UNIVERSITAS INDONESIA
HUBUNGAN ANTARA KOMPONEN PARAMETER FUNGSI
DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI DENGAN DURASI
AV DELAY
OPTIMAL PADA PASIEN DENGAN PACU JANTUNG
DUAL
CHAMBER
TESIS
Dony Yugo Hermanto 1006768036
Pembimbing :
Dr.dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K) dr. BRM Ario Soeryo Koencoro, SpJP(K)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I
ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
PUSAT JANTUNG NASIONAL HARAPAN KITA
JAKARTA
UNIVERSITAS INDONESIA
HUBUNGAN ANTARA KOMPONEN PARAMETER FUNGSI
DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI DENGAN DURASI
AV DELAY
OPTIMAL PADA PASIEN DENGAN PACU JANTUNG
DUAL
CHAMBER
TESIS
Dony Yugo Hermanto 1006768036
Pembimbing :
Dr.dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K) dr. BRM Ario Soeryo Koencoro, SpJP(K)
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I
ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
PUSAT JANTUNG NASIONAL HARAPAN KITA
JAKARTA
UCAPAN TERIMA KASIH
Segala puji syukur kepada Allah SWT atas segala berkat dan rahmat-Nya akhirnya saya dapat menyelesaikan tesis ini. Salawat dan salam semoga senantiasa dicurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Saya sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, tesis ini tidak mungkin dapat saya selesaikan dengan baik. Maka izinkanlah saya dengan segala kerendahan hati untuk menyampaikan terima kasih, rasa hormat dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. dr. Amiliana Mardiani Soesanto, Sp.JP(K) selaku Ketua Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI dan Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP(K) sebagai Ketua Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI sebelumnya atas segala bimbingan, dorongan, nasehat dan dukungannya selama saya menjalani pendidikan spesialis ini.
2. Para Guru Besar, Prof. dr. Asikin Hanafiah, Sp.JP(K), SP.A, Prof. dr. Lily I Rilantono, Sp.JP(K), Alm. Prof. dr. Sjukri Karim, Sp.JP(K), Prof. dr. Idris Idham, Sp.JP(K), Prof. dr. Harmani Kalim, MPH, SP.JP(K), Prof. dr. Dede Kusmana, Sp.JP(K), Prof. dr. Budhi Setianto, S.JP(K), dan Prof. Dr. dr. Bambang Budi Siswanto, Sp.JP(K) sebagai guru kehidupan dalam hal keilmuan kardiologi dan berpikir untuk menjadi seorang dokter spesialis jantung yang baik.
3. dr. Poppy S. Roebiono, Sp.JP(K), dr. Renan Sukmawan, S.JP(K), Ph.D, ST, Dr. dr. Amiliana Mardiani Soesanto, Sp.JP(K), dr. Dicky A. Hanafy, Sp.JP(K), dan dr. BRM Ario Soeryo Koencoro, Sp.JP(K) sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi yang sudah saya repotkan, terutama selama proses pendidkan ini.
4. Dr. dr. Yoga Yuniadi, Sp.JP(K) dan dr. BRM Ario Soeryo Koencoro, Sp.JP(K) sebagai pembimbing penelitian yang telah memberikan semangat, perhatian, waktu dan dukungannya sehingga tesis ini dapat saya selesaikan dan juga selama pendidikan; serta kepada Dr. dr. Barita Sitompul, Sp.JP(K), sebagai pembimbing bahasa yang sudah meluangkan waktu untuk membaca dan mengkoreksi tata bahasa dalam penulisan tesis ini.
5. Prof. dr. Pandu Riono, MPH, Ph.D sebagai pembimbing statistik yang dengan sabar memberikan waktu yang begitu banyak dalam mengolah data, dan membuka wawasan tentang penelitian.
6. dr. Nur Haryono, Sp.JP(K) sebagai pembimbing akademis yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan selama masa pendidikan ini.
7. Dr. dr. Anwar Santoso, Sp.JP(K), dr. Suko Adiarto, Sp.JP(K), Ph.D, dan dr. Sunu Budi Raharjo, Sp.JP, Ph.D, dan Dr. dr. Siti Fadillah Supari, SpJP(K) sebagai koordiantor penelitian yang terus mendorong saya untuk maju. Terimakasih juga untuk masukkannya yang berguna dalam penyelesaian dan penyempurnaan tesis ini.
8. Dr. dr. Hananto Adriantoro, Sp.JP(K), Direktur Utama Pusat Jantung Nasional Harapan Kita (PJNHK) saat ini, dan Dr. dr. Anwar Santoso, Sp.JP(K), Direktur Utama PJNHK terdahulu beserta jajaran Direksinya, atas segala kesempatan dan fasilitas yang diberikan selama menjalani pendidikan. 9. Dr. dr. Amiliana Mardiani, SpJP(K) yang telah membantu banyak dalam
pengembangan ide penelitian.
10. Seluruh konsultan dan staff SMF Aritmia, Dr. dr. Yoga Yuniadi, Sp.JP(K), dr. Dicky Hanafy, SpJP(K), dr. Sunu Budi Raharjo, Sp.JP, Ph.D yang telah membantu saya dalam diskusi penelitian dan kritisi yang membangun.
11. Tim ruang instalasi rawat jalan dan ruang perawatan dewasa Pusat Jantung Nasional Harapan Kita atas bantuannya sehingga penelitian ini dapat terlaksana.
12. Bu Neni, Mbak Mila, Bu Euis atas bantuannya dalam mengerjakan penelitian ini.
13. dr. Shinta yang telah membantu saya dalam pengambilan data penelitian ini dan dr. Ima Ansari yang telah banyak membantu saya dalam statistik.
14. Ketua dan seluruh anggota Komite Etik Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita Jakarta, atas izin dan persetujuan yang diberikan sebelum memulai penelitian ini
15. Seluruh Staf Pengajar Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI, guru-guru saya, terima kasih atas ilmu kardiologi dan
ilmu kehidupan yang diberikan. Terima kasih untuk segala perhatian dan kesabarannya dalam membimbing saya selama mengikuti program pendidikan spesialis ini
16. dr. Radityo Prakoso, SpJP yang telah menjadi mentor dan selalu memberi masukan berharga.
17. Seluruh rekan-rekan dan pengurus Keluarga Asisten Kardiologi (KELAKAR) terutama teman-teman seangkatan saya: dr. Suci Indriani, dr. Dyna Evalina, dr. M. Barri Fahmi, dr. Ayuthia Sedyawan, dr. Teuku Istia Muda Perdan, dr. Muhammad Hatta, dr. Hervin Ramadhani, dr. Valentina Astari, dr. Vebiona Prima Kartini, dr. Yusak Alfrets Porotuo, dan dr. Harry Sakti Mulyawan untuk kebersamaan dan kerja sama yang luar biasa. Semoga persahabatan kita selalu ada selamanya
18. dr. Siska Yulianti, dr. Siska Sulistiowati, dr. M. Rijal Alaydrus, dr. Hilal Nurdin, dr. Danayu Prahasti, dr. Ade Widyastuti, dr. Puspitasari Bustanul dr. Dyna Evalina, dr. Suci Indriani, dan dr. M. Barri Fahmi sebagai teman seperjuangan selama rangkaian ujian, saya belajar banyak dari semangat kalian yang tak kunjung padam.
19. Terima kasih pula kepada Ibu Rini Sukaman, Bapak Herman, Ibu Linda, Mbak Ita, Mbak Henny, Bapak Budi, Mas Manaf, MasYanto, Mas Soheh, Ibu Rita dan Mbak Putri yang selalu membantu saya selama menjalani proses pendidikan.
20. Seluruh karyawan medis maupun non medis di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita atas bantuan dan kerjasama yang baik selama menempuh pendidikan, ilmu saya berkembang bersama kalian.
21. Secara khusus saya haturkan segala rasa hormat dan terima kasih yang mendalam kepada kedua orangtua tercinta, ibunda Emile Fransisca dan ayahanda RM Hermantho, PhD yang telah memberikan segalanya untuk kemajuan penulis. Terima kasih juga untuk kakakku, Indah Wulandari, SH, MH, beserta suami Minar Iwan, SP, serta keponakan Muhammad Hernafi dan Jinan Nadira.
22. dr. Dewi Hapsari Suprobo, SpJP, dr. Sebastian Andy Manurung, serta peserta program pendidikan dokter spesialis ilmu penyakit jantung dan
pembuluh darah lainnya, yang telah menjadi bagian dari perjalanan proses pendidikan saya
23. Seluruh pasien yang telah menjadi guru terbaik selama proses pendidikan ini. Akhir kata, saya berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu saya selama program pendidikan ini. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi kita semua.
Jakarta, 9 Desember 2014 Penulis
Dony Yugo Hermanto
ABSTRAK
Nama : Dony Yugo Hermanto
Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Judul : Hubungan antara Komponen Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri dengan Durasi AV Delay Optimal pada Pasien dengan Pacu Jantung Dual Chamber
Latar belakang.
Durasi AV delay (DAVD) pada pasien dengan pacu jantung dual chamber menentukan derajat sinkroni atrioventrikular (AV). Pengaturan DAVD yang optimal pada pasien dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperbaiki parameter hemodinamik jika dibandingkan dengan pasien yang tidak dilakukan optimalisasi . Namun optimalisasi DAVD merupakan prosedur yang memakan waktu dan biaya. Perlu dicari faktor-faktor yang mempengaruhi nilai DAVD yang optimal.
Metode. Penelitian ini merupakan studi potong lintang. Evaluasi dilakukan pada 35 pasien blok AV total dengan pacu jantung permanen dual chamber yang datang ke poliklinik RS Jantung Nasional Harapan Kita periode bulan Oktober sampai dengan pertengahan November 2014. Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap parameter fungsi diastolik pada saat DAVD awal (DAVD pabrikan), lalu dicari DAVD optimal menggunakan VTI-LVOT terbesar.
Hasil. Terdapat korelasi lemah antara paramater fungsi diastolik rasio E/A dan nilai DAVD optimal (r - 0,356 dengan p 0,036). Analisa regresi linear antara rasio E/A dengan nilai DAVD optimal (adjusted analysis sesuai usia, fraksi ejeksi, dan DAVD pabrikan) menunjukan nilai koefisien -0.477 dengan nilai p 0,007 (IK 95% - 84.4 s.d. -14.1).
Analisa regresi linear antara nilai e' medial dengan DAVD optimal menunjukkan tingkat kemaknaan dengan nilai koefisien -0.390 dan nilai p 0.026 (IK 95% -16.3 s.d. -1.1).
Terdapat perbedaan rerataDAVD optimal, 173.46 ±42.23 ms untuk pasien dengan rasio E/A ≥ 1, dan 128.89 ± 42.5 ms untuk rasio E/A <1 (p:0.01)
Kesimpulan. Terdapat korelasi negatif yang bermakna antara parameter fungsi diastolik (E/A dan e' medial) dengan DAVD optimal pada pasien dengan pacu jantung permanen
dual chamber
Kata kunci : Durasi AV Delay Optimal, diastolik, rasio E/A
ABSTRACT
Name : Dony Yugo Hermanto
Major : Cardiovascular Medicine
Title : Correlation Between Diastolic Function Parameters and Optimal AV Delay Duration in Patient with Dual Chamber Pacemaker
Background. AV Delay Duration (AVD) in patient with dual chamber pacemaker defines atrioventricular synchrony. Optimazation of AVD could improve quality of life and hemodynamic parameters compared to factory setting. Despite that, AVD optimization is a time consuming procedure and not cost effective. factors that influence the optimal AVD should be sought.
Methods. This is a cross sectional study on 35 total AV block patients that came to National Cardiovascular Center Harapan Kita from October to November 2014. Echocardiography on left ventricle diastolic indices was performed in factory setting AVD. The AVD that gives to the biggest LVOT VTI was set as the optimal AVD. Statistical analysis was done to correlate between diastolic indices and optial AVD
Results. Weak correlation was noted between diastolic indices (E/A ratio) and optimal AVD (r: - 0,356; p: 0,036). Linear regression analysis showed a negative correlation between E/A ratio {coefficient 0.477; p: 0,007 (CI 95% 84.4 to -14.1)} and medial e' {coefficient -0.390; p: 0.026 (CI 95% -16.3 to -1.1)} with optimal AVD (adjusted with age, ejection fraction, and factory setting AVD). Different E/A ratio showed a different optimal AVD mean, 173.46 ±42.23 ms for E/A ≥ 1 vs. 128.89 ± 42.5 ms for E/A <1 (p:0.01)
Conclusion. This paper shows a negative correlation between echocardiographic diastolic function indices (E/A ratio and medial e') with optimal AVD
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
UCAPAN TERIMA KASIH ... iv
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... viii
ABSTRAK ... ix
ABSTRACT ... x
BAB I PENDAHULUAN ... xiii
1. Latar Belakang ... 1 2. Perumusan Masalah ... 3 3. Pertanyaan Penelitian ... 3 4. Hipotesis ... 3 5. Tujuan Penelitian ... 3 6. Manfaat Penelitian ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
1. Fisiologi pacu jantung ... 5
2. Sinkroni atrio-ventricular (AV) ... 6
3. Sinkroni AV pada pasien dengan pacu jantung dual chamber ... 9
4. Fungsi diastolik ... 11
5. Sinkroni AV dan fungsi diastolik ... 13
BAB III KERANGKA TEORI&KONSEP ... 15
1. Kerangka Teori ... 15
1. Kerangka Konsep ... 16
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ... 17
1. Desain Penelitian ... 17
2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 17
3. Subyek Penelitian ... 17
4. Pengambilan Sampel ... 17
5. Besar Sampel ... 17
6. Kriteria Inklusi dan Ekslusi ... 18
7. Identifikasi Variabel ... 18 8. Prosedur Penelitian ... 18 9. Alur Penelitian ... 19 10. Analisa statistik ... 20 11. Definisi operasional ... 20 12. Variabel-variabel ... 20
BAB V HASIL PENELITIAN ... 22
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ... 22
5.2 Karakteristik fungsi diastolik dari ekokardiografi ... 22
5.4 Hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal ... 24 5.5 Perbedaan rerata DAVD optimal pada beberapa parameter diastolik .... 25 BAB VI PEMBAHASAN ... 27 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ... 32 BAB VIII DAFTAR PUSTAKA ... 33
DAFTAR TABEL
Tabel 5. 1 Karakteristik Dasar (n= 35 subyek) ... 22
Tabel 5. 2 Karakteristik fungsi diastolik ... 23
Tabel 5. 3 Rerata VTI pada DAVD yang berbeda ... 23
Tabel 5.4 1 Hubungan komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal ... 24
Tabel 5.4 2 Analisa multivariat antara komponen parameter fungsi diastolik dengan DAVD optimal ... 24
Tabel 5.4 3 Perbedaan rerata DAVD optimal pada tiap disfungsi diastolik . 25
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 5 Hubungan DAVD dengan pola pengisian katup mitral pada ekokardiografi A. DAVD optimal dimana gelombang E dan A terpisah sempurna. B. DAVD terlalu pendek yang mengakibatkan gelombang A yang terpotong. C. DAVD terlalu panjang yang mengakibatkan adanya diastolic mitral regurgitation.8 ... 8
Gambar 2. 6 Kurva Wiggers dan proses diatolik dalam berbagai fase. (IVR : isovolumetric relaxation, RF : Rapid filling, SF : slow filling, AC : atrial compliance, Ao : Aorta, LV : Lest ventricle, LA : Left atrium)28 ... 12
Gambar 2. 7 Skema diagnostik disfungsi diastolik (LA: left atrium, DT : deceleration time, Av. : average, Ar : durasi A reflux dari vena pulmonalis; Val: valsava manuever)31 ... 13
Gambar 3. 1 Kerangka Teori ... 15
Gambar 3. 2 Kerangka Konsep ... 16
Gambar 4 1 Alur Penelitian ... 19
Gambar 5. 1. Perbedaan rerata DAVD optimal pada nilai E/A yang berbeda (p : 0.01) ... 26
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pemasangan pacu jantung untuk penanganan aritmia dengan blok konduksi telah diterapkan sebagai terapi standar. Pacu jantung permanen (PJP) pertama kali diperkenalkan pada tahun 1952 dan terus berkembang dalam bentuk, ukuran, dan fungsinya hingga saat ini.2 Antara tahun 1993 s.d. 2009, terdapat 2.9 juta pasien yang dipasang PJP di Amerika Serikat (AS).3 Pada era BPJS, seluruh penduduk Indonesia memiliki akses untuk mendapatkan pelayanan PJP. Pada tahun 2019 dimana proyeksi BPJS akan meliputi seluruh rakyat Indonesia, angka implantasi PJP mungkin akan menyamai AS. Data di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita menunjukkan angka implantasi PJP sejak tahun 2012 hingga Oktober 2014 sebesar 343 kasus dengan 53% diantaranya PJP dual chamber.
Disinkroni atrioventrikular (AV) dapat menyebabkan sindrom pacu jantung karena menurunnya curah jantung. Sindrom pacu jantung adalah gejala klinis yang disebabkan oleh sinkroni AV yang suboptimal, apapun mode pacu yang digunakan.4 Link, dkk pada tahun 2004 menunjukkan bahwa prevalensi sindrom pacu jantung pada populasi pasien blok AV total (BAVT) pada pasien yang dipasang PJP single chamber sebesar 20 persen.5 Hedmann dkk menunjukkan bahwa prevalensi sindrom pacu jantung pada pasien dengan disfungsi nodus sino-atrial yang dipasang PJP single chamber di ventrikelsebesar 83%.6 Pada pasien dengan PJP dual chamber, sinkroni AV ditentukan oleh durasi AV delay (DAVD). Nilai DAVD merupakan parameter PJP yang dapat kita atur. DAVD optimal adalah DAVD yang memberikan curah jantung terbesar untuk pasien. Nilai DAVD optimal pada tiap orang menunjukkan hasil yang relatif berbeda karena karakter elektrofisiologi bersifat unik untuk tiap pasien. Bila tidak dilakukan pengaturan atau optimalisasi, DAVD yang dipakai pasien akan sesuai dengan DAVD yang ditentukan pabrik pembuatnya. Klimczak, dkk menemukan 87.5% pasien dengan PJP dual chamber memiliki DAVD optimal yang berbeda dengan DAVD dari pabrik.7 Nilai DAVD dari pabrik untuk PJP merk Medtronic dan St Jude berbeda masing-masing 150 ms dan 170 ms berurutan.
Penelitian dari Osman dkk tahun 2014 pada 40 pasien dengan pacu jantung DDD, menunjukkan perbaikan dalam parameter isi sekuncup, global longitudinal strain, dan kadar BNP pada pasien yang dilakukan optimalisasi DAVD. Freilingsdorf dkk, melakukan penelitian pada 13 pasien dengan DDD yang dilakukan optimalisasi DAVD dibandingkan dengan yang tidak. Didapatkan hasil perbaikan fraksi ejeksi (EF) saat istirahat sebesar 51%±10% pada optimal DAVD berbanding 44%±11% pada DAVD dari pabrik. Klimczak, dkk pada tahun 2014 juga meneliti 37 pasien dengan PJP DDD. Dilakukan optimalisasi DAVD pada satu kelompok, sedangkan kelompok lain tetap menggunakan DAVD dari pabrik. Didapatkan hasil perbaikan curah jantung, isi sekuncup, indeks kardiak setelah evaluasi 3 bulan. Juga terdapat perbaikan parameter klinis berupa proBNP, kelas fungsional dari New York Heart Association (NYHA), dan jarak tes jalan 6 menit yang signifikan. Dapat disimpulkan bahwa optimalisasi DAVD merupakan hal yang penting dan dapat memperbaiki luaran klinis maupun parameter hemodinamik pada pasien dengan pacu jantung DDD.
Optimalisasi DAVD merupakan prosedur yang memakan waktu dan tidak seimbang dengan biayanya. Oleh karena itu prosedur optimalisasi masih jarang dilakukan pada praktek sehari-hari. Ketersediaan alat pemrogram di Indonesia hanya terbatas di kota besar. Saat ini di Indonesia terdapat 12 orang electrophysiologist aktif dan 40 orang tenaga ahli pemasangan pacu jantung permanen/ PJP implanters yang hanya terpusat di kota besar. Dibandingkan electrophysiologist, implanters jarang melakukan modifikasi atau reprogramming PJP secara berkala, sehingga pada sebagian besar kasus, optimalisasi DAVD tidak dilakukan. Untuk itu diperlukan studi yang mencari faktor-faktor yang mempengaruhi DAVD optimal, agar kelak penentuan DAVD dapat menggunakan pemeriksaan penunjang yang lebih sederhana seperti ekokardiografi. Penelitian mengenai hubungan DAVD dengan fungsi diastolik belum banyak dikerjakan. Faktor-faktor yang mempengaruhi DAVD optimal sampai saat makalah ini ditulis belum diketahui secara pasti. Fungsi diastolik dipikirkan merupakan faktor yang menentukan karena sinkroni AV delay terletak pada periode diastolik. DAVD menentukan awitan kontraksi atrial saat diastol. DAVD yang terlalu pendek akan menyebabkan katup mitral tertutup prematur saat akhir diastol, sedangkan DAVD
terlalu panjang akan menyebabkan fusi gelombang E-A dan regurgitasi mitral saat diastol. Hal ini menyebabkan DAVD berperan dalam besaran fase pengisian ventrikel saat diastol yang pada akhirnya juga menentukan isi sekuncup sesuai dengan hukum Frank Starling. Dengan pemikiran demikian maka peneliti mencoba menghubungkan antara fungsi diastolik dengan nilai DAVD yang optimal. Oleh karena terdapat banyak komponen fungsi diastolik yang didapatkan dari ekokardiografi, peneliti mencoba menganalisa masing-masing komponen tersebut.
2. Perumusan Masalah
Belum adanya data penelitian yang melihat hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal
3. Pertanyaan Penelitian
Adakah hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan nilai DAVD yang optimal pada pasien dengan PJ dual chamber.
4. Hipotesis
Terdapat hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal pada pasien dengan PJP dual chamber
5. Tujuan Penelitian
Mengetahui hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan nilai DAVD optimal pada pasien dengan PJP dual chamber
6. Manfaat Penelitian 6.1 Bidang Akademik
Penelitian ini memberikan pengetahuan mengenai faktor determinan DAVD optimal yang didasari parameter fungsi diastolik ventrikel kiri.
6.2 Bidang Klinis
Penelitian ini dapat menjadi dasar penentuan DAVD optimal pada tiap pasien dengan pacu jantung DDD.
6.3 Bidang Penelitian
Penelitian ini menjadi dasar penelitian selanjutnya mengenai peranan parameter fungsi diastolik dalam sinkronisasi kontraksi atrium dan ventrikel.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Fisiologi pacu jantung
Penempatan lead PJ di ventrikel kanan pada sebagian besar kasus akan mengubah fisiologi normal aktivasi ventrikel secara sekuensial. Pada keadaan normal, impuls yang berasal dari nodus sino-atrial (SA) akan diteruskan ke atrium kiri dan nodus atrio-ventrikular (AV). Depolarisasi normal atrium umumnya memakan waktu 100 ms. Setelah itu impuls akan masuk ke nodus AV, dimana terjadi perlambatan konduksi dengan durasi kurang lebih 80 ms. Dari nodus AV, impuls akan masuk ke bundel His dan sistem His-Purkinje (SHP).8Impuls yang melalui SHP berjalan dengan kecepatan rerata 3-4 m/s, atau sekitar 4x lebih cepat dari penjalaran impuls antar sel miokard ventrikel. Hal ini berkaitan dengan ukuran sel yang lebih besar dan jumlah gap junction yang lebih banyak pada SHP.9-11 Jaringan SHP terpisah dari miokard secara elektris dan hanya berhubungan melalui Purkinje-myocard junction yang terletak di lapisan subendocardial anterolateral ventrikel kanan dan inferolateral ventrikel kiri. Dari tempat inilah depolarisasi normal ventrikel terjadi. Aktivasi ventrikel kiri terjadi sekitar 10 ms lebih awal dibanding aktivasi ventrikel kanan.12 Sekuens aktivasi jantung dapat dilihat di Gambar 2.1.
Impuls yang berasal dari PJ akan mengaktivasi ventrikel di tempat implantasinya menuju seluruh bagian ventrikel. Impuls tadi akan menyebar ke seluruh miokard ventrikel melalui konduksi antar-sel miokard (Gambar 2.2). Konduksi antar sel miokard seperti telah dijelaskan sebelumnya memiliki kecepatan yang lebih rendah dibandingkan konduksi melalui SHP. Pada Gambar 2. 1 Kecepatan konduksi listrik pada tiap bagian jantung
implantasi PJ di ventrikel kanan, aktivasi ventrikel kiri akan dimulai dari septum interventrikel lalu menuju dinding bebas ventrikel kiri. Dinding inferoposterior merupakan bagian terakhir yang teraktivasi pada PJ di ventrikel kanan. Keterlambatan aktivasi ventrikel kiri dibanding kanan umumnya selama 50-70 ms. Hal ini menyebabkan terjadinya disinkronisasi kontraksi interventrikel dan intraventrikel yang pada akhirnya akan mengurangi isi sekuncup dan curah jantung seperti yang dilaporkan oleh Mitchell, dkk (Gambar 2.3).13
2. Sinkroni atrio-ventricular (AV)
Indikasi awal pemasangan PJ adalah AV blok total. Saat itu pemasangan PJ ditujukan untuk menjamin adanya aktivasi ventrikel. Penanaman lead umumnya dilakukan hanya di ventrikel. Stimulus listrik secara selektif diberikan pada ventrikel. Dengan mode pacu ini (single-chamber), kontraksi atrium dan ventrikel menjadi terpisah. terjadi asinkroni antara awitan kontraksi atrium dan
Gambar 2. 2 Pola penyebaran impuls listrik pada pasien dengan pacu jantung
Gambar 2. 3
Penurunan curah jantung saat pasien diberikan pacu di ventrikel.1
ventrikel. Hal ini mengakibatkan preload yang berbeda dari denyut satu ke denyut lainnya yang akan mengakibatkan variasi dalam isi sekuncup, curah jantung, dan tekanan darah.8
Kontraksi atrium terjadi sebelum kontraksi ventrikel dan hal ini menambah volume ventrikel sebesar ± 20 persen.14 Atrium memiliki 3 fungsi dasar yaitu sebagai reservoir, konduit, dan pompa. Hal ini sering disebut sebagai atrial kick. Adanya atrial kick akan memperkuat kontraktilitas ventrikel sebagaimana dijelaskan oleh hukum Frank-Starling. Pompa atrial berperan sebesar 26±3%, 38±4%, 19±6% berurutan pada fungsi diastolik yang normal, gangguan relaksasi, dan gangguan restrikstif (Gambar 2.4).14 Karena hal itu, dinkronisasi kontraksi atrium dan ventrikel memegang peranan penting dalam besaran curah jantung dan dapat meningkatkan curah jantung sebesar 25-30% serta menurunkan tekanan atrium kiri.13 Awitan kontraksi dari atrium yang optimal adalah sesaat sebelum fase kontraksi isovolumetrik. Pada EKG normal, hal ini tercermin sebagai interval PQ. Kontraksi yang terlalu awal akan menyebabkan hilangnya fungsi pompa atrial dan dapat menyebabkan terjadinya regurgitasi katup mitral saat diastol. Sebaliknya, kontraksi atrium yang terlambat akan mengakibatkan berkurangnya waktu fase pompa atrial karena penutupan awal katup AV (Gambar 2.5). Karena hal itu, sinkroni AV memegang peranan penting dalam besaran curah jantung. Awitan kontraksi atrium terhadap kontraksi ventrikel memegang peranan penting.
A B
C
Gambar 2. 5 Hubungan DAVD dengan pola pengisian katup mitral pada ekokardiografi
A. DAVD optimal dimana gelombang E dan A terpisah sempurna. B. DAVD terlalu pendek yang mengakibatkan gelombang A yang terpotong. C. DAVD terlalu panjang yang mengakibatkan adanya diastolic mitral regurgitation.8
Tabel 2. 1 Nilai DAVD optimal dari berbagai penelitian
3. Sinkroni AV pada pasien dengan pacu jantung dual chamber
Pada pasien dengan PJ permanen dengan pemasangan lead di dua kamar (atrium dan ventrikel), sinkroni kontraksi atrium dan ventrikel ditentukan oleh DAVD. DAVD optimal merupakan DAVD yang memberikan nilai curah jantung atau isi sekuncup terbesar untuk pasien tersebut. DAVD yang terlalu pendek akan mengakibatkan kontraksi atrium terlambat dan DAVD yang panjang akan menyebabkan kontraksi atrium terlalu awal. Curah jantung dapat meningkat sebesar 4% hingga 20 persen saat DAVD ditingkatkan secara progresif dari 0 hingga 100-130 ms.15,16 Penelitian dari Haskel, dkk tahun 1988 terhadap 10 pasien dengan PJ DDDR menunjukkan DAVD optimal pada angka 150-200 ms dengan menggunakan kurva doppler untuk menentukan besaran curah jantung.17 Mehta, dkk pada penelitiannya terhadap 13 pasien dengan PJ DDD saat istirahat menunjukkan DAVD optimal pada angka 140-150 ms.16 Beberapa penelitian lain juga menunjukkan hasil yang relatif berbeda seperti yang dapat dilihat pada tabel 2.1. Pemasangan PJ di dua kamar sejatinya memerlukan optimasi dari pengaturan elektrofisiologis yang bersifat unik untuk tiap pasien. Namun umumnya optimasi ini jarang dilakukan pada praktek sehari-hari yang terutama disebabkan karena prosedur yang memakan waktu lama, biaya, dan kesulitan pengukuran.18
Penelitian Subyek Metode (Luaran) n DAVD
optimal Haskel dkk, 198817 TAVB+DDDR Echo (CJ) 10 150-200 ms
Mehta dkk, 198916 TAVB+DDD Echo (CJ) 13 140-150 ms
Crystal dkk, 199919 AVB+DDD Impedans (CJ) 19 155±64 ms
Ritter dkk, 199920 AVB+DDD Echo (CJ) 19 179±25 ms
PEA (CJ)* 19 202±21 ms Ishikawa dkk, 199921 AVB+DDD Swan-Ganz (CJ,dP/dT) 8 161±33 ms
Melzer dkk, 200422 TAVB+DDD EF ≥ 35% EF < 35% VRN (CJ)+ 10 10 190±28 ms 180±35 ms Porciani dkk, 200423 TAVB+DDD Echo (CJ) 25 148±36 ms
Ioannis dkk, 200424 TAVB+DDD Echo (fx diastolik) 22 100-150 ms
Wu dkk, 200625 TAVB+DDD EKG 46 140-230 ms
Terdapat berbagai macam metode untuk menentukan DAVD optimal. Terdapat 3 metode utama yang sering dipakai yaitu predefined, iterative, dan otomatis. Metode predefined menggunakan formula yang telah ditetapkan dalam beberapa penelitian. DAVD hasil perhitungan dianggap merupakan DAVD optimal seperti yang ditunjukkan oleh penelitian dari Ritter, Ismer, Ishikawa, Mezulin, dkk. Metode iterative merupakan metode yang tersering digunakan. Metode ini umumnya menggunakan doppler ekokardiografi atau pemeriksaan non invasif lain seperti radiologi nuklir, invasif hemodinamik, dll. Nilai paramater hemodinamik terbaik yang dicapai dibandingkan dengan nilai DAVD untuk mendapatkan hasil yang optimal. Metode otomatis umumnya digunakan pada cardiac resynchronization therapy (CRT) dengan pengukuran kontinu parameter hemodinamik dan penyesuaian DAVD sesuai algoritmenya. Setiap metode dapat dilakukan evaluasi hemodinamik segera dengan mengukur fraksi ejeksi (EF) ventrikel kiri, dP/dt, isi sekuncup, dan curah jantung melalui pengukuran invasif atau non invasif.18
Pengaturan DAVD yang optimal terbukti dapat memperbaiki baik parameter hemodinamik maupun parameter klinis. Nilai DAVD tanpa optimalisasi umumnya berdasarkan nilai baku yang ditetapkan di pabrik dan berbeda antara tiap alat. Penelitian dari Osman dkk tahun 2014 pada 40 pasien dengan pacu jantung DDD, menunjukkan perbaikan dalam parameter isi sekuncup, global longitudinal strain, dan kadar BNP pada pasien yang dilakukan optimalisasi DAVD.26 Freilingsdorf dkk, melakukan penelitian pada 13 pasien dengan DDD yang dilakukan optimalisasi DAVD dibandingkan yang tidak. Didapatkan hasil perbaikan EF saat istirahat sebesar 51%±10% pada optimal DAVD berbanding 44%±11% pada DAVD yang tidak diatur.27 Klimczak, dkk pada tahun 2014 juga meneliti 37 pasien dengan pacu jantung DDD. Dilakukan optimalisasi DAVD pada satu kelompok, sedangkan kelompok lain tetap menggunakan DAVD sesuai DAVD pabrikan tanpa diatur. Didapatkan hasil perbaikan curah jantung, isi sekuncup, indeks kardiak setelah evaluasi 3 bulan. Juga terdapat perbaikan parameter klinis berupa proBNP, kelas fungsional dari New York Heart Association (NYHA), dan jarak tes jalan 6 menit yang signifikan.7
4. Fungsi diastolik
Fungsi diastolik merupakan suatu proses yang kompleks dan berhubungan dengan banyak faktor. Beberapa faktor diketahui mempengaruhi mekanisme pengisian ventrikel pada fase diastol. Faktor ini antara lain relaksasi ventrikel, daya hisap diastolik, efek koroner, faktor vikoelastik miokard, tahanan pericard, interaksi interventrikel, dan kontribusi atrium.28 Konsep ini disederhanakan dengan membagi fase diatolik menjadi 4 fase, yaitu fase relaksasi isovolumetrik, fase pengisian cepat ventrikel, fase diastasis, dan fase pompa atrium.29,30 Nishimura, dkk membagi siklus jantung Wiggers menjadi fase kontraksi, relaksasi, dan pengisian diastolik (Gambar 2.6).28 Fase kontraksi meliputi ejeksi isovolumetrik dan setengah bagian dari ejeksi sistolik dengan transisi ke relaksasi. Fase relaksasi meliputi setengah bagian ejeksi sistolik, relaksasi isovolumetrik, dan fase pengisian cepat. Relaksasi ventrikel adalah rerata dan durasi dari penurunan tekanan di ventrikel setelah proses sistolik dan merupakan proses yang memerlukan energi. Fase pengisian diastolik adalah fase pengisian lambat (diastasis) dan kontraksi atrium. Awal fase pengisian diastolik sangat tergantung dari kelanjutan proses relaksasi VK. Determinan mayor untuk proses pengisian ventrikel adalah relaksasi ventrikel dan komplians ventrikel. Pada beberapa keadaan seperti disfungsi miokard, abnormalitas relaksasi umumnya terjadi lebih dulu dibandingkan dengan abnormalitas sistolik.28 Inaktivasi ventrikel yang terlambat, pengurangan beban ventrikel, dan daya relaksasi yang tidak seragam, mengakibatkan mekanisme diastol terganggu.29 Hal ini mengurangi kemampuan relaksasi ventrikel dalam fase pengisian cepat. Umumnya hal ini diikuti dengan peningkatan fase kontraksi atrium. Compliance adalah properti pasif dari VK saat menerima darah dari atrium kiri. Compliance didefinisikan sebagai kemampuan VK untuk mempertahankan tekanan dalam perubahan volume. Beberapa interaksi kompleks terjadi pada fase ini, seperti relaksasi VK, daya hisap diastolik, fase pengisian pasif, tahanan pericard, interaksi interventrikular, dan faktor viskoelastik miokard.28 Gangguan compliance dapat disebabkan oleh peningkatan kekakuan miokard, peningkatan tahanan pericard, atau peningkatan volume VK yang berlebihan.
Disfungsi diastolik dapat dinilai dengan pemeriksaan ekokardiografi. Penilaian fungsi diastolik ini masih terus berkembang dengan ditemukannya berbagai parameter baru yang dapat menilai fungsi diastolik ventrikel kiri dan left ventricle end diastolic pressure (LVEDP). Penilaian fungsi diastolik terbaru dapat dilihat dari skema diagnostik yang dikeluarkan America Society of Echocardiography tahun 2009 (Gambar 2.7).31
Gambar 2. 6 Kurva Wiggers dan proses diatolik dalam berbagai fase. (IVR :
isovolumetric relaxation, RF : Rapid filling, SF : slow filling, AC : atrial compliance, Ao : Aorta, LV : Lest ventricle, LA : Left atrium)28
Gambar 2. 7 Skema diagnostik disfungsi diastolik (LA: left atrium, DT : deceleration time, Av. : average, Ar : durasi A reflux dari vena pulmonalis; Val: valsava manuever)31 5. Sinkroni AV dan fungsi diastolik
Proses diastolik dipengaruhi oleh sinkroni AV dalam beberapa hal. Galderisi, dkk meneliti hubungan antara gambaran fungsi diastolik VK pada ekokardiografi dengan laju nadi dan gambaran EKG. Didapatkan adanya hubungan terbalik antara laju nadi dengan besar E, rasio E/A, VTI E/A. Hubungan positif terdapat pada besar A dan fraksi pengisian atrium. Sementara interval segmen PR pada EKG berhubungan terbalik dengan VTI E/A, dan sebanding dengan fraksi pengisian atrium.32 Penelitian dari Silva, dkk tahun 2008 juga membuktikan bahwa subjek disfungsi diastolik grade I bila dibandingkan dengan yang normal, gambaran EKG PR interval lebih panjang.33 Diketahui bahwa DAVD merefleksikan interval PR/PQ pada EKG. DAVD mempengaruhi fungsi diastolik dalam perannya terhadap pola pengisian katup mitral. Penelitian dari Ioannis, dkk tahun 2004 pada 22 pasien dengan PJ dual chamber menujukkan bahwa DAVD yang berbeda mempengaruhi pola pengisian katup mitral. DAVD yang pendek memberikan fungsi diastolik yang lebih baik. DAVD pada 100-150 ms jika dibandingkan dengan DAVD pada 200 ms memberikan rasio E/A (0.90±0.25 vs. 0.54±0.13), durasi pengisian VK (0.4±0.06 vs. 0.33±0.05), dan kadar ANP yang lebih baik.24 Hal ini juga didukung oleh penelitian Leonelli, dkk dimana nilai DAVD optimal dicapai pada angka 140 ms.34 Penelitian Modena,
dkk juga menunjukkan bahwa perubahan DAVD ke 100 ms menormalisasi pola pengisian katup mitral.35 Dari 3 penelitian di atas didapatkan bahwa DAVD yang memberikan pola pengisian katup mitral yang optimal terlatak pada rentang 100-150 ms. Hal ini berbeda dengan apa yang didapatkan dalam penentuan DAVD optimal berdasarkan besaran curah jantung yang umumnya berkisar antara 150-200 ms. Mekanisme penyebab hal ini belum diketahui pasti.
BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN ALUR PENELITIAN
1. Kerangka Teori Gambar 3. 1 Kerangka Teori
Pemasangan pacu jantung
Disinkroni kontraksi atrium & ventrikel
Optimalisasi DAVD Gangguan diastolik
Truncated A wave Diastolic MR
Penurunan DFT
Gangguan Diastolik Fungsi diastolik Relaksasi ventrikel Daya hisap diastolik
Efek koroner Faktor vikoelastik miokard
Tahanan pericard Interaksi interventrikel
Kontribusi atrium
Perbaikan fungsi diastolik Peningkatan rasio E/A Peningkatan DFT
Perbaikan fungsi diastolik
Peningkatan CJ
Peningkatan kualitas hidup Peningkatan 6MWD
1. Kerangka Konsep Gambar 3. 2 Kerangka Konsep
Parameter fungsi
diastolik
ekokardiografi
(E/A, DT, IVRT, e', a'
E/e’)
Nilai DAVD optimal
Latensi capture miokard
Intra-atrial conduction delay
Disfungsi sistolik ventrikel kiri DAVD pabrikan Usia Laju Nadi Level katekolamin Variable Independen Variable Dependen Variable Perancu
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi potong lintang.
2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta mulai Oktober hingga November 2014.
3. Subyek Penelitian
Pasien BAVT dengan pacu jantung dual chamber yang datang ke poliklinik Pusat Jantung Nasional Harapan Kita (PJNHK).
4. Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive pada pasien BAVT dengan pacu jantung dual chamber yang datang ke poliklinik PJNHK.
5. Besar Sampel
Perhitungan besar sampel dilakukan dengan menggunakan rumus besar sampel korelasi yaitu :
Indeks kepercayaan (alpha) pada penelitian ini adalah 95% dengan Zα = 1,96. Kekuatan penelitian adalah sebesar 70% sehingga Zβ =0,524. Oleh karena belum ada penelitian sebelumnya yang serupa maka nilai r diambil dari studi pendahuluan pada 11 pasien. Didapatkan nilai r : 0.532. Jumlah sampel minimal berdasarkan perhitungan di atas adalah 21 pasien.
(
)
(
0
.
5
ln[(
1
/(
1
)]
)
3
2 1⎥
+
⎦
⎤
⎢
⎣
⎡
−
+
+
=
r
r
Z
Z
n
α β6. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi:
• Pasien BAVT dengan pacu jantung dual chamber
Kriteria Eksklusi
• Jendela ekokardiografi yang buruk • Fibrilasi atrium
• Abnormalitas konduksi inter dan intra atrial yang dinilai dari durasi
gelombang p EKG > 120 ms
• Laju nadi di atas 90 denyut/menit • Fraksi Ejeksi kurang dari 40% • Usia <20 tahun
7. Identifikasi Variabel Variabel Independen :
• Fungsi diastolik ventrikel kiri (E/A, E/e', E'medial, E'lateral, a', E'/A',
IVRT, DT) Variabel Dependen :
• Nilai DAVD optimal
8. Prosedur Penelitian
• Penelitian dikerjakan di Departemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular
FKUI / Pusat Jantung Nasional Harapan Kita; melibatkan pasien dengan riwayat pemasangan PJP dual chamber
• Pasien poliklinik RS PJNHK yang memenuhi kriteria inkulsi dan eksklusi
dimintakan persetujuan untuk mengikuti penelitian
• Diambil data dasar dari rekam medis berupa indikasi pemasangan PJP,
riwayat penyakit, dan obat-obatan yang dikonsumsi
• Dilakukan interogasi PJP awal untuk melihat mode PJP dan DAVD
pabrikan
• Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi fungsi sistolik dan diastolik dengan
DAVD pabrikan (fraksi ejeksi, E/A, E/e', E'medial, E'lateral, a', E'/A', IVRT, DT) dengan alat ekokardiografi GE Vivid 7 Ultrasound
• Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan oleh sonografer yang telah terlatih.
Hasil pemeriksaan dianalisa secara offline menggunakan software EchoPac.
• Laju nadi PJP diatur pada 90 x/menit
• Dilakukan pemeriksaan Doppler pulse wave dengan volume sampel di
LVOT dengan menghitung Velocity Time Integral (VTI) pada DAVD pabrikan
• Pemeriksaan VTI-LVOT dilakukan 10 detik setelah perubahan setting
DAVD
• Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi Doppler di LVOT dengan
menghitung VTI pada DAVD 100 ms; 120 ms; 150 ms; 180 ms; 200 ms; 220 ms
• Nilai VTI tertinggi dari DAVD terkait dicatat sebagai DAVD optimal • Dilakukan analisa fungsi diastolik serta pembagian derajat disfungsi
berdasarkan rekomendasi dari American Society of Echocardiography31.
9. Alur Penelitian Gambar 4 1 Alur Penelitian
Pasien dengan PJP
dual chamber
Pengambilan ekokardiografi fungsi
distolik dan sistolik pada DAVD pabrikan
Dilakukan optimalisasi DAVD berdasarkan
10. Analisa statistik
Data numerik ditampilkan dalam nilai rerata ± simpang deviasi. Data diuji dengan analisa statistik korelasi Pearson. Uji perbandingan rerata menggunakan independent t-test. Data diolah dengan perangkat lunak SPSS 14.
11. Definisi operasional
• DAVD : Durasi AV delay adalah durasi antara pacing atau sensing di lead
atrial dengan pacing di ventrikel. Nilai ini ada pada setiap PJP dual chamber.
• DAVD optimal : nilai DAVD yang sesuai dengan curah jantung terbesar
pada pasien. Nilai curah jantung terbesar didapatkan dari pengalian antara velocity time integral (VTI), yang diukur dengan pulse wave doppler pada jalur keluar ventrikel kiri (LVOT), dengan laju nadi. Oleh karena laju nadi dibuat sama, nilai VTI tertinggi merefleksikan curah jantung terbesar. Setiap pasien dilakukan pengukuran VTI di LVOT pada DAVD 100 ms, 120 ms, 150 ms, 180 ms, 200 ms, dan 220 ms. DAVD yang memberikan nilai VTI tertinggi ditetapkan sebagai DAVD optimal.
• Gagal jantung : Diagnosis gagal jantung diambil dari data rekam medis
sesuai dengan diagnosis akhir pasien yang dirawat
• Penyakit jantung koroner : Diagnosis penyakit jantung koroner diambil
dari data rekam medis sesuai dengan diagnosis akhir pasien yang dirawat
• Penyakit jantung katup : Diagnosis penyakit jantung katup diambil dari
data rekam medis sesuai dengan diagnosis akhir pasien yang dirawat
• Disfungsi diastolik : Definisi disfungsi diastolik menggunakan
rekomendasi dari American Society of Echocardiography31. Disfungsi diastolik dibagi menjadi normal, disfungsi grade I (gangguan relaksasi), disfungsi grade II (gangguan compliance), dan disfungsi grade III (gangguan restriktif)
12. Variabel-variabel
A. Variabel yang dicatat dari Rekam Medis 1. Usia
4. Obat-obatan yang diminum 5. Penyakit jantung penyerta
B. Variabel yang dicatat dari alat programmer PJP 1. Mode PJP
2. DAVD pabrikan 3. Merk dan tipe PJP
C. Variabel yang dicatat dari Ekokardiografi 1. Fraksi ejeksi sebelum optimalisasi 2. E/A sebelum optimalisasi
3. E/e' sebelum optimalisasi
4. Deceleration Time sebelum optimalisasi 5. IVRT sebelum optimalisasi
7. VTI LVOT sebelum optimalisasi 8. VTI LVOT pada DAVD 100 ms 9. VTI LVOT pada DAVD 120 ms 9. VTI LVOT pada DAVD 150 ms 10. VTI LVOT pada DAVD 180 ms 10. VTI LVOT pada DAVD 200 ms 11. VTI LVOT pada DAVD 220 ms
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Jumlah pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pada periode Oktober - November 2014 sebanyak 35 subyek. Karakteristik pasien dapat dilihat pada tabel 5.1 yang disajikan dengan nilai rerata ± simpang baku untuk data numerik, dan persentase untuk data kategorik. Sebagian besar subyek adalah perempuan.
Tabel 5. 1 Karakteristik Dasar (n= 35 subyek)
Variabel Nilai Rerata±Standar Deviasi
Usia (tahun) 61.23 ± 16.8
Perempuan 22 (55%)
Komorbiditas Gagal jantung
Penyakit jantung koroner
3 (11.4%) 6 (17.1%) Penyakit katup jantung
Medikasi ACE-I Beta-blocker CCB-DP Fraksi ejeksi (%) 1 (2.8%) 10 (28.6%) 5 (14.3%) 4 (11.4%) 58.8 ± 10.3 Tahun pemasangan DAVD pabrikan (ms) 2012 ± 2.7 156.86 ± 9.6
5.2 Karakteristik fungsi diastolik dari ekokardiografi
Karakter fungsi diastolik berdasarkan ekokardiografi pada subyek terlihat pada tabel 5.2. Definisi disfungsi diastolik menggunakan rekomendasi dari American Society of Echocardiography (Gambar 7).36 Disfungsi diastolik didasarkan nilai e' septal < 8 atau e' lateral < 10. Disfungsi diastolik didapatkan pada 68.6% subyek (51.4% Grade I, 14.3% Grade II, 2.9% grade III). Pola dari mitral inflow dapat dilihat dari rasio E/A. Pada penelitian ini, 74 persen dari
mitral inflow terlihat pada 54.3% subyek. Pemanjangan deceleration time > 220 ms didapatkan pada 22.9% subyek. Sebagian besar subyek (65.7%) memiliki DAVD pabrikan 150 ms, sisanya dengan DAVD pabrikan 170 ms. Fusi antara gelombang E dan A terdapat pada 54.3% subyek pada pengukuran mitral inflow saat DAVD pabrikan (68% pada DAVD 150 ms; 31% pada DAVD 170 ms). Tabel 5. 2 Karakteristik fungsi diastolik
Variabel Nilai Rerata±Standar Deviasi
E/A 0.95 ± 0.56 e' medial e' lateral E/e' 6.94 ± 2.0 8.2 ± 2.7 10.15 ± 4.2 e'/a' 0.78 ± 0.30 Deceleration Time 186.91 ± 64.7 IVRT 108.08 ± 35
5.3 Rerata DAVD optimal pada subyek
Nilai rerata DAVD optimal pada 35 subyek adalah 162 ± 46.1 ms. Tabel 5.3 memperlihatkan nilai VTI rerata pada tiap DAVD yang berbeda. Bila dilakukan analisa pada nilai VTI pada DAVD yang berbeda, tampak nilai VTI tidak jauh berbeda untuk tiap DAVD.
Tabel 5. 3 Rerata VTI pada DAVD yang berbeda
DAVD (ms) Nilai Rerata±Standar Deviasi
100 16.69 ± 3.6 120 16.95 ± 3.9 150 16.84 ± 4.0 180 16.70 ± 4.1 200 16.35 ± 3.5 220 16.43 ± 3.8
5.4 Hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal
Dilakukan uji korelasi Pearson antara berbagai parameter diastolik ventrikel kiri dengan nilai DAVD optimal. Hasil dari uji korelasi menunjukkan adanya korelasi lemah antara fungsi diastolik ventrikel kiri (E/A) dengan nilai DAVD optimal dengan (r: -0.356; p : 0.036). Hasil uji korelasi dengan parameter fungsi diastolik lain tidak menunjukkan hasil yang bermakna. Hasil uji korelasi dapat dilihat pada tabel 5.4.1
Tabel 5.4 1 Hubungan komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal
Variabel Nilai r Nilai p
E/A -0.356 0.036 E'medial -0.256 0.138 E'lateral 0.013 0.940 E/e' E'/A' -0.134 0.102 0.441 0.560 DT 0.019 0.915 IVRT -0.054 0.760
Dari hasil analisa bivariat di atas, dilakukan analisa multivariat dengan faktor perancu usia, fraksi ejeksi, dan DAVD pabrikan. Setelah dilakukan analisa multivariat didapatkan rasio E/A (p: 0.007) dan e' medial (p: 0.026) yang berkorelasi dengan DAVD optimal. (tabel 5.4.2).
Tabel 5.4 2 Analisa multivariat antara komponen parameter fungsi diastolik dengan DAVD optimal
Variabel β IK 95% p E/A -49.64 14.8 - 84.4 0.007 E'medial -8.7 1.1 - 16.3 0.026 Usia -0.16 -1.1 - 0.7 0.106 DAVD pabrikan 0.60 -0.9 - 2.1 0.431 Fraksi ejeksi 122.5 -33.2 - 278 0.119
signifikan (nilai p : 0.217) untuk perbedaan rerata antar grup. Hal ini dapat dilihat pada tabel 5.4.3.
Tabel 5.4 3 Perbedaan rerata DAVD optimal pada tiap disfungsi diastolik Fungsi diatolik Nilai Rerata±Standar Deviasi Nilai p
Normal 153.64 ± 44 ms
Disfungsi diastolik grade I 175.56 ± 45 ms 0.217 Disfungsi diastolik grade II 144 ± 43 ms
Disfungsi diastolik grade III 100 ms
5.5 Perbedaan rerata DAVD optimal pada beberapa parameter diastolik Peneliti mencoba mencari apakah terdapat perbedaan rerata DAVD optimal pada tiap parameter fungsi diastolik ventrikel kiri. Ditemukan perbedaan rerata yang bermakna antara 2 kelompok fungsi diastolik yang berbeda bila berdasarkan pola mitral inflow (E/A). Hal ini dapat dilihat pada tabel 5.5 dan gambar 8.
Tabel 5.5 Perbedaan rerata DAVD optimal pada beberapa parameter diastolik
Variabel Rerata DAVD optimal (ms) Nilai p
E/A ≥1 <1 0.01 128.89 ± 42.5 173.46 ±42.23 E'/A' <1 ≥1 0.985 162.07 ± 48 161.67 ± 39 E' medial ≥8 <8 0.476 165.8 ± 47.1 153.6 ± 44.7 E' lateral ≥10 <10 0.789 159.09 ± 44.5 163.3 ± 47.7 E/e' ≤8 >8 0.874 164 ± 50 161.2 ± 45
Gambar 5. 1. Perbedaan rerata DAVD optimal pada nilai E/A yang berbeda (p : 0.01)
128.89 ± 42.5
BAB VI PEMBAHASAN
Penelitian ini menunjukkan adanya korelasi yang bermakna antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal. Komponen parameter fungsi diastolik yang bermakna adalah rasio E/A dan e' medial. Rasio E/A menunjukkan korelasi negatif terhadap nilai DAVD optimal. Belum pernah ada yang meneliti tentang hubungan parameter fungsi diastolik dengan DAVD optimal sebagai variabel dependennya.
Penelitian ini mendapatkan adanya hubungan antara pola mitral inflow (E/A) dengan DAVD optimal (r:-0.356, p: 0.036). Penelitian tentang hubungan fungsi diastolik (E, A, rasio E/A) dengan DAVD diantaranya dilakukan oleh Ioannis, dkk tahun 2004.24 Penelitian dilakukan pada 22 subyek, dimana dilakukan pacu dengan DAVD 100 ms; 150 ms; dan 200 ms. Setelah pacu, diukur komponen mitral inflow (E/A) masing-masing dengan ekokardiografi. Dari penelitian ini didapatkan bahwa variasi DAVD mempengaruhi pola mitral inflow pada subyek. Rasio E/A dipengaruhi oleh usia subyek. Pada usia di atas 60 tahun, rasio E/A normalnya berada pada kisaran 0.96 ± 0.18.31,37 Oleh karena itu dilakukan analisa multivariat terhadap faktor perancu usia dan faktor perancu lain seperti DAVD pabrikan, dan fraksi ejeksi. Hasil analisa tetap menunjukkan adanya korelasi yang signifikan dan variabel usia tidak berkorelasi.
Penelitian ini kemudian mencoba melakukan perbandingan antara 2 kelompok berdasarkan rasio E/A, dengan pemikiran bahwa pada subyek dengan rasio E/A <1 terdapat pola pengisian atrial yang lebih dominan. Penelitian dari Prioli, dkk tahun 1998 menemukan bahwa subyek dengan gangguan relaksasi rasio E/A<1, atrial kick berperan sebesar 38 ± 4% pada fase pengisian diastolik. Hal ini lebih besar dibandingkan dengan kontribusi atrial kick pada subyek normal atau E/A>2 (26 ± 3%; 19 ± 6% ).14 Dapat disimpulkan bahwa pada pasien dengan rasio E/A<1, atrial kick memiliki peran yang lebih dominan dibanding subyek dengan rasio E/A ≥1. Adanya gangguan pada relaksasi ventrikel akan menyebabkan fase pengisian cepat berkurang, dan sebagai kompensasinya fase kontraksi atrium akan berperan lebih besar.38 Hal ini mungkin akan menyebabkan
waktu yang dibutuhkan untuk pengisian atrial menjadi lebih panjang. Penelitian dari Galderisi, dkk pada 722 subyek sehat juga menujukkan interval PR pada EKG berbanding terbalik dengan rasio E/A dan sebanding dengan fraksi pengisian atrial. Pada penelitian ini, terdapat perbedaan rerata DAVD optimal (128.89 ± 42.5 vs. 173.46 ±42.23) pada kelompok dengan rasio E/A<1 dan E/A ≥1. Kelompok dengan rasio E/A <1 memiliki DAVD optimal yang lebih panjang dibanding kelompok dengan E/A ≥1 sesuai dengan studi tentang gangguan relaksasi tersebut di atas. E' merupakan parameter tissue doppler imaging (TDI) yang menggambarkan fungsi relaksasi ventrikel kiri dan faktor intrinsik miokard dalam fungsi diastolik. Sohn, dkk meneliti 38 pasien yang dilakukan kateterisasi jantung kiri dan pemeriksaan ekokardiografi secara simultan. Ditemukan bahwa parameter e' berkorelasi baik dengan tau (r=-0.46, p <0.01).39 Hal yang sama juga dinyatakan oleh Oki, dkk. pada penelitiannya terhadap 38 orang dengan gangguan relaksasi ventrikel kiri.40 Penelitian ini menemukan bahwa e' medial berkorelasi dengan nilai DAVD optimal. Gangguan relaksasi dipikirkan menjadi alasan adanya korelasi negatif antara e' medial dengan nilai DAVD optimal. Dibandingkan dengan parameter E/A, e' medial memiliki hubungan korelatif yang lebih rendah.
Penelitian ini mencoba memilah subyek dengan disfungsi diastolik berdasarkan rekomendasi American Society of Echocardiography menjadi fungsi diastolik normal, gangguan relaksasi (Grade I), gangguan compliance (Grade II), dan gangguan restriktif (Grade III). Dilakukan analisa perbandingan rerata DAVD optimal pada tiap kelompok. Namun tidak didapatkan perbedaan yang signifikan antara rerata keempat kelompok tersebut (Tabel 5.5). Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat korelasi antara fungsi diastolik ventrikel kiri dengan nilai DAVD optimal.
Penelitian ini mencoba melihat hubungan beberapa parameter fungsi diastolik lain, diantaranya E'/A', E/e', DFT, DT, dan IVRT dengan DAVD optimal. Namun parameter tersebut tidak menunjukkan korelasi yang bermakna dengan DAVD optimal. Parameter TDI ekokardiografi seperti E'/A', E/e' menunjukkan besaran left ventricle end diastolic pressure (LVEDP) pada subyek dan tidak berhubungan langsung dengan pola pengisian ventrikel seperti rasio
E/A. Nilai DT > 220 ms umumnya ditemukan pada subyek dengan rasio E/A<1, namun pada penelitian ini adanya fusi pada 54.3% subyek dapat membuat reliabilitas nilai DT menjadi berkurang.
Subyek dengan disfungsi diastolik pada penelitian ini memiliki persentase sebesar 68.6% bila menggunakan kriteria American Society of Echocardiography. Penelitian dari Modena, dkk juga mencoba melihat DAVD optimal pada pasien dengan disfungsi diastolik hanya berdasarkan rasio E/A. Didapatkan hasil bahwa perubahan DAVD ke nilai 100 ms pada subyek dengan rasio E/A<1 akan menormalisasi filling pattern katup mitral.35Hal ini berbeda dengan penelitian ini yang menunjukkan bahwa pada subyek dengan rasio E/A <1, rerata DAVD optimal adalah 162 ± 46.1 ms. Hal ini dimungkinkan karena adanya perbedaan pada metode yang digunakan pada kedua penelitian. Pada penelitian Modena, disfungsi diastolik berdasarkan pola mitral inflow, dan luaran yang ingin dicapai adalah normalisasi dari mitral inflow. Dengan pemendekan DAVD, akan memperpanjang fase pengisian cepat ventrikel sehingga dapat menormalisasi pola mitral inflow. Pada penelitian ini, luaran yang ingin dicapai dari optimalisasi adalah VTI tertinggi. Hal ini juga dapat kita lihat dari penelitian-penelitan yang menggunakan diastolic filling time sebagai luaran DAVD optimal, dimana DAVD optimal yang didapatkan cenderung lebih rendah dibanding penelitian yang menggunakan curah jantung sebagai luaran.
Telah banyak penelitian yang mencoba mencari nilai DAVD optimal untuk tiap populasi. Penelitian dari Haskel, dkk tahun 1988 mencari DAVD optimal pada 10 orang dengan PJP DDD. Penelitian tersebut melihat DAVD optimal menggunakan nilai curah jantung yang didapat dari LVOT VTI. DAVD optimal pada penelitian ini adalah 150 ms pada laju nadi 80x/menit. Modena, dkk juga melihat DAVD optimal menggunakan metode yang sama pada populasi pasien dengan fungsi LV yang normal dan mendapatkan DAVD optimal antara 140-150 ms. Dengan metode yang sama, pada 40 pasien PJP DDD dengan EF > 50%, Osman, dkk mendapatkan DAVD optimal pada kisaran 150-200 ms. Ritter, dkk tahun 1999 mencoba metode lain untuk mencari DAVD optimal. Mereka menggunakan diastolic filling time (DFT) terlama sebagai luaran optimal untuk DAVD. Didapatkan 19 sampel dengan fungsi sistolik ventrikel kiri yang normal
dengan DAVD optimal 179 ± 25 ms. Porcianni, dkk tahun 2004 juga mencoba mencari DAVD optimal menggunakan ekokardiografi pada 25 pasien dengan fungsi sistolik VK yang normal. Didapatkan nilai DAVD berbeda untuk tiap metode pengukuran. Dengan metode curah jantung didapatkan DAVD optimal sebesar 148 ± 36 ms sementara bila menggunakan DFT terbesar didapatkan 116 ± 34 ms. Penelitian ini mencoba mencari DAVD optimal berdasarkan VTI-LVOT tertinggi, dengan alasan penggunaan metode tersebut berhasil menunjukkan perbaikan parameter klinis pasien dengan DAVD optimal yang didapat.7,26,27 Nilai DAVD optimal rata-rata pada 35 pasien pada penelitian ini sebesar 162 ± 46.1 ms. Hal ini tidak jauh berbeda dengan beberapa penelitian sebelumnya dimana DAVD optimal berkisar antara 140-200 ms. Rerata hasil DAVD optimal ini pun tidak jauh berbeda dengan DAVD dari pabrik pembuat pada populasi ini yaitu antara 150-170 ms.
Penelitian ini menemukan bahwa pada nilai DAVD yang berbeda, besaran curah jantung (dalam hal ini VTI) tidak berbeda jauh (tabel 5.3). Hal ini dapat menggambarkan bahwa sebaran DAVD optimal untuk tiap pasien merata. Dari kenyataan ini dapat ditarik kesimpulan bahwa DAVD optimal pada tiap pasien bersifat unik dikarenakan karakter elektrofisiologis jantung tiap individu berbeda.
Dari banyak faktor yang mempengaruhi DAVD, salah satu yang berperan adalah interatrial conduction time (IACT).8 Oleh karena adanya IACT, maka DAVD yang kita berikan pada jantung kanan, tidak akan sama dengan waktu kontraksi atrium kiri dan ventrikel kiri. Adanya gangguan aktivasi atrium kiri dapat membuat kontraksi atrium kiri terlambat. Hal ini dapat mempengaruhi fungsi diastolik pada ventrikel kiri. Penelitian ini hanya mengeksklusi gangguan hantaran inter atrial ini dengan durasi gelombang p < 120 ms. Namun kriteria ini belum tentu dapat mengeksklusi semua subyek dengan gangguan hantaran inter atrial. Adanya IACT sebagai faktor perancu yang tidak disingkirkan pada penelitian ini, dapat mempengaruhi hasil penelitian.
Keterbatasan penelitian ini adalah :
1. Tidak dilakukannya pengukuran interatrial conduction time sehingga memungkinkan perbedaan waktu kontraksi yang signifikan antara atrium kanan-ventrikel kanan sebagai tempat pacu dan atrium kiri-kanan-ventrikel kiri sebagai tempat dilakukan pengukuran.
2. Variasi LVOT-VTI dipengaruhi oleh pola napas dan dapat memberikan bias saat pengukuran, walaupun sudah dilakukan standarisasi protokol pengambilan Doppler.
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Terdapat korelasi terbalik dan bermakna antara komponen parameter fungsi diastolik pada DAVD pabrikan (E/A dan e' medial) dengan DAVD optimal
Saran
1. Dilakukan penelitian lanjutan yang membandingkan IACT dengan DAVD optimal pada pasien dengan PJP dual chamber.
2. Dilakukan studi prospektif dengan menggunakan DAVD 130 ms untuk pasien dengan rasio E/A ≥ 1, dan DAVD 170 ms untuk rasio E/A <1.
3. Optimalisasi DAVD harus dilakukan pada tiap individu mengingat DAVD optimal yang bervariasi
BAB VIII DAFTAR PUSTAKA
1. Mitchell JH, Gilmore JP, Sarnoff SJ. The transport function of the atrium. Factors influencing the relation between mean left atrial pressure and left ventricular end diastolic pressure. The American journal of cardiology 1962;9:237-‐47.
2. Jeffrey K. The war on heart disease and the invention of cardiac pacing. Machine in our hearts. Baltimore: John Hopkins University Press; 2001:36-‐7.
3. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009: increasing complexity of patients and procedures. Journal of the American College of Cardiology 2012;60:1540-‐5.
4. Chalvidan T, Deharo JC, Djiane P. [Pacemaker syndromes]. Annales de cardiologie et d'angeiologie 2000;49:224-‐9.
5. Link MS, Hellkamp AS, Estes NA, 3rd, et al. High incidence of
pacemaker syndrome in patients with sinus node dysfunction treated with ventricular-‐based pacing in the Mode Selection Trial (MOST). Journal of the American College of Cardiology 2004;43:2066-‐71.
6. Heldman D, Mulvihill D, Nguyen H, et al. True incidence of pacemaker syndrome. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 1990;13:1742-‐50. 7. Klimczak A, Budzikowski AS, Rosiak M, et al. Influence of
Atrioventricular Optimization on Hemodynamic Parameters and Quality of Life in Patients with Dual Chamber Pacemaker with Ventricular Lead in Right Ventricular Outflow Tract. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc 2014.
8. Frits P JC, Angelo A. Basic physiology and hemodynamics of cardiac pacing. In: Kenneth A EA, Neal G, Lau C, ed. Clinical cardiac pacing,
defibrillation, and resynchronization therapy. Philadelphia: Elsevier; 2006:291-‐4.
9. Scher AM, Young AC, Malmgren AL, Erickson RV. Activation of the interventricular septum. Circulation research 1955;3:56-‐64.
10. Scher AM, Young AC, Malmgren AL, Paton RR. Spread of electrical activity through the wall of the ventricle. Circulation research 1953;1:539-‐47. 11. Hoffman BF, Cranefield PF, Stuckey JH, Amer NS, Cappelletti R,
Domingo RT. Direct measurement of conduction velocity in in situ specialized conducting system of mammalian heart. Proceedings of the Society for
Experimental Biology and Medicine Society for Experimental Biology and Medicine 1959;102:55-‐7.
12. Durrer D, van Dam RT, Freud GE, Janse MJ, Meijler FL, Arzbaecher RC. Total excitation of the isolated human heart. Circulation 1970;41:899-‐912. 13. Hayes DL FP, Asirvatham SA. Hemodynamics of device therapy. In: Hayes DL FP, ed. Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization: A Clinical Approach. 2nd ed. Singapore: Wiley-‐Blackwell; 2008:56-‐7.
14. Prioli A, Marino P, Lanzoni L, Zardini P. Increasing degrees of left ventricular filling impairment modulate left atrial function in humans. The American journal of cardiology 1998;82:756-‐61.
15. Faerestrand S, Ohm OJ. A time-‐related study of the hemodynamic benefit of atrioventricular synchronous pacing evaluated by Doppler
echocardiography. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 1985;8:838-‐ 48.
16. Mehta D, Gilmour S, Ward DE, Camm AJ. Optimal atrioventricular delay at rest and during exercise in patients with dual chamber pacemakers: a non-‐invasive assessment by continuous wave Doppler. British heart journal 1989;61:161-‐6.
17. Haskell RJ, French WJ. Optimum AV interval in dual chamber pacemakers. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 1986;9:670-‐5. 18. Antonini L, Auriti A, Pasceri V, et al. Optimization of the
atrioventricular delay in sequential and biventricular pacing: physiological bases, critical review, and new purposes. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2012;14:929-‐38.
19. Crystal E, Ovsyshcher IE. Cardiac output-‐based versus empirically programmed AV interval-‐-‐how different are they? Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 1999;1:121-‐5.
20. Ritter P, Padeletti L, Gillio-‐Meina L, Gaggini G. Determination of the optimal atrioventricular delay in DDD pacing. Comparison between echo and peak endocardial acceleration measurements. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 1999;1:126-‐30.
21. Ishikawa T, Sugano T, Sumita S, et al. Relationship between atrioventricular delay, QT interval and cardiac function in patients with implanted DDD pacemakers. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 1999;1:192-‐6.
22. Melzer C, Borges AC, Knebel F, et al. Echocardiographic AV-‐interval optimization in patients with reduced left ventricular function.
Cardiovascular ultrasound 2004;2:30.
23. Cristina Porciani M, Fantini F, Musilli N, et al. A perspective on atrioventricular delay optimization in patients with a dual chamber pacemaker. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 2004;27:333-‐8. 24. Styliadis IH, Gouzoumas NI, Karvounis HI, et al. Effects of variation of atrioventricular interval on left ventricular diastolic filling dynamics and atrial natriuretic peptide levels in patients with DDD pacing for complete heart block. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing,
