64
PENJELASAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rio Putra Pratama Leonardus Siallagan
NIM : 1514201035
Mahasiswa : Program Studi S-I Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Imelda
Judul Penelitian : Hubungan aktivitas sehari-hari dengan kualitas hidup pasien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisa di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan
Dengan ini memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela. Berikut saya jelaskan terkait dengan penelitian ini :
1. Peneliti akan melengkapi data-data Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai dengan pedoman yang telah dibuat peneliti sebelumnya;
2. Peneliti akan memberikan kuesioner yang berisikan pertanyaan, sesuai dengan waktu kesepakatan antara Bapak/Ibu/Saudara/i dengan peneliti;
Melalui lembar penjelasan penelitian ini peneliti juga ingin memberitahukan bahwa peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak Bapak/Ibu/Saudara/i sebagai responden dengan cara menjaga kerahasiaan data yang diperoleh dan menghargai keputusan Bapak/Ibu/Saudara/i tetap berpartisipasi dalam penelitian ini atau mengundurkan diri karena alasan tertentu.
65
Semoga dengan penjelasan singkat yang peneliti paparkan, Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i, peneliti mengucapkan terima kasih.
Medan, Maret 2019 Peneliti
Rio Putra Pratama Leonardus Siallagan
66
67
68
69
70
71
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul Penelitian : Hubungan aktivitas sehari-hari dengan kualitas hidup pasien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisa di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan
Nama : Rio Putra Pratama Leonardus Siallagan
NIM : 1514201035
Setelah membaca penjelasan tentang penelitian ini, maka saya memahami bahwa tujuan penelitian ini akan bermanfaat bagi saya. Saya mengerti bahwa penelitian ini menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden.Saya mempunyai hak untuk berhenti berpartisipasi dalam penelitian ini, jika suatu saat saya merasa keberatan atau dikarenakan sesuatu hal yang membuat saya merasa tidak dapat melanjutkan sebagai responden.
Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, maka saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Medan, Maret 2019 Responden,
………
No. Telp/Hp :
72
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Kode : ………..
Tanggal : ………..
Petunjuk Pengisian :
Dibawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas responden penelitian. Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara/i yang sebenarnya dengan memberi tanda check list (✓) pada tempat yang disediakan.
No. Partisipan :
1. Umur : Tahun
2. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan 3. Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi 4. Status Pernikahan : ( ) Menikah
( ) Duda/janda ( ) Belum menikah 5. Suku Bangsa : ( ) Batak
( ) Jawa ( ) Melayu
6. Status Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja
73
7. Penghasilan : ( ) ≤ Rp 2.750.000 (≤UMK) ( ) > Rp 2.750.000 (>UMK) 8. Biaya Pengobatan : ( ) BPJS ( ) Asuransi lain 9. Lamanya menjalani hemodialisa :
( ) 3 bulan – 6 bulan ( ) 6 bulan – 1tahun ( ) 1 – 2 tahun ( ) 2 – 3 tahun 10. Siklus hemodialisa :
( ) 1 x per minggu ( ) 2 x per minggu ( ) 3 x per minggu
74
KUESIONER PENELITIAN
AKTIVITAS SEHARI-HARIPASIEN HEMODIALISA
No Item Tidak
pernah
Kadang- kadang
Sering Selalu Aktivitas Manjemen Cairan dan Nutrisi
1 Apakah pembatasan cairan mengganggu anda untuk makan dan minum
2
Apakah pembatasan diet mengganggu anda untuk makan dan minum
3 Apakah program cuci darah dua kali seminggu mengganggu anda untuk makan dan minum 4 Apakah kelelahan yang anda rasakan mengganggu
anda untuk makan dan minum
5 Apakah stress mengganggu anda untuk makan dan minum
Aktivitas Mobilisasi atau pergerakan
1 Apakah pembatasan cairan mengganggu anda untuk bekerja
2 Apakah pembatasan cairan mengganggu anda untuk olahraga
3 Apakah pembatasan diet mengganggu anda untuk bekerja
4 Apakah pembatasan diet mengganggu anda untuk berolahraga
5 Apakah program cuci darah dua kali seminggu mengganggu anda untuk bekerja
6 Apakah program cuci darah dua kali seminggu mengganggu anda untuk berolahraga
7 Apakah kelelahan mengganggu anda untuk bekerja 8 Apakah kelelahan mengganggu anda untuk
berolahraga
9 Apakah cemas mengganggu anda untuk bekerja 10 Apakah cemas mengganggu anda untuk
berolahraga
11 Apakah stress mengganggu anda untuk bekerja 12 Apakah stress mengganggu anda untuk
berolahraga Aktivitas Rumah
1 Apakah pembatasan cairan mengganggu anda untuk mengerjakan aktivitas rumah seperti membersihkan rumah, membersihkan kamar mandi dan merawat pekarangan rumah
2 Apakah pembatasan diet mengganggu anda untuk mengerjakan aktivitas rumah seperti
membersihkan rumah, membersihkan kamar mandi dan merawat pekarangan rumah
75
3 Apakah program cuci darah dua kali seminggu mengganggu anda untuk mengerjakan aktivitas rumah seperti membersihkan rumah,
membersihkan kamar mandi dan merawat pekarangan rumah
4 Apakah kelelahan mengganggu anda untuk mengerjakan aktivitas rumah seperti
membersihkan rumah, membersihkan kamar mandi dan merawat pekarangan rumah 5 Apakah cemas mengganggu anda untuk
mengerjakan aktivitas rumah seperti
membersihkan rumah, membersihkan kamar mandi dan memrawat pekarangan rumah 6 Apakah stress mengganggu anda untuk
mengerjakan aktivitas rumah seperti
membersihkan rumah, membersihkan kamar mandi dan merawat pekarangan rumah Aktivitas Kebutuhan Istirahat Tidur
1 Apakah pembatasan cairan mengganggu anda untuk tidur
2 Apakah pembatasan diet mengganggu anda untuk tidur
3 Apakah program cuci darah dua kali seminggu mengganggu anda untuk tidur rumah
5 Apakah kelelahan mengganggu anda untuk tidur 6 Apakah cemas mengganggu anda untuk tidur 7 Apakah stress mengganggu anda untuk tidur Aktivitas Tanggung Jawab Terapi Pengobatan
1 Apakah Bapak/Ibu melakukan perawatan akses vaskular setiap hari
2 Apakah memeriksa bengkak pada pergelangan kaki
3 Apakah Bapak/Ibu makan makanan yang tinggi protein
4 Apakah Bapak/Ibu makan makanan yang rendah kalori
5 Apakah Bapak/Ibu makan makanan yang tinggi garam
6 Apakah Bapak/Ibu makan makanan yang tinggi kalium
7 Apakah Bapak/Ibu memeriksa tekanan darah
76
INSTRUMEN PENELITIAN
KUALITAS HIDUP PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG MENJALANI TERAPI HEMODIALISAWHOQOL) – BREF
a. Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan Bapak/Ibu terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup Bapak/Ibu.
b. Pilihlah jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai.
c. Jika Bapak/Ibu yakin dengan jawaban yang akan Bapak/Ibu berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang sering kali muncul pada benak Bapak/Ibu merupakan jawaban terbaik.
d. Yakinlah dalam pikiran Bapak/Ibu segala standar hidup, harapan, kesenangan, dan perhatian Bapak/Ibu. Saya akan bertanya apa yang Bapak/Ibu pikirkan tentang kehidupan Bapak/Ibu pada empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Sangat
Buruk
Buruk Biasa- biasa saja
Baik Sangat Baik 1 Bagaimana menurut
Bapak/Ibu kualitas hidup yang dirasakan saat ini?
1 2 3 4 5
Sangat tidak memua
skan
Tidak memua skan
Biasa- biasa saja
Memu askan
Sangat memuas kan
2 Seberapa puas Bapak/Ibu terhadap kesehatan saat ini?
1 2 3 4 5
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering Bapak/Ibu telah mengalami hal-hal berikut ini dalam empat minggu terakhir.
No Pertanyaan TidakS
ama Sekali
Sedikit Dalam jumlah sedang
Sangat sering
Dalam jumlah berlebi
han 3 Seberapa jauh rasa sakit
fisik dalam melakukan kegiatan sesuai kebutuhan Bapak/Ibu?
5 4 3 2 1
4 Seberapa sering Bapak/ibu mengurangi jumlah waktu yang digunakan untuk melakukan kegiatan?
5 4 3 2 1
77
No Pertanyaan TidakS
ama Sekali
Sedikit Dalam jumlah sedang
Sangat sering
Dalam jumlah berlebi
han 5 Seberapa sering Bapak/ibu
menikmati hidup ? 1 2 3 4 5
6 Seberapa sering Bapak/ibu
merasa hidup ini berarti? 1 2 3 4 5
7 Apakah Bapak/ibu mampu
berkonsentrasi? 1 2 3 4 5
8 Apakah Bapak/ibu merasa aman dalam kehidupan sehari-hari?
1 2 3 4 5
9 Apakah bapak/ibu merasa bersih lingkungan tempat tinggal saat ini?
1 2 3 4 5
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa penuh Bapak/ibu alami hal-hal beriku ini dalam empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Tidak
Sama Sekali
Sedikit Sedang Sering sekali
Sepenuh nya dialami 10 Apakah Bapak/ibu
memiliki tenaga yang cukup untuk melakukan kegiatan sehari-hari?
1 2 3 4 5
11 Apakah Bapak/ibu dapat menerima penampilan tubuh saat ini?
1 2 3 4 5
12 Apakah Bapak/ibu dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari?
1 2 3 4 5
13 Apakah informasi tersedia bagi Bapak/ibu dari hari kehari?
1 2 3 4 5
14 Seberapa sering Bapak/ibu memiliki kesempatan untuk bersenang-senang?
1 2 3 4 5
15 Apakah Bapak/ibu baik
dalam bergaul? 1 2 3 4 5
16 Apakah Bapak/ibu puas dengan waktu tidur setiap hari?
1 2 3 4 5
17 Seberapa puaskah Bapak/ibu dengan kemampuan untuk melakukan kegiatan?
1 2 3 4 5
78
No Pertanyaan Tidak
Sama Sekali
Sedikit Sedang Sering sekali
Sepenuh nya dialami 18 Seberapa puaskah
Bapak/ibu dengan kemampuan Bapak/ibu untuk bekerja?
1 2 3 4 5
19 Seberapa puaskah Bapak/ibu terhadap diri sendiri?
1 2 3 4 5
20 Seberapa puaskah Bapak/ibu berhubungan dengan orang lain?
1 2 3 4 5
21 Seberapa sering Bapak/ibu mencari informasi tentang anggota keluarga yang sakit?
1 2 3 4 5
No Pertanyaan Sangat tidak memua
skan
Tidak memua
skan
Biasa- biasa saja
Memu askan
Sangat memuas
kan 22 Seberapa puaskah
Bapak/ibu dengan
dukungan yang diperoleh dari teman?
1 2 3 4 5
23 Seberapa puaskah
Bapak/ibu dengan kondisi tempat tinggal saat ini?
1 2 3 4 5
24 Seberapa puaskah Bapak/ibu dengan akses pelayanan kesehatan saat ini?
1 2 3 4 5
25 Seberapa sering Bapak/ibu mengunakan waktu
kosong untuk ngobrol dengan tetangga?
1 2 3 4 5
Pertanyaan berikut menunjukkan seberapa sering Bapak/ibu merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Tidak
Pernah
Jarang Cukup jarang
Sangat jarang
Selalu 26 Seberapa sering Bapak/ibu
memiliki perasaan
kesepian, putus asa, cemas dan marah?
5 4 3 2 1
