KARAKTERISTIK INFEKSI OPORTUNISTIK PADA PASIEN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME DI RSUP HAJI ADAM
MALIK MEDAN TAHUN 2016
SKRIPSI
Oleh :
MAGHFIRA AULIA 140100031
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
MAGHFIRA AULIA 140100031
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini yang berjudul “Karakteristik Infeksi Oportunistik pada Pasien Human Immunodeficiency Virus /Acquired Immunodeficiency Syndrome di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2016”. Skripsi ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dalam pelaksanaan penelitian ini, penulis mendapatkan banyak bantuan dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S (K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked (Neu), Sp.S, selaku dosen pembimbing.
Terima kasih atas segala bimbingan, ilmu, dan waktu yang telah diluangkan untuk membimbing penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.
3. Dr.dr. Masitha Dewi Sari, M. Ked (Oph), Sp.M (K) dan dr. Dewi Saputri, MKT selaku dosen penguji proposal dan skripsi, yang telah banyak memberikan saran dan kritik untuk perbaikan karya tulis ini.
4. dr. Dina Arwina Dalimunthe, M. Ked (KK), Sp.dKK, selaku dosen pembimbing akademik, yang telah membimbing penulis selama masa perkuliahan.
5. Seluruh civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, teristimewa kepada dosen dan staf departemen Ilmu Kedokteran Komunitas (IKK) serta staf Medical Education Unit (MEU) yang telah dengan sabar memberi arahan dalam berjalannya penelitian ini.
6. Bapak Direktur Utama, Bapak Direktur SDM dan pendidikan, kepala instansi litbang dan staff, dan kepala instalasi rekam medik beserta staf serta seluruh pihak terkait dalam penelitian ini di RSUP H. Adam Malik Medan.
iii
7. Teristimewa kedua orang tua tercinta: Sulaiman dan Siti Elviah. Terima kasih tiada tara penulis persembahkan untuk doa yang tiada hentinya, dukungan baik moril maupun materil, nasihat, kasih sayang, cinta, perhatian, dan pengorbanan serta motivasi yang tulus untuk kelancaran penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.
8. Kepada saudari tersayang: Natasya Audina. Terima kasih untuk dukungan serta doa yang telah diberikan.
9. Teman-teman seperjuangan yang telah bersama-sama dalam satu bimbingan dan yang telah mendukung dan membantu penulis: Ivana Garcia, Nadhilah K. Lubis, Vinda Sari, Tri Yuliharti, Khairun Nisa,Siti Oktaviani, Siti Hartini, Martha Theodora serta teman-teman stambuk 2014 FK USU, yang tak dapat penulis lupakan.
10. Pihak-Pihak lain yang tidak dapat disebutkan satu per satu. Terima kasih atas segala bantuan yang telah diberikan. Semoga Allah SWT membalas segala kebaikan kalian.
Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini masih banyak kekurangan dan masih sangat jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun agar kedepannya menjadi lebih baik.
Akhir kata, besar harapan penulis semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat dan kontribusi bagi kemajuan pendidikan kita.
Medan, 10 Januari 2018 Penulis
Maghfira Aulia
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
Daftar Gambar... vii
Daftar Tabel ... viii
Daftar Singkatan ... ix
Daftar Lampiran ... x
Abstrak ... xi
Abstract ... xii
BAB I PENDAHULUAN ...1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1. Tujuan Umum ... 3
1.3.2. Tujuan Khusus ... 3
1.4. Manfaat Penelitian ... 3
1.4.1. Manfaat Penelitian Bagi Rumah Sakit ... 3
1.4.2. Manfaat Penelitian Bagi Peneliti ... 3
1.4.3. Manfaat Penelitian Bagi Masyarakat ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...5
2.1. HIV/AIDS ... 5
2.1.1. Definisi... 5
2.1.2. Etiologi ... 5
2.1.3. Transmisi Infeksi HIV ... 6
v
2.1.4. Patogenesis HIV ... 7
2.1.5. Perkembangan Klinis ... 9
2.1.6. Gambaran Klinis ... 10
2.1.7. Diagnosis Laboratorium ... 10
2.1.8. Penatalaksaan ... 12
2.2. Infeksi Oportunistik ... 14
2.2.1. Definisi ... 14
2.2.2. Etiologi ... 14
2.2.3. Pemeriksaan Infeksi Oportunistik ... 16
2.2.4. Faktor-faktor Risiko Perkembangan Infeksi Oportunistik ... 17
2.3. Kerangka Teori ... 19
2.4. Kerangka Konsep ... 19
BAB III METODE PENELITIAN ...20
3.1. Rancangan Penelitian ... 20
3.2. Lokasi Penelitian ... 20
3.3. Populasi dan Sampel ... 20
3.3.1. Populasi ... 20
3.3.2. Sampel... 20
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 20
4.4.1. Kriteria Inklusi ... 20
4.4.2. Kriteria Eksklusi ... 20
3.5. Metode Pengumpulan Data ... 21
3.6. Metode Analisis Data ... 21
3.7. Definisi Operasional ... 22
BAB lV HASIL DAN PEMBAHASAN...24
4.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 24
4.2. Deskripsi Karakteristik Pasien ... 24
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...32
5.1. Kesimpulan ... 32
5.2. Saran ... 32
DAFTAR PUSTAKA ... 34
LAMPIRAN ... 37
vii
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1. Struktur HIV ...5
2.2. Peta genom HIV...6
2.3. Siklus replikasi HIV-1 ...8
2.4. Perjalanan khas infeksi HIV yang tidak ditangani ...10
2.5. Kerangka teori penelitian ...19
2.6. Kerangka konsep penelitian ...19
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1. Obat ARV yang beredar di Indonesia ...13
4.1. Distribusi sampel infeksi oportunistik dan tidak infeksi oportunistik ...24
4.2. Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin ...25
4.3. Distribusi sampel berdasarkan umur ...26
4.4. Distribusi sampel berdasarkan pekerjaan...27
4.5. Distribusi sampel berdasarkan infeksi oportunistik ...29
4.6. Distribusi sampel berdasarkan mikroorganisme infeksi oportunistik ...30
ix
DAFTAR SINGKATAN
AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome
ARV : Antiretroviral
bDNA : Branched Deoxyribo Nucleic Acid CCR5 : Chemokine receptor 5
CD4 : Cluster of differentiation 4 CDC : Center for Disease Control
CMV : Cytomegalovirus
CXCR4 : Chemokine receptor 4 DNA : Deoxyribo Nucleic Acid
ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay
env : envelope
gag : group-specific antigen/core
gp : glycoprotein
HIV : Human immunodeficiency virus
IgG : Immunoglobulin G
IgM : Immunoglobulin M
IRT : Ibu rumah tangga
kb : kilobases
LTRs : Long Terminal Repeats nef : Negative regulatory factor
NsRTI : Nucleoside reverse transcriptase inhibitor NNRTI : Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor
ODHA : Orang dengan HIV/AIDS
PCR : Polymerase chain reaction
PI : Protease inhibitor
PID : Pelvic inflammatory disease
pol : Polymerase
PPD : Purified protein derivative rev : Regulator expression virus RNA : Ribose nucleic acid
RPR : Rapid plasma reagent
RSUP : Rumah sakit umum pusat
RSUD : Rumah sakit umum daerah
RT-PCR : Reverse transcription - polymerase chain reaction tat : Trans-activator transcription
TNF : Tumor necrosis factor
UNAIDS : United Nations Joint Programme for HIV/AIDS vif : Virus infectivity factor
vpr : Virus protein r
vpu : Virus protein u
WHO : World Health Organization
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Judul Halaman
A Daftar Riwayat Hidup ...37
B Data Induk ...38
C Hasil Uji Statistik ...51
D Surat Persetujuan Komisi Etik ...62
E Surat Izin Penelitian ...63
F Surat Balasan Izin Penelitian ...64
G Halaman Pernyataan Orisinalitas ...65
xi
ABSTRAK
Latar belakang. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus Human Immunodeficiency Virus (HIV). Masalah HIV/AIDS adalah masalah kesehatan yang harus diperhatikan secara serius. Tingkat keparahan dan kematian penderita AIDS disebabkan oleh berbagai faktor. Beberapa di antaranya adalah terlambatnya diagnostik dan penatalaksanaan infeksi oportunistik yang kurang tepat pada penderita AIDS. Gambaran klinis yang nyata dari penderita AIDS ialah adanya infeksi oportunistik dan neoplasia yang bisa menyebabkan kematian.
Infeksi oportunistik merupakan infeksi yang terjadi akibat penurunan sistem kekebalan tubuh.
Infeksi ini dapat terjadi melalui infeksi baru oleh mikroorganisme lain (bakteri, jamur, virus) atau melalui reaktivasi infeksi laten, yang dalam kondisi normal dikendalikan oleh sistem kekebalan tubuh. Proporsi infeksi oportunistik di berbagai negara berbeda-beda. Tujuan. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui karakteristik infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2016. Metode. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif menggunakan desain cross sectional. Populasinya merupakan data sekunder pasien HIV/AIDS berupa rekam medis dilakukan dengan metode total sampling. Hasil. Pasien yang menderita HIV/AIDS pada periode Januari 2016– Desember 2016 sebanyak 431 orang. Penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik berjumlah 340 orang, berdasarkan distribusi sosiodemografi terbanyak yaitu kelompok umur 30-39 tahun (47,9%) jenis kelamin laki-laki (77,4%), pekerjaan wiraswasta (43,5%). Infeksi oportunistik tertinggi adalah Mycobacterium tuberculosis (74,7%) dengan mikroorganisme terbanyak adalah bakteri (74,7%).
Kesimpulan.Terdapat perbedaan karakteristik infeksi oportunistik pada pasien HIV/AIDS di RSUP HAM tahun 2016.
Kata kunci: AIDS, Infeksi Oportunistik, Karakteristik Penderita , RSUP H. Adam Malik Medan 2016
.
ABSTRACT
Background. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) is a collection of symptoms due to the decreased of immune system caused by Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection.
HIV/AIDS is the public health problem should be concerned seriously. Rate of severity and death of AIDS patients caused by several factors. Some of them are lately detection and improper management of opportunistic infections in patient with AIDS.The real clinical features in HIV/AIDS patients are opportunistic infections and neoplasia that may lead to death.
Opportunistic infection is defined as an infection occurs due to decreased immunity system. This infection may occur through new infection by other microorganism (bacteria, fungi, and virus) or through reactivation of latent infection, which in normal condition it is controlled by the immune system.The types of opportunistic infections can differ in different countries. Objective. This study was conducted to determine the characteristics of opportunistic infections in HIV/AIDS patients in Haji Adam Malik Hospital period 2016. Methods. This is a descriptive study with cross sectional design. The subject population is the secondary data of HIV/AIDS patients obtained from medical record with total sampling metode.Results. The data of people with HIV/ADS period January 2016 – December 2016 totaling 431 data. The HIV/AIDS patients with opportunistic infection are 340 patients. The distribution of frequency based on sociodemographic, the highest population is in the age group of 30-39 years old (47,9 %), male (77,4%), job self-employed (43,5%). The highest opportunistic infection type is Mycobacterium tuberculosis (74,7%) with the highest microorganism is bacterial infection (74,7%). Conclusions. There are the differentiation of characteristics of opportunistic infections in HIV/AIDS patients in Haji Adam Malik Hospital period 2016.
Keywords: AIDS, opportunistic infections, characteristics of patients, RSUP H. Adam Malik Medan period 2016
.
BAB I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang termasuk famili retroviridae. Kasus pertama AIDS di dunia dilaporkan pada tahun 1981.
Meskipun demikian, dari beberapa literatur sebelumnya ditemukan kasus yang cocok dengan definisi AIDS pada tahun 1950 dan 1960-an di Amerika Serikat (Djoerban dan Djauzi, 2014).
Target utama pada infeksi HIV adalah sel limfosit cluster of differentiation 4 (CD4) yang berfungsi sentral dalam sistem imun (Merati dan Djauzi, 2014). Pada penderita AIDS jumlah dan fungsi limfosit CD4 menurun sehingga daya tahan tubuh berkurang dan mudah terjangkit infeksi yang bersifat fatal (Brooks et al., 2012). Masalah HIV/AIDS adalah masalah kesehatan yang memerlukan perhatian yang sangat serius. Ini terlihat dari jumlah kasus AIDS yang dilaporkan meningkat setiap tahunnya (Pratiwi, 2015).
United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) melaporkan jumlah orang hidup dengan HIV pada tahun 2010 sebanyak 33.3 juta dan meningkat pada tahun 2013 menjadi 35 juta sedangkan pada 2015 meningkat menjadi 36,7 juta (UNAIDS, 2016). Berdasarkan laporan Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (2014) jumlah kumulatif AIDS di Indonesia sampai bulan September pada tahun 2014 sebanyak 55.799 kasus di mana lebih banyak terjadi pada kelompok laki-laki (54%) atau hampir dua kali lipat dibandingkan pada kelompok perempuan (29%) dan 17% diantaranya tidak melaporkan jenis kelamin (Ditjen PP dan PL Kemenkes RI, 2014). Menurut Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (2016) jumlah kumulatif infeksi HIV yang dilaporkan sampai dengan bulan Maret 2016 sebanyak 198.219 orang, sedangkan jumlah kumulatif AIDS sampai bulan Maret sebanyak 78.292 orang (Ditjen PP dan PL Kemenkes RI, 2016). Menurut Profil Kesehatan
Kabupaten/Kota (2014) ada penambahan kasus AIDS sebanyak 261 sehingga jumlah kumulatif kasus AIDS di Sumatera Utara pada tahun 2014 mencapai 4.889 kasus, dengan penderita terbanyak berada di wilayah Kota Medan yaitu sebanyak 597 kasus (54,8%) (Depkes, 2014).
Gambaran klinis yang nyata dari penderita AIDS ialah adanya infeksi oportunistik dan neoplasia yang bisa menyebabkan kematian (Sastrawinata, 2008). Infeksi oportunistik merupakan infeksi yang terjadi akibat penurunan sistem kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat terjadi melalui infeksi baru oleh mikroorganisme lain (bakteri, jamur, virus) atau melalui reaktivasi infeksi laten, yang dalam kondisi normal dikendalikan oleh sistem kekebalan tubuh (Putri et al., 2015). Tingginya tingkat keparahan dan kematian penderita AIDS disebabkan oleh berbagai faktor. Salah satu faktor adalah penatalaksanaan penderita yang kurang tepat, termasuk terlambatnya diagnostik infeksi oportunistik pada penderita AIDS ( Kumar et al., 2007).
World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa proporsi infeksi oportunistik di berbagai negara berbeda-beda. Di Amerika Serikat, infeksi oportunistik yang paling banyak ditemukan adalah sarkoma kaposi (21%), diikuti oral candidiasis (13%), cryptococcosis (7%), cryptosporidiosis-isosporiasis (6,2%), Cytomegalovirus (5%), serta toxoplasmosis dan tuberculosis paru masing- masing 3%. Data Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2007) menunjukkan proporsi infeksi oportunistik pada penderita AIDS di Indonesia adalah oral candidiasis (80,8%), tuberculosis (40,1%), Cytomegalovirus (28,8%), toxoplasmic encephalitis (17,3%), Pneumocystis carinii pneumonia (13,4%), Herpes simplex (9,6%), Mycobacterium avium complex (4,0%), cryptosporidiosis (2,0%), dan histoplasmosis paru (2,0%) (Saktina dan Satriyasa, 2017).
Menurut hasil penelitian Yusri et al. (2012) yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan jenis infeksi oportunistik terbanyak adalah oral candidiasis (35,3%), diikuti tuberculosis paru (33%), diare kronis (12,7%), Pneumocystis carinii pneumonia (11,4%), toxoplasmic encephalitis (3,8%), sarkoma kaposi (2,9%), Herpes zoster (0,6%), dan cryptosporodiasis (0,3%) (Rangkuti et al., 2013). Berdasarkan uraian di atas, maka penelitian ini dilakukan untuk
3
mengetahui lebih lanjut karakteristik infeksi oportunistik pada pasien HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2016.
1.2. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang yang tersebut di atas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini, yaitu: bagaimana karakteristik infeksi oportunistik pada pasien HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2016?
1.3. TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui karakteristik infeksi oportunistik pada pasien HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2016.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui proporsi karakteristik penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik berdasarkan jenis kelamin.
2. Mengetahui proporsi karakteristik penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik berdasarkan umur.
3. Mengetahui proporsi karakteristik penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik berdasarkan pekerjaan.
4. Mengetahui proporsi karakteristik infeksi oportunistik bakteri, virus, jamur, dan parasit pada penderita HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2016.
1.4. MANFAAT PENELITIAN
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut:
1.4.1 Manfaat Penelitian Bagi Rumah Sakit
1. Memberikan informasi proporsi infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2016.
1.4.2 Manfaat Penelitian Bagi Peneliti
1. Sebagai kesempatan untuk mengintegrasikan ilmu yang telah didapat di bangku kuliah dalam bentuk melakukan penelitian ilmiah secara mandiri.
2. Dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut tentang proporsi infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.4.3 Manfaat Penelitian Bagi Masyarakat
Memberi pengetahuan dan informasi agar lebih awas akan infeksi HIV dan mencari perawatan medis ketika infeksi oportunistik menjadi indikator utama dari penyakit mereka.
.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. HIV/AIDS
2.1.1. Definisi
Human Immunodeficiency Virus adalah virus yang menyebar melalui cairan tubuh tertentu yang menyerang sistem kekebalan tubuh, khususnya sel CD4, yang sering disebut sel limfosit T (Center for Disease Control, 2017). Acquired immunodeficiency syndrome adalah kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi HIV (Rangkuti et al., 2013).
2.1.2. Etiologi
Penyebab utama HIV/AIDS adalah HIV yang merupakan famili retroviridae, subfamili lentivirinae, genus lentivirus. Human Immunodeficiency Virus termasuk virus RNA (Ribose Nucleic Acid) dengan berat molekul 9,7 kb (kilobases). Jenis virus RNA dalam proses replikasinya harus membuat sebuah salinan DNA (Deoxyribo Nucleic Acid) dari RNA yang ada di dalam virus. Gen DNA tersebut yang memungkinkan virus untuk bereplikasi. Human Immunodeficiency Virus merupakan virus yang memiliki selubung virus (envelope), mengandung dua kopi genomik RNA virus yang terdapat di dalam inti. Di dalam inti virus juga terdapat enzim yang digunakan untuk mengubah RNA menjadi DNA pada waktu replikasi virus yang disebut dengan enzim reverse transcriptase, integrase, dan protease.
(Gambar 2.1) ( Abbas et al., 2015).
Gambar 2.1. Struktur HIV.
Genom HIV berisi tiga gen utama termasuk gag (group specific antigen/
core), pol (polymerase), dan env (envelope) yang mengkodekan protein struktural utama dan enzim penting. Gen gag mengkodekan protein inti virus, gen pol mengkodekan satu set enzim yang diperlukan untuk replikasi virus, dan gen env mengkodekan permukaan virus glikoprotein gp160. Selain tiga protein utama tersebut, HIV juga mengkodekan protein dengan peraturan tertentu dan fungsi tambahan yaitu tat (trans-activator transcription) dan rev (regulator expression virus) yang mengaktifkan transkripsi virus dan mengontrol penyambungan dan pengeluaran inti pada transkripsi virus. Empat gen lain yang mengkodekan protein tambahan lainnya yaitu vif (virus infectivity factor), vpr (virus protein r), vpu (virus protein u) dan nef (negative regulatory factor) penting untuk replikasi virus. Genom virus diapit oleh LTRs (Long Terminal Repeats) yang diperlukan untuk transkripsi dan integrasi virus, (Gambar 2.2) (Becerra et al., 2016)
Gambar 2.2. Peta Genom HIV.
2.1.3. Transmisi Infeksi HIV
Penularan HIV membutuhkan kontak dengan cairan tubuh yang mengandung baik virus menular (virion) atau sel yang terinfeksi HIV, atau kombinasi keduanya. Human Immunodeficiency Virus dapat hidup hampir di semua cairan tubuh, tetapi terutama terjadi penularan melalui darah, air mani, vagina dan cairan rektum, dan air susu ibu (Becerra et al., 2016). Tiga rute penularan HIV yaitu kontak seksual dengan orang yang terinfeksi HIV, paparan parenteral (misalnya transfusi darah dan penggunaan jarum suntik), dan transmisi vertikal (ibu ke anak).
7
1. Kontak seksual
Human Immunodeficiency Virus terdapat pada cairan mani dan sekret vagina yang akan ditularkan virus ke sel, baik pada pasangan homoseksual maupun heteroseksual. Kerusakan pada mukosa genitalia akibat penyakit menular seksual seperti sifilis dan chancroid akan memudahkan terjadinya infeksi HIV.
2. Parenteral
Transfusi darah yang infeksius atau produk-produk darah merupakan rute yang efektif untuk transmisi virus. Transmisi dapat terjadi karena tusukan jarum yang terinfeksi atau bertukar pakai jarum di antara sesama pengguna obat-obatan psikotropika.
3. Transmisi vertikal
Wanita yang terinfeksi HIV sebanyak 13-40% berkemungkinan akan menularkan infeksi kepada bayi yang baru dilahirkannya melalui plasenta atau saat proses persalinan atau melalui air susu ibu (Kumar, 2016).
2.1.4. Patogenesis HIV
Setelah virus ditularkan akan terjadi serangkaian proses yang kemudian meyebabkan infeksi virus. Berikut adalah proses perlekatan dan replikasi virus (Gambar 2.3) yaitu:
1. Binding dan Fusion
Human Immunodeficiency Virus berikatan dengan reseptor CD4 menggunakan glikoprotein gp120 yang ditemukan pada virus dan makrofag sehingga menyebabkan HIV masuk ke dalam sel pejamu. Saat HIV berikatan dengan reseptor, protein lain seperti CCR5 (chemokine receptor 5) dan CXCR4 (chemokine receptor 4) diaktifkan untuk menyelesaikan fusi dengan sel.
Pengikatan glikoprotein gp120 dengan CD4 dan coreseptor menghasilkan perubahan konformasi dan memicu pembentukan fusion complex yang terdiri dari trimer glikoprotein gp41.
2. Reverse transcription
Pada tahap ini terjadi konversi RNA HIV untaian tunggal menjadi DNA HIV untaian ganda oleh enzim reverse transcriptase.
3. Integration
Setelah terjadi reverse transcription, DNA virus bisa masuk ke inti sel CD4.
Enzim integrase menggabungkan DNA virus ke dalam DNA CD4.
4. Replication
DNA baru yang telah terintegrasi membentuk messenger DNA yang memulai menyintesis berbagai protein virus HIV.
5. Assembly (perakitan)
Polipeptida kapsid dan genom virus yang baru disintesis dirakit menjadi satu untuk membentuk virus progeni. Virus tak berselubung pindah ke permukaan sel dan berkumpul dalam bentuk HIV yang belum matang atau tidak bersifat infeksius.
6. Budding (pertunasan)
Virus yang belum matang mengeluarkan dirinya dari sel CD4 pejamu. Setelah keluar dari sel CD4, HIV yang baru mengeluarkan enzim protease. Protease bertindak untuk memecah rantai protein panjang yang membentuk virus yang sudah matang. Protein HIV yang lebih kecil bergabung membentuk HIV yang matang dan bersifat infeksius (Brooks et al., 2012; Oladipo dan Awoyelu, 2015).
Gambar 2.3. Sikus replikasi HIV-1.
9
2.1.5. Perkembangan Klinis
Perjalanan penyakit dimulai saat terjadi penularan dan pasien terinfeksi.
Perjalanan penyakit yang khas pada infeksi HIV yang tidak ditangani mempunyai rentang sekitar satu dekade (Gambar 2.4). Tahapannya meliputi infeksi primer, penyebaran virus ke dalam organ limfoid, latensi klinis, peningkatan ekspresi HIV, penyakit klinis, dan kematian. Setelah infeksi awal dari HIV, pasien mungkin tetap seronegatif selama beberapa bulan. Namun, pasien dapat menularkan infeksi ini. Fase ini disebut window periode (Brooks et al., 2012; Lan, 2014).
Pascainfeksi primer atau infeksi akut, terdapat periode antara infeksi mukosal dan viremia awal selama 4 hari hingga 11 hari, viremia dapat dideteksi selama sekitar 8-12 minggu. Virus tersebar luas di seluruh tubuh dalam masa ini dan organ limfoid turut terinfeksi. Terdapat penurunan yang signifikan kadar limfosit CD4 di awal fase ini. Sebagian orang mengalami sakit mirip penyakit virus atau mirip mononucleosis infectiosa. Gejala berupa malaise, demam, diare, limfadenopati, dan ruam makulopapular. Suatu respon imun terhadap HIV terjadi pada 1 minggu hingga 3 bulan pascainfeksi, viremia menurun, dan kadar limfosit CD4 meningkat kembali (rebound) (Brooks et al., 2012; Lan, 2014).
Periode latensi klinis atau fase asimtomatik ini dapat bertahan selama 10 tahun. Terjadi replikasi virus tingkat tinggi secara terus-menerus. Pada awal fase ini, kadar limfosit CD4 umumnya sudah kembali mendekati normal. Namun, kadar limfosit CD4 menurun secara bertahap seiring berjalannya waktu (Brooks et
al., 2012; Lan, 2014) .
Pada fase simtomatik dari perjalanan penyakit, hitung sel CD4 pasien biasanya telah turun di bawah 300 sel/µl. Dijumpai gejala-gejala yang menunjukan imunosupresi dan gejala ini berlanjut sampai pasien memperlihatkan penyakit- penyakit terkait AIDS (Brooks et al., 2012; Lan, 2014).
Gambar 2.4. Perjalanan khas infeksi HIV yang tidak ditangani.
2.1.6. Gambaran Klinis
Gejala-gejala infeksi HIV akut tidaklah spesifik, meliputi kelelahan, ruam, dan keringat malam. AIDS ditandai dengan penekanan sistem imun secara nyata dan perkembangan neoplasma yang tidak lazim (khususnya sarkoma kaposi) atau dengan berbagai infeksi oportunistik yang berat. Gejala yang lebih serius pada orang dewasa sering didahului dengan prodormal (diare dan penurunan berat badan) yang dapat meliputi rasa lelah, malaise, demam, sesak nafas, diare kronik, bercak putih pada lidah (hairy leukoplakia, oral candidiasis), dan limfadenopati.
Gejala penyakit pada saluran pencernaan mulai dari esofagus sampai kolon merupakan penyebab utama kelemahan. Jangka waktu antara infeksi primer dengan HIV dan penampakan gejala klinik pertama biasanya cukup lama pada orang dewasa, rata-rata sekitar 10 tahun. Kematian terjadi sekitar 2 tahun kemudian (Brooks et al., 2012; Sastrawinata, 2008).
2.1.7. Diagnosis Laboratorium
Beberapa diagnosis laboratorium penyakit AIDS dapat dilakukan dengan beberapa cara.
11
1. Isolasi virus
Human Immunodeficiency Virus dapat dibiakkan dari limfosit di darah tepi.
Jumlah sel terinfeksi yang di sirkulasi bervariasi sesuai stadium penyakit. Titer virus dalam plasma dan darah tepi pasien dengan AIDS lebih tinggi dibandingkan dengan individu yang tanpa gejala. Teknik isolasi virus yang paling sensitif adalah melakukan kokultivasi (kultivasi dua jenis sel dalam satu medium) sampel tes dengan sel mononuklear yang tidak terinfeksi, dirangsang dengan mitogen yang diambil dari darah perifer. Pertumbuhan virus dideteksi dengan menguji adanya aktivitas reverse transcriptase virus atau antigen spesifik virus (p24) di dalam cairan supernatan kultur setelah 7-14 hari. Akan tetapi, teknik isolasi virus ini memakan waktu dan merepotkan (Brooks et al., 2012).
2. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
Peralatan yang tersedia untuk mengukur antibodi adalah melalui pemeriksaan ELISA. Generasi keempat sudah tersedia sejak tahun 2010 di Amerika. Tes ini mampu mendeteksi antibodi p24 serta antibodi immunoglobulin G (IgG) dan immunoglobulin M (IgM) HIV. Oleh karena kemampuan mendeteksi p24 sekitar 5-7 hari setelah munculnya asam nukleat maka ELISA generasi keempat telah berhasil secara signifikan memperpendek waktu untuk diagnosis sampai 2 minggu setelah infeksi (Cornett dan Kim, 2013). Jika dilakukan dengan benar sensitivitas dan spesifisitasnya melebihi 98%. Hasil positif pada sampel serum harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulang (Brooks et al., 2012).
3. Western Blot
Saat uji ulang ELISA reaktif, uji konfirmasi dikerjakan untuk menyingkirkan kemungkinan hasil ELISA positif palsu. Pemeriksaan konfirmasi yang paling banyak digunakan adalah teknik Western blot. Teknik ini mampu mendeteksi antibodi terhadap protein inti virus p24 atau glikoprotein selubung gp41, gp120, atau gp160 (Brooks et al., 2012).
Interpretasi Western blotmenurut kriteria CDC:
a. Positif: minimal terdapat dua pita diantara p24, gp41, gp160/gp120 b. Negatif: tidak ada bentukan pita
c. Tidak pasti / Inderterminate: terdapat pita tetapi tidak memenuhi kriteria hasil positif (Sax et al., 2014).
4. Deteksi antigen atau asam nukleat virus
Pemeriksaan amplifikasi seperti reverse transcription - polymerase chain reaction (RT-PCR), PCR DNA dan uji branched DNA (bDNA) sering digunakan untuk mendeteksi RNA virus di dalam spesimen klinis. Pemeriksaan RT-PCR menggunakan metode enzimatik untuk mengamplifikasi RNA virus, sedangkan pemeriksaan bDNA mengamplifikasi RNA virus dengan tahap-tahap hibridisasi oligonukleotida sekuensial. Bayi yang baru lahir dari ibu yang positif terinfeksi HIV, hendaknya dibuat diagnosis sedini mungkin menggunakan uji RNA HIV-1 plasma supaya dapat diobati secepat mungkin (Brooks et al., 2012).
2.1.8. Penatalaksanaan
Sampai saat ini, HIV/AIDS memang belum dapat disembuhkan secara total.
Namun, data selama 8 tahun terakhir menunjukkan bukti yang sangat meyakinkan bahwa pengobatan dengan kombinasi beberapa obat anti HIV atau obat anti retroviral (ARV) bermanfaat menurunkan morbiditas dan mortalitas dini akibat infeksi HIV. Secara umum, penatalaksanaan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) terdiri atas beberapa jenis, yaitu:
a. Pengobatan untuk menekan replikasi HIV dengan obat ARV.
b. Pengobatan untuk mengatasi berbagai infeksi dan kanker yang menyertai infeksi HIV/AIDS, seperti candidiasis, tuberculosis, hepatitis, toxoplasmosis, sarkoma kaposi, limfoma, dan kanker serviks.
c. Pengobatan suportif yaitu makanan yang mempunyai nilai gizi yang lebih baik dan pengobatan pendukung lain seperti dukungan psikososial dan dukungan agama serta pola tidur yang cukup dan menjaga kebersihan. Dengan pengobatan yang lengkap tersebut, angka kematian dapat ditekan, harapan hidup lebih baik dan kejadian infeksi oportunistik amat berkurang.
13
1. Terapi Antiretroviral (ARV)
Pemberian ARV telah menyebabkan kondisi kesehatan ODHA menjadi jauh lebih baik. Obat ARV terdiri dari beberapa golongan seperti nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NsRTI), nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), dan protease inhibitor (PI).
Hanya ada beberapa ARV yang telah tersedia di Indonesia (Tabel 2.1) (Djoerban dan Djauzi, 2014).
Tabel 2.1. Obat ARV yang beredar di Indonesia.
Nama Dagang
Nama
Generik Golongan Sediaan Dosis (per hari)
Duviral Tablet, kandungan:
Zidovudin 300mg, Lamivunid 150mg
2 x 1 tablet
Stavir Zerit
Stavudin (d4T)
NsRTI Kapsul:
30mg, 40mg
> 60kg : 2x40mg
< 60kg : 2 x 30mg Hiviral
3TC
Lamivudin (3TC)
NsRTI Tablet 150mg, Lar.Oral 10mg/mL
> 50kg : 2 x 150mg
< 50kg : 2 x 2mg/kgBB/hari Viramune
Neviral
Nevirapin (NVP)
NNRTI Tablet 200mg 1 x 200mg selama 14hari, dilanjutkan 2 x 200mg
Retrovir Adovi Avirzid
Zidovudin (ZDV, AZT)
NsRTI Kapsul 100mg 2 x 300mg atau 2 x 250mg (dosis alternatif) Videx Didanosin
(ddI)
NsRTI Tablet kunyah 100mg
> 60kg : 2 x 200mg
< 60kg : 2 x 125mg Stocrin Efavirenz
(EFV, EFZ)
NNRTI Kapsul 200mg 1 x 600mg (malam) Nelvex
Viracept
Nelfinavir (NFV)
PI Tablet 250mg 2 x 1250mg
2.2. INFEKSI OPORTUNISTIK 2.2.1. Definisi
Infeksi oportunistik adalah infeksi akibat adanya kesempatan untuk timbul pada kondisi-kondisi tertentu yang memungkinkan karena itu infeksi oportunistik bisa disebabkan oleh organisme non patogen (Merati dan Djauzi, 2014).
2.2.2. Etiologi
Infeksi oportunistik biasanya tidak terjadi pada penderita yang terinfeksi HIV hingga jumlah sel CD4 turun dari kadar normal sekitar 1.000 sel/μl menjadi kurang dari 200 sel/mm3. Penderita dengan jumlah sel CD4 > 200 sel/mm3 memiliki kerentanan enam kali dalam perkembangan infeksi oportunistik dibandingkan dengan jumlah sel CD4 > 350 sel/mm3 (Yuliyanasari, 2017).
Organisme penyebab infeksi oportunistik adalah organisme yang merupakan flora normal, maupun organisme patogen yang terdapat secara laten dalam tubuh yang kemudian mengalami reaktivasi (Merati dan Djauzi, 2014).
1. Candidiasis adalah penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies Candida , biasanya oleh Candida albicans dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru (Kuswadji, 2013).
2. Tuberculosis adalah merupakan infeksi yang dapat ditularkan ke orang yang imunokompeten melalui rute respirasi, dapat dengan mudah ditangani setelah diidentifikasi, dapat muncul pada stadium awal HIV, dan dapat dicegah dengan terapi obat (Nasronudin, 2007).
15
3. Pneumocystis carinii pneumonia jarang dijumpai pada orang yang sehat dan imunokompeten, tetapi umum dijumpai pada orang yang terinfeksi HIV.
Penyakit ini disebabkan oleh fungi Pneumocystis jirovecii (Nasronudin, 2007).
4. Diare kronik yang tidak dapat dijelaskan pada infeksi HIV terjadi akibat berbagai penyebab. Termasuk beberapa diantaranya infeksi bakteri (Salmonella, Shigella, Listeria, Campylobacter, atau Escherichia coli) serta parasit yang umum dan infeksi oportunistik tidak umum seperti cryptosporidiosis, microsporidiosis, Mycobacteriumavium complex dan Cytomegalovirus (CMV). Pada beberapa kasus, diare adalah efek samping beberapa obat yang digunakan untuk menangani HIV, atau efek samping infeksi HIV (Nasronudin, 2007). Penyebab diare kronik dapat diketahui dengan cara pemeriksaan tinja (Iroezindu et al., 2013).
5. Toxoplasmosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii.
Parasit ini biasanya menginfeksi otak dan menyebabkan toxoplasmic encephalitis, tetapi juga dapat menginfeksi dan menyebabkan penyakit pada mata dan paru- paru (Nasronudin, 2007).
6. Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer (Handoko, 2013). Herpes zoster dapat didiagnosis berdasarkan bukti klinis adanya erupsi kulit dengan distribusi sesuai dermatom (Iroezindu et al., 2013).
7. Cryptococal meningitis adalah infeksi meningens yang disebabkan oleh jamur Cryptococcus neoformans. Hal ini dapat menyebabkan demam, sakit kepala, lelah, mual, dan muntah. Pasien juga mungkin mengalami sawan dan kebingungan, yang jika tidak ditangani dapat menyebabkan kematian (Nasronudin, 2007).
8. Cytomegalovirus dapat menginfeksi beberapa bagian tubuh dan menyebabkan pneumonia, gastroenteritis (terutama sakit perut yang disebabkan oleh infeksi usus besar), ensefalitis, dan retinitis (Center for Disease Control, 2016).
9. Kompleks demensia AIDS adalah ensefalopati metabolik yang disebabkan oleh infeksi HIV dan didorong oleh aktivasi imun makrofag dan mikroglia otak yang terinfeksi HIV yang mengeluarkan neurotoksin (Nasronudin, 2007).
10. Leukoensefalopati multifokal progresif adalah penyakit demielinasi, yang merupakan penghancuran sedikit demi sedikit selubung mielin yang menutupi akson sel saraf sehingga merusak penghantaran impuls saraf (Nasronudin, 2007). Penyakit yang menyerang otak dan sumsum tulang ini merupakan penyakit langka dan disebabkan oleh infeksi John cunningham virus.
Penyakit ini bisa terjadi pada pasien yang sistem kekebalannya telah rusak parah akibat HIV (Center for Disease Control, 2016).
2.2.3. Pemeriksaan Infeksi Oportunistik
Pemeriksaan ko-infeksi oportunistik di bawah ini sebaiknya dilakukan dengan segera pada pasien yang baru terdiagnosis infeksi HIV.
1. Purified Protein Derivative (PPD) pada skin test untuk Tuberculosis, dilanjutkan dengan foto toraks.
2. Cytomegalovirus (CMV) dengan tes serologi. Keberadaan IgG anti-CMV mengindikasikan pasien yang pernah terpajan CMV. Lanjutkan dengan pemeriksaan oftalmologi untuk mengevaluasi retinitis CMV pada hasil tes CD4 yang rendah.
3. Sifilis dengan RPR (rapid plasma reagent). Hasil positif sebaiknya dilanjutkan dengan pungsi lumbal, terutama jika terdapat gejala neurologis.
4. Tes amplifikasi cepat untuk infeksi Gonococcus dan Chlamydia.
Pemeriksaan panggul dilakukan pada wanita, untuk menyingkirkan kemungkinan trichomoniasis.
5. Serologi hepatitis A, B, dan C dilakukan pada pasien untuk menentukan kebutuhan akan vaksinasi dan mengevaluasi infeksi kronik. Pemeriksaan krusial lainnya adalah tes fungsi liver.
6. Antibodi anti-Toxoplasma diukur untuk mengetahui kejadian toxoplasmosis, karena pada imunosupresi, reinfeksi dapat terjadi sewaktu-waktu.
17
Pasien dengan infeksi Toxoplasma sebelumnya memerlukan profilaksis apabila CD4 berada dalam jumlah <100/ μL.
7. Pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya untuk mengetahui adanya diare, angiomatosis basiler, candidiasis, pelvic inflammatory disease (PID) termasuk Chlamydia, Gonorrhea, atau Gardnerella, neoplasma servikal, oral leukoplakia, purpura trombositopenik, neuropati perifer, dan Herpes zoster (Yuliyanasari, 2017).
2.2.4. Faktor-faktor Risiko Perkembangan Infeksi Oportunistik
Ada beberapa faktor risiko yang menyebabkan peningkatan atau resistensi terhadap infeksi oportunistik, diantaranya yaitu:
1. Terapi Imunomodulator
Imunomodulator merupakan terapi yang paling sering digunakan untuk mengatasi infeksi akibat virus, bakteri, parasit, dan jamur. Namun, dalam waktu yang bersamaan terjadi mekanisme yang berbeda dimana obat-obat ini dapat menyebabkan timbulnya infeksi. Toruner et al. (2008) mengemukakan bahwa penggunaan kortikosteroid menyebabkan timbulnya infeksi jamur (Candida spp.), Azathioprine menyebabkan infeksi virus dan terapi anti-TNF (tumor necrosis factor) menyebabkan infeksi jamur dan mikobakterium.
2. Paparan Patogen dan Keadaan Geografis
Paparan patogen dan keadaan geografis tertentu dapat menyebabkan penyebaran dari infeksi oportunistik meningkat. Hal ini terutama terjadi pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah terpapar secara langsung oleh patogen.
3. Usia
Pada orang-orang yang berusia lanjut akan terjadi disregulasi fungsi imun yang menyebabkan kerentanan terhadap infeksi, kanker, dan penyakit autoimun.
4. Komorbid
Faktor-faktor komorbid seperti penyakit paru kronik, alkoholisme, gangguan organik di otak, dan diabetes melitus menyebabkan infeksi oportunistik lebih
mudah terjadi. Hal ini dikarenakan penyakit-penyakit tersebut menyebabkan gangguan supresi imun secara nyata.
5. Malnutrisi
Malnutrisi merupakan mayoritas penyebab penurunan fungsi imun dikarenakan meningkatnya pemakaian metabolisme berlebihan dalam waktu yang lama. Sehingga terjadi defisiensi nutrisi yang menyebabkan gangguan cell- mediated immunity, penurunan fungsi fagosit, produksi sitokin, dan sekresi antibodi, serta gangguan sistem komplemen (Rahier et al., 2014)
19
2.3. KERANGKA TEORI
Gambar 2.5. Kerangka teori penelitian.
.
2.4. KERANGKA KONSEP
Gambar 2.6. Kerangka konsep penelitian.
HIV/AIDS
Agent:
Human
Immunodeficiency Virus
Sel host (CD4)
HIV/AIDS
Infeksi oportunistik Transmisi penularan:
1. Kontak seksual 2. Parenteral
3. Transmisi vertikal
Gejala klinis
Fase
asimtomatik
Fase akut Fase simtomatik
Infeksi oportunistik Penurunan
jumlah CD4
Gejala: malaise, demam, diare, limfadenopati, dan ruam makulopapular
Tidak ada indikator klinis atau laboratorium adanya
imunodefisiensi
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif menggunakan desain cross sectional dengan menggunakan data retrospektif yang mengamati data sekunder berupa rekam medis. Desain cross sectional merupakan jenis penelitian dengan menggunakan variabel-variabel yang pengukurannya hanya dilakukan sekali pengamatan.
3.2. LOKASI PENELITIAN
Penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Tempat ini dipilih karena merupakan Rumah Sakit tipe A di Medan dan merupakan rumah sakit rujukan sehingga memiliki data rekam medis terbanyak untuk pasien HIV/AIDS.
3.3. POPULASI DAN SAMPEL 3.3.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien yang didiagnosis menderita HIV/AIDS berdasarkan data rekam medis di RSUP Haji Adam Malik Medan dari 1 Januari 2016 – 31 Desember 2016.
3.3.2. Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah pasien yang didiagnosis menderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik berdasarkan data rekam medis RSUP H.
Adam Malik Medan dari 1 Januari 2016 – 31 Desember 2016.
4.4.KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI 4.4.1. Kriteria Inklusi
a. Penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik tahun 2016
b. Memiliki data lengkap karakteristik jenis kelamin, umur, dan pekerjaan.
c. Terdapat pada arsip tahunan Pusat Pelayanan Khusus RSUP Haji Adam Malik Medan.
4.4.2. Kriteria Ekslusi
a. Subjek dengan kehamilan.
21
3.5. METODE PENGUMPULAN DATA
Data yang digunakan dari penelitian ini merupakan jenis data sekunder, yaitu data dari rekam medis pasien di RSUP Haji Adam Malik dari 1 Januari 2016 -31 Desember 2016. Pengumpulan data dilakukan secara observasi menggunakan rekam medis pasien.
3.6. METODE ANALISA DATA
Beberapa tahapan dalam pengolahan data : 1. Editing
Editing dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data.
2. Coding
Data yang telah terkumpul dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer.
3. Entry
Data yang telah diberi kode kemudian dimasukkan ke dalam program komputer.
4. Cleaning data
Pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan ke dalam komputer guna menghindari terjadinya kesalahan dalam pemasukan data.
5. Saving
Penyimpanan data untuk dilakukan analisis.
6. Analisis data
Kemudian data dianalisis dengan menggunakan program statistik memakai statistik analisa deskriptif dengan analisis frekuensi.
Penggunaan statistik distribusi frekuensi akan digunakan untuk menyusun data yang jumlahnya banyak kemudian dimasukkkan ke dalam tabel frekuensi.
3.7. DEFINISI OPERASIONAL
Pada penelitian ini digunakan definisi operasional sebagai berikut : 1. Infeksi oportunistik
Definisi : Pasien HIV/AIDS yang memiliki infeksi oportunistik dan telah didiagnosis oleh dokter, sesuai dengan yang tercatat dalam rekam medis di RSUP Haji Adam Malik.
Cara Ukur : Observasi Alat Ukur : Rekam medis
Hasil Ukur : a. Mycobacterium tuberculosis b. Staphylococcus aureus c. Candida spp
d. Pneumocystis carinii pneumonia e. Toxoplasmosis
f. Herpes zoster g. Penicilliosis h. Cytomegalovirus
Skala Ukur : Nominal
2. Jenis kelamin
Definisi : Ciri khas (organ reproduksi) penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik.
Cara Ukur : Observasi Alat Ukur : Rekam medis Hasil Ukur : a. Laki-laki
b. Perempuan
Skala Ukur : Nominal
23
3. Umur
Definisi : Lama hidup sejak dilahirkan penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik.
Cara Ukur : Observasi
Alat Ukur : Rekam medis
Hasil Ukur : a. <10 tahun b. 10-19 tahun c. 20-29 tahun d. 30-39 tahun e. 40-49 tahun f. 50-59 tahun g. ≥60 tahun Skala Ukur : Ordinal
4. Pekerjaan
Definisi : Aktivitas utama yang dilakukan sehari-hari oleh penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik.
Cara Ukur : Observasi Alat Ukur : Rekam medis Hasil Ukur : a. Wiraswasta
b. Pegawai swasta c. PNS
d. TNI/POLRI
e. Petani/Pedagang/Nelayan f. Supir
g. Pelajar/Mahasiswa h. IRT
i. Pensiunan j. Tidak bekerja
Skala Ukur : Nominal
Penelitian ini dilakukan di bagian instalasi rekam medik RSUP Haji Adam Malik Medan yang beralamat di jalan Bunga Lau nomor 17 Medan, terletak di kelurahan Kemenangan, kecamatan Medan Tuntungan. RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit tipe A sesuai dengan SK Menkes NO.
335/Menkes/SK/VII/1990 dan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991 yang memiliki visi sebagai pusat unggulan pelayanan kesehatan dan pendidikan serta merupakan pusat rujukan kesehatan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi provinsi Sumatera Utara, Nangroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat dan Riau.
4.2. DESKRIPSI KARAKTERISTIK PASIEN
Data yang diperoleh berdasarkan rekam medik pasien yang menderita HIV/AIDS pada periode Januari 2016 – Desember 2016 sebanyak 431 orang. Dua belas orang adalah ibu hamil dan satu orang tidak memiliki kelengkapan rekam medis, sehingga jumlah pasien yang masuk kriteria penelitian didapatkan sebanyak 418 pasien. Berikut merupakan sebaran penderita infeksi oportunistik berdasarkan keseluruhan penderita HIV/AIDS RSUP H. Adam Malik tahun 2016.
Tabel 4.1. Distribusi sampel infeksi oportunistik dan tidak infeksi oportunistik.
Jenis Kelamin
Infeksi Oportunistik
Tidak Infeksi
Oportunistik Total
n % n % n %
Laki-laki 263 83,5 52 16,5 315 75,4
Perempuan 77 74,8 26 25,2 103 24,6
Total 340 81,3 77 18,7 418 100
25
Pada tabel 4.1. dapat dilihat bahwa dari 418 pasien HIV/AIDS distribusi terbanyak berada pada kelompok laki-laki sebanyak 315 orang (75,4%) diikuti dengan perempuan 103 orang (24,6%).
Hal ini sejalan dengan penelitian di Riau yang menyatakan bahwa jenis kelamin pasien HIV/AIDS di Klinik VCT RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau laki – laki lebih banyak yaitu berjumlah 56 orang (63,64%) dibandingkan perempuan dengan jumlah 32 orang (36,36%). Hal ini disebabkan karena laki – laki umumnya mempunyai mobilitas tinggi, tidak setia pada pasangan tetap sehingga suka berganti pasangan, dan cenderung untuk memakai NAPZA dengan jarum suntik (Aptriani et al., 2014). Hal tersebut didukung dengan laporan dari Ditjen PP dan PL Kemenkes RI (2016) yang menyatakan bahwa penularan HIV/AIDS terbanyak terjadi melalui hubungan heteroseksual, LSL (Lelaki Seks Lelaki) disusul penggunaan jarum suntik bersama/tercemar virus HIV pada penyalahguna NAPZA suntik (Penasun).
Pada tabel 4.1. juga dapat dilihat bahwa pasien HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik sebanyak 340 pasien (81,3%). Hal ini sejalan dengan penelitian (Lubis, 2012) bahwa pasien HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik sebanyak 84,4%.
Tabel 4.2. Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin.
Jenis Kelamin Frekuensi Persentase (%)
Laki-laki 263 77,4
Perempuan 77 22,6
Total 340 100
Pada tabel 4.2. didapat pasien HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik sebanyak 340 orang. Sebaran terbanyak berdasarkan jenis kelamin untuk jenis kelamin laki-laki terbanyak menderita infeksi oportunistik sejumlah 263 orang (77,4%). Persentase terendah oleh kelompok perempuan yang menderita infeksi oportunistik sejumlah 77 orang (22,6%). Hasil yang sama juga ditunjukkan dari penelitian yang dilakukan oleh Putri et al. (2015) di RS Dr. M. Djamil Padang
dengan hasil penderita AIDS dengan infeksi oportunistik lebih banyak pada laki- laki dibanding perempuan dengan rasio 3:1. Persentase kelompok jenis kelamin yang terbanyak adalah laki-laki sejumlah 214 orang (80,75%) diikuti perempuan 51 orang (19,25%). Pada penelitian yang dilakukan (Lubis, 2012) menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
Beberapa penelitian mendapatkan bahwa perempuan memiliki jumlah sel CD4 yang lebih tinggi dibandingkan laki-laki (Mosha et al., 2013) di mana jumlah CD4 berpengaruh terhadap imunitas seseorang. Hal tersebut didukung dengan penelitian (Lubis, 2012) bahwa adanya perbedaan yang bermakna antara jumlah sel CD4 terhadap infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS.
Tabel 4.3. Distribusi sampel berdasarkan umur.
Umur Frekuensi Persentase (%)
<10 tahun 5 1,5
10-19 tahun 2 0,6
20-29 tahun 86 25,3
30-39 tahun 163 47,9
40-49 tahun 48 14,1
50-59 tahun 31 9,1
≥60 tahun 5 1,5
Total 340 100
Berdasarkan tabel 4.3. kelompok sampel dengan distribusi terbanyak pada kelompok umur 30-39 tahun sebanyak 163 orang (47,9%). Diikuti kelompok umur 20-29 tahun sebanyak 86 orang (25,3%). Kemudian kelompok umur 40-49 tahun sebanyak 48 orang (14,1%), lalu kelompok umur 50-59 tahun sebanyak 31 orang (9,1%). Selanjutnya kelompok umur <10 tahun dan ≥60 tahun masing- masing sebanyak 5 orang (1,5%). Kelompok umur terendah yaitu 10-19 tahun sebanyak 2 orang (0,6 %). Hasil penelitian ini mendukung penelitian yang dilakukan di klinik VCT RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau terhadap 88 pasien HIV/AIDS, yang menyatakan bahwa jumlah terbanyak pasien HIV/AIDS yaitu
27
pada kelompok umur 30 – 39 tahun sebanyak 37 orang (42,04%), umur 20 – 29 tahun sebanyak 29,55%, dan umur 40 – 49 tahun sebanyak 15,91% (Aptriani et al., 2014). Hasil ini sejalan juga dengan penelitian (Lubis, 2012) bahwa kelompok usia terbanyak 30-39 (44,4%) disusul dengan kelompok 20-29 (41,1 %) dan kelompok usia 40-49 (14,4%).
Hasil penelitian ini sedikit berbeda dengan data dari Depkes RI (2015) bahwa proporsi kasus HIV/AIDS terbanyak dilaporkan pada kelompok umur 20 – 29 tahun (31,8%), kelompok umur 30 – 39 tahun (29,9%). Meskipun demikian, dari hasil penelitian – penelitian tersebut, dapat dilihat bahwa sebagian besar kasus HIV/AIDS terjadi pada usia yang termasuk kelompok usia produktif, yaitu pada kelompok umur 20 – 49 tahun. Hal ini disebabkan karena pada kelompok usia produktif ini merupakan usia di mana seseorang sedang aktif melakukan hubungan seksual dan penyalahgunaan obat (drug abuse) yang merupakan risiko tinggi untuk tertularnya virus HIV (Aptriani et al., 2014).
Tabel 4.4. Distribusi sampel berdasarkan pekerjaan.
Pekerjaan Frekuensi Persentase (%)
Wiraswasta 148 43,5
Pegawai Swasta 53 15,6
PNS 25 7,4
TNI/POLRI 3 0,9
Petani/Pedagang/Nelayan 44 12,9
Pelajar/Mahasiswa 10 2,9
Supir 9 2,6
Pensiunan 1 0,3
IRT 26 7,6
Tidak bekerja 21 6,2
Total 340 100
Sebaran sampel berdasarkan tabel 4.4. data menunjukkan bahwa pekerjaan terbanyak adalah wiraswasta sejumlah 148 orang (43,5%). Diikuti pegawai swasta 53 orang (15,6%). Selanjutnya petani/pedagang/nelayan sebanyak 44 orang
(12,9%). Kemudiaan diikuti jenis pekerjaan PNS 25 orang (7,4%), IRT sebanyak 26 orang (7,6%), tidak bekerja 21 orang (6,2%). Selanjutnya diikuti pelajar/mahasiswa 10 orang (2,9%) dan supir 9 orang (2,6%). Seterusnya diikuti TNI/POLRI 3 orang (0,9%). Kemudian untuk persentase terendah adalah pensiunan 1 orang (0,3%).
Hasil penelitian ini mendukung penelitian yang dilakukan di klinik VCT RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau yang menyatakan bahwa jenis pekerjaan terbanyak adalah wiraswasta sebanyak 46 orang (52,27%) (Aptriani et al., 2014).
Hasil ini sejalan dengan penelitian di RSUP Haji Adam Malik (Elona, 2011) bahwa pekerjaan terbanyak yaitu wiraswasta yaitu 55,47 %. Hal ini disebabkan karena seorang wiraswasta merupakan pekerjaan dengan mobilitas yang tinggi dan lebih sering berada di luar rumah dan berhubungan dengan orang banyak (Aptriani et al., 2014). Faktor stres terhadap pekerjaan, jauh dari keluarga (istri dan keluarga), kurangnya pengetahuan dan rendahnya kesadaran tentang tindakan pencegahan penularan infeksi diidentifikasi sebagai penyebabnya (Saktina dan Satriyasa, 2017)
29
Tabel 4.5. Distribusi sampel berdasarkan infeksi oportunistik.
Infeksi Oportunistik Frekuensi Persentase (%) Mycobacterium tuberculosis
Ya 254 74,7
Tidak 86 25,3
Staphylococcus aureus
Ya 7 2,1
Tidak 333 97,9
Candida spp
Ya 194 57,1
Tidak 146 42,9
Pneumocystis jiroveci
Ya 71 20,9
Tidak 269 81,6
Penicillium marneffei
Ya 6 1,8
Tidak 334 98,2
Cytomegalovirus
Ya 11 3,2
Tidak 329 96,8
Herpes zoster
Ya 3 0,9
Tidak 337 99,1
Toxoplasma gondii
Ya 41 12,1
Tidak 299 87,9
Berdasarkan tabel 4.5. infeksi oportunistik yang paling banyak diderita adalah Mycobacterium tuberculosis sebanyak 254 orang (74,7%), diikuti Candida spp 194 orang (57,1%). Kemudian Pneumocystis jiroveci sejumlah 71 orang (20,9%).
Selanjutnya Toxoplasma gondii 41 orang (12,1%), Cytomegalovirus 11 orang (3,2%). Kemudian Staphylococcus aureus 7 orang (2,1%). Selanjutnya diikuti infeksi Penicillium marneffei 6 orang (1,8%), dan yang paling rendah yaitu infeksi Herpes zoster 3 orang (0,9%).
Hasil penelitian ini sesuai dengan laporan Dirjen PP&PL Kementerian Kesehatan (2016) yang menyebutkan bahwa pada tahun 2015 TB paru adalah IO yang paling sering dilaporkan di Indonesia yaitu sebanyak 275 kasus diikuti candidiasis 191 kasus. Selain itu, hasil penelitian ini juga sesuai dengan laporan Lubis (2012) di RSPI Sulianti Saroso yang menemukan bahwa tuberculosis paru menempati proporsi tertinggi yaitu 67,4%.
Tuberculosis merupakan salah satu IO tersering pada orang dengan HIV/AIDS (ODHA) di Indonesia. Infeksi HIV memudahkan terjadinya infeksi Mycobacterium tuberculosis (Widiyanti et al., 2016). Infeksi Mycobacterium tuberculosis sejak lama merupakan penyakit menular yang endemis di Indonesia dan saat ini Indonesia berada pada urutan kedua negara dengan beban tuberculosis tertinggi di dunia (WHO, 2017).
Tabel 4.6. Distribusi sampel berdasarkan mikroorganisme infeksi oportunistik.
Berdasarkan tabel 4.6. diketahui bahwa kelompok sampel terbanyak pada infeksi oportunistik mikroorganisme bakteri 254 orang (74,7%). Diikuti dengan jamur sejumlah 218 orang (63,9%). Selanjutnya adalah parasit dengan jumlah 41 orang (12,1%). Kelompok paling sedikit terdapat pada populasi virus berjumlah 14 orang (4,1%). Hal ini sesuai dengan sebaran infeksi oportunistik yang
Mikroorganisme Frekuensi Persentase (%) Bakteri
Ya 254 74,7
Tidak 86 25,3
Virus
Ya 14 4,1
Tidak 326 95,9
Jamur
Ya 218 63,9
Tidak 123 36,1
Parasit
Ya 41 12,1
Tidak 299 87,9
31
terbanyak yaitu infeksi Mycobacterium tuberculosis yang mana termasuk mikroorganisme jenis bakteri.
Hasil ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik yang menyebutkan bahwa mikroorganisme terbanyak adalah jamur sebanyak 250 kasus (63,29 %) disusul dengan bakteri sebanyak 86 kasus (21,77%) (Elona, 2011). Namun hal itu disebabkan karena infeksi oportunistik yang terbanyak adalah infeksi Candida spp dengan urutan kedua adalah Mycobacterium tuberculosis. Di mana pada tahun 2011 didapatkan data dari (WHO, 2012) bahwa Indonesia berada posisi keempat terbanyak dengan tuberculosis setelah India, China, dan Pakistan.
1. Pada penelitian penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik berjumlah 340 orang, menurut jenis kelamin distribusi terbanyak pada laki-laki berjumlah 263 orang (77,4%) sedangkan pada perempuan sejumlah 77 orang (22,6%).
2. Proporsi penderita HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik berdasarkan umur, kelompok umur terbanyak pada umur 30-39 tahun sebanyak 163 orang (47,9%), sedangkan kelompok umur terendah adalah kelompok umur 10-19 tahun berjumlah 2 orang (0,6%).
3. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pekerjaan terbanyak adalah wiraswasta sejumlah 148 orang (43,5%). Sedangkan persentase yang terendah adalah pensiunan 1 orang (0,3%).
4. Proporsi kasus infeksi oportunistik tertinggi adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis 254 kasus (74,7%) kemudian disusul Candida spp 194 kasus (57,1%).
5. Kelompok sampel terbanyak pada infeksi oportunistik, adalah bakteri 254 orang (74,7%). Diikuti dengan jamur sejumlah 218 orang (63,9%).
Selanjutnya adalah parasit dengan jumlah 41 orang (12,1%). Kelompok terendah pada kelompok virus berjumlah 14 orang (4,1%).
5.2. SARAN
1. Kepada masyarakat diharapkan dapat menghindari faktor risiko tertular HIV seperti hubungan seks yang bebas dan perilaku berisiko tinggi seperti penggunaan narkoba jenis suntik, diharapkan untuk tidak berganti-ganti pasangan (be faithful) demi mencegah transmisi penularan heteroseksual dan apabila tidak memungkinkan juga maka pilihan berikutnya adalah penggunaan kondom secara konsisten.
33
2. Peneliti menyarankan kepada penderita oportunistik untuk tetap mengikuti follow-up yang disediakan oleh Pusyansus VCT (Pusat Pelayanan Khusus Voluntary Counseling Test). Menjaga pola hidup sehat serta tetap semangat.
3. Bagi institusi pelayanan kesehatan, khususnya RSUP H. Adam Malik, bagian Pusyansus VCT, diharapkan petugas dapat meningkatkan pelaksanaan program pendampingan ODHA agar tidak terjadi gagal follow up, serta memantau kepatuhan mengonsumsi obat untuk infeksi oportunistik dan ARV pasien, dan mencatat hasil pemeriksaan pasien HIV/AIDS dengan lengkap di rekam medik.
4. Peneliti juga menyarankan pada peneliti selanjutnya, sebaiknya dilakukan penelitian karakteristik penderita infeksi oportunistik lebih variatif, sehingga dimungkinkan dapat dijadikan sumber data lebih akurat dan menyeluruh.
Aptriani, R., Fridayenti., Barus, A. 2014, ‘Gambaran jumlah CD4 pada pasien HIV/AIDS di klinik VCT RSUD Arifin Achmad provinsi Riau periode Januari -Desember 2013’, JOM FK, vol. 1, no. 2, hal 1-12.
Becerra, J.C., Bildstein, L.S., Gach, J.S. 2016, ‘Recent insights into the HIV/AIDS pandemic’, Microb Cell, vol. 3, no. 9, pg. 451-75.
Brooks, G.F., Carrol, K.C., Butel, J.S., Morse, S.A., Mietzner, T.A. 2012 Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, Melnick, & Adelberg, 25th edn, EGC, Jakarta.
Center for Disease Control. 2016, HIV/AIDS, accessed 3 April 2017, Available from:
https://www.cdc.gov/hiv/basics/livingwithhiv/opportunisticinfection.html Center for Disease Control. 2017, HIV Basics, accessed 3 April 2017, Available
from: https://www.cdc.gov/hiv/basics/whatishiv.html
Cornett, J.K., Kim, T.J. 2013, ‘Laboratory diagnosis of HIV in adult: A Review of current methods’. Clinical Infectious Disease, vol. 57, no. 5, pg. 712-8.
Depkes. 2014, Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, accessed 2 April 2017,
Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KES_PROVINS I_2014/02_Sumut_2014.pdf
Depkes. 2015, Profil Kesehatan Indonesia, accessed 2 April 2017, Available from: https://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil- kesehatan-indonesia/profil-kesehatan-Indonesia-2015.pdf profil kesehatan indonesia 2015
Ditjen PP dan PL Kemenkes RI. 2014, Situasi dan Analisis HIV/AIDS, accessed 2
April 2017, Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/Infodatin%20 AIDS.pdf
Ditjen PP dan PL Kemenkes RI. 2016, Laporan Perkembangan HIV/AIDS Triwulan I Tahun 2016 di Indonesia, accessed 2 April 2017, Available from:
http://www.aidsindonesia.or.id/ck_uploads/files/Final%20Laporan%20HIV%20AID S%20TW%201%202016.pdf
Djoerban, Z., Djauzi, S. 2014, ‘ HIV/AIDS di Indonesia’ dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi ke 6, Eds. S Setiati, I Alwi, AW Sudoyo, SM K, B
35
Setiyohadi, AF Syam, Pusat Penerbitan Departmen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta, hal. 887-97.
Elona, U. 2011, ‘Proporsi infeksi opportunistik pada penderita HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik tahun 2010’ [skripsi]. Medan: Universitas Sumatera Utara.
Handoko, R.P. 2013, ‘Herpes simpleks’ dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi ke 6, Eds. A Djuanda, M Hamzah, S Aisah, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ilmu, Jakarta. hal 110-18.
Iroezindu, M.O., Ofondu, E.O., Hausler, H., dan Wyk, B.V. 2013, ‘Prevalence and risk factors for opportunistic infection in HIV patients receiving antiretroviral therapy in a resource-limited setting in Nigeria’, AIDS and Clinical Research, vol. 3, no. 2.
Kumar, V., Cotran, R. S. & Robbins, S.L. 2007, Buku Ajar Patologi, 7th edn, EGC, Jakarta.
Kuswadji. 2013, ‘Kandidosis’ dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi ke 6, Eds. A Djuanda, M Hamzah, S Aisah, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ilmu, Jakarta. hal 106-19.
Lan, V.M. 2014, ‘Virus Imunodefisiensi Manusia (HIV) dan Sindrom Imunidefisiensi Didapat (AIDS)’ dalam Patofisologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit, edisi ke 6, Eds. H Hartanto , N Susi, P Wulansari, DA Mahanani, EGC, Jakarta. hal 224-44.
Lubis, Z.D. 2012, ‘ Gambaran karakteristik individu dan factor risiko terhadap terjadinya infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Sulianti Saroso tahun 2011’ [skripsi]. Depok : Universitas Indonesia.
Merati, T. P., Djauzi, S. 2014, ‘Respon imun infeksi HIV’ dalam Buku ajar ilmu penyakit dalam, edisi ke 6, Eds. S Setiati, I Alwi, AW Sudoyo, SM K, B Setiyohadi, AF Syam, Pusat Penerbitan Departmen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta, hal. 924-32.
Mosha, F., Muchunguzi, V., Matee, M., Sangeda, R.Z., Vercauteren, J., Nsubuga, P, et al. 2013, ‘Gender differences in HIV disease progression and treatment outcomes among HIV patients one year after starting antiretroviral treatment (ART) in Dar es Salaam, Tanzania’, BMC Public Health, vol.13, no.38, pg.1- 7.
Nasronudin. 2007, HIV/AIDS Pendekatan Biologi Molekuler, Klinis, dan Sosial, Airlangga University Press, Surabaya.
Oladipo, E.K., Awoyelu, E.H. 2015, ‘Pathogenesis of HIV: Pathway to eradication’, Pelagia Research Library, vol. 6, no. 5, pg. 81-87.
