TESIS YULIA LUKITA DEWANTI

(1)

HUBUNGAN WAKTU, DURASI, DAN INTENSITAS HIPERGLIKEMIA DENGAN LAMA RAWATAN DAN MORTALITAS PADA

PASIEN ANAK DENGAN PENYAKIT KRITIS DI UNIT PERAWATAN INTENSIF

TESIS

YULIA LUKITA DEWANTI 067103003

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

(2)

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik(Anak) dalam Program Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi Kesehatan Anak-Spesialis pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

YULIA LUKITA DEWANTI 067103003

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

(3)

Judul Tesis : Hubungan waktu, durasi, dan intensitas hiperglikemia dengan lama rawatan dan mortalitas pada pasien anak dengan

penyakit kritis di unit perawatan intensif Nama : Yulia Lukita Dewanti

Nomor Induk Mahasiswa : 067103003

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak

Komisi Pembimbing

Prof. Dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K) Ketua

Prof. Dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K) Anggota

Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS

Prof. Dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K) Dr. H. Zainuddin Amir, Sp.P(K)

(4)

PERNYATAAN

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka

Medan, April 2010

(5)

Telah diuji pada Tanggal:

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. Dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K) ... Anggota : 1. Prof. Dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K) ……... 2. Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Lubis, Sp.A(K) ……... 3. Dr. H. Hasanul Arifin, Sp. An(K) ………… 4. Dr. Hj. Melda Deliana, Sp. A(K) ………….

(6)

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Prof. Dr. H. Chairul Yoel Sp.A(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini. 2. Prof. Dr. H. Munar Lubis Sp.A(K), selaku pembimbing tesis dan juga

Ketua Program Pendidikan Spesialis Anak FK USU yang telah memberikan bimbingan untuk menyelesaikan penelitian dan tesis ini

(7)

dan telah memberikan banyak kesempatan untuk mengikuti kegiatan akademik lainnya selama masa pendidikan.

3. Dr. Rina AC Saragih, MKed(Ped), Sp.A, Dr. Gema Nazri Yanni, MKed(Ped), Sp.A dan Dr. Yunnie Trisnawati, MKed(Ped), Sp.A yang telah sangat banyak membimbing serta membantu saya dalam menyelesaikan penelitian serta tesis ini

4. Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, Sp.A(K), selaku Kepala BIKA Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2003-2006 dan Dr. H. Ridwan M Daulay, Sp.A(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2006-2009, yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

5. Seluruh staf pengajar di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini

6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, Sp.A(K) dan Dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK- USU.

7. DR. Ir. Erna Mutiara, M.Kes, sebagai pembimbing statistik dalam penyusunan pproposal, hasil penelitian maupun tesis ini, terimakasih atas bimbingan, masukan serta kesabarannya.

(8)

8. Anna Triana, Astri Nurhayati, Fellycia Tobing, Jeanida Mauliddina, Erlina Masniari Napitupulu, Armila Ramadhani, dan Pranoto Trilaksono yang selama empat setengah tahun bersama-sama dalam suka dan duka serta teman sejawat PPDS DIKA dan semua pihak yang telah memberikan bantuan selama pendidikan dan terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Teristimewa untuk orangtua yang tercinta, Drs. H. A. Loekman Hakim, MBA, dan dr. Hj. Suasti Djamil, abang Ir. Ika Wahyudi Putra, dan Tri Restu Ramadhan, SE, kakak Ir. Dwi Mukti Yunita Wardhani serta adik Noviandri Lukmanul Hakim, SE, Ak, MM yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini.

Kepada dr. H. Zulbahri, Sp.B dan dr. Hj. Nurhaida Djamil, Sp.M, om dan tante beserta keluarga yang telah menerima untuk tinggal dan memberikan dukungan penuh semangat selama pendidikan. Kepada keluarga besar H. M. Djamil, sepupu-sepupu yang telah mendukung dengan semangat dan harapan yang besar untuk menyelesaikan pendidikan ini. Terima kasih atas doa, pengertian, dan dukungan selama penulis menyelesaikan pendidikan ini, semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.

(9)

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, April 2010

(10)

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan iii

Lembar Pernyataan iv

Ucapan Terimakasih vi

Daftar Isi x

Daftar Tabel xii

Daftar Gambar xiii

Daftar Singkatan xiv

Daftar Lambang xv Abstrak xvi BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Rumusan Masalah 2 1.3. Hipotesis 3 1.4. Tujuan Penelitian 3 1.4.1. Tujuan Umum 3 1.4.2. Tujuan Khusus 3 1.5. Manfaat Penelitian 3 1.5.1. Di Bidang Akademik/Ilmiah 3 1.5.2. Di Bidang Pelayanan dan Pengembangan 3

Masyarakat BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi 4

2.2. Hiperglikemia pada Keadaan Kritis 4 2.3. Patofisiologi Hiperglikemia pada Keadaan kritis 5

2.4. Kadar gula darah yang bermakna 9

2.5. Penatalaksanaan 11

2.5.1. Kontrol Glukosa Konvensional versus 11 Kontrol Glukosa Intensif

2.5.2. Penggunaan Insulin 12

2.5.3. Pemantauan 13

(11)

3.2. Tempat dan Waktu penelitian 15

3.3. Populasi penelitian 15

3.4. Perkiraan Besar Sampel 15

3.4.1. Lama rawatan 15

3.4.2. Mortalitas 16

3.5. Kriteria Penelitian 17

3.6. Persetujuan/Informed consent 18

3.7. Etika Penelitian 18

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 18

3.9. Identifikasi Variabel 20

3.10. Definisi Operasional 20

3.11. Pengolahan dan Analisis Data 22

BAB 4. HASIL PENELITIAN 23

BAB 5. PEMBAHASAN 33

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan 41 6.2 Saran 41 Ringkasan 42 Daftar Pustaka 46 Lampiran

1. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan 49

2. Lembar Penjelasan Kepada Orangtua 50 3. Lembar Isian Sampel 51

4. Lembar Persetujuan Komite Etik 52 5. Riwayat Hidup 53

(12)

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 4.1. Karakteristik dasar sampel penelitian 25 Tabel 4.2. Karakteristik KGD sampel penelitian 26 Tabel 4.3. Analisis univariat hubungan waktu, durasi dan 27

Intensitas hiperglikemia terhadap lama rawatan Tabel 4.4. Analisis univariat faktor-faktor yang berhubungan 28

dengan lama rawatan

Tabel 4.5. Analisis univariat hubungan waktu, durasi dan 29 intensitas hiperglikemia terhadap mortalitas

Tabel 4.6. Analisis univariat faktor-faktor yang berhubungan 30

dengan mortalitas

Tabel 4.7. Hasil analisis multivariat terhadap lama rawatan 31 Tabel 4.8. Hasil analisis multivariat terhadap mortalitas 31

(13)

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.1. Mekanisme hiperglikemia menyebabkan 9

kerusakan sel

Gambar 2.4. Kerangka konseptual penelitian 14

Gambar 3.1. Alur penelitian 19 Gambar 4.1. Distribusi median KGD sampel 24

(14)

DAFTAR SINGKATAN

AGE : Advance Glycation End product BB : Berat badan

Co. Ltd : Corporate Limited

CGMS : Continous Glucose Monitoring System D 10% : Dextrose 10%

dL : desiliter

FK : Fakultas Kedokteran

HPA : Hipothalamus Pituatary Adrenal IL : Interleukin

IQR : Inter Quartile Range

ISPAD : International Society for Pediatrics and Adolescent Diabetes

mg : milligram mmol : milimol

NADPH : Nicotinamid Adenosine Dinucleotide Phosphate NICE-SUGAR : Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-

Survival Using Glucose Algorithm Regulation PKC : Protein Kinase C

ROS : Reactive Oxygen Spesimen RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

SPSS : Statistic Package for the Social Sciences TB : Tinggi badan

TNF : Tumor Necrosis Factor UPI : Unit Perawatan Intensif USU : Universitas Sumatra Utara WHO : World Health Organization

(15)

DAFTAR LAMBANG

n : besar sampel s : simpangan baku

Xa-X0 : perbedaan klinis yang diinginkan untuk lama hari

rawat (clinical judgement) Zα : tingkat kemaknaan Zβ : power penelitian

Po : proporsi populasi standard

Qo : 1- P0

Pa-Po : perbedaan klinis yang diinginkan untuk mortalitas

(clinical judgement) > : lebih besar dari < : lebih kecil dari

≥ : lebih besar sama dengan dari

(16)

ABSTRACT

Background Hyperglycemia in critical care populations has been shown to be a risk factor for increased morbidity and mortality. There are still controversies about the relation between time, duration and intensity of hyperglycemia with length of stay and mortality of patient in Pediatric Intensive Care Unit (PICU), especially with wide variety setting.

Objective To evaluate relation between time, duration and intensity of hyperglicemia of critically ill children with length of stay and mortality in PICU.

Methods An observational study was performed in PICU of Haji Adam Malik Hospital Medan on July 2009-January 2010. Consecutive samples were 1 month -18 years old non-diabetic children indicated to be treated in PICU, with blood glucose level 126 mg/dL at the time of admissions. Blood glucose examinations were performed at 12, 24, 48 hours after admission and every 24 hour until the patient discharge or death. Time of higher glucose level, duration and intensity of hyperglycemia with length of stay and patients conditions at the end of their intensive care will be noted.

Results 30 samples admitted from July-Januari 2009, 63% of them were death. Median of peak hyperglycemia was 237(181.2 - 301.25) mg/dL, Highest hyperglycemia happened at the first time patient admitted (53%), median duration of hyperglycemia comparing to PICU stay was 70 (25-97)%, median intensity was 186 (161.63 – 232.88) mg/dL. Only duration have significant relation with length of stay (P= 0.009) and mortality (P= 0.030).

Conclusion Duration of hyperglycemia have significant relation to length of stay and mortality

Keywords: hyperglycemia, critically ill, PICU, time, duration and intensity, length of stay, mortality

(17)

xvii

ABSTRAK

Latar Belakang Hiperglikemia pada pasien kritis merupakan faktor risiko terhadap meningkatnya angka morbiditas dan kematian. Hubungan antara waktu terjadinya hiperglikemia, durasi dan intensitas hiperglikemia dengan lama rawatan dan mortalitas pasien anak di unit perawatan intensif (UPI) masih merupakan kontroversi, terutama pada

setting UPI dengan variabilitas pasien yang luas.

Tujuan Untuk mengetahui hubungan antara waktu terjadinya hiperglikemia tertinggi, durasi serta intensitas hiperglikemia dengan lama rawatan dan mortalitas pada pasien anak dalam keadaan kritis di UPI Anak.

Metode Suatu penelitian observasional dilakukan di UPI Anak RSUP. H. Adam Malik Medan sejak bulan Juli 2009 sampai Januari 2010. Sampel konsekutif adalah anak berusia 1 bulan sampai 18 tahun dengan hiperglikemia non diabetik yang diindikasikan untuk rawatan UPI Anak, dengan kadar gula darah (KGD) 126 mg/dL saat pertama kali masuk. Pemeriksaan KGD dilanjutkan pada jam ke- 12, 24, 48 rawatan dan setiap 24 jam sampai pasien keluar rawatan atau meninggal. Dicatat waktu terjadinya hiperglikemia tertinggi, durasi dan intensitas hiperglikemia.

Hasil Didapatkan 30 sampel selama periode penelitian, 63% diantaranya meninggal. Median hiperglikemia tertinggi adalah 237(181.2 - 301.25) mg/dL, hiperglikemia tertinggi terjadi pada saat pasien pertama kali pasien masuk, median durasi hiperglikemia dibandingkan dengan lamanya rawatan UPI adalah 70 (25-97)%, median intensitas adalah 186 (161.63 – 232.88). Hanya durasi yang berhubungan secara signifikan dengan lama rawatan (P= 0.009) dan mortalitas (P= 0.030).

Kesimpulan Durasi hiperglikemia berhubungan secara signifikan dengan lama rawatan dan mortalitas.

Kata kunci: hiperglikemia, UPI Anak, pasien anak kritis, waktu, durasi, intensitas, lama rawataan, mortalitas