PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR
3a
TAHUN 2 0 1 3TENT ANG
PENDATAAN DAN PENERBITAN DOKUMEN K E P E N D U D U KA N BAGI P E N D U D U K RENTAN ADMINISTRASI K E P E N D U D U KA N DI KOTA MOJOKERTO
WALIKOTA MOJOKERTO, Menimbang
Mengingat
bahwa untuk melaksanakan kententuan Pasal 3 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 1 Tahun 2 0 1 0 tentang Pedoman Pendataan dan Penerbitan Dokumen Kependudukan bagi Penduduk Rentan Administrasi Kependudukan, maka dipandang perlu menetapkan Pendataan dan Penerbitan Dokumen Kependudukan bagi Penduduk Rentan Administrasi Kependudukan di Kota Mojokerto, yang dituangkan dalam suatu Peraturan Walikota Mojokerto.
1 . Undang-Undang Nomor 1 7 Tahun 1 9 5 0 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/ Jawa Tengah I Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 1 3 Tahun 1954 tentang Pengubahan Undang-Undang Nomor 1 6 dan 1 7 Tahun 1 9 5 0 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5 5 1 ) ; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 1 2 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 1 2 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 8 4 4 );
Menetapkan
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Norn or 467 4) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat I I Mojokerto (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3242) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan l.embaran Negara Republik Indonesia Norn or 4 736) ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4 737) ;
7. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran penduduk dan Pencatatan Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4829) ; 8. Keputusan Presiden Nomor 88 Tahun 2004 tentang Pengelolaan
lnformasi Administrasi Kependudukan ;
9. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 4 Tahun 2008 tentang Organisasi Dinas-dinas Kota Mojokerto sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2 0 1 1 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 4 Tahun 2008 tentang Organisasi Dinas-dinas Kota Mojokerto ;
1 0. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 1 1 Tahun 2 0 1 2 tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan ;
1 1. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 28 Tahun 2 0 1 2 tentang Rincian Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto.
MEMUTUSKAN :
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG PENDATAAN DAN PENERBITAN DOKUMEN K E P E N D U D U KA N BAGI P E N D U D U K RENTAN ADMINISTRASI K E P E N D U D U KA N
B A B I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1 . Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal di Kota Mojokerto.
2. Penduduk Rentan Administrasi Kependudukan adalah penduduk yang mengalami hambatan dalam memperoleh dokumen kependudukan yang disebabkan oleh bencana alam dan korban bencana sosial.
3. Administrasi Kependudukan adalah rangkaian kegiatan penataan dan penerbitan dokumen dan data kependudukan melalui pendaftaran penduduk, pencatatan sipil, pengelolaan informasi Administrasi Kependudukan serta pendayagunaan hasilnya untuk
pelayanan publik dan pembangunan sektor lain.
4. Pendaftaran Penduduk adalah pencatatan biodata penduduk, pencatatan atas pelaporan peristiwa kependudukan dan pendataan penduduk rentan administrasi kependudukan serta penerbitan Dokumen Kependudukan berupa Kartu ldentitas atau Surat Keterangan Kependudukan.
5. Pengungsi adalah orang atau sekelompok orang yang terpaksa atau dipaksa keluar dari tempat tinggalnya untuk jangka waktu yang belum pasti sebagai akibat dampak buruk bencana.
6. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang disebabkan baik oleh faktor alam dan/atau faktor non alam maupun faktor manusia sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda dan dampak psikologis.
7. Bencana Alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam, antara lain berupa gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan dan tanah longsor.
8. Bencana Sosial adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang disebabkan oleh manusia yang meliputi konflik sosial, antar kelompok atau antar komunitas masyarakat dan teror.
9. Orang Terlantar adalah penduduk yang karena suatu sebab sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhannya secara wajar, baik rohani, jasmani maupun sosial.
1 0 . Surat Keterangan Pengganti Tanda ldentitas selanjutnya disingkat SKPTI adalah identitas sementara yang diberikan kepada penduduk pengungsi, korban bencana alam dan korban bencana sosial di daerah, sebagai salah satu syarat penerbitan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk yang hilang atau rusak.
1 1. Surat Keterangan Pencatatan Sipil, selanjutnya disingkat SKPS adalah surat keterangan yang diberikan kepada penduduk pengungsi, korban bencana alam dan korban bencana sosial di daerah, digunakan sebagai tanda bukti diri sementara dan sebagai salah satu syarat penerbitan Kutipan Kedua Akta Pencatatan Sipil yang hilang atau rusak.
1 2. Surat Keterangan Orang Terlantar, selanjutnya disingkat SKOT adalah identitas yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang diberikan kepada orang terlantar setelah didata.
1 3 . Dokumen Kependudukan adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh lnstansi Pelaksana yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat bukti autentik yang dihasilkan dari pelayanan Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil.
1 4. lnstansi Pelaksana adalah Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto yang berwenang melaksanakan pelayanan
administrasi kependudukan dan menerbitkan dokumen
kependudukan.
1 5. Pendataan adalah upaya mengumpulkan data penduduk pengungsi, korban bencana alam, korban bencana sosial dan orang terlantar.
1 6. Tim Pendataan adalah Tim Pendataan Penduduk Rentan Administrasi Kependudukan yang dibentuk oleh Pemerintah Kota
Mojokerto untuk melakukan Pendataan Penduduk Rentan
Administrasi Kependudukan dalam rangka penertiban dan penerbitan dokumen kependudukan.
B A B I I RUANG LINGKUP
P a s a l 2
Ruang lingkup pendataan dan penerbitan dokumen kependudukan bagi penduduk rentan administrasi kependudukan meliputi pendataan dan penerbitan dokumen kependudukan bagi penduduk korban bencana alam, bencana sosial dan orang terlantar.
P a s a l 3
Pendataan dan penerbitan dakumen kependudukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 menjadi kewenangan dan tanggungjawab Pemerintah Kata Majakerta.
BAB Ill
PENDATAAN DAN PENERBITAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN BAGI PENDUDUK KORBAN BENCANA
Bagian Pertama Tim Pendataan
P a s a l 4
( 1 ) Pendataan terhadap penduduk karban bencana dilakukan aleh Tim. (2) Tim Pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 )
berkedudukan di Kata Majakerta.
P a s a l 5
( 1 ) Tim Pendataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat ( 1 ) mempunyai susunan keanggataan sebagai berikut :
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan c. Anggata.
(2) Ketua sebagaimana dimaksud pad a ayat ( 1 ) huruf a dijabat aleh Sekretaris Daerah Kata Mojokerto.
(3) Sekretaris sebaqairnana dimaksud pada ayat ( 1 ) huruf b dijabat aleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojokerto.
(4) Anggata Tim sebagaimana dimaksud pad a ayat ( 1 ) huruf c terdiri a t a s:
a. Pejabat pada Badan Pusat Statistik;
b. Pejabat pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil; c. Pejabat pada Badan Kesatuan Bangsa, Palitik dan
Perlindungan Masyarakat; d. Pejabat pada Dinas Sasial; e. Pejabat pada Dinas Kesehatan;
g. Pejabat pada Sadan Pemberdayaan Masyarakat; h . Camat.
(5) Tim Pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
P a s a l 6
Tim Pendataan Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 mempunyai t u g a s:
a. menetapkan lokasi pendataan;
b. menyiapkan print out data keluarga dan data agregat penduduk; c. menyiapkan formulir pendataan;
d. melakukan bimbingan teknis bagi petugas pendata; e. melakukan pendataan;
f. melakukan verifikasi dan validasi data hasil isian formulir pendataan ( F R - 1.0 1 ) dan atau formulir biodata penduduk WNI ( F - 1 . 0 1 );
g. melaksanakan pemotretan terhadap penduduk yang telah mengisi formulir;
h. mengkoordinasikan penerbitan SKPTI dan SKPS;
1 . mengolah dan menyajikan data hasil pendataan; dan
j. membuat laporan secara berkala berdasarkan hasil pendataan kepada Walikota.
Bagian Kedua Perangkat Pendataan
P a s a l 7 Perangkat Pendataan terdiri dari :
a. Database Kependudukan Kota Mojokerto sebagai bahan I alat verifikasi dan validasi data kependudukan;
b. Formulir Pendataan Penduduk Karban Bencana ( F R - 1.0 1 ); c. Formulir Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen (FR-1.02); d. Blanko Surat Keterangan Pengganti Tanda ldentitas ( B R - 1 . 0 1 ); e. Formulir Surat Keterangan Pencatatan Sipil (FR-2.01 );
f. Formulir Biodata Penduduk WNI ( F 1 - 0 1 );
g. Formulir Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI (F- 1 . 0 5 );
i. Perangkat komputer, printer dan lain-lain;
j. Foto digital.
Pasal 8
Tim Pendataan menyiapkan Perangkat Pendataan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7.
Bagian Ketiga
Mekanisme I Prosedur Pendataan dan Penerbitan Dokumen
Kependudukan Bagi Penduduk Korban Bencana
P a s a l 9
Persiapan pelaksanaan Pendataan meliputi kegiatan :
a. melakukan rapat-rapat koordinasi;
b. menetapkan lokasi pendataan;
c. menyusun peta kondisi lokasi bencana dan pengungsian;
d. menyiapkan print out data keluarga dan data agregat;
e. menyiapkan blanko dan formulir pendataan korban bencana alam
dan bencana social;
f. melakukan bintek kepada petugas;
g. menyusun jadwal pelaksanaan pendataan.
Pasal 1 0
Pelaksanaan Pendataan
( 1 ) Pelayanan Pendataan Penduduk korban bencana dilakukan setelah
selesai tahap tanggap darurat dan dimulai pada awal tahap rehabilitasi dengan situasi dan kondisi di lapangan.
(2) Pelayanan Pendataan Penduduk korban bencana sebagaimana
ayat ( 1 ) dilakukan sebagai berikut :
a. Tim Pendataan memberikan penjelasan/sosialisasi kepada
penduduk korban bencana alam/bencana sosial, perihal akan
dilakukan pendataan dalam rangka penerbitan dokumen kependudukan yang hilang/rusak;
b. Tim Pendataan menetapkan tempat I lokasi untuk melakukan
pendataan dan pelayanan administrasi kependudukan;
c. Tim Pendataan I Petugas Pelayanan dengan membawa print
out data per keluarga mendatangi penduduk korban bencana alam/bencana sosial ditempat-tempat pengungsian untuk
mendata jumlah penduduk yang kehilangan dokumen
d . Tim Pendataan I petugas Pelayanan administrasi
kependudukan melakukan pendataan dengan memper
gunakan formulir yang telah ditentukan;
e. Apabila penduduk korban bencana adalah penduduk setempat
dan telah memiliki N I K maka yang harus dilakukan adalah :
Penduduk mengisi Formulir Pendataan Penduduk Korban Bencana ( F R - 1 . 0 1 ) dan mengisi Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen Kependudukan ( F R - 1 . 0 2 ) dengan 2 (dua) orang saksi.
Apabila data penduduk ada perubahan atau
penambahan/pengurangan anggota keluarga maka penduduk
wajib menqrsi Surat Pernyataan Perubahan Data
kependudukan WNI ( F - 1.0 5 ).
Penduduk wajib mengisi formulir Biodata Penduduk untuk
Perubahan Data WNI (F-1.06) kemudian difoto untuk
penerbitan SKPTI dan SKPS di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
f. Apabila penduduk korban bencana adalah penduduk setempat
tetapi belum memiliki NIK, maka yang harus dilakukan adalah :
Penduduk harus mengisi Formulir Pendataan Penduduk
Korban Bencana ( F R - 1.0 1 ), rnenqrsi Formulir Biodata
Penduduk WNI ( F - 1.0 1 ) dan mengisi Surat Pernyataan
Kehilangan Dokumen Kependudukan (FR-1.02) dengan 2
(dua) orang saksi, kemudian penduduk difoto untuk penerbitan
SKPTI dan SKPS di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
g. Apabila penduduk korban bencana bukan penduduk setempat
tetapi telah memiliki N I K, maka yang dilakukan adalah :
Penduduk tetap didata dengan mengisi Formulir Pendataan
Penduduk Korban Bencana ( F R - 1.0 1 ), rnenqrsi Surat
Pernyataan Kehilangan Dokumen Kependudukan ( F R - 1.0 2 )
dengan 2 (dua) orang saksi, kemudian difoto untuk diterbitkan
SKPTI dan SKPS di Dinas Kependudukan dan pencatatan Sipil.
Apabila data penduduk ada perubahan atau
penambahan/pengurangan Anggota keluarga maka penduduk
wajib rnenqrsi Surat Pernyataan Perubahan Data
kependudukan WNI ( F - 1.0 5 ). Penduduk juga wajib mengisi
Formulir Biodata Penduduk untuk perubahan data WNI (F- 1 . 0 6 ) .
h. Apabila penduduk korban bencana bukan penduduk setempat dan belum memiliki N I K, maka yang dilakukan adalah :
Penduduk mengisi Formulir Pendataan Penduduk Korban Bencana ( F R - 1.0 1 ) dan mengisi Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen Kependudukan (FR-1.02) dengan 2 (dua) orang saksi, mengisi Formulir Biodata Penduduk WNI ( F - 1.0 1 ) untuk diproses di tempat domisili, selanjutnya penduduk difoto untuk diterbitkan SKPTI dan SKPS di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
i. Hasil pendataan oleh Tim Pendataan dilaporkan ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil untuk diverifikasi dan diterbitkan SKPTI dan SKPS.
Pasal 1 1
( 1 ) Bagi penduduk korban bencana alam dan bencana sosial diberikan SKPTI dan/atau SKPS.
(2) SKPTI sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) diberikan sebagai identitas sementara pengganti KK dan /atau KTP yang hilang atau rusak.
(3) SKPS sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) diberikan sebagai pengganti sementara Kutipan Akta Pencatatan Sipil yang hilang atau rusak.
(4) SKPTI dan SKPS berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang selama KTP dan KK serta Akta Pencatatan Sipil belum dapat diterbitkan.
(5) SKPTI dan SKPS ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependu dukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojokerto.
(6) Dalam hal Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojokerto berhalangan, maka :
a. SKPTI ditandatangani oleh Sekretaris atau Kepala Bidang Pendaftaran Penduduk pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mendapat kewenangan secara resmi dari Walikota Mojokerto;
b. SKPS ditandatangani oleh Pejabat Pencatatan Sipil atau Pejabat yang ditunjuk dan mendapatkan kewenangan secara resmi dari Walikota Mojokerto.
Pasal 1 2
( 1 ) KK dan KTP diberikan kepada penduduk karban bencana alam dan bencana sosial yang telah berdamisili tetap, sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam peraturan perundang-undangan.
(2) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojakerta menarik SKPTI bersamaan dengan penyerahan KK dan KTP.
(3) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojakerta berkoordinasi dengan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kata damisili agar memverifikasi, memproses status kependudukan serta menerbitkan KTP dan KK bagi penduduk karban bencana alam/bencana sosial yang bukan penduduk Kata Majakerta.
Pasal 1 3
Penerbitan Dakumen Pencatatan Sipil yang Hilang
( 1 ) Kutipan Kedua Akta Pencatatan Sipil diberikan kepada penduduk karban bencana alam dan bencana sosial aleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojokerto.
(2) Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Majakerta sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) berkoordinasi dengan Kepala Dinas kependudukan dan Pencatatan Sipil tempat diterbitkannya Kutipan Pertama Akta Pencatatan Sipil.
(3) Kaardinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan secara tertulis dengan mengikutsertakan fotokapi Register Akta Pencatatan Sipil.
(4) Untuk mendapatkan Kutipan Kedua Akta Pencatatan Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) dengan menunjukkan Surat Keterangan Pencatatan Sipil (SKPS).
(5) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojakerto menarik Surat Keterangan Pencatatan Sipil bersamaan dengan penyerahan Kutipan Kedua Akta Pencatatan Sipil.
Bagian Keempat Pelaporan Hasil Pendataan
Pasal 1 4
( 1 ) Tim Pendataan Penduduk Karban Bencana Kata Majokerto
melaparkan kepada Walikata Majakerta melalui Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kata Mojokerto setiap minggu dengan tembusan Tim Provinsi dan instansi terkait.
(2) Walikota Mojokerto melaporkan kepada Gubernur Provinsi Jawa Timur dengan tembusan Menteri Dalam Negeri melalui komponen yang membidangi urusan kependudukan dan pencatatan sipil
setiap tanggal 7 dan tanggal 21 setiap bulan.
(3) Pelaporan Tim sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) berbentuk
rekapitulasi hasil pendataan pengungsi, korban bencana alam dan
bencana sosial.
B A B I V
PENDATAAN DAN PENERBITAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN BAGIORANGTERLANTAR
Bagian Pertama Pendataan Orang Terlantar
Pasal 1 5
( 1 ) Pendataan terhadap Orang Terlantar dilakukan secara periodik
satu tahun sekali oleh Tim Pendataan Orang Terlantar.
(2) Tim Pendataan Orang Terlantar sebagaimana dimaksud pada ayat
( 1 ) berkedudukan di Kota Mojokerto.
Pasal 1 6
( 1 ) Tim Pendataan Orang Terlantar sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1 5 ayat ( 1 ) memiliki susunan keanggotaan sebagai berikut:
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Anggota.
(2) Ketua Tim Pendataan Orang T erlantar Kota Mojokerto
sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) huruf a, dijabat oleh Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto.
(3) Sekretaris Tim Pendataan Orang Terlantar Kota Mojokerto
sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) huruf b, dijabat oleh Kepala
Bidang pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
(4) Anggota Tim Pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) huruf c, terdiri atas :
a. Pejabat pada Kepolisian Resort Mojokerto Kota;
b. Pejabat pada Dinas Sosial Kota Mojokerto;
c. Pejabat pada Bagian Administrasi Pemerintahan Umum
Sekretariat Daerah;
d. Pejabat pada Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan
Perlindungan Masyarakat;
e. Pejabat pada Satuan Palisi Pamong Praja;
f. Camat;
g. Lurah.
(5) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) ditetapkan oleh Walikota.
Pasal 1 7
Tim Pendataan Orang Terlantar Kota Mojokerto sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 5 mempunyai tugas :
a. Mengkoordinasikan pelaksanaan pendataan orang terlantar dengan
Camat I Lurah, tokoh masyarakat dan Lembaga Swadaya
Masyarakat (LSM) yang bergerak di bidang kemasyarakatan setempat;
b. Menetapkan lokasi dan membuat jadwal pelaksanaan pendataan;
c. Menyiapkan formulir pendataan;
d. Melaksanakan bimbingan teknis pengisian formulir dan surat
pernyataan;
e. Melaksanakan pendataan orang terlantar;
f. Melakukan verifikasi dan validasi data hasil isian formulir pendataan
dan atau formulir biodata penduduk;
g. Melakukan pemotretan terhadap penduduk yang telah mengisi
formulir;
h. Mengkoordinasikan penerbitan SKOT ke Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Mojokerto;
i. Membuat laporan secara periodik berdasarkan hasil pendataan
kepada Walikota.
Bagian Kedua Perangkat Pendataan
Pasal 1 8
Perangkat Pendataan untuk Orang Terlantar terdiri dari :
a. Database kependudukan Kata Mojokerto setempat sebagai bahan/alat verifikasi dan validasi data kependudukan;
b. Data awal orang terlantar dari Dinas Sosial/Dinas terkait lainnya; c. Lokasi tempat singgah orang terlantar;
d. Jadwal pelaksanaan pendataan;
e. Formulir Biodata penduduk WNI (F1 .01 );
f. Formulir Pendataan Orang Terlantar ( F R-1.0 3 );
g. Formulir Surat Pernyataan Tidak Memiliki Dokumen Kependudukan ( F R-1 . 0 5 );
h. Blanko Surat Keterangan Orang Terlantar ( B R - 1 . 0 2 );
i. Formulir Surat Keterangan Kelahiran bagi peristiwa kelahiran yang terjadi diluar domisili ibunya (F-2.02);
J. Perangkat computer, printer dan lain-lain; k. Photo digital.
Bagian Ketiga
Mekanisme I Prosedur Pendataan dan Penerbitan Dokumen Kependudukan bagi Orang Terlantar
Pasal 1 9
Mekanisme/prosedur pendataan orang terlantar adalah sebagai berikut : a. Tim Pendataan berkoordinasi dengan Camat/Lurah, Tokoh
Masyarakat, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) setempat; b. Memberikan sosialisasi penyelenggaraan pendataan bagi orang
terlantar;
c. Tim Pendataan membagikan Formulir Surat Pernyataan tidak memiliki dokumen kependudukan dan formulir isian pendataan; d. Orang terlantar mengisi (atau diisikan oleh Petugas) Surat
Pernyataan Tidak Memiliki Dokumen Kependudukan dengan 2 (dua) orang saksi;
e. Orang Terlantar mengisi (atau diisikan oleh Petugas) Formulir Pendataan Orang Terlantar dan menandatanganinya I cap jempol; f. Tim Pendataan Pendataan menghimpun isian formulir Surat
Pernyataan Tidak Memiliki Dokumen Kependudukan serta lsian Formulir Pendataan;
g. Tim Pendataan melakukan verifikasi dan validasi data dengan menggunakan database kependudukan yang ada serta data
pendukung lainnya;
h. Tim Pendataan melakukan perekaman foto Orang Terlantar untuk
penerbitan SKOT;
i. Tim Pendataan melakukan entry data hasil isian formulir pendataan
orang terlantar;
j. Tim Pendataan membuat rekapitulasi hasil pendataan sesuai
dengan wilayahnya;
k. Tim Pendataan membantu proses penerbitan Surat Keterangan
Orang Terlantar (SKOT) oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kota Mojokerto;
I. Melaporkan hasil pendataan orang terlantar kepada Walikota
Mojokerto melalui Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
P a s a l 2 0
Penerbitan KK dan KTP untuk Orang Terlantar
( 1 ) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto dapat menerbitkan KK dan KTP bagi Orang Terlantar yang telah
berdomisili tetap dan memiliki SKOT.
(2) Syarat penerbitan KK dan KTP sebagaimana dimaksud pada ayat
( 1 ) adalah :
a. mengisi formulir Biodata Penduduk WNI ( F - 1.0 1 );
b. mengisi Formulir Permohonan Kartu Tanda penduduk (KTP)
WNI ( F - 1 . 2 1 ) ;
c. memiliki SKOT.
(3) KK dan KTP diberikan kepada Orang Terlantar dengan menarik
SKOT.
P a s a l 2 1
Penerbitan Kutipan Akta Kelahiran Anak Orang Terlantar
( 1 ) Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto dapat
menerbitkan Kutipan Akte Kelahiran bagi anak Orang Terlantar.
(2) Syarat penerbitan Kutipan Akte Kelahiran sebagaimana dimaksud
pada ayat ( 1 ) adalah :
a. Mengisi Formulir Surat Keterangan Kelahiran (F-2.01 ); dan
Bagian Keempat Pelaporan Hasil Pendataan
Pasal22
( 1 ) Tim Pendataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 5 menyusun laporan dan rekapitulasi hasil pendataan.
(2) Tim Pendataan melaporkan kepada Walikota Mojokerto melalui Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto setiap
tanggal 1 November dengan tembusan instansi terkait.
(3) Walikota Mojokerto melaporkan hasil pendataan setiap tanggal 1 Desember kepada Gubernur Provinsi Jawa Timur.
B A B V PEMBIAYAAN
P a s a l 2 3
( 1 ) Biaya Pendataan Penduduk Korban Bencana pada tahap
rehabilitasi pada daerah terjadinya bencana dibiayai dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur dan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto.
(2) Biaya penerbitan KK, KTP maupun SKPTI dan untuk pengadaan
blanko KTP, blanko SKPTI, Formulir Pendataan, Formulir Biodata
Penduduk WNI ( F - 1.0 1 ), Surat Pernyataan, Surat Keterangan
Pencatatan Sipil (SKPS) serta biaya operasional pelaksanaan
pendataan dibiayai oleh APBD Kota Mojokerto.
P a s a l 2 4
Biaya Pendataan dan Penerbitan KK, KTP, maupun SKOT serta biaya
untuk pengadaan blanko SKOT, blanko Biodata Penduduk WNI ( F - 1.0 1 ),
blanko Permohonan Penerbitan KTP WNI ( F.1.2 1 ), blanko Surat
Pernyataan maupun Formulir Pendataan Orang Terlantar dibiayai dari
B A B V I
KETENTUAN PENUTUP P a s a l 2 5
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Serita Daerah Kota Mojokerto.
Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal
2
Janua.ri
2 0 1 3 WALIKOTA MOJOKERTOABDUL GANl;SOEHARTONO
Diundangkan di Mojokerto
pada tanggal 2 Januari 2 0 1 3
SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO
Ir. SUYliNO, M.Si Pembina Utama Madya N I P . 1 9 5 8 0 1 0 1 198503 1 031
SERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2 0 1 3 NOMOR 3a ttd
ttd
PUDJI HARDJONO SH NIP. 19600729198503 1 007