1. Jenis sarana yang dimiliki Madrasah
No Jenis Keberadaan Luas (m2) Fungsi
Ada Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas
Baik
Rusak Ringan Rusak Berat Total
3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku
Buku pelajaran Buku Penunjang Buku Bacaan Total
b. Luas : m2
c. Rata-rata jumlah Pengunjung Perpustakaan : siswa/bulan d. Rata-Rata Jumlah Buku yang dipinjam : buku/bulan
4. Ruang Komputer
a. Luas : m2
b. Jumlah Komputer : unit
c. Pemanfaatan :
d. Kepemilikan :
5. WC dan kamar Mandi
Peruntukan
Keberadaan
Luas
(m2) Jumlah
Kondisi
Ada Tidak Baik Tidakbaik
6. Prasarana
Jenis Keberadaan Berfungsi
Ya Tidak Ya Tidak
7. Sarana lain yang dimiliki sekolah/madrasah : a.
10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Madrasah dan realisasinya dalam tiga tahun terakhir
Tahun APBM (Rp) REALISASI (Rp)
11. Alokasi Anggaran belanja Madrasah pada tahun ……….
No Jenis biaya / pengeluaran Jumlah (Rp)
TOTAL
12. Sumber Pembiayaan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Madrasah tahun …………..
No. Sumber Jumlah (Rp)
1. APBN
2. APBD Provinsi
4. Orang Tua Siswa
5. Sumber lain
TOTAL
13. Jumlah Calon Siswa yang mendaftar dengan jumlah yang diterima (data empat tahun terakhir)
Tahun Jumlah Persentase siswaditerima (%)
Calon siswa Siswa diterima
14. Jumlah Siswa (data empat tahun terakhir)
L P L P L P L P
I
II
III
IV
V
VI
15.Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
Kelas Tahun Total
I
II
III
IV
V
VI
16. Rasio jumlah peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang melanjutkan (data empat tahun terakhir)
Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan
I
II
III
IV
V
VI
Rata-rata
18. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
Kelas Tahun
I
II
III
IV
V
Rata-rata
19. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan empat tahun terakhir
Kelas Tahun Keterangan
I
II
IV
V
VI
20. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun terakhir adalah :
No Mata pelajaran Tahun
1 Matematika
2 Bahasa Indonesia
3 IPA
4 IPS
5 PKn
21. Prestasi Siswa dalam bidang akademik dalam empat tahun terakhir (terlampir)
No Jenis Prestasi Tahun Juara Tingkat
Lokal Nasional Internasional
22. Prestasi Siswa non akademik dalam empat tahun terakhir.
No Jenis Prestasi Tahun Juara Tingkat
23. Prestasi guru
No Jenis Prestasi Tahun Juara Tingkat
Lokal Nasional Internasional
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No. Berkas / Dokumen Dilampirkan
1 Copy akte / sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak
2 Copy akte pendirian Madrasah Ya Tidak
V
3 Copy Sertifikat Akreditasi Madrasah terakhir Ya Tidak
4 Copy susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara Madrasah Ya Tidak
5 Copy Jadwal kegiatan / Pelajaran Ya Tidak
6 Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan Ya Tidak
7
Data Pendukung lainnya, sebutkan! a. Prestasi Akademik Siswa b. Prestasi Non Akademik Siswa c. Prestasi Guru.
……., ………200… Kepala Madrasah,
……… NIP.
V
V
V
