,

materai

Muhammad Isnaeni Suparno

(3)

===================================================================================

BERITA ACARA

RAPAT ANGGOTA KHUSUS (RAK) I

PEMBENTUKAN KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

Pada hari Ahad/Minggu, tanggal 6 September 2015 (Enam September Duaribu Limabelas), pukul 8.00 WIB (Jam Delapan Waktu Indonesia Barat) bertempat di Ruang Serbaguna Sekolah Menengah Pertama Islam Terpadu (SMP - IT) Ulil Albab, Desa Wanasari, Kecamatan Cibitung, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat telah diselenggarakan Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG.

RAK I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG dimulai dengan Pembukaan dan Pembacaan Tilawah Al - Qur’an serta Kata Sambutan sebagaimana sesuai dengan Susunan Acara yang telah dibuat.

Agenda Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG terdiri dari 3 (tiga) tahapan Sidang Pleno yang masing-masing membahas mengenai :

1. Sidang Pleno I membahas dan menetapkan Susunan Acara dan Tata Tertib RAK I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG;

2. Sidang Pleno II membahas dan mensahkan Rancangan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) serta Rencana Kebijakan Strategis Koperasi Syariah SIPITUNG;

3. Sidang Pleno III melakukan pemilihan Ketua Pengurus dan Pengawas dengan

pemilihan secara langsung dan pembentukan Formatur serta penyusunan Susunan Pengurus, Pengawas dan Penasehat yang dilakukan oleh Formatur.

Sidang Pleno dimulai pada pukul 10.00 WIB (Jam Sepuluh Waktu Indonesia Barat) yang didahului oleh pemilihan pimpinan sidang dari dan oleh peserta rapat. Pimpinan sidang terpilih, yaitu bapak Data Pura sebagai Ketua pimpinan sidang serta bapak Suparno dan bapak Fahrudin masing-masing sebagai Anggota pimpinan sidang. Sidang Pleno dilaksanakan sesuai dengan tahapan yang terdapat dalam Susunan Acara.

Pimpinan sidang memulai Sidang Pleno dengan memberitahukan terlebih dahulu bahwa Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG dihadiri oleh 43 (Empatpuluh Tiga) orang peserta rapat dan 7 (Tujuh) orang undangan, sesuai dengan Daftar Hadir (terlampir) yang telah ditanda tangani. Berdasarkan Undang – undang No. 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian, maka Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG ini adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang sah.

Bahwa karena acara Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka pimpinan sidang mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mupakat memutuskan dan menetapkan:

1. Mengesahkan Susunan Acara dan Tata Tertib Rapat Anggota Khusus (RAK) I

Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG (terlampir);

2. Menyetujui dan mengesahkan isi Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah

(4)

=================================================================================== 3. Menyetujui dan mengesahkan Simpanan Pokok sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu

rupiah) dan Simpanan Wajib sebesar Rp. 20.000,- (duapuluh ribu rupiah);

4. Memilih dan mengesahkan bapak H. Muhammad Isnaeni sebagai Ketua Pengurus dan bapak Data Pura sebagai Ketua Pengawas untuk kepengurusan Koperasi Syariah SIPITUNG priode Tahun 2015 – 2017 melalui pemilihan secara langsung;

5. Memilih dan mengesahkan susunan Pengurus, Pengawas dan Dewan Penasehat

kepengurusan Koperasi Syariah SIPITUNG periode Tahun 2015 - 2017 (terlampir) melalui pemilihan secara formatur;

6. Menyetujui dan mengesahkan bahwa Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan

Koperasi Syariah SIPITUNG memberikan kuasa kepada Pengurus baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk membuat dan/atau menandatangani Akta Pendirian/Anggaran Dasar Koperasi Syariah SIPITUNG dalam bentuk dan susunan sebagaimana yang telah ditetapkan oleh Undang-undang dan peraturan perkoperasian yang berlaku dihadapan pejabat yang berwenang.

Seluruh hasil keputusan rapat ini tertuang dalam Surat Keputusan Tertib Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG (terlampir) Nomor : 01/SK/SIPITUNG/IX/ 2015 yang telah ditanda tangani oleh pimpinan sidang dan 4 (empat) orang perwakilan peserta rapat.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau meminta berbicara, maka Pimpinan Sidang menutup Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG pada pukul 15.00 WIB (Jam Limabelas Waktu Indonesia Barat).

(5)

===================================================================================

SURAT KEPUTUSAN

RAPAT ANGGOTA KHUSUS (RAK) I

PEMBENTUKAN KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

Nomor : 01/SK/SIPITUNG/IX/2015

Mendengar : 1. Sambutan dari Dewan Penasehat oleh bapak Wardiana Kusumah;

2. Pengarahan dari Tokoh Masyarakat oleh bapak Mohammad Nuh, Lc.; 3. Pembekalan mengenai Ekonomi Syariah oleh bapak H. Syamsul Falah, M.

Ec.

Memperhatikan : 1. Rancangan Anggaran Dasar (AD)/Anggaran Rumah Tangga (ART)

Koperasi Syariah SIPITUNG;

2. Rancangan Kebijakan Strategis Koperasi Syariah SIPITUNG;

3. Pemilihan susunan kepengurusan Koperasi Syariah SIPITUNG periode Tahun 2015 – 2017.

Mengingat : 1. Undang-undang No.25 Tahun 1992;

2. Rancangan AD/ART Koperasi Syariah SIPITUNG.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Mengesahkan Susunan Acara RAK I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG (terlampir);

Kedua : Mengesahkan Tata Tertib RAK I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG (terlampir);

Ketiga : Menyetujui dan mengesahkan AD/ART dan Kebijakan Strategis Koperasi Syariah SIPITUNG, dengan beberapa tambahan dan catatan sesuai notulen rapat (terlampir);

Keempat : Menyetujui dan mengesahkan Simpanan Pokok sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah) dan Simpanan Wajib sebesar Rp. 20.000,- (duapuluh ribu rupiah); Kelima : Memilih dan mengesahkan bapak H. Muhammad Isnaeni sebagai Ketua

Pengurus dan bapak Data Pura sebagai Ketua Pengawas untuk kepengurusan Koperasi Syariah SIPITUNG priode Tahun 2015 – 2017 melalui pemilihan secara langsung;

Keenam : Memilih dan mengesahkan susunan Pengurus, Pengawas dan Dewan Penasehat kepengurusan Koperasi Syariah SIPITUNG periode Tahun 2015 - 2017

(terlampir) melalui pemilihan secara formatur;

Ketujuh : Menyetujui dan mengesahkan bahwa Rapat Anggota Khusus (RAK) I

Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG memberikan kuasa kepada Pengurus baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk membuat dan/atau

menandatangani Akta Pendirian/Anggaran Dasar Koperasi Syariah

(6)

===================================================================================

Petikan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan direalisasikan mulai 6 September 2015

Ditetapkan di Cibitung Tanggal : 6 September 2015

RAPAT ANGGOTA KHUSUS (RAK) I

PEMBENTUKAN KOPERASI SYARIAH SIPITUNG PIMPINAN SIDANG

materai

Data Pura Ketua

Fahrudin Anggota

Suparno Anggota

RAPAT ANGGOTA KHUSUS (RAK) I

PEMBENTUKAN KOPERASI SYARIAH SIPITUNG PERWAKILAN PESERTA

1. . . ( . . . )

2. . . ( . . . )

3. . . ( . . . )

4. . . ( . . . )

Penyuluh,

(7)

===================================================================================

DAFTAR HADIR PESERTA

RAK I PEMBENTUKAN KOPERASI SYARIAH SIPITUNG 6 SEPTEMBER 2015

NO N A M A DESA NOMOR

KONTAK

TANDA TANGAN

1 2 3 4 5

………....

(8)

===================================================================================

DAFTAR HADIR UNDANGAN

RAK I PEMBENTUKAN KOPERASI SYARIAH SIPITUNG 6 SEPTEMBER 2015

NO N A M A PERWAKILAN NOMOR

KONTAK

TANDA TANGAN

1 2 3 4 5

………....

(9)

===================================================================================

SUSUNAN KEPENGURUSAN KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

PERIODE 2015 - 2017

1. Susunan Pengurus

 Ketua

H. Muhammad Isnaeni

 Wakil Ketua I bidang Organisasi dan Manajemen

Surahman

 Wakil Ketua II bidang Permodalan dan Usaha

Subroto

 Wakil Ketua III bidang Kesejahteraan dan Lingkungan

Slamet Purwanto

 Sekretaris

Suparno

 Bendahara I bidang Permodalan dan Usaha

Riyanto

 Bendahara II bidang Kesejahteraan dan Lingkungan

Kholid Abdullah

2. Susunan Pengawas

 Ketua

Data Pura

 Sekretaris

Iskandar

 Anggota

Fahrudin

3. Dewan Penasehat

Syamsul Falah, M. Ec. H. Sumarsono

Wardiana Kusumah

(10)

===================================================================================

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENGURUS DAN PENGAWAS PERIODE 2015 - 2017 KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

A. PENGURUS

1. KETUA

Nama : Muhamad Isnaeni

No. Identitas / NIK : 321607 020370 0013

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 2 Maret 1970

Alamat : Taman Wanasari Indah Blok G2/12

Wanasari, Kecamatan Cibitung, Kabupaten Bekasi

Nomor Kontak : 0813 1669 5606

Pekerjaan : Karyawan Swasta

2. WAKIL KETUA I BIDANG ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Nama : Surahman

No. Identitas / NIK : 317203 200580 0006

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Mei 1980

Alamat KTP : Jl. Pembangunan II/5 RT. 001/003

Rawabadak Utara, Jakarta Utara

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Delima I Blok D01/68-69, Permata Regensi

Nomor Kontak : 0813 1950 8100

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

3. WAKIL KETUA II BIDANG PERMODALAN DAN USAHA

Nama : Subroto

No. Identitas / NIK : 321607 050571 0005

Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 5 Mei 1971

Alamat : Kartika Wanasari II Blok FB/22

Nomor Kontak : 0812 9834 3787

4. WAKIL KETUA III BIDANG KESEJAHTERAAN DAN LINGKUNGAN

Nama : Slamet Purwanto

No. Identitas / NIK : 321607 270572 0004

Tempat, Tanggal Lahir : Kab. Kulonprogo, 27 Mei 1972

Alamat : Bekasi Regensi 2 Blok CC7/8

Nomor Kontak : 0813 8437 3316

(11)

===================================================================================

5. SEKRETARIS

Nama : Suparno

No. Identitas / NIK : 321607 230671 0005

Tempat, Tanggal Lahir : Karanganyar, 23 Juni 1971

Alamat : Permata Regensi Blok D04/23

Nomor Kontak : 0858 8560 5609

6. BENDAHARA I BIDANG PERMODALAN DAN USAHA

Nama : Riyanto

No. Identitas / NIK : 321607 220875 0005

Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 22 Agustus 1975

Alamat : Villa Mutiara Jaya Blok M37/07

Wanajaya, Kecamatan Cibitung, Kab. Bekasi

Nomor Kontak : 0857 1040 5297

7. BENDAHARA II BIDANG KESEJAHTERAAN DAN LINGKUNGAN

Nama : Kholid Abdullah

No. Identitas / NIK : 321607 120376 0022

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 12 Maret 1976

Alamat : Villa Mutiara Jaya Blok M83/29

Wanajaya, Kecamatan Cibitung, Kab. Bekasi

Nomor Kontak : 0813 8443 5710

B. PENGAWAS

1. KETUA

Nama : Data Pura

No. Identitas / NIK : 321607 221276 0005

Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 22 Desember 1976

Alamat : Gramapuri Tamansari Blok D10/8

Nomor Kontak : 0877 2199 5613

(12)

===================================================================================

2. SEKRETARIS

Nama : Iskandar

No. Identitas / NIK : 321607 220578 0003

Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 2 Mei 1978

Alamat : Kartika Wanasari II Blok 8.EE/5

Nomor Kontak : 0813 8705 3461

Pekerjaan : Guru

3. ANGGOTA

Nama : Fahrudin

No. Identitas / NIK : 321607 261072 0006

Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 26 Oktober 1972

Alamat : Bekasi Regensi 2 Blok HH4/31

Nomor Kontak : 0877 53 800 400

(13)

===================================================================================

SURAT KUASA

PENDIRIAN KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

Pada hari Ahad/Minggu, tanggal 6 September 2015 (Enam September Duaribu Limabelas), kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku 25 (duapuluh lima) orang pendiri Anggota Koperasi Syariah Silaturahim Pemuda Pemudi Cibitung atau yang disebut Koperasi Syariah SIPITUNG yang berkedudukan di Kabupaten Bekasi.

Dengan ini memberikan kuasa kepada Pengurus dan Pengawas terpilih periode 2015 - 2017 Koperasi Syariah SIPITUNG, yaitu :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

PENGURUS

1 Muhamad Isnaeni Ketua

2 Surahman Wakil Ketua I

3 Subroto Wakil Ketua II

4 Slamet Purwanto Wakil Ketua III

5 Suparno Sekretaris

6 Riyanto Bendahara I

7 Kholid Abdullah Bendahara II

PENGAWAS

1 Data Pura Ketua

2 Iskandar Sekretaris

(14)

===================================================================================

Untuk pertama kalinya, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk menyatakan keputusan Rapat Anggota Khusus (RAK) I Pembentukan Koperasi Syariah SIPITUNG yang diadakan pada hari dan tanggal tersebut diatas, dan menandatangani Berita Acara Pendirian Koperasi Syariah SIPITUNG dihadapan pejabat yang berwenang.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 6 September 2015 Yang memberi kuasa :

1 2 3 4

PIMPINAN RAPAT/SIDANG

1 Data Pura Ketua

2 Suparno Anggota materai

3 Fahrudin Anggota

PESERTA RAPAT/SIDANG

4 Wardiana Kusumah Anggota

5 Muhamad Isnaeni Anggota

6 Surahman Anggota

7 Subroto Anggota

8 Slamet Purwanto Anggota

9 Dedi Supriyanto Anggota

10 Iskandar Anggota

(15)

===================================================================================

12 Kholid Abdullah Anggota

13 Holil Sumarna Anggota

14 Asri Matsani Anggota

15 Gunawan Ishaq Anggota

16 Nularso Anggota

17 Putut Sumaryanto Anggota

18 Muhtadi Anggota

19 Munin Anggota

20 Darmawan Anggota

21 Fathkhur Rozi Anggota

22 Herli Sutapa Anggota

23 Samin Suherman Anggota

24 Yanty Fenty Afriyanty Anggota

25 Jariyanto Anggota

26 Saprudin Anggota

27 Suwito Anggota

28 Musyahid Bashar Anggota

29 Fazri Azhar Ramdani Anggota

30 Muhammad Sulaiman Anggota

31 Yusri Anggota

(16)

===================================================================================

33 Yono Saptono Anggota

34 Setyo Banu Arso Anggota

35 Roli Ramso Anggota

36 Nahrowi Anggota

37 Chairul Saleh Anggota

38 Surti Anggota

39 Juneb Sobari Anggota

40 Nany Handayani Anggota

41 Siti Aminah Anggota

42 Gunarto Anggota

(17)

===================================================================================

DAFTAR NAMA PENDIRI KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

NO NAMA NOMOR

IDENTITAS

TEMPAT TANGGAL

LAHIR

ALAMAT PEKERJAAN NOMOR KONTAK

1 2 3 4 5 6 7

1 Putut Suramyanto 3216071603800011 Jakarta 16 Maret 1980

Puri Nawala Permai Blok A.2/12

Wanasari, Kec. Cibitung Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0815 807 4695

2 Muhtadi 3216072407770004 Kebumen 24 Juli 1977

Taman Wanasari Indah Blok D.05/07

Wanasari, Kec. Cibitung Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0821 1384 7404

3 Subroto 3216070505710005 Magelang 5 Mei 1971

Kartika Wanasari II Blok FB/22

Wanasari, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0812 9834 3787

4 Muhamad Isnaeni 3216070203700013 Jakarta 2 Maret 1970

Taman Wanasari Indah Blok G.2/12

Karyawan

Swasta 0813 1669 5606

5 Dedi Supriyanto 3216072112670009

Brebes 21 Desember

1967

Taman Wanasari Indah Blok D.4/6

Karyawan

Swasta 0813 9878 0740

6 Iskandar 3216072205780003 Sragen 2 Mei 1978

Kartika Wanasari II Blok EE.8/5

Guru 0813 8705 3461

7 Data Pura 3216072212760005

Sukabumi 22 Desember

1976

Gramapuri Tamansari Blok D.10/8

Karyawan

Swasta 0877 2199 5613

8 Fahrudin 3216072610720006 Magelang 26 Oktober 1972

Bekasi Regensi II Blok HH.4/31

Karyawan

Swasta 0877 5380 0400

9 Darmawan 3216072404830004 Jakarta 24 April 1983

Taman Wanasari Indah Blok A.5/11

Karyawan

Swasta 0812 1999 0624

10 Fathkhur Rozi 3216072603720004 Lamongan 26 Maret 1972

Trias Estate Blok C.1/5 Wanasari, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0856 9226 7322

11 Wardiana Kusumah 3216071907750005 _{19 Juli 1975}Bandung

Villa Mutiara Jaya II Blok M.32/2

Wanajaya, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0812 8466 0765

12 Herli Sutapa 3216071709720008

Gunung Kidul 17 September

1972

Villa Mutiara Jaya Blok M.33/12

Karyawan

Swasta 0857 1905 7299

13 Asri Matsani 3216070503690014 Jakarta 5 Maret 1969

Permata Regensi Blok I.2/11

Karyawan

Swasta 0812 8233 6837

14 Kholid Abdullah 3216071203760022 Tegal 12 Maret 1976

Karyawan

(18)

===================================================================================

15 Samin Suherman 3216070406750011 Bekasi 4 Juni 1975

Kampung Selang Cironggeng RT. 004/004 Wanajaya, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Pedagang 0812 1926 7563

16 Surahman 3172032005800006 Jakarta 20 Mei 1980

Permata Regensi Blok D.01/68-69 Wanasari, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

PNS 0813 1950 8100

17 Slamet Purwanto 3216072705720004 Kab. Kulonprogo 27 Mei 1972

Bekasi Regensi 2 Blok CC.7/8

Wiraswasta 0813 8437 3316

18 Munin 3216070510690018 Bekasi 5 Oktober 1969

Kampung Selang Bojong RT. 002/005

Muktiwari, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Buruh Harian

Lepas 021 9369 4718

19 Yanty Fenty

Afriyanty 3216074704750009

Jakarta 7 April 1975

Bekasi Regensi I Blok D.07/11A Wanasari, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0821 1326 5349

20 Jariyanto 751212231300 (SIM)

Blora 5 Desember 1975

Kampung Selang Tengah RT. 001/002

Karyawan

Swasta 0819 0684 8383

21 Saprudin 3216071506740043 Jakarta 15 Juni 1974

Karyawan

Swasta 0815 1054 585

22 Suparno 3216072306710005 Karanganyar 23 Juni 1971

Permata Regensi Blok D.04/23

Karyawan

Swasta 0858 8560 5609

23 Suwito 3216071203720011 Semarang 12 Maret 1972

Villa Mutiara Jaya III Blok M.74/1A

Karyawan

Swasta 0888 1528 274

24 Musyahid Bashar 3216071802770001 Jakarta 18 Pebruari 1977

Griya Asri 2 Blok I.31/5

Sumberjaya, Kec. Cibitung Kab. Bekasi, Jawa Barat

Wiraswasta 0856 1779 393

25 Nularso 3216070102780006 Klaten 1 Pebruari 1978

Villa Mutiara Jaya IV Blok M.104/8

Karyawan

Swasta 0856 9448 0577

26 Fazri Azhar

Ramdani 3204320904890015

Bandung 9 April 1989

Metland Cibitung Blok N.9/31

Karyawan

Swasta 0811 9532 234

27 Muhammad

Sulaiman 3172023101840001

Jakarta 31 Januari 1984

Villa Mutiara Jaya Blok N.128/30

Karyawan

Swasta 0877 8079 8796

28 Riyanto 3216072208750005 Gunung Kidul 22 Agustus 1975

Karyawan

Swasta 0857 1040 5297

29 Yusri 3216071203670005 _{12 Maret 1967}Aceh

Bekasi Regensi II Blok DD.01/30 Wanasari, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0812 1028 6767

30 Gunawan Ishaq 3216072711730003

Bima 27 Nopember

1973

Gramapuri Tamansari Blok D.10/06

(19)

===================================================================================

31 Holil Sumarna 3216072901720001 Garut 29 Januari 1972

Kartika Wanasari Blok A.07/12A Wanasari, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0815 11690213

32 Khoiriyah 3216076907740008 Lamongan 29 Juli 1974

Gramapuri Tamansari Blok B.4/4

Ibu Rumah

Tangga 0813 8701 3391

33 Yono Saptono 3216072109690006

Jakarta 21 September

1969

Taman Wanasari Indah Blok A.4/7

Karyawan

Swasta 0821 7050 1700

34 Setyo Banu Arso 3216072405690003 Jakarta 24 Mei 1969

Taman Wanasari Indah Blok C.2/12A

Karyawan

Swasta 0812 8504 1238

35 Roli Ramso 3216070811760005

Tegal 8 Nopember

1976

Gramapuri Tamansari Blok C.12/33

Karyawan

Swasta 0857 7357 7763

36 Nahrowi 3216071003740004 Bantul 10 Maret 1974

Kartika Wanasari Blok A.3/1

Karyawan

Swasta 0878 8142 6264

37 Chairul Saleh 3216072704760007 Kuningan 27 April 1976

Pesona Gading Cibitung Blok E.3/51

Karyawan

Swasta 0852 1376 6462

38 Surti 3216075002730006 Ngawi 10 Pebruari 1973

Trias Estate Blok A.15/11

Ibu Rumah

Tangga 0813 9192 7108

39 Juneb Sobari 3216070902730009 Bekasi 9 Pebruari 1973

Kampung Tanah Ungkuk RT. 005/003

Sarimukti, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Karyawan

Swasta 0888 0844 2739

40 Nany Handayani 3216074508740019 Samarinda 5 Agustus 1974

Kampung Tanah Ungkuk RT. 005/003

Sarimukti, Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat

Guru 021 9064 8666

41 Siti Aminah 3275096504750015 Purworejo 25 April 1975

Pesona Gading Cibitung Blok F.06/03

Ibu Rumah

Tangga 0812 8954 4671

42 Gunarto 3216070112740009 Jakarta 1 Desember 1974

Taman Wanasari Indah Blok J.2/10

Karyawan

Swasta 0813 9825 1410

43 Otih Sumiati 3216075010700001 Depok 10 Oktober 1970

Permata Regensi Blok I.2/11

Ibu Rumah

(20)

(21)

===================================================================================

DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

NO NAMA SIMPANAN POKOK

SIMPANAN WAJIB

SIMPANAN

SIPITUNG JUMLAH

1 2 3 4 5 6

1 Putut Sumaryanto 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

2 Muhtadi 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

3 Subroto 100.000,- 20.000,- 480.000,- 600.000,-

4 Muhamad Isnaeni 100.000,- 20.000,- 480.000,- 600.000,-

5 Dedi Supriyanto 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

6 Iskandar 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

7 Data Pura 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

8 Fahrudin 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

9 Darmawan 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

10 Fathkhur Rozi 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

11 Wardiana Kusumah 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

12 Herli Sutapa 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

13 Asri Matsani 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

14 Kholid Abdullah 100.000,- 20.000,- 480.000,- 600.000,-

15 Samin Suherman 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

16 Surahman 100.000,- 20.000,- 480.000,- 600.000,-

(22)

===================================================================================

18 Munin 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

19 Yanty Fenty Afriyanty 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

20 Jariyanto 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

21 Saprudin 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

22 Suparno 100.000,- 20.000,- 480.000,- 600.000,-

23 Suwito 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

24 Musyahid Bashar 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

25 Nularso 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

26 Fazri Azhar Ramdani 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

27 Muhammad Sulaiman 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

28 Riyanto 100.000,- 20.000,- 480.000,- 600.000,-

29 Yusri 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

30 Gunawan Ishaq 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

31 Holil Sumarna 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

32 Khoiriyah 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

33 Yono Saptono 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

34 Setyo Banu Arso 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

35 Roli Ramso 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

36 Nahrowi 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

37 Chairul Saleh 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

(23)

===================================================================================

39 Juneb Sobari 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

40 Nany Handayani 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

41 Siti Aminah 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

42 Gunarto 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

43 Otih Sumiati 100.000,- 20.000,- 180.000,- 300.000,-

JUMLAH 4.300.000,- 860.000,- 9.840.000,- 15.000.000,-

Bekasi, 6 September 2015 Koperasi Syariah SIPITUNG

PENGURUS,

Muhammad Isnaeni Riyanto

(24)

===================================================================================

NERACA AWAL

KOPERASI SYARIAH SIPITUNG PER 1 JANUARI - 31 DESEMBER 2014

NO URAIAN JUMLAH

(Rp.) NO URAIAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6

1 Kas 15.000.000,- 1 Simpanan Pokok 4.300.000,-

2 Bank 0,- 2 Simpanan Wajib 860.000,-

3 3 Simpanan SIPITUNG 9.840.000,-

4 4 Penyertaan 0,-

5 5

JUMLAH

KEKAYAAN 4.300.000,-

JUMLAH

KEWAJIBAN 15.000.000,-

PENGURUS,

(25)

===================================================================================

KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

KUITANSI

Diterima dari : Anggota Koperasi Syariah SIPITUNG

Uang sebesar : # Limabelas Juta Rupiah #

Untuk keperluan : - Simpanan Pokok = Rp. 100.000,- x 43 orang = Rp. 4.300.000,- - Simpanan Wajib = Rp. 20.000,- x 43 orang = Rp. 860.000,- - Simpanan SIPITUNG = Rp. 9.840.000,- = Rp. 15.000.000,-

PENGURUS,

materai

Muhammad Isnaeni Riyanto

(26)

===================================================================================

STUDI KELAYAKAN USAHA 2015 KOPERASI SYARIAH SIPITUNG

I. RENCANA USAHA

 Unit Jasa Keuangan Syariah

 Pengadaan Kebutuhan Bahan Pokok dan Rumah Tangga.

II. TUJUAN

 Menggiatkan kegiatan menabung kepada Anggota dan masyarakat.

 Memberikan pelayanan pemenuhan kebutuhan bahan pokok dan rumah tangga

Anggota dan masyarakat melalui pemesanan secara online.

 Memberikan fasilitas pemasaran bagi Anggota yang memiliki produk usaha yang dapat dijual oleh Koperasi Syariah SIPITUNG.

III. SASARAN

Anggota dan masyarakat umum agar mendapatkan pelayanan Koperasi Syariah SIPITUNG.

IV. SUMBER PERMODALAN

1. Simpanan Anggota

 Simpanan Pokok = Rp. 4.300.000,-

(43 orang x Rp. 100.000,-)

 Simpanan Wajib = Rp. 860.000,-

(43 orang x Rp. 20.000,-)

 Simpanan SIPITUNG = Rp. 9.840.000,-

---

Jumlah = Rp. 15.000.000,-

2. Modal Penyertaan

 Anggota = Rp. 5.000.000,-

 Non Anggota = Rp. -

---

Jumlah = Rp. -

3. Pinjaman

 Anggota = Rp. -

 Lembaga Keuangan / Bank Syariah = Rp. -

---

Jumlah = Rp. -

---

(27)

20.000.000,-Koperasi Syariah Silaturahim Pemuda Pemudi Cibitung Kabupaten Bekasi - Jawa Barat

===================================================================================

V. TENAGA PELAKSANA USAHA

 Administrasi Pembukuan : 1 (satu) orang

 Keuangan : 1 (satu) orang

 Pemasaran : 2 (dua) orang

VI. PENDAPATAN

1. Pendapatan Margin = Rp. 24.000.000,-

2. Pendapatan Administrasi = Rp. -

3. Pendapatan lain – lain = Rp. 500.000,-

---

Jumlah = Rp. 24.500.000,-

VII. PENGELUARAN

1. Pulsa Telepon (HP) = Rp. 600.000,-

2. Tenaga Kerja = Rp. 2.400.000,-

3. ATK, Fotokopi / Cetakan = Rp. 500.000,-

4. Biaya lain – lain = Rp. 500.000,-

---

Jumlah = Rp. 4.000.000,-

VIII. HASIL USAHA

 Pendapatan = Rp. 24.500.000,-

 Pengeluaran = (Rp. 4.000.000,-)

---

Laba = Rp. 20.500.000,-

(28)

===================================================================================

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Pengurus dan Pengawas :

Koperasi : Koperasi Syariah SIPITUNG

Alamat : Jl. Delima I D01/68-69 Permata Regensi, Wanasari

Kecamatan Cibitung, Kabupaten Bekasi, Jawa Barat 17520

Menyatakan bahwa :

1. Sanggup menyampaikan laporan perkembangan Kelembagaan dan Usaha/Keuangan

Koperasi secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap triwulan (akhir bulan Maret, Juni, September dan Desember) dan pada akhir Tahun Buku Koperasi serta Laporan Tahunan.

2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu dengan Pengurus lain atau Pengawas.

3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut-turut terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan oleh pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada Anggota maupun pihak lain menjadi tanggung jawab kami Pengurus dan Pengawas terpilih.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari manapun.

Bekasi, 6 September 2015

1 2 3 4

PENGURUS

1 Muhamad Isnaeni Ketua

2 Surahman Wakil Ketua I materai

3 Subroto Wakil Ketua II

4 Slamet Purwanto Wakil Ketua III

5 Suparno Sekretaris

(29)

===================================================================================

7 Kholid Abdullah Bendahara II

PENGAWAS

1 Data Pura Ketua

2 Iskandar Sekretaris