KARYA AKHIR
PERBANDINGAN EFEK SEGERA ANTARA RSWT DAN USD
TERHADAP LUAS GERAK SENDI PERGELANGAN KAKI
PADA PALSI SEREBRAL DENGAN SPASTISITAS
OTOT PLANTAR FLEKSOR
Oleh : dr. Nur Sulastri
Peserta PPDS I Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Pembimbing :
dr. SM Mei Wulan, Sp KFR-K dr. Noor Idha H, Sp KFR
Staf Pengajar Dep/SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas karunia-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan karya akhir mengenai “Perbandingan Efek Segera Antara RSWT dan USD
Terhadap Luas Gerak Sendi Pergelangan Kaki Pada Palsi Serebral Dengan Spastisitas Otot
Plantar Fleksor”.
Karya akhir ini merupakan salah satu persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan keahlian dalam bidang Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat :
1. Prof. Dr. Soetojo, dr., SpU sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, yang telah memberi kesempatan dan fasilitas yang diperlukan dalam menyelesaikan karya akhir ini.
2. Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., MKes, SpPD.K-EMD, FINASIM sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya periode sebelumnya, yang telah memberi kesempatan dan fasilitas yang diperlukan dalam menyelesaikan karya akhir ini.
3. Harsono, dr. sebagai PLT Direktur RSUD Dr.Soetomo Surabaya yang telah memberi kesempatan dan fasilitas yang diperlukan dalam menyelesaikan karya akhir ini.
4. Dodo Anondo, dr., MPH sebagai Direktur RSUD Dr.Soetomo Surabaya periode sebelumnya yang telah memberi kesempatan dan fasilitas yang diperlukan dalam menyelesaikan karya akhir ini.
iii
6. Prof. H. Muh. Dikman Angsar, dr., Sp.OG-K sebagai Direktur Utama RS Universitas Airlangga yang telah memberi kesempatan dan fasilitas yang diperlukan dalam menyelesaikan karya akhir ini.
7. Prof. Dr. Muhammad Amin, dr., Sp.P-K sebagai Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis RS Universitas Airlangga yang telahmemberi kesempatan dan fasilitas yang diperlukan dalam menyelesaikan karya akhir ini.
8. Bayu Santoso, dr, Sp.KFR-K sebagai Direktur Keuangan dan Kepala Departemen/ SMF Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode sebelumnya, serta guru dan staf pengajar senior Departemen/ SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr.Soetomo Surabaya, atas bimbingan, arahan dan masukan selama pendidikan dan dalam penyelesaian karya akhir ini.
9. Dr. Hening L Putra, dr., Sp.KFR-K sebagai Kepala Departemen/ SMF Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya serta guru dan staf pengajar senior Departemen Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas bimbingan, arahan dan masukan selama pendidikan dan dalam penyelesaian karya akhir ini.
10. Sri Mardijati Mei Wulan, dr., Sp.KFR-K sebagai pembimbing karya akhir saya serta guru dan staf pengajar senior Departemen/ SMF Ilmu Kedkoteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya, atas bimbingan, arahan dan masukan selama pendidikan dan dalam penyelesaian karya akhir ini.
Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya, atas bimbingan, arahan dan masukan selama pendidikan dan dalam penyelesaian karya akhir ini. 12. Subagyo, dr., Sp.KFR-K sebagai Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, yang telah memberikan bimbingan, kesempatan serta fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian karya akhir ini, serta atas bimbingan, arahan dan masukan selama pendidikan.
13. Meisy Andriana, dr.,Sp.KFR-K sebagai Ketua Program Studi Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya, yang telah memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama pendidikan.
14. Budiono, dr., MKes., dari Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat–Kedokteran Pencegahan, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya yang telah memberikan bimbingan metodologi penelitian dan statistik dalam karya akhir ini. 15. I Putu Alit Pawana, dr., Sp.KFR sebagai dosen wali saya, atas bimbingan, arahan dan
masukan yang diberikan selama saya mengikuti pendidikan dan dalam penyelesaian karya akhir ini.
16. Damayanti Tinduh, dr., Sp.KFR sebagai Sekretaris Program Studi Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya, atas bimbingan, arahan dan masukan selama pendidikan dan dalam penyelesaian karya akhir ini.
v
18. Seluruh subyek penelitian dan keluarganya, yang berkenan meluangkan waktu berpartisipasi dalam karya akhir ini, serta para pasien yang merupakan guru terbaik saya.
19. Ketua Yayasan Pendidikan Anak Cacat Semolowaru Surabaya, Kepala Sekolah beserta guru TKLB, SDLB, SD-D1, SD-D, atas dukungannya dalam penyelesaian karya akhir ini.
20. Fisioterapis, terapis okupasi, terapis wicara, beserta tim medis YPAC Semolowaru Surabaya atas dukungannya dalam penyelesaian karya akhir ini.
21. Teman sejawat Peserta PPDS I Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Unversitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya, yang telah membantu penyelesaian karya akhir ini dan memberikan dukungan selama menjalani pendidikan dokter spesialis.
22. Seluruh fisioterapis, terapis wicara, terapis okupasional, prostetis ortesis, kesekretariatan, dan karyawan karyawati Instalasi Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya, yang telah membantu saya selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis.
23. Seluruh staf dokter, PPDS, fisoterapis RS Universitas Airlangga Surabaya, yang telah menerima saya dengan baik dan membantu proses penyelesaian karya akhir ini. 24. Yang tercinta dan tersayang suami saya Khurniawan Dhardani beserta putra-putri
kami Nadhifa Shafira dan Hamid Satria Ibrahim atas curahan kasih sayang, perhatian, doa dan dukungannya hingga saat ini.
26. Semua sahabat yang selalu mendukung saya dan semua teman yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, yang telah membantu saya selama menjalani pendidikan dokter spesialis dan menyelesaikan karya akhir ini.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa karya akhir ini masih jauh dari sempurna, karena itu saya mengharapkan saran yang akan bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan dan pelayanan penderita. Mohon maaf atas segala sikap dan tutur kata yang tidak berkenan selama menjalani masa pendidikan dokter spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Semoga Allah SWT mengaruniakan anugerah-Nya bagi kita semua.
Surabaya, November 2015 Peneliti
vii
RINGKASAN
PERBANDINGAN EFEK SEGERA ANTARA RSWT DAN USD
TERHADAP LUAS GERAK SENDI PERGELANGAN KAKI
PADA PALSI SEREBRAL DENGAN SPASTISITAS OTOT
PLANTAR FLEKSOR
Kebanyakan anak dengan palsi serebral (PS) akan mempunyai spastisitas sebagai gangguan motorik utama akibat lesi upper motor neuron (UMN) (Shamsoddini et al, 2014). Namun selain spastisitas, pasien dengan lesi UMN juga mengalami perubahan jaringan ikat yaitu kontraktur otot dan retraksi sendi yang merupakan efek sekunder dari imobilisasi otot pada posisi yang memendek (Gracies, 2005). Sebagian besar pasien akan mengalami deformitas sendi dan keterbatasan luas gerak sendi (LGS) pada ekstremitasnya sehingga akan menyebabkan gangguan fungsi seperti keseimbangan, berjalan, dan duduk (Thompson et al, 2005; de Bruin et al, 2013). Luas gerak sendi pergelangan kaki merupakan faktor penting untuk efisiensi pola jalan pada penderita PS (Ballaz et al, 2010).
Keterbatasan LGS merupakan salah satu komplikasi utama dari spastisitas, sehingga salah satu tujuan utama tatalaksana spastisitas adalah untuk mempertahankan dan meningkatkan luas gerak sendi (Giebler, 1990). Latihan peregangan merupakan salah satu tatalaksana yang penting dalam meningkatkan LGS. Pemberian terapi modalitas fisik sebelum peregangan diketahui dapat meningkatkan efektivitas latihan peregangan (Sahin et al, 2011).
Ultrasound Diathermy (USD) mempunyai potensi untuk meningkatkan
2010). Diketahui bahwa stretching window USD adalah 3.3 menit setelah terapi (Draper, 1995). Hal ini sesuai dengan hasil studi yang membandingkan efek jangka pendek antara infrared dan USD terhadap spastisitas dan LGS pada pasien hemiplegia dengan spastisitas plantar fleksor. Pada pengukuran LGS, diketahui bahwa baik infrared maupun USD dapat meningkatkan LGS segera setelah pemberian USD, dan
sampai 15 menit setelah terapi masih ada efek peningkatan LGS walaupun sudah mulai menurun. Sedangkan pada pengukuran Asworth scale tidak didapatkan perubahan yang signifikan (Ansari et al, 2009).
Selain itu terdapat beberapa studi yang menunjukkan bahwa RSWT dapat meningkatkan LGS dan menurunkan Modified Asworth Scale (MAS) pada pasien dengan lesi UMN akibat PS (Gonkova et al, 2013; Vidal et al, 2011), GPDO (Kim et al, 2013), dan multiple sclerosis (Marinelli et al, 2015). Dari studi terdahulu juga
disebutkan bahwa RSWT merupakan terapi yang aman, tidak invasif dan tidak nyeri, sehingga sesuai untuk anak-anak (Gonkova et al, 2013; El-Shamy et al, 2014). Radial shock wave therapy memiliki efek biologis dan mekanik pada jaringan. Mekanisme
yang mendasari diduga bahwa RSWT bekerja langsung pada fibrosis otot dan komponen reologis otot yang hipertoni (Smania et al, 2010). Dari berbagai studi tersebut, pengukuran LGS setelah pemberian RSWT paling cepat dilakukan pada 1 jam setelah aplikasi, dan peningkatan LGS masih bertahan hingga 1 bulan setelah terapi (Gonkova et al, 2013).
ix
Tujuan penelitian ini yaitu membandingkan efek RSWT dengan USD terhadap LGS pergelangan kaki pada PS dengan spastisitas otot plantar fleksor yang diukur setelah 5 menit terapi, serta menit ke 15 dan 30 setelah terapi. Desain penelitian ini adalah pre-post test group design pada 12 subyek dengan 22 otot plantar fleksor yang diteliti (11 di kelompok RSWT dan 11 di kelompok USD). Subyek di kelompok RSWT mendapatkan satu sesi terapi dengan dosis 1,5 bar, 5 Hz, 1500 impuls. Subyek di kelompok USD mendapatkan satu sesi terapi dengan dosis 3 MHz, 1,5 W/cm2, dan
durasi 5 menit. Penelitian ini telah disetujui Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Variabel yang diamati adalah LGS pergelangan kaki dan spastisitas otot plantar fleksor menggunakan Modified Asworth Scale (MAS).
Luas gerak sendi pergelangan kaki mengalami perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok (p<0,05), namun tidak terdapat perbedaan yang signifikan jika dibandingkan antara kedua kelompok (p>0,05). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan terhadap MAS pada kedua kelompok (kelompok RSWT p=0,261; kelompok USD p=0,232).
SUMMARY
COMPARISON OF IMMEDIATE EFFECT BETWEEN
RSWT AND USD ON ANKLE ROM IN CEREBRAL PALSY
WITH PLANTAR FLEXOR SPASTICITY
Most children with cerebral palsy (CP) will have spasticity as the main motoric problem due to upper motor neuron lesion (UMN) (Shamsoddini et al, 2014). Beside spasticity, patient with UMN lesion will have connective tissue changes such as muscle contracture and joint retraction which is secondary effect from muscle immobilization in shortened position (Gracies, 2005). Most of patient will have joint deformity and range of motion (ROM) limitation that will cause function disturbance such as balance, walking, and sitting (Thompson et al, 2005; de Bruin et al, 2013). Ankle ROM is important for gait efficiency in CP children (Ballaz et al, 2010).
Range of motion limitation is one of the main complication caused by spasticity, and one of the main purpose management of spasticity is to maintain and increase the ROM (Giebler, 1990). Stretching exercise is one of the important therapy to increase ROM. Giving physical modalities before stretching could increase the stretching effect (Sahin et al, 2011).
Ultrasound Diathermy (USD) has potency to increase muscle stretching
xi
There are another study that show increase of ROM and decrease Modified Asworth Scale (MAS) after RSWT in CP patients (Gonkova et al, 2013; Vidal et al, 2011), stroke (Kim et al, 2013), and multiple sclerosis (Marinelli et al, 2015). From previous study also found that RSWT is save, non invasive, less painfull, appropriate for children (Gonkova et al, 2013; El-Shamy et al, 2014). Radial shock wave therapy has biological and mechanical effect on tissues. The underlying mechanism is RSWT has direct effect on muscle fibrosis and rheological component of hypertonic muscle (Smania et al, 2010). From all studies, the immediate ROM measurement was done 1 hour after session, and the ROM improvement was maintained until 1 month (Gonkova et al, 2013).
On clinical setting, it is often difficult to do stretching immediate after application of physical modalities. Based on short stretching window of USD, RSWT can be alternative physical modalitiy before stretching. There is no data about immediate effect after RSWT.
The objective of this study is to compare the effect of RSWT and USD on ankle ROM in CP children with plantar flexor spasticity, measured after 5 minutes therapy, 15 and 30 minutes after therapy. Design of this study is pre-post test group design in 12 subject with 22 plantar flexor muscles (11 on RSWT group and 11 on
Ankle ROM increase significantly within each group when measured immediate after, 15 minutes and 30 minutes after treatment (p<0.05), but after compare between groups there is no significant difference (p>0.05). On MAS measurement, there is no significant improvement within both group (group RSWT p=0,261; group USD p=0,232).
xiii
ABSTRAK
Perbandingan Efek Segera Antara RSWT dan USD Terhadap Luas
Gerak Sendi Pergelangan Kaki Pada Palsi Serebral Dengan Spastisitas
Otot Plantar Fleksor
Nur Sulastri, SM Mei Wulan, Noor Idha Handajani
Tujuan: Membandingkan efek radial shock wave therapy (RSWT) dan ultrasound diathermy
(USD) terhadap luas gerak sendi (LGS) pergelangan kaki pada palsi serebral (PS) dengan spastisitas plantar fleksor.
Desain: randomisasi, trial
Partisipan: Dua belas anak PS (rata-rata usia 8,7 tahun), dengan tipe spastik diplegia dan
quadriplegia, dan skor Modified Asworth Scale (MAS) memiliki median 3.
Intervensi: Tiap subyek mendapat salah satu dari radial shock wave therapy (RSWT) 1,5
bar, 5 Hz, 1500 impuls, atau USD 3 MHz, 1,5 W/cm2, durasi 5 menit, keduanya diaplikasikan pada otot plantar fleksor.
Penilaian keluaran: Luas gerak sendi pergelangan kaki, spastisitas plantar fleksor
menggunakan MAS, diukur pada saat sebelum terapi, segera setelah, 15 menit dan 30 menit setelah terapi.
Hasil: Perbandingan karakteristik demografis dan klinis diantara kedua kelompok tidak
menunjukkan perbedaan (p>0,05). Luas gerak sendi pergelangan kaki mengalami peningkatan yang signifikan pada masing-masing kelompok (p<0,05), namun tidak ada perbedaan yang bermakna setelah dibandingkan di antara kedua kelompok (p>0,05). Pengukuran MAS tidak menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok (p>0,05)
Simpulan: Baik RSWT maupun USD sama efektifnya dalam meningkatkan LGS
pergelangan kaki yang diukur hingga 30 menit setelah satu sesi terapi pada anak PS dengan spastisitas plantar fleksor.
Kata kunci: Palsi serebral, radial shock wave therapy, ultrasound diathermy, luas gerak
ABSTRACT
Comparison of Immediate Effect Between RSWT and USD on Ankle
ROM in Cerebral Palsy With Plantar Flexor Spasticity
Nur Sulastri, SM Mei Wulan, Noor Idha Handajani
Objective: To compare the immediate effect of radial shock wave therapy (RSWT) and
ultrasound diathermy (USD) on ankle range of motion in cerebral palsy patient with plantar flexor spasticity.
Design: Randomized, trial.
Participants: A total of 12 children with cerebral palsy (mean age, 8.7 years), with spastic
diplegia and quadriplegia type, median Modified Asworth Scale was 3.
Interventions: Radial shock wave therapy 1.5 bar, 5 Hz, 1500 shots, or USD 3 MHz, 1.5
W/cm2, 5 minutes duration, both were applied on plantar flexor muscles.
Main Outcome Measures: Ankle range of motion, plantar flexor spasticity using Modified
Asworth Scale were measured at initial before treatment (baseline), immediate after, 15 minutes and 30 minutes after therapy.
Results: Baseline comparisons of demographic and clinical characteristics between the
groups showed no difference (p>0.05). The ankle range of motion increase significantly within both groups, but there is no difference between groups (p>0.05). The measurement of MAS showed no significant improvement within groups (p>0.05).
Conclusion: Both RSWT and USD are effective to increase ankle ROM until 30 minutes
measurements after one session therapy for CP children with plantar flexor spasticity.
Keywords: Cerebral palsy, radial shock wave therapy, ultrasound diathermy, range of
xv
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... Error! Bookmark not defined.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ...6
2.1 Palsi serebral ...6
2.1.1 Klasifikasi ...6
2.1.2 Diagnosis...7
2.1.3 Penatalaksanaan ...8
2.2 Perubahan jaringan lunak pada palsi serebral akibat spastisitas ...8
2.3 Radial shock wave therapy...10
2.3.1 Efek mekanikal dan biologis SWT ...12
2.3.2 Aplikasi RSWT pada lesi UMN ...14
2.3.3 Efek samping RSWT ...15
2.4 Ultrasound Diathermy...16
2.4.1 Efek ekstensibilitas USD ...16
2.4.2 Stretching window USD...18
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN...19
3.1 Kerangka Konseptual ...19
3.2 Hipotesis Penelitian...20
BAB 4 METODE PENELITIAN ...21
4.1 Rancangan Penelitian ...21
4.2 Populasi Penelitian ...22
4.3. Besar Sampel...22
4.4 Kriteria Inklusi, Eksklusi...22
xvii
4.4.2 Kriteria Eksklusi ...23
4.5 Variabel Penelitian ...24
4.6 Definisi Operasional...24
4.7 Instrumen Penelitian...26
4.8 Lokasi dan Waktu Penelitian...27
4.9 Alur Penelitian...28
4.10 Cara Kerja ...29
4.11 Analisis Data ...30
4.12 Kelaikan Etik...30
4.13 Jadwal dan Biaya Penelitian...30
4.14 Personalia Penelitian ...31
BAB 5 HASIL PENELITIAN ...32
5.1 Karakteristik subyek penelitian ...32
5.2 Hasil pengukuran LGS ...34
5.3 Hasil pengukuran MAS ...36
BAB 6 PEMBAHASAN...38
6.1 Karakteristik subyek penelitian ...38
6.2 Penilaian peningkatan LGS ...38
6.3 Penilaian perubahan MAS...41
6.4 Pemanfaatan temuan penelitian...42
BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN...44
7.1 Simpulan...44
7.2 Saran...44
DAFTAR PUSTAKA ...45
xix
DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1 Perbedaan karakterisitik fisik antara ESWT (fokus) dengan RSWT (radial) ...11
Tabel 2. 2 Penelitian shock wave therapy pada anak palsi serebral...15
Tabel 2. 3 Kecepatan pemanasan USD per menit durasi terapi ...17
Tabel 5. 1 Data karakteristik subyek penelitian……… 33
Tabel 5. 2 Hasil rerata pengukuran LGS sebelum terapi, segera, 15 menit dan 30 menit setelah terapi pada kelompok RSWT dan USD...34
Tabel 5. 3 Perbedaan rerata delta peningkatan LGS pergelangan kaki antar kelompok ...35
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Gross Motor Function Classification System (GMFCS) untuk anak ...7 Gambar 2. 2 Imunohistokimia kolagen tipe I pada otot spastik anak PS pada derajat keparahan spastisitas (MAS) dan balance (B) yang berbeda. (a) MAS ringan, B baik; (b) MAS sedang, B baik; (c) MAS sedang-berat, B poor; (d) MAS berat, B sedang ...9 Gambar 2. 3 Ilustrasi skematik terbentuknya shock wave ...11 Gambar 2. 4 Penyebaran gelombang pada RSWT...12 Gambar 2.5 Shock wave therapy menginduksi terbentuknya pembuluh darah baru dengan
xxi
DAFTAR SINGKATAN
eNOS Endothelial nitric oxide synthase ESWT Extracorporeal Shock Wave Therapy
GMFCS Gross Motor Function Classification System
GPDO Gangguan Pembuluh Darah Otak
LGS Luas Gerak Sendi
MAS Modified Asworth Scale
PCNA Proliferating cell antinuclear antigen
PS Palsi Serebral
RSWT Radial Shock Wave Therapy SWT Shock Wave Therapy
UMN Upper motor neuron USD Ultrasound Diathermy
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 Lembar Informasi untuk Penderita ...48
LAMPIRAN 2 Surat Persetujuan Penelitian...50
LAMPIRAN 3 Lembar Pengumpulan Data...51
LAMPIRAN 4 Prosedur Terapi RSWT pada Otot Plantar Fleksor ...53
LAMPIRAN 5 Prosedur Terapi USD pada Otot Plantar Fleksor ...54
LAMPIRAN 6 Prosedur Pemeriksaan Spastisitas Menggunakan Modified Asworth Scale ...55
LAMPIRAN 7 Prosedur Pemeriksaan Luas Gerak Sendi Pergelangan kaki...56
LAMPIRAN 8 Skala Penilaian Modified Asworth Scale ...57
LAMPIRAN 9 Penatalaksanaan Kejadian Efek Samping Terapi RSWT ...58
LAMPIRAN 10 Kelaikan Etik...59
