Yang bertanda tangan di bawah ini

(1)

Yang bertanda tangan di bawah ini

N a m a :

Sebutan dalam Perusahaan : Kewarganegaraan :

Alamat : -5823667 / 021-5812762.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produk berdasarkan LSPr LMK / SPM *).

Adapun data Perusahaan kami adalah sebagai berikut : 1. KETENTUAN UMUM

1. a. Nama Perusahaan

f. Akte Pendirian Perusahaan

g. Status Permodalan

No. ……….. ( lampiran 1 b)

PMA/PMDN/Perorangan/ SWASTA……….…*)

2. Struktur Organisasi

(2)

Organisasi

3. Keanggotaan yang diikuti

- Nama Asosiasi - No. Anggota

Copy terlampir (lampiran 3)

4. Tahun mulai produksi

5. Kapasitas produksi/tahun

6. Kandungan lokal (dalam

%)

7. - Merek perniagaan

- Pendaftaran merek perniagaan

Belum didaftar

Sudah didaftar, copy pendaftaran terlampir

(lampiran 4)

8. Apakah perusahaan

Saudara telah

mendapatkan Sertifikat ISO seri 9000 ?

Bila Ya, Lembaga Sertifikasi mana yang memberikan Sertifikat ? b. Apakah perusahaan Saudara menjadi sub kontrak dari perusahaan lain ?

Ya Tidak

(lampiran 5a)

c. Apakah perusahaan Saudara memberikan sub kontrak pada perusahaan lain ?

(3)

d. Apakah produksi Perusahaan Saudara berdasarkan suatu Lisensi ?

Ya Tidak

e. Jika Ya,

- Lisensi dari mana

Copy Surat Lisensi terlampir (lampiran 5b) - Pemberi lisensi sudah ISO 9001

ISO 9002

mempunyai Sertifikasi ISO …. Belum ada informasi

2. PRODUK YANG DIMINTAKAN PERSETUJUAN SERTIFIKAT PRODUK

No. Jenis Peralatan

Listrik

Spesifikasi Teknik No. Lap. Teknik Pengujian Jenis

-Catatan : Uraian jenis peralatan listrik dapat diuraikan tersendiri dan jika sudah Diuji Jenis, copy Laporan Teknik Pengujian Jenis dilampirkan (lampiran 6).

PENGGUNAAN BAHAN BAKU, KOMPONEN SETENGAH JADI / KOMPONEN JADI

Bahan Baku :

Rincian jenis/nama bahan baku, pabrik pembuat/pemasok dan jumlah penggunaan perbulan masing-masing bahan baku.

(4)

Komponen Setengah Jadi / Komponen Jadi

Rincian jenis/nama komponen setengah jadi/komponen jadi pabrik pembuat/ pemasok dan jumlah penggunaan perbulan masing-masing komponen.

Diuraikan pada lampiran tersendiri (lampiran 8)

PERALATAN YANG DIGUNAKAN

Peralatan Produksi / Mesin Nama Peralatan / Mesin Jumlah Peralatan / Mesin Negara pembuat

Tahun pembuatan

Jadwal Pemeliharaan Peralatan / Mesin

Instruksi Kerja setiap Mesin produksi

-- Diuraikan tersendiri (lampiran 9)

-Peralatan Uji Pengendalian Mutu Jenis / Nama alat

Jumlah Alat

(5)

-Spesifikasi alat

Program Kalibrasi setiap Alat Uji Pengendalian Mutu.

Instruksi Kerja setiap Alat Uji Pengendalian Mutu.

Sudah ada (lampiran 11) Belum ada

Sudah dibuat (lampiran 12) Belum dibuat

PROSEDUR PENGENDALIAN MUTU

Penerimaan Bahan Baku dan atau Komponen Setengah Jadi / Komponen Jadi

Cara pengambilan contoh uji Macam pemeriksaan / pengujian

yang dilakukan

Methoda pemeriksaan / pengujian Persyaratan Standar

Kriteria penerimaan / penolakan

- Prosedur dan Blangko Uji terlampir - (lampiran 13)

-Selama Proses Produksi

yang dilakukan

Methoda pemeriksaan / pengujian Persyaratan Standar

- Prosedur dan Blangko Uji terlampir - (lampiran 14)

(6)

-Kriteria penerimaan / penolakan

Barang Jadi

yang dilakukan

Methoda pemeriksaan/pengujian Persyaratan Standar

Kriteria penerimaan / penolakan

- Prosedur dan Blangko Uji terlampir - (lampiran 15)

-

6. TENAGA KERJA

Jumlah Karyawan Bidang : - Produksi Q. Control

Administrasi Lain - lain

- Personel Pengendalian Mutu (Disebutkan Nama, Tingkat

Pendidikan dan Pengalaman Kerja).

- Uraian Tugas Personel.

Diuraikan tersendiri (lampiran 16)

(7)

LAIN - LAIN

Apakah motivasi Saudara Mengajukan Permohonan Sertifikasi Produk : Penghematan

2. Apakah Perusahaan Saudara melakukan pengecekan dipasaran terhadap Produk anda.

Jika ya, sebutkan berapa kali setahun.

Ya Tidak

Tata letak Perusahaan beserta

keterangannya. Uraian / Gambar pada lampiran (lampiran 17)

Apakah Perusahaan Saudara

memproduksi barang lain, selain barang yang diawasi mutunya oleh LSPr / SPM*).

Jika ya, sebutkan jenis produk tersebut.

5. Apakah Pabrik Saudara didalam memproduksi & menguji produk menggunakan standar

Ya Tidak

Jika ya, standar apa yang digunakan

(8)

6. Apakah terhadap bahan baku, komponen jadi / komponen setengah jadi diberi label status mutu

Jika ya, jelaskan proses pemberian label tersebut.

Ya Tidak

Dijelaskan dalam lampiran (lampiran 18).

7. Bagaimana cara / langkah QC mengadakan penelusuran terhadap produk yang gagal.

Bagaimana cara dan tindak lanjut QC menangani pengaduan.

9. Hal-hal lain yang akan dilakasankan setelah ada Perjanjian Sertifikasi Produk dengan PT PLN (PERSERO) JASER.

(9)

EMBED CorelDraw.Graphic.9

SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM

EMBED CorelDraw.Graphic.9

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 PAGE 1 / 7