BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi
Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah dan paru (Hidayat, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998).
Fungsi sistem jantung ialah untuk mengantarkan oksigen, nutrien, dan substansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui pompa jantung. Kerja pompa jantung sangat penting untuk mempertahankan aliran oksigen. Proses yang mempengaruhi oksigenasi pada klien termasuk perubahan yang mempengaruhi kapasitas darah untuk membawa oksigen, seperti anemia dan perubahan yang mempengaruhi gerakan dinding dada atau sistem saraf pusat klien (Potter dan Perry, 2006).
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain (Asmadi, 2008):
1. Lingkungan
pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen.
2. Latihan Fisik
Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi.
3. Emosi
Cemas, takut, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
4. Gaya Hidup
Kebiasaan merokok akan mempengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri.
5. Status Kesehatan
Pada orang sehat, system kardiovaskuler dan system respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secara adekuat. Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan dapat mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Faktor-faktor perkembangan dan proses penuaan yang normal memengaruhi oksigenasi jaringan yaitu (Potter & Perry, 2010).
1. Bayi dan Anak-anak
Bayi dan anak-anak berisiko terkena infeksi saluran napas atas karena sering tepapar asap rokok. Infeksi saluran napas atas biasanya tidak berbahaya dan bayi atau anak-anak, dan dapat sembuh tanpa mengalami kesulitan.
2. Anak-anak Usia Sekolah dan Remaja
3. Dewasa Muda dan Dewasa Pertengahan
Faktor risiko kardiopulmonal multipel,antara lain: diet yang tidak sehat, kurang olahraga, stress, penggunaan obat bebas dan obat yang diresepkan yang tidak sesuai dan merokok.
4. Lansia
Sistem pernapasan dan jantung mengalami perubahan sepanjang proses penuaan. Perubahan dihubungkan dengan klasifikasi katup jantung, nodus SA, dan tulang rawan iga. Osteoporosis menyebabkan perubahan ukuran dan bentuk toraks.
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dari fungsi kardiopulmonal meliputi riwayat yang mendalam terhadap fungsi normal kardiopulmonal klien, gangguan terdahulu pada fungsi respirasi dan sirkulasi, serta ukuran yang klien gunakan untuk optimalisasi oksigenasi (Potter & Perry, 2010).
A. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan ) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/ kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006).
B. Pemeriksaan Fisik 1. Mata
a. Konjungtiva pucat (anemia) b. Konjungtiva sianosis (hipoksemia)
c. Konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis)
2. Kulit
c. Edema
d. Edema periorbital 3. Jari dan Kuku
a. Sianosis
b. Clubbing finger 4. Mulut dan Bibir
a. Membran mukosa sianosis
b. Bernapas dengan mengerutkan bibir 5. Hidung
a. Pernapasan dengan cuping hidung 6. Vena Leher
a. Adanya distensi/bendungan 7. Dada
a. Retraksi otot bantu pernapasan
b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan c. Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial) d. Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing) e. Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) 8. Pola Pernapasan
a. Pernapasan normal (eupnea) b. Pernapasan cepat (takipnea) c. Pernapasan lambat (bradipnea) C. Pemeriksaan penunjang
1. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung a. EKG
b. Exercise stress test
2. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah a. Echocardiography
b. Kateterisasi jantung c. Angiografi
b. Tes astrup c. Oksimetri
d. Pemeriksaan darah lengkap 4. Melihat struktur system pernapasan
a. Foto thoraks ( X-ray) b. Bronkoskopi
c. CT Scan paru
5. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan a. Kultur apus tenggorok
b. Sitologi
c. Specimen sputum (BTA)
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment).
Tujuan pengumpulan data :
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya
Tipe data : 1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. 2. Data Objektif
Data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, brat badan dan tingkat kesadaran.
3. Rumusan Masalah
a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan.
Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Menurunnya energi dan kelelahan 2) Infeksi trakeobronkial
3) Gangguan kognitif dan persepsi 4) Trauma
5) Bedah toraks
Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara napas tidak normal
2) Perubahan jumlah pernapasan 3) Batuk
Tujuan yang diharapkan :
1) Saluran pernapasan pasien menjadi bersih 2) Pasien dapat mengeluarkan secret
3) Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal b. Tidak efektifnya pola pernapasan
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru. Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Obstrusi trakeal 2) Perdarahan aktif
3) Menurunnya ekspansi paru 4) Infeksi paru
5) Depresi pusat pernapasan 6) Kelemahan otot pernapasan Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan 2) Dispnea
3) Penggunaan otot tambahan pernapasan 4) Suara pernapasan tidak normal
5) Batuk disertai dahak 6) Kecemasan
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit kanker, infeksi pada dada 2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol 3) Trauma dada
Tujuan yang diharapkan :
1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif 2) Menunjukan pola pernapasan yang efektif
c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh
Definisi : kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.
Kemungkinan yang berhubungan: 1) Vasokonstriksi
2) Hipovolemia 3) Thrombosis vena
4) Menurunnya aliran darah
Kemungkinan data yang ditemuakan : 1) Edema
2) Pulsasi perifer kecil
3) Perubahan warna kulit/ pucat 4) Menurunnya sensasi
5) Sianosis
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Gagal jantung
2) Infark miokardial
3) Peradangan pada jantung 4) Hipertensi
Tujuan yang diharapkan :
1) Menurunnya insufisiensi jantung
2) Suara pernapasan dalam keadaan normal d. Gangguan Pertukaran Gas
Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular.
Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Penumpukan cairan dalam paru 2) Gangguan pasokan oksigen 3) Obstruksi saluraan pernapasan 4) Edema paru
Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Sesak napas
2) Penurunan kesadaran 3) Nilai AGD tidak normal 4) Sianosis
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis 2) Gagal jantiung
3) Asma 4) Pneumonia
Tujuan yang diharapkan :
1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas
2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah
4. Perencanaan
a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Tujuan : – Saluran pernapasan pasien menjadi bersih
Pasien dapat mengeluarkan secret
Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal
Intervensi Rasional
1. Sediakan alat suction dalam kondisi baik
2. Monitor jumlah, bunyi napas, AGD
3. Pertahankan intake cairan 3.000ml/hari
4. Terapi inhalasi dan latihan pernapasan dalam dan batuk efektif.
5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam
6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam
1. Peralatan dalam keadaan siap
2. Gangguan saluran
pernapasan
3. Membantu mengencerkan secret
4. Mengeluarkan secret
b. Tidak efektifnya pola pernapasan
Tujuan : – Dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas
Intervensi Rasional
1. Berikan oksigen sesuai program
2. Monitor jumlah pernapasan
3. Laksanakan program
pengobatan 4. Atur posisi pasien
5. Bantu dalam terapi inhalasi 6. Alat-alat emergensi disiapkan
dalam kondisi baik
1. Mempertahankan oksigen arteri
2. Mengetahui status pernapasan 3. Meningkatkan pernapasan 4. Meningkatkan pengembangan
paru
5. Membantu mengeluarkan secret
6. Kemungkinan terjadi
kesulitan bernapas yang akut
c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh
Tujuan : – Menurunnya insufisiensi jantung Suara pernapasan dalm keadaan normal
Intervensi Rasional
1. Monitor denyut jantung dan irama
2. Monitor tanda vital, bunyi jantung, CVP
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD, elektrolit, darah lengkap
4. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
6. Ukur intake dan output cairan 7. Lakukan perawatan kulit
1. Mengetahui kelainan jantung 2. Data dasar untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Mengetahui keadaan umum pasien
4. Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif
5. Meningkatkan perfusi
6. Mengetahui kelebihan atau kekurangan
d. Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan : – Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas.
Pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukara gas
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan
2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas
3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.
4. Auskultasi bunyi napas,catat area penurunan aliran udara/bunyi tambahan.
5. Awasi tingkat
kesadaran/status mental
6. Kaji tanda vital dan irama jantung
1. Berguna dalam evaluasi
derajat stress pernapasan/kronisnya proses
penyakit.
2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan jalan nafas untuk menurunkan kolaps jalan napas.
3. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku, bibir serta daun telinga).
4. Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara.
5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.
6. Takikartdi, disritmia dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl.Karya Wisata No.25 A Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No. Register : 00.55.98.70 Ruangan/Kamar : RB1 Nifas /III1
Golongan darah : B
Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013
Diagnosa pasien Medis : CHF FC II ec. ASD II + (Brain Sparring + Susp ASD + WGR pada bayi) + PG + UDR (32 W4D) + AH
I. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, pasien terlihat sesak, merasa lemas dan nyeri pada luka bekas operasi didaerah perut dengan skala nyeri 5.
II. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provocative/palliative
a. Apa penyebabnya
Sesak disebabkan karena kelelahan terus menerus. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
2. Quantity/quality
a. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan setiap beraktivitas ia sesak. b. Bagaimana dilihat
Terlihat sesak dan ketika nyeri meningkat terlihat wajah yang meringis kesakitan.
3. Region
a. Dimana lokasinya Di dada sebelah kanan b. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyerinya tidak menyebar
4. Severity
Pasien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan menyebabkan pasien merasa lemas.
5. Time
Pasien mengatakan nyeri nya timbul ketika ia batuk.
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan.
C. Pernah dirawat/dioprasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
Tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Pasien mengetakan tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang Tua
Pasien mengatakan orang tuanya tidak mengalami penyakit
B. Saudara Kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak mengalami penyakit
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang meninggal
E. Penyebab meninggal
-
V. Riwayat Obstetrik
G : 1 P : 1 A : 0 HPHT : 27-09-2012 TTP:04-07-2013
No Umur Komplikasi/ Masalah Kondisi
Anak Penolong Kehamilan Persalinan Nifas
1 Hamil ini 32 Minggu SC RS Sehat Dokter
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya bisa sembuh.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : pasien menyukai rambut panjangnya.
Ideal diri : pasien berharap bisa menjadi seorang ibu, dan menjadi istri yang baik.
- Harga diri : pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal nantinya merawat bayinya karena penyakitnya ini.
Peran diri : pasien akan merawat anaknya dengan sebaik-baiknya.
C. Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti :
Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah orang tua dan suami
Hubungan dengan keluarga :
Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS
Hubungan dengan orang lain :
Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : pasien berkeyakinan seorang islam Kegiatan ibadah : selama sakit pasien tidak beribadah
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, napas terasa berat, badan tampak kurus, sesak dan meringis ketika nyeri di abdomen meningkat.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu tubuh : 36.7oC
Tekanan darah : 100 / 60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit Skala nyeri : 5
TB : 165 cm
C. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan Rambut
Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan
atau pembengkakan.
Ubun-ubun : Simetris.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi. 2) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan penyebarannya merata.
Bau : Tidak.
Warna kulit : Berwarna kuning langsat. 3) Wajah
Warna kulit : Kuning langsat.
Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
4) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris.
Palpebra : Normal.
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva : anemis, sclera: tidak ikhterus.
Pupil : Isokor.
Cornea dan iris : Normal.
Visus : Penglihatan baik.
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan.
5) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris.
Lubang hidung : Bersih.
6) Telinga
Ukuran telinga : Simetris kanan/kiri. Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau. Ketajaman pendengaran : Pendengaran Baik. 7) Mulut dan faring
Keadaan bibir : Mukosa bibir kering dan kebiruan.
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan. Keadaan lidah : Lidah bersih dan tidak ada
kelainan.
Orofaring : Tidak dilakukan
pemeriksaan. 8) Leher
Posisi trachea : Medial.
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid.
Suara : Suara pelan tapi jelas.
Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan. Vena jugularis : Teraba.
Denyut nadi karotis : Teraba. 9) Pemeriksaan integument
Kebersihan : Bersih.
Kehangatan : Semua eksterimitas teraba dingin.
Warna : Normal.
Turgor : Kembali cepat
Kelembaban : Lembab.
Kelainan pada kulit : Sianosis pada semua eksterimitas.
10) Pemeriksaan payudara dan ketiak
Kondisi payudara dan putting : Puting susu menonjol keluar.
Produksi ASI : Belum ada produksi ASI.
Aksila : Tidak Benjolan.
11) Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifosis koliasis) : Normal.
Pernafasan (frekuensi, irama) : 28 x/ menit, Ireguler. Tanda kesulitan bernafas :
12) Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi : Normal.
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Mengi pada saat inspirasi.
13) Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Bentuk normal.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
Perkusi : Dullness.
Auskultasi : Adanya bunyi jantung
tambahan, S3 dan S4. 14) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Terdapat luka seksio saesar.
Auskultasi : Peristaltic usus 7 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan.
Perkusi (suara abdomen) : Tidak ada suara tambahan.
16) Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) : nervus cranialis normal, tidak ada kelainan.
17) Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan. 18) Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran) : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
19) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles, plantar) : reflex pasien normal.
VIII. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola Makan dan Minum
Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari Nafsu/selera makan : Nafsu makan berkurang Nyeri ulu hati : Tidak ada
Alergi : Tidak ada alergi terhadap
makanan
Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah Waktu pemberian makan : Pagi 07.00, siang 12.00,
malam 18.00
Jumlah dan jenis makan : Jumlah dan porsi makan normal
Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan
minum.
2) Perawatan Diri/Personal Higine
Kebersihan tubuh : Tubuh bersih.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut bersih. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih.
3) Pola Kegiatan/Aktivitas
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien selalu berdoa.
IX. Pola Eliminasi
1) BAB
Pola BAB : Normal.
Karakter feses : Kuning dan lembek. Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan. BAB terakhir : 17 Juni 2013.
Diare : Tidak diare.
Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
Pola BAK : Normal.
Karakter urine : Kekuningan dan tidak keruh. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK. Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan
diuretic.
2. Analisa Data
ANALISA DATA
NO DATA Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS :
Pasien mengatakan ia mudah lelah, nyeri, sesak napas, dan sering terbangun pada malam hari.
DO :
Ujung jari dan kuku kebiruan
RR: 28 x/ menit TD: 100/60 mmHg Irama ireguler
Iskemik Miokard
Kerusakan Otot-Otot Miokard
Kemampuan/Kontraktil itas Miokard Menurun
Menurunnya Kemampuan Pompa
Ventrikel
Penurunan Perfusi Jaringan
Penurunan Perfusi Jaringan
2. DS :
Pasien mengatakan ia mengalami nyeri Pasien mengatakan
nyerinya meningkat apabila ia batuk
DO :
Pasien tampak
meringis Skala nyeri 5 HR: 90 x/menit
Pasien Meringis Kesakitan
Lemas
Skala Nyeri 5
3. DS:
Pasien mengatakan ia sering terbangun pada malam hari pada saat tidur karena nyerinya
DO :
Wajah pasien tampak ngantuk dan sering menguap Skala nyeri 5
Sesak
Nyeri
Skala Nyeri 5
Sering Terbangun Pada Malam Hari
Gangguan Pola Tidur
Gangguan Pola Tidur
3. Rumusan Masalah
Masalah keperawatan
1. Penurunan perfusi jaringan 2. Nyeri
3. Gangguan pola tidur
Diagnosa Pasien Keperawatan
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama yang ditandai dengan Ujung jari dan kuku kebiruan, RR: 28 x/ menit, TD: 100/60 mmHg, irama ireguler dan mudah lelah.
2. Nyeri berhubungan dengan tindakan insisi pembedahan, perubahan posisi tubuh Ditandai dengan pasien tampak meringi, skala nyeri 5, HR: 90 x/menit.
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari /
Tanggal No.
Dx Perencanaan keperawatan
Selasa, 18 juni 2013
1. Tujuan:
a. Menurunnya insufisiensi jantung b. Suara pernapasan dalm keadaan normal
Kriteria Hasil:
a. Tidak ada keluhan sesak
b. Tidak tampak tarikan dinding dada
c. Klien bisa istirahat pada malam hari
d. TTV dalam batas normal (RR 20-24 kali/ menit)
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji frekuensi, irama jantung 2. Catat bunyi jantung
3. Palpasi nadi perifer
4. Pantau TD
5. Kaji kulit terhadap sainosis
6. Pantau haluaran urine
7. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang; membantu pasien menghindari situasi stress.
1. Biasanya terjadi takikardia 2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya kerja pompa jantung. 3. Dapat menunjukkan menurunnya
nadi radial, popliteal, dorsil pedis dan postibial.
4. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.
5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung.
6. Untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium.
7. Stress emosi menghasilkan
8. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut.
9. Atur posisi untuk
memaksimalkan potensial semi fowler
10. Berikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat
Kolaborasi
11. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi
12. Pantau/ganti elektrolit
13. Pantau seri EKG dan perubahan foto dada
8. Menurunkan statis vena.
9. Meningkatkan ekspansi dada, mempermudah bernafas.
10. Meningkatkan pengetahuan dan mencegah terjadinya kambuh dan komplikasi.
11. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan melawan efek hipoksia/iskemia
12. Perpindahan cairan dan penggunaan direutik dapat mempengaruhi elektrolit. 13. Foto dada menunjukkan
Rabu, 19 juni 2013
2. Tujuan:
a. Memperlihatkan pengendalian nyeri b. Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil:
a. Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang b. Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif c. Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan
tindakan untuk memodifikasi Faktor tersebut.
Rencana tindakan Rasional
1. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.
2. Dorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri
3. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal 4. Dorong penggunaan teknik
relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat.
5. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
6. Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan.
7. Berikan analgesic sesuai indikasi.
1. Membantu dalam evaluasi gejala.Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam
mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic,
meningkatkan control nyeri. 2. Takut masalah akan meningkat
tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri 3. Meningkatkan relaksasi dan
pengalihan perhatian.
4. Menghilangkan ketidaknyamanan dan
meningkatkan efek terapeutik analgesic.
5. Penurunan kelemahn dan penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping.
6. Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri. 7. Membantu menurunkan rasa
nyeri.
Kamis, 20 juni 2013
3. Tujuan:
Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang.
Kriteria hasil:
Melaporkan perbaikan dalam pola tidur
Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar
Rencana tindakan Rasional
1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Berikan suasana tidur yang aman
dan nyaman.
3. Anjurkan untuk mendengarkan musik lembut.
4. Anjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur.
5. Kurangi kebisingan dan lampu. 6. Dorong posisi nyaman, bantu
dalam mengubah posisi.
7. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.
1. Mengkaji perlunya dan
mengidentifikasi intervensi yang tepat.
2. Meningkatkan kenyamanan tidur dan ketenangan tidur. 3. Musik lembut meningkatkan
rasa kantuk.
4. Meningkatkan efek relaksasi, susu mempunyai kualitas
suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang membantu pasien tertidur. 5. Memberikan situasi kondusif
untuk tidur.
6. Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat.
5. Implementasi dan Evaluasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Selasa, 18 Juni 2013
1. a. Mengkaji frekuesi, irama jantung
b. Mendengarkan bunyi jantung c. Melakukan TTV
d. Memantau intake dan output cairan
e. Memberikan posisi semifowler
f. Memberikan penkes
g. Memberikan oksigen dengan kanula nasal sesuai indikasi
S : Klien mengatakan sesak
A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 19 Juni 2013
2 a. Menanyakan kepada pasien tentang nyeri.
b. Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. c. Mendorong pasien untuk
menyatakan perasaan tentang nyeri
d. Memberikan tindakan
kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal
e. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
f. Mengukur tanda-tanda vital
S: Paien mengatakan nyeri O: – Skala nyeri 5
Durasi nyeri 10-15 menit
Posisi semifowler TD: 100/70mmHg Durasi 10-15 menit P: Intervensi dilanjutkan Kamis,
20 Juni 2013
3. a. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
b. Memberikan suasana tidur yang aman dan nyaman. c. Menganjurkan untuk minum
susu hangat sebelum tidur. Mengurangi kebisingan dan lampu.
d. Membantu dalam mengubah posisi.
e. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.
S: Pasien mengatakan Sulit tidur jika karena nyeri dan sesak
O: – Terapi oksigen 2L Skala nyeri 5 Posisi semifowler Pagar tempat tidur
terpasang
TD: 100/80mmHg HR: 84x/i
RR: 26x/i T: 36.8oC
