DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

(1)

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022

TENTANG

STANDAR PELAYANAN

PADA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANYUWANGI

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANYUWANGI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Letkol Istiqlah No. 68 Telpon (0333) 424234

Website : www.banyuwangikab.go.id Email : dispenduk @banyuwangikab.go.id B A N Y U W A N G I

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 1 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan yang mewajibkan setiap penyelenggara pelayanan publik untuk menetapkan dan menerapkan standar pelayanan publik untuk setiap jenis pelayanan yang ditetapkan oleh pimpinan penyelenggara pelayanan publik;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banyuwangi tentang Standar Pelayanan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banyuwangi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);

3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 615);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 6 Tahun 2011 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Banyuwangi;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Banyuwangi;

6. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 71 Tahun 2021 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banyuwangi.

(2)

M E M U T U S K A N

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL TENTANG STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANYUWANGI.

KESATU : Standar Pelayanan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banyuwangi, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Standar Pelayanan ini meliputi ruang lingkup pelayanan administrasi kependudukan yaitu :

a. Penerbitan Akta Kelahiran Tatap Muka;

b. Penerbitan Akta Kelahiran Online;

c. Penerbitan Akta Kematian Online;

d. Penerbitan Akta Kematian berdasarkan Surat Ditjendukcapil Nomor 472.12/5166/Dukcapil tanggal 13 Mei 2020 perihal Pencatatan Kematian;

e. Penerbitan Akta Kematian berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 108 tahun 2019;

f. Pencatatan Anak yang lahir dari perkawinan campuran atau Anak Berkewarganegaraan Ganda (ABG) yang telah memiliki Sertifikat bukti pendaftaran ABG;

g. Pencatatan Anak yang lahir dari perkawinan campuran atau Anak Berkewarganegaraan Ganda (ABG) yang memilih menjadi WNA;

h. Pencatatan Anak yang lahir dari perkawinan campuran atau Anak Berkewarganegaraan Ganda (ABG) yang memilih menjadi WNI;

i. Pencatatan Anak yang lahir dari perkawinan campuran atau Anak Berkewarganegaraan Ganda (ABG) yang tidak memilih salah satu kewarganegaraan;

j. Pencatatan Lahir Mati;

k. Pencatatan Pembatalan Akta Pencatatan Sipil Tanpa Melalui Penetapan Pengadilan / Contrarius Actus;

l. Pencatatan Pembatalan Akta Pencatatan Sipil Melalui Penetapan Pengadilan;

m. Pencatatan Pembatalan Perceraian;

n. Pencatatan Pembatalan Perkawinan;

o. Pencatatan Pembetulan Akta Pencatatan Sipil;

p. Pencatatan Pengakuan anak yang dilahirkan di luar perkawinan yang sah menurut hukum/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa;

q. Pencatatan Pengakuan Anak;

r. Pencatatan Pengangkatan Anak;

s. Pencatatan pengesahan anak Penduduk yang dilahirkan sebelum orang tuanya melaksanakan perkawinan sah menurut hukum agama atau kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa;

t. Pencatatan Pengesahan anak;

u. Pencatatan Perceraian;

v. Pencatatan Perkawinan;

w. Pencatatan Perubahan Status Kewarganegaraan WNA menjadi WNI;

x. Pencatatan Perubahan Status Kewarganegaraan WNI menjadi WNA;

y. Pencatatan Perubahan Nama Penduduk;

z. Pencatatan Biodata Orang Asing (OA);

aa. Penerbitan Kartu Keluarga Baru Karena Membentuk Keluarga Baru;

bb. Penerbitan Kartu Keluarga Baru Karena Penggantian Kepala Keluarga (kematian kepala keluarga);

(3)

cc. Penerbitan Kartu Keluarga Baru Karena Pisah KK Dalam 1 (Satu) Alamat;

dd. Penerbitan Kartu Keluarga Karena Perubahan Data;

ee. Penerbitan Kartu Keluarga Karena Hilang/Rusak;

ff. Penerbitan KTP-el Baru Untuk WNI;

gg. Penerbitan KTP-el Baru karena Pindah, Perubahan Data, Rusak dan Hilang Untuk WNI;

hh. Penerbitan KTP-el Baru Untuk Orang Asing (OA);

ii. Penerbitan KTP-el Baru karena Pindah, Perubahan Data, Rusak, Hilang dan Perpanjangan Untuk Orang Asing (OA);

jj. Penerbitan Kartu Identitas Anak Baru Untuk Anak WNI;

kk. Penerbitan Kartu Identitas Anak (KIA) Untuk Perubahan Alamat, Hilang/Rusak;

ll. Penerbitan Kartu Identitas Anak (KIA) Baru Untuk Anak Orang Asing (OA);

mm. Pendaftaran Bagi Orang Asing (OA) ITAS Datang Dari Luar Wilayah NKRI;

nn. Pendaftaran Bagi Orang Asing (OA) ITAP Datang Dari Luar Wilayah NKRI;

oo. Penerbitan NIK;

pp. Penerbitan Surat Keterangan Pindah WNI (SKPWNI) dan Surat Keterangan Pindah WNA (SKPWNA);

qq. Penerbitan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN).

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat pengawasan dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : BANYUWANGI PADA TANGGAL : 10 JANUARI 2022 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN BANYUWANGI

DJUANG PRIBADI, SH Pembina Utama Muda

NIP. 19650220 199310 1 001

(4)

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENERBITAN AKTA KELAHIRAN TATAP MUKA

NO KOMPONEN URAIAN

PENYAMPAIAN LAYANAN

1. Persyaratan 1. Fotokopi surat keterangan kelahiran yaitu dari rumah sakit/Puskesmas/fasilitas kesehatan/dokter/bidan atau surat keterangan kelahiran dari nakhoda kapal laut/kapten pesawat terbang, atau dari kepala desa/lurah jika lahir di rumah/ tempat lain, antara lain: kebun, sawah, angkutan umum.

2. Fotokopi buku nikah/kutipan akta perkawinan/bukti lain yang sah;

3. Fotokopi KK dimana penduduk terdaftar atau akan didaftarkan sebagai anggota keluarga;

4. Berita acara dari kepolisian bagi anak yang tidak diketahui asal usulnya/keberadaan orang tuanya.

5. Penduduk dapat membuat SPTJM kebenaran data kelahiran dengan mengisi F-2.03 dan 2 (dua) orang saksi, jika tidak memenuhi persyaratan sebagaimana huruf a.

6. Penduduk dapat membuat SPTJM kebenaran sebagai pasangan suami istri dengan mengisi F-2.04 dan 2 (dua) orang saksi, jika tidak memenuhi persyaratatan sebagaimana huruf b.

7. Untuk orang asing (OA), ditambah Fotokopi Dokumen Perjalanan.

2. Sistem, Mekanisme dan Prosedur

➢ WNI/WNA mengisi formulir F-2.01.

➢ Untuk pelayanan secara offline/tatap muka, persyaratan surat keterangan kelahiran yang diserahkan berupa fotokopi bukan asli (asli hanya diperlihatkan).

➢ Dinas tidak menarik surat keterangan kelahiran asli.

➢ WNI melampirkan Fotokopi KK untuk verifikasi data yang tercantum dalam formulir F-2.01.

➢ WNI tidak perlu melampirkan fotokopi KTP-el saksi, karena identitas saksi sudah tercantum dalam formulir F-2.01.

➢ Dinas menerbitkan kutipan akta kelahiran.

3. Jangka Waktu Pelayanan

Jangka waktu penyelesaian adalah 30 (tiga puluh) menit sejak berkas permohonan lengkap dan benar

4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya 5. Produk Pelayanan Kutipan Akta Kelahiran

(5)

6. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan/

presiasi

1. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada:

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banyuwangi

Jl. Letkol Istiqlah 68 Banyuwangi. 68415; atau

2. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via:

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

d. email: dispenduk@banyuwangikab.go.id;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

f. website: pengaduan.banyuwangikab.go.id;

g. SMS: 0821-3154-5555;

h. Instagram: @disdukcapilbanyuwangi i. kanal pengaduan SP4N-LAPOR!:

1) website: www.lapor.go.id;

2) SMS melalui nomor 1708;

3) twitter: @lapor1708; dan

4) aplikasi android/iOS: SP4N-LAPOR!.

PENGELOLAAN PELAYANAN

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan.

2. Undang Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan.

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2019 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Sebagaimana Telah Diubah Dengan Undang-Undang Nomor 24 tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan.

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 96 tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil.

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2018 tentang Peningkatan Kualitas Layanan Administrasi Kependudukan.

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2019 tentang Pelayanan Administrasi Kependudukan Secara Daring.

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 104 tahun 2019 tentang Pendokumentasian Administrasi Kependudukan.

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 108 tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 96 tahun 2018 tentang Persyaratan Dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil.

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 109 tahun 2019 tentang Formulir Dan Buku Yang digunakan Dalam Administrasi Kependudukan.

2. Sarana dan Prasarana dan/atau Fasilitas

1. Mesin Nomor Antrian;

2. Pendingin ruangan;

3. Monitor nomor antrian panggilan;

(6)

4. Komputer;

5. Printer;

6. Jaringan Internet;

7. Wireless / mic;

8. Kursi ruang tunggu;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;

13. Kursi kerja;

14. Tempat Sampah;

15. Camera DSLR (Perekaman);

16. Baground Perekaman; dan 17. Air Minum Galon.

3. Kompetensi Pelaksana 1. Kepala Dinas : S1 atau S2

2. Pejabat Stuktural Bidang Capil : S1 atau S2 3. Pejabat Fungsional Bidang Capil : S1 atau S2 4. Staff : S1 atau D3 atau SMA

Kualifikasi tambahan

• Memahami Administrasi Pengurusan Dokumen Pencatatan Sipil

• Menguasai pengoperasian Komputer dan Jaringan 4. Pengawasan Internal • Pengawasan dilakukan secara berjenjang

• Dari eselon IV ke eselon III dan eselon II dalam aspek pelayanan

5. Jumlah Pelaksana Kepala Dinas = 1 orang

Pejabat Stuktural Bidang Capil = 1 Orang Pejabat Fungsional Bidang Capil = 1 orang Staff = 10 orang

6. Jaminan Pelayanan 1. Maklumat Pelayanan

Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan sesuai standart pelayanan yang telah ditetapkan dan apabila tidak menepati janji ini, kami siap menerima sanksi sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku

2. Motto Pelayanan

Melayani dengan, sepenuh hati, dengan hati – hati dan tidak sesuka hati

3. Nilai – Nilai Dasar Pelayanan

• Ketaqwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa

• Semangat nasionalisme

• Penghormatan terhadap hak asasi manusia

• Tidak diskriminatif

• Profesionalisme, netralis, dan bermoral tinggi,

• Semangat jiwa korps 4. Kode Etik Pegawai

• Etika beragama

• Etika bernegara

• Etika berorganisasi

• Etika bermasyarakat

• Etika terhadap diri sendiri serta

• Etika sesama PNS

(7)

7. Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

1. Informasi yang diberikan dijamin keabsahannya dan dapat dipertanggungjawabkan; dan

2. Petugas yang memberikan data dan informasi telah mendapatkan penugasan dari atasan langsung.

8. Evaluasi Kinerja Pelaksana

1. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap akhir bulan

2. Pelaksanaan survei kepuasan untuk perbaikan dan peningkatan kinerja pelayanan.

Ditetapkan di : Banyuwangi Pada Tanggal : 10 Januari 2022 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN BANYUWANGI ttd

NIP. 19650220 199310 1 001

(8)

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENERBITAN AKTA KELAHIRAN ONLINE

1. Persyaratan 1. Form F2-01;

2. Surat kelahiran dari RS/PKM/Kelurahan/Desa;

3. KK asli;

4. Buku nikah;

5. Fotokopi KTP orang tua.

Catatan : Persyaratan Surat Kelahiran dari RS/PKM/

Kelurahan/Desa yang di scan/difoto untuk diunggah harus aslinya

➢ Pemohon melaporkan kejadian kelahiran kepada operator pelayanan di Rumah Sakit/Puskesmas/Kecamatan/

Kelurahan/Desa dengan membawa kelengkapan persyaratan

➢ Operator Pelayanan di Rumah Sakit/Puskesmas/

Kecamatan/Kelurahan/Desa menverifikasi berkas permohonan

Kecamatan/Kelurahan/Desa mengentri dan mengupload persyaratan

➢ Petugas Capil memverifikasi dan menvalidasi kelengkapan berkas permohonan. Apabila persyaratan belum lengkap maka dikembalikan serta memberikan catatan pendingan pada kolom catatan kaki

➢ Petugas Dafduk mengentry NIK bayi untuk menerbitkan Kartu Keluarga baru

➢ Pejabat Disdukcapil menerbitkan KK dan akta kelahiran untuk di unduh oleh Petugas Capil

➢ Register dan kutipan akta kelahiran dilaporkan ke petugas Dafduk untuk pengajuan KIA

➢ Petugas capil mengirimkan akta kelahiran dan kk via email ke operator pelayanan dan pos untuk pengiriman KIA sesuai alamat tujuan (Rumah Sakit/Puskesmas/Kecamatan/

Kelurahan/Desa)

➢ Pos mengirimkan KIA kepada operator pelayanan di Rumah Sakit/Puskesmas/Kecamatan/Kelurahan/Desa

➢ Operator pelayanan Rumah Sakit/Puskesmas/

kecamatan/kelurahan/desa mencetak dan menyerahkan akta kelahiran, KK dan KIA kepada pemohon

➢ Operator menyerahkan berkas pengajuan asli kepada petugas capil secara kolektif setiap 15 hari setelah penerbitan akta kelahiran di kantor Dispendukcapil

(9)

➢ Pengarsipan.

4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya

5. Produk Pelayanan Register dan Kutipan Akta Kelahiran 6. Penanganan

Pengaduan, Saran dan Masukan/ presiasi

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

g. SMS: 0821-3154-5555;

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

2. Undang Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2019 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Sebagaimana Telah Diubah Dengan Undang-Undang Nomor 24 tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 96 tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2018 tentang Peningkatan Kualitas Layanan Administrasi Kependudukan

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2019 tentang Pelayanan Administrasi Kependudukan Secara Daring

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 104 tahun 2019 tentang Pendokumentasian Administrasi Kependudukan

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 108 tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan

(10)

Presiden Nomor 96 tahun 2018 tentang Persyaratan Dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor

109 tahun 2019 tentang Formulir Dan Buku Yang Digunakan Dalam Administrasi Kependudukan

4. Komputer;

5. Printer;

7. Wireless / mic;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;

13. Kursi kerja;

14. Tempat Sampah;

2. Motto Pelayanan

• Semangat jiwa korps

(11)

4. Kode Etik Pegawai

• Etika beragama

• Etika bernegara

• Etika sesama PNS 7. Jaminan Keamanan dan

Keselamatan Pelayanan

NIP. 19650220 199310 1 001

(12)

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENERBITAN AKTA KEMATIAN ONLINE

1. Persyaratan 1. Form F2-01

2. Surat kematian dari RS/PKM/Desa 3. KK asli

Catatan : Persyaratan Surat Kematian dari RS/PKM/

Kelurahan/Desa yang di scan / di foto untuk diunggah harus aslinya.

➢ Pemohon melaporkan kejadian kematian kepada operator

pelayanan di Rumah

Sakit/Puskesmas/Kecamatan/Kelurahan/Desa dengan membawa kelengkapan persyaratan

Kecamatan/Kelurahan/Desa menverifikasi berkas permohonan

Kecamatan/Kelurahan/Desa mengentri dan mengupload persyaratan

➢ Petugas Capil memverifikasi dan menvalidasi kelengkapan berkas permohonan. Apabila persyaratan belum lengkap maka dikembalikan serta memberikan catatan pendingan pada kolom catatan kaki

➢ Pejabat Disdukcapil menerbitkan akta kematian

➢ Register dan kutipan akta kematian diunduh petugas capil kemudian dilaporkan petugas dafduk untuk pengajuan KK

➢ Pejabat dafduk menerbitkan KK baru

➢ Petugas Capil mengirim akta kematian dan KK ke operator pelayanan rumah Sakit/Puskesmas/Kecamatan/Kelurahan/

Desa via email berbentuk pdf

➢ Operator pelayanan Rumah Sakit/Puskesmas/

Kecamatan/Kelurahan/desa mencetak dan menyerahkan akta kematian dan KK kepada pemohon

➢ Operator Rumah Sakit/Puskesmas/Kecamatan/Kelurahan/

Desa menyerahkan berkas pengajuan asli kepada petugas capil secara kolektif setiap 15 hari setelah penerbitan akta kelahiran di kantor Dispendukcapil

➢ Pengarsipan 3. Jangka Waktu

Pelayanan

(13)

5. Produk Pelayanan Register dan Kutipan Akta Kematian 6. Penanganan

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

g. SMS: 0821-3154-5555;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 108 tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 96 tahun 2018 tentang Persyaratan Dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor

(14)

4. Komputer;

5. Printer;

7. Wireless / mic;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;

13. Kursi kerja;

14. Tempat Sampah;

2. Motto Pelayanan

• Etika beragama

• Etika bernegara

(15)

ttd

NIP. 19650220 199310 1 001

(16)

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENERBITAN AKTA KEMATIAN BERDASARKAN SURAT DITJENDUKCAPIL NOMOR 472.12/5166/DUKCAPIL TANGGAL 13 MEI 2020

PERIHAL PENCATATAN KEMATIAN

1. Persyaratan 1. Fotokopi surat kematian dari dokter atau kepala desa/lurah atau yang disebut dengan nama lain, atau surat keterangan kepolisian bagi kematian seseorang yang tidak jelas identitasnya, atau salinan penetapan pengadilan bagi seseorang yang tidak jelas keberadaannya karena hilang atau mati tetapi tidak ditemukan jenazahnya, atau surat pernyataan kematian dari maskapai penerbangan bagi seseorang yang tidak jelas keberadaannya karena hilang atau mati tetapi tidak ditemukan jenazahnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, atau surat keteterangan kematian dari Perwakilan RI bagi penduduk yang kematiannya di luar wilayah NKRI;

2. Fotokopi Dokumen Perjalanan Republik Indonesia bagi WNI bukan Penduduk atau Fotokopi Dokumen Perjalanan bagi OA.

Catatan : Jika pengajuan tanpa menggunakan salinan penetapan pengadilan, pemohon dapat melampirkan Buku Nikah/Akta Perkawinan, KK/KTP lama, Paspor, dan dikuatkan dengan Surat Kematian dari Kepala Desa/Lurah serta pemohon membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dengan 2 (dua) orang saksi

➢ WNI mengisi F-2.01.

➢ OA mengisi formulir F-2.01.

➢ Untuk pelayanan secara offline/tatap muka, persyaratan surat kematian yang diserahkan berupa fotokopi bukan asli (asli hanya diperlihatkan). Untuk SPTJM yang diserahkan adalah yang asli, bagi jenazah yang tidak terdaftar dalam database sesuai Surat Ditjendukcapil Nomor 472.12/5166/Dukcapil tanggal 13 Mei 2020 perihal Pencatatan Kematian.

➢ Dinas tidak menarik surat kematian asli.

➢ WNI melampirkan fotokopi KK untuk verifikasi data yang tercantum dalam formulir F-2.01.

➢ WNI dan OA tidak perlu melampirkan fotokopi KTP-el saksi, karena identitasnya sudah tercantum dalam formulir F-2.01.

➢ OA menyerahkan fotokopi Dokumen Perjalanan atau fotokopi ITAS/SKTT atau fotokopi ITAP/KTP-el.

➢ WNI bukan penduduk menyerahkan fotokopi dokumen perjalanan RI yang meninggal dunia.

(17)

➢ Pencatatan Kematian dilaporkan tidak hanya oleh anak atau ahli waris tetapi dapat juga dilaporkan oleh keluarga lainnya, termasuk ketua RT.

➢ Dalam hal subjek akta tidak tercantum dalam KK dan database kependudukan, kutipan akta kematian diterbitkan tanpa NIK.

➢ Dinas menerbitkan kutipan akta kematian.

4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya 5. Produk Pelayanan Kutipan Akta Kematian 6. Penanganan

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

g. SMS: 0821-3154-5555;

(18)

10. Surat Ditjendukcapil Nomor 472.12/5166/Dukcapil tanggal 13 Mei 2020 perihal Pencatatan Kematian

4. Komputer;

5. Printer;

7. Wireless / mic;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;

13. Kursi kerja;

14. Tempat Sampah;

2. Motto Pelayanan

(19)

• Etika beragama

• Etika bernegara

NIP. 19650220 199310 1 001

(20)

LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENERBITAN AKTA KEMATIAN

BERDASARKAN PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 108 TAHUN 2019

1. Persyaratan 1. Fotokopi surat kematian dari dokter atau kepala desa/lurah atau yang disebut dengan nama lain, atau surat keterangan kepolisian bagi kematian seseorang yang tidak jelas identitasnya, atau salinan penetapan pengadilan bagi seseorang yang tidak jelas keberadaannya karena hilang atau mati tetapi tidak ditemukan jenazahnya, atau surat pernyataan kematian dari maskapai penerbangan bagi seseorang yang tidak jelas keberadaannya karena hilang atau mati tetapi tidak ditemukan jenazahnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, atau surat keteterangan kematian dari Perwakilan RI bagi penduduk yang kematiannya di luar wilayah NKRI;

2. Fotokopi Dokumen Perjalanan Republik Indonesia bagi WNI bukan Penduduk atau Fotokopi Dokumen Perjalanan bagi OA.

➢ WNI mengisi F-2.01.

➢ OA mengisi formulir F-2.01.

➢ Untuk pelayanan secara offline/tatap muka, persyaratan surat kematian yang diserahkan berupa fotokopi bukan asli (asli hanya diperlihatkan).

➢ Dinas tidak menarik surat kematian asli.

➢ WNI melampirkan fotokopi KK untuk verifikasi data yang tercantum dalam formulir F-2.01.

➢ WNI dan OA tidak perlu melampirkan fotokopi KTP-el saksi, karena identitasnya sudah tercantum dalam formulir F-2.01.

➢ OA menyerahkan fotokopi Dokumen Perjalanan atau fotokopi ITAS/SKTT atau fotokopi ITAP/KTP-el.

➢ WNI bukan penduduk menyerahkan fotokopi dokumen perjalanan RI yang meninggal dunia.

➢ Pencatatan Kematian dilaporkan tidak hanya oleh anak atau ahli waris tetapi dapat juga dilaporkan oleh keluarga lainnya, termasuk ketua RT.

➢ Dalam hal subjek akta tidak tercantum dalam KK dan database kependudukan, kutipan akta kematian diterbitkan tanpa NIK disertai SPTJM Kebenaran Data Kematian

➢ Dinas menerbitkan kutipan akta kematian.

(21)

4. Biaya/Tarif Pencatatan kematian tidak dipungut biaya 5. Produk Pelayanan Kutipan Akta Kematian

6. Penanganan

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

g. SMS: 0821-3154-5555;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 108 tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 96 tahun 2018 tentang Persyaratan Dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil

(22)

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 109 tahun 2019 tentang Formulir Dan Buku Yang Digunakan Dalam Administrasi Kependudukan

10. Surat Ditjendukcapil Nomor 472.12/5166/Dukcapil tanggal 13 Mei 2020 perihal Pencatatan Kematian

4. Komputer;

5. Printer;

7. Wireless / mic;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;

13. Kursi kerja;

14. Tempat Sampah;

2. Motto Pelayanan

• Semangat jiwa korps

(23)

4. Kode Etik Pegawai

• Etika beragama

• Etika bernegara

ttd

DJUANG PRIBADI, SH Pembina Utama Muda NIP. 19650220 199310 1 001

(24)

LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENCATATAN ANAK YANG LAHIR DARI PERKAWINAN CAMPURAN ATAU ANAK BERKEWARGANEGARAAN GANDA (ABG) YANG TELAH MEMILIKI SERTIFIKAT

BUKTI PENDAFTARAN ABG

1. Persyaratan 1. Fotokopi Sertifikat Bukti Pendaftaran ABG dari Kantor Imigrasi atau Perwakilan Republik Indonesia; dan

2. Kutipan akta kelahiran asli.

➢ Pemohon mengisi F-2.01 atau F-2.02;

➢ Pemohon menyerahkan fotokopi Sertifikat bukti pendaftaran ABG dari Kantor Imigrasi atau Perwakilan Republik Indonesia (asli hanya diperlihatkan);

➢ Pemohon menyerahkan kutipan Akta Kelahiran yang diterbitkan Negara Indonesia atau Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh Negara lain karena akan diberikan catatan pinggir atau surat keterangan;

➢ Dinas atau Perwakilan RI memberikan catatan pinggir pada Akta Kelahiran yang diterbitkan negara Indonesia (CP.12);

➢ Dalam hal Akta Kelahiran diterbitkan negara lain, Dinas atau Pewakilan RI menerbitkan surat keterangan pelaporan perubahan status kewarganegaraan sebagai pengganti catatan pinggir pada Akta Kelahiran yang diterbitkan negara lain (F-2.11).

5. Produk Pelayanan Surat Keterangan Pelaporan Perubahan Status Kewarganegaraan

6. Penanganan

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

(25)

g. SMS: 0821-3154-5555;

Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

4. Komputer;

5. Printer;

7. Wireless / mic;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;

13. Kursi kerja;

(26)

14. Tempat Sampah;

2. Motto Pelayanan

• Etika beragama

• Etika bernegara

(27)

ttd

(28)

LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENCATATAN ANAK YANG LAHIR DARI PERKAWINAN CAMPURAN ATAU ANAK BERKEWARGANEGARAAN GANDA (ABG) YANG MEMILIH MENJADI WNA

1. Persyaratan 1. Fotokopi Surat Bukti Penyerahan Dokumen Kewarganegaraan dan Keimigrasian; dan

2. Kutipan akta kelahiran asli.

➢ OA mengisi F-2.01 atau F-2.02;

➢ OA menyerahkan fotokopi Surat bukti penyerahan dokumen kewarganegaraan dan keimigrasian (asli hanya diperlihatkan);

➢ OA menyerahkan Kutipan Akta Kelahiran asli yang diterbitkan Negara Indonesia atau Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh Negara lain karena akan diberikan catatan pinggir atau Surat Keterangan Pelaporan Status Kewarganegaraan ;

➢ Dinas atau Perwakilan RI memberikan catatan pinggir pada akta kelahiran yang diterbitkan negara Indonesia (CP.13);

➢ Dalam hal akta kelahiran diterbitkan negara lain, Dinas atau Perwakilan RI menerbitkan surat keterangan pelaporan perubahan status kewarganegaraan sebagai pengganti catatan pinggir pada akta kelahiran yang diterbitkan negara lain (F-2.11).

6. Penanganan

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

g. SMS: 0821-3154-5555;

(29)

Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

4. Komputer;

5. Printer;

7. Wireless / mic;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;

13. Kursi kerja;

14. Tempat Sampah;

(30)

2. Motto Pelayanan

• Etika beragama

• Etika bernegara

ttd

NIP. 19650220 199310 1 001

(31)

LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENCATATAN ANAK YANG LAHIR DARI PERKAWINAN CAMPURAN ATAU ANAK BERKEWARGANEGARAAN GANDA (ABG) YANG MEMILIH MENJADI WNI

1. Persyaratan 1. Fotokopi Keputusan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum tentang perubahan status kewarganegaraan;

2. Kutipan akta Pencatatan Sipil asli;

3. Fotokopi KK bagi Penduduk WNI.

➢ WNI mengisi F-2.01 atau F-2.02;

➢ WNI fotokopi Petikan Keputusan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum tentang perubahan status kewarganegaraan (asli hanya diperlihatkan);

➢ WNI menyerahkan fotokopi KK bagi Penduduk WNI karena diperlukan untuk verifikasi data yang tercantum dalam F- 2.01 atau F-2.02;

➢ WNI menyerahkan kutipan Akta Pencatatan Sipil asli yang diterbitkan Negara Indonesia atau Akta Pencatatan Sipil yang diterbitkan oleh Negara lain karena akan diberikan catatan pinggir atau surat keterangan pelaporan perubahan status kewarganegaraan;

➢ Dinas atau Perwakilan RI memberikan catatan pinggir pada Akta Pencatatan Sipil yang diterbitkan negara Indonesia (CP.13) ;

➢ Dalam hal Akta Pencatatan Sipil diterbitikan negara lain, Dinas Atau Perwakilan RI menerbitkan surat keterangan pelaporan perubahan status kewarganegaraan sebagai pengganti catatan pinggir pada akta Pencatatan Sipil yang diterbitkan negara lain (F-2.11).

6. Penanganan

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

(32)

g. SMS: 0821-3154-5555;

3) twitter: @lapor1708; daN

4. Komputer;

5. Printer;

7. Wireless / mic;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;

13. Kursi kerja;

14. Tempat Sampah;

2. Pejabat Stuktural Bidang Capil : S1 atau S2

(33)

3. Pejabat Fungsional Bidang Capil : S1 atau S2 4. Staff : S1 atau D3 atau SMA

2. Motto Pelayanan

• Etika beragama

• Etika bernegara

ttd

(34)

LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL NOMOR : 188/ 90 /KEP/429.113/2022 TANGGAL : 10 Januari 2022

PENCATATAN ANAK YANG LAHIR DARI PERKAWINAN CAMPURAN ATAU ANAK BERKEWARGANEGARAAN GANDA (ABG) YANG TIDAK MEMILIH SALAH SATU

KEWARGANEGARAAN

1. Persyaratan 1. Fotokopi izin tinggal tetap; dan 2. Asli kutipan akta kelahiran.

➢ OA mengisi F-2.01;

➢ OA menyerahkan fotokopi izin tinggal tetap yang (asli hanya diperlihatkan);

➢ OA menyerahkan kutipan akta kelahiran asli yang diterbitkan Negara Indonesia atau Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh Negara lain karena akan diberikan catatan pinggir atau Surat Keterangan Pelaporan Perubahan Status Kewarganegaraan ;

➢ Dinas memberikan catatan pinggir pada Akta Kelahiran yang diterbitkan negara Indonesia (CP.14);

➢ Dalam hal akta kelahiran diterbitkan negara lain, Dinas menerbitkan surat keterangan pelaporan perubahan status kewarganegaraan sebagai pengganti catatan pinggir pada akta Pencatatan Sipil yang diterbitkan negara lain (F-2.11).

6. Penanganan

a. loket pengaduan;

b. telepon: 0333-423234;

c. faksimile: 0333-423234;

e. whatsapp: 081-336-700-900;

g. SMS: 0821-3154-5555;

h. Instagram: @disdukcapilbanyuwangi

(35)

i. kanal pengaduan SP4N-LAPOR!:

3) twitter: @lapor1708; daN

4. Komputer;

5. Printer;

7. Wireless / mic;

9. TV;

10. CCTV;

11. Meja Pelayanan;

12. Meja Kerja;