5 A. TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi Tracheobronchial
Asal-usul trakea disebutkan berasal dari bagian inferior tulang rawan cricoid setinggi vertebrae cervicalis enam atau tujuh. Trakea adalah saluran pernapasan berbentuk pipa. Trakea memiliki cincin tulang rawan berbentuk huruf C. Trakea terdiri dari tulang rawan dan otot serta dilapisi oleh pseudostratified columnar cilliated epithelium. Sepertiga bagian trakea terletak di leher dan dua pertiga terletak di mediastinum. Trakea terletak di tengah leher dan makin ke distal bergeser ke sebelah kanan. Trakea masuk ke rongga mediastinum di belakang manubrium sterni.17–21
Diameter eksternal trakea potongan koronal sekitar 2,3 sentimeter (cm) pada laki-laki dan 2 cm pada perempuan. Diameter eksternal trakea potongan sagittal sekitar 1,8 cm pada laki-laki dan 1,4 cm pada perempuan. Trakea memiliki panjang rata-rata 11,8 cm dan ketebalan dinding sekitar 3 mm dengan dua cincin tulang rawan per cm dari trakea sekitar 4 milimeter (mm). Trakea memanjang mulai dari batas bawah laring setinggi vertebrae cervicalis enam sampai vertebrae thoracalis empat.
Trakea terbagi menjadi dua bronkus yaitu bronkus utama kanan dan kiri. Cincin trakea paling bawah meluas ke inferior dan posterior di antara bronkus utama kanan dan kiri. Cincin trakea paling bawah membentuk sekat yang lancip di sebelah dalam yang disebut karina. Karina merupakan percabangan pertama dari saluran napas.
Karina berorientasi anteroposterior. Karina tampak sebagai septum tipis yang membagi bronkus utama kanan dan kiri. Karina terletak setinggi manubriosternal junction atau setinggi vertebrae cervicalis lima atau enam.17–21
Trakea sangat elastis. Panjang dan letak trakea berubah-ubah tergantung pada posisi kepala dan leher. Lapisan tulang rawan trakea dibentuk oleh 16-20 tulang rawan hialin berbentuk cincin tidak penuh atau terbuka di bagian posterior. Kedua ujung posterior trakea dihubungkan oleh otot polos dan serat jaringan ikat elastis yang mengandung kolagen. Jaringan ikat elastis di kedua ujung posterior trakea
disebut ligamen annularis. Ligamen annularis menghubungkan masing-masing cincin tulang rawan sehingga memungkinkan terjadinya pemanjangan serta pemendekan trakea saat menelan atau pergerakan leher lainnya. Tulang rawan, ligamen annularis, dan otot trakea membentuk rangka trakea yang disebut sebagai tunica fibromusculocartilaginea.17–21
Bronkus utama dan cabangnya membentuk gambaran seperti pohon yang disebut bronchial tree. Bronkus utama kanan dan kiri disebut juga sebagai bronkus ekstrapulmoner. Bronkus utama kanan lebih luas, pendek, dan lebih vertikal dibanding bronkus utama kiri. Panjang bronkus utama kanan pada orang dewasa adalah 2,5 cm. Bronkus utama kanan mempunyai 6-8 cincin tulang rawan. Panjang bronkus utama kiri adalah 5 cm. Bronkus utama kiri mempunyai cincin tulang rawan sebanyak 9-12 buah. Bronkus utama kanan membentuk sudut 25 derajat (°) ke kanan dari garis tengah tubuh sedangkan bronkus utama kiri membentuk sudut 45° ke kiri dari garis tengah tubuh. Bronkus utama kanan hampir membentuk garis lurus dengan trakea sehingga benda asing eksogen yang masuk ke dalam bronkus akan lebih mudah masuk ke dalam lumen bronkus utama kanan dibandingkan dengan bronkus utama kiri.17–20,22
Bronkus utama terbagi menjadi cabang lebih kecil yang disebut bronkus intrapulmoner. Bronkus utama terbagi menjadi bronkus sekunder atau bronkus lobaris. Satu bronkus lobaris memasuki satu lobus paru. Paru kanan memiliki tiga bronkus lobaris yang berasal dari bronkus utama kanan. Paru kiri memiliki dua bronkus lobaris yang berasal dari bronkus utama kiri. Bronkus lobaris terbagi menjadi bronkus tersier atau bronkus segmental. Pola percabangan bronkus tersier berbeda pada setiap bagian paru. Bronkus tersier menyediakan udara bagi setiap segmen bronkopulmoner.17–20,22
Segmen bronkopulmoner merupakan bagian paru yang dipisahkan dari bagian paru lain oleh jaringan ikat. Paru kanan memiliki 10 segmen bronkopulmoner.
Paru kiri memiliki 10 segmen selama masa pertumbuhan. Jumlah segmen paru kiri berkurang menjadi delapan atau sembilan karena adanya proses penyatuan. Anatomi percabangan tracheobronchial terdapat pada gambar satu.17–21
Gambar 1. Anatomi percabangan tracheobronchial.
Dikutip dari (21) Bronkus tersier dan segmen bronkopulmoner merupakan nama yang diberikan oleh Jackson dan Huber. Penomoran bronkus tersier dan segmen bronkopulmoner diberikan oleh nomor oleh Boyden. Nomenklatur Jackson-Huber dan sistem penomoran Boyden mengenai segmen bronkopulmoner terdapat pada tabel satu.17–20,22
Tabel 1. Nomenklatur Jackson-Huber dan sistem penomoran Boyden mengenai segmen bronkopulmoner.
Nomenklatur Jackson-Huber Sistem penomoran Boyden Bronkus kanan
1. Lobus superior
- Apikal
- Posterior
- Anterior 2. Lobus medius
- Lateral
- Medial 3. Lobus inferior
- Superior (apikal)
- Medial basal
- Anterior basal
- Lateral basal
- Posterior basal
B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 Bronkus kiri
1. Lobus superior a. Upper division
- Apikal posterior
- Anterior b. Lingula
- Superior
- Inferior 2. Lobus inferior
- Apikal (superior)
- Antero medial
- Lateral basal
- Posterior basal
B1-2 B3 B4 B5 B6 B7/8
B9 B10
Dikutip dari (22) Segmen bronkus yang berasal dari posisi paling proksimal atau segmen apikal diberi label 1. Segmen bronkus distal diberi label 2, 3, dan seterusnya. Segmen bronkus generasi ketiga diberi nama berdasarkan penomoran arabik seperti B1, B2, B3, dan seterusnya. Segmen pulmonal diberi penomeran romawi yaitu I, II, III, dan seterusnya. Subsegmen bronkus atau generasi keempat diberi penambahan label a, b, c, dan seterusnya. Bronkus generasi kelima diberi penambahan label i jika terletak anterior dan ii jika terletak posterior. Bronkus generasi keenam diberi tambahan label alfa (α) atau beta (β). Pelabelan paru kiri subsegmen bronkus generasi keempat diberi tanda searah dengan jarum jam sedangkan paru kanan berlawanan arah jarum jam.
Bronkus utama, bronkus lobaris, dan bronkus segmental berdasarkan nomenklatur Jackson-Huber terdapat pada gambar dua.17–20,22
Gambar 2. Bronkus utama, bronkus lobaris, dan bronkus segmental berdasarkan nomenklatur Jackson-Huber.
Dikutip dari (22) Bronkus segmental terbagi menjadi beberapa bronkioli primer. Bronkioli primer terbagi menjadi bronkioli terminal. Bronkioli terminal terbagi menjadi bronkioli respiratori. Bronkioli respiratori terbagi menjadi 2-11 duktus alveolar.
Bronkioli secara fungsional masuk dalam sistem pernapasan sedangkan alveolus masuk dalam sistem kardiovaskular. Variasi diameter bronkioli mengatur jumlah tahanan aliran udara dan distribusi udara ke dalam paru. Aliran darah bronkus disuplai oleh arteri dan vena bronchial. Persarafan bronkus berasal dari cabang pulmoner vagus nerve.18–20
2. Bronkoskopi
Prosedur bronkoskopi mulai dikenal sejak tahun 1887 ketika Gustav Killian melakukan pemeriksaan trakea dan bronkus pasien dengan laringoskop. Gustav Killian dikenal sebagai bapak bronkoskopi modern yang bekerja sebagai dokter spesialis telinga hidung tenggorok (THT) di Freiberg, Jerman. Gustav Killian
menggunakan laringoskop untuk mengambil tulang babi dan benda asing dari bronkus sehingga dikenal istilah directe bronkoscopie.6,23,24
Pilihan bronkoskopi dahulu terbatas hanya bronkoskopi yang bersifat nonfleksibel atau bronkoskopi yang bersifat kaku. Bronkoskopi mengalami perkembangan pesat dengan tambahan fasilitas seperti endobronchial ultrasound (EBUS) bronchoscopy dan electronavigation bronchoscopy (ENB). Bronkoskopi memiliki dua tipe yaitu bronkoskopi kaku dan bronkoskopi fleksibel.6,23,24
3. Jenis, Indikasi, dan Kontraindikasi Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksaan endoskopi saluran napas yang digunakan dalam prosedur diagnostik dan intervensi. Bronkoskopi digunakan untuk mengevaluasi penyakit bronkopulmoner seperti benda asing yang menyumbat jalan napas, tumor, infeksi, stenosis jalan napas, dan perdarahan. Endoskopi jalan napas merupakan sebuah modalitas yang penting dalam penyakit jalan napas.6,23
a. Bronkoskopi kaku
Bronkosopi kaku atau bronkoskopi ventilasi pertama kali dikembangkan oleh Chevalier Jackson yang saat ini dikenal sebagai bapak bronchoesophagology pada tahun 1890 di Amerika. Bronkoskopi kaku adalah alat berbentuk tabung metal dengan ujung miring. Bronkoskopi kaku memiliki port pada bagian sisi yang dapat digunakan untuk melakukan ventilasi kepada pasien. Cahaya pada bronkoskopi kaku berasal dari cahaya pemandu yang ada pada alat bronkoskopi atau melalui teleskop Hopkin.18,23,25,26
Manfaat utama bronkoskopi kaku adalah ukuran yang besar sehingga dapat mengontrol jalan napas, perdarahan, dan ventilasi selama tindakan bronkoskopi. Penetrasi sepertiga bagian distal bronkoskop pada jalan napas memungkinkan ventilasi paru kolateral saat bronkoskop dimasukkan ke cabang utama bronkus. Bronkoskopi kaku dapat digunakan pada kasus obstruksi jalan napas akibat tumor melalui teknik applecoring. Kontrol perdarahan mudah dilakukan dengan kompresi langsung pada daerah yang mengalami perdarahan.
Penggunaan bronkoskopi kaku sulit dilakukan pada pasien obesitas, pasien dengan mulut berukuran kecil, dan pasien dengan kesulitan ekstensi leher.
Tindakan bronkoskopi kaku memerlukan ruang bronkoskopi khusus.
Bronkoskopi kaku menggunakan anestesi umum dan pelumpuh otot selama tindakan. Bronkoskop kaku diperlihatkan pada gambar tiga.23,25,26
Gambar 3. Bronkoskop kaku dengan alat tambahan.
Dikutip dari (26) Indikasi bronkoskopi kaku meliputi indikasi diagnostik seperti pengambilan biopsi jaringan lesi paru berukuran besar baik jinak maupun ganas atau indikasi terapeutik. Indikasi terapeutik berupa pengambilan corpus alienum bronkus, stenosis trakea atau stenosis bronkus, stabilisasi sebelum tindakan bedah, tatalaksana hemoptisis masif, infiltrasi granulomatous, kompresi ekstrinsik, perbaikan intralumen tracheobronchial, tatalaksana paliatif obstruksi jalan napas sentral yang disebabkan oleh keganasan atau nonkeganasan, terapi laser, biopsi, dan krioterapi.25,26
Bronkoskopi kaku secara umum dapat ditoleransi dengan baik.
Kontraindikasi relatif bronkoskopi kaku adalah pasien dengan koagulopati, kebutuhan ventilasi dan oksigen yang besar, obstruksi trakea serta trombositopenia. Kontraindikasi absolut bronkoskopi kaku meliputi pasien dengan penyakit komorbiditas yang dapat meningkatkan risiko kematian seperti status kardiopulmoner yang tidak stabil, aritmia jantung, dan hipoksia berat irreversible. Kontraindikasi lain bronkoskopi kaku berkaitan dengan anatomi leher, rahang, dan tulang belakang seperti metastasis kanker pada vertebrae cervical, trauma oral, trauma maxillofacial, ankylosis cervical, glotitis anterior, cedera tulang cervical, micrognathia, atau kyphoscoliosis berat.25,26
b. Bronkoskopi fleksibel
Bronkoskopi fleksibel atau fiberoptic bronchoscopy (FOB) dikembangkan oleh Shigeto Ikeda pada tahun 1962. Bronkoskopi fleksibel memiliki sifat yang lentur sehingga pasien merasa lebih nyaman jika dibandingkan dengan penggunaan bronkoskopi kaku. Bronkoskopi fleksibel memberikan kemudahan dalam tindakan. Bronkoskopi fleksibel dapat dilakukan secara aman dengan kondisi pasien sadar dalam sedasi ringan hingga sedang.
Fleksibilitas bronkoskop memungkinkan ahli bronkoskopi untuk melihat bronkus subsegmental. Ahli bronkoskopi dapat langsung menilai detail mukosa seperti warna dan vaskularisasi. Kelemahan bronkoskopi fleksibel adalah patensi jalan napas selama tindakan. Bronkoskopi fleksibel tidak dapat digunakan pada kasus obstruksi jalan napas total. Bronkoskop fleksibel terdapat pada gambar empat.25,26
Gambar 4. Bronkoskop fleksibel.
Keterangan: (a) Cross-section bronkoskop fleksibel. Wc= work channel; o= optic; L= light. (b) Ultrathin videobronchoscope. (c) Perbandingan diameter: ultrathin videobronchoscope (1.6 mm), diagnostic videobronchoscope (5.5 mm) and therapeutic videobronchoscope (6.2 mm). (d) Forsep biopsi.
Dikutip dari (26) Bronkoskopi fleksibel digunakan sebagai alat diagnostik yang mampu menyediakan jaringan untuk keperluan biopsi dan penentuan tipe histologis tumor. Bronkoskopi fleksibel berperan dalam penentuan stadium penyakit dan
dapat digunakan sebagai modalitas terapeutik. Bronkoskopi fleksibel nyaman untuk dilakukan, aman, dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.6,25,26
Indikasi bronkoskopi fleksibel meliputi aspirasi sisa sekresi, terapi paliatif kanker paru, pengobatan kanker paru awal, penyakit paru interstisial, infeksi, batuk kronis, hemoptisis, bilasan bronkus, pemasangan stent, terapi laser, bronchoalveolar lavage (BAL), sikatan bronkus, endobronchial biopsy (EBB), transbronchial biopsy (TBB), mediastinal transbronchial needle aspiration (TBNA), TBNA perifer, dan EBUS. Bronkoskopi fleksibel juga dapat digunakan untuk prosedur terapi seperti dilatasi balon, krioterapi, ablasi laser endobronchial, electrocauter, terapi fotodinamik, brachytherapy, dan pemasangan stent. Indikasi bronkoskopi fleksibel dapat dilihat pada tabel dua.6,25–27
Tabel 2. Indikasi bronkoskopi fleksibel.
Indikasi Diagnostik Indikasi Terapeutik Evaluasi gejala
Batuk persisten Sesak napas kronis Batuk darah Serak Stridor
Evaluasi temuan klinis Curiga keganasan
Curiga obstruksi bronchial
Pneumonia yang tidak diketahui penyebabnya atau tidak respons dengan terapi
Curiga tuberkulosis Interstitial lung disease
Hilar dan atau mediastinal lymphadenopathy Bronchiectasis
Cedera inhalasi
Trauma dengan kecurigaan cedera jalan napas Cedera jalan napas karena radiasi
Curiga fistula bronchopleural
Obstruksi jalan napas dinamik seperti TBM, EDAC, RP
Curiga penolakan atau infeksi transplantasi paru
Manajemen jalan napas seperti evaluasi difficult airway, obstruksi artificial airway Deteksi dini kanker paru
Impaksi mukus
Pengambilan benda asing Pengambilan bekuan darah Pemasangan pipa endotracheal pada pasien dengan difficult airway
Ablasi tumor seperti
electrocautery, krioterapi, laser, APC, PDT
Dilatasi balon Airway stenting
Pemasangan katup jalan napas pada kebocoran udara persisten Bronchoscopic lung volume reduction
Bronchial thermoplasty Terapi bronchopleural fistula
Keterangan: TBM= tracheobronchomalacia; EDAC= excessive dynamic airway collapse; RP= relapsing polychondritis; APC= argon plasma coagulation; PDT= photodynamic therapy.
Dikutip dari (27)
Bronkoskopi fleksibel merupakan prosedur yang aman untuk dilakukan.
Bronkoskopi fleksibel memiliki kontraindikasi yang sebagian besar merupakan kontraindikasi relatif. Kontraindikasi absolut bronkoskopi fleksibel adalah tidak adanya informed consent, tidak adanya ahli bronkoskopi yang berpengalaman untuk melakukan atau mengawasi prosedur dengan cermat, kurangnya fasilitas dan petugas yang memadai untuk merawat kondisi darurat yang dapat terjadi seperti henti jantung paru, pneumothorax, atau perdarahan, serta ketidakmampuan untuk memberikan oksigen yang adekuat kepada pasien selama prosedur. Kondisi yang dapat meningkatkan komplikasi bronkoskopi fleksibel yaitu koagulopati yang tidak terkoreksi atau diatesis perdarahan, severe refractory hypoxemia, dan status hemodinamika yang tidak stabil.
Kontraindikasi relatif bronkoskopi fleksibel yaitu pasien kurang kooperatif, recent myocardial infarct, unstable angina, hipoksemia sedang-berat, hiperkapnia, uremia, hipertensi pulmoner, abses paru, sindrom vena cava superior, debility, malnutrisi, dan peningkatan tekanan intrakranial.
Kontraindikasi bronkoskopi fleksibel terdapat pada tabel tiga.22,26,28 Tabel 3. Kontraindikasi bronkoskopi fleksibel.
Kontraindikasi absolut Kontraindikasi relatif Tidak adanya informed consent
Profound refractrory hypoxemia
Diatesis perdarahan berat yang tidak terkoreksi sebelum prosedur
Malignant cardiac arrhytmia
Pasien kurang kooperatif
Recent myocardial infarct atau unstable angina
Insufficiency atau gagal napas Hipertensi yang tidak terkontrol Unstable cardiac arrhytmia Uremia
Dikutip dari (28) 4. Komplikasi Bronkoskopi
Data mengenai komplikasi bronkoskopi sebagian besar didapatkan dari studi retrospektif. Komplikasi bronkoskopi disebabkan oleh anestesi yang tidak memadai, pasien kurang kooperatif, operator yang kurang terampil, dan insersi bronkoskop terlalu keras hingga merangsang saluran vokal atau bronkus. Ahli bronkoskopi harus memasukkan bronkoskop dengan lembut untuk menghindari komplikasi bronkoskopi terutama pada pasien dengan asma, peradangan akut, atau tracheomalacia. Bronkoskopi dapat menyebabkan hiperreaktivitas jalan napas sehingga dapat menyebabkan kejang. Ahli bronkoskopi perlu menjelaskan prosedur
dengan baik kepada pasien untuk menghilangkan kecemasan pasien. Komplikasi bronkoskopi antara lain kematian, perdarahan, pneumothorax, bronchospasm, hipoksemia, ketidakstabilan hemodinamika seperti bradikardia, takikardia, aritmia, kondisi akibat refleks vagal, laryngospasm, peningkatan resistensi jalan napas, eksaserbasi penyakit jalan napas, epistaksis, dan hemoptisis. Komplikasi prosedur bronkoskopi dapat dilihat pada tabel empat.29–32
Tabel 4. Komplikasi prosedur bronkoskopi.
Jenis komplikasi Keterangan
Mekanik Trauma Oropharyngeal
Nasopharyngeal Pita suara Bronchospasm
Laryngospasm Atelectasis
Peningkatan tekanan jalan napas Perdarahan
Infeksi
Sistemik Komplikasi terkait prosedur Vasovagal syncope Mual muntah Aspirasi Hipoksemia Hypercarbia Komplikasi terkait penggunaan
obat
Sedasi Nonsedasi
Adanya komorbid Disfungsi miokardia/aritmia Pulmonary insufficiency Peningkatan tekanan intrakranial
Kematian
Dikutip dari (29) Bronkoskopi merupakan prosedur yang dapat ditoleransi dengan baik.
Bronkoskopi dapat dilakukan dengan aman pada pasien rawat jalan. Komplikasi serius sangat jarang terjadi. Faktor yang memengaruhi risiko komplikasi yaitu karakteristik pasien, praktik sedasi, dan prosedur pengambilan sampel. Facciolongo et al., (2009)dikutip dari 28 menyatakan bahwa komplikasi serius terjadi pada 1,08 persen (%) dari semua prosedur, dengan mortalitas 0,02%. Hehn et al., (2006)dikutip dari 28
melaporkan komplikasi bronkoskopi fleksibel sebanyak 4,3% dari 1358 prosedur.
Komplikasi nonpernapasan sebanyak 2,8% dengan mortalitas 0,1%. Komplikasi bronkoskopi berupa takikardia, bradikardia, perdarahan mayor, perdarahan minor, bronchospasm, laryngospasm, batuk, sesak napas, sakit tenggorokan, penurunan saturasi, pneumothorax, dan edema paru. Komplikasi perdarahan sebanyak 0,19%
dari prosedur bronkoskopi fleksibel. Visual penilaian volume perdarahan bersama dengan intervensi yang diperlukan untuk kontrol hemostasis perlu dipertimbangkan untuk penilaian tingkat keparahan perdarahan yang akurat setelah bronkoskopi.28,30
Pengambilan sampel diagnostik dapat menyebabkan komplikasi langsung seperti perdarahan intrabronchial, bronchospasm, dan pneumothorax. Pasien merasakan ketidaknyamanan setelah prosedur seperti demam, nyeri tenggorokan, batuk, atau reaksi terhadap obat yang digunakan. Peristiwa yang terjadi setelah periode observasi dapat tidak terdeteksi oleh ahli bronkoskopi. Gambaran komplikasi dan ketidaknyamanan sangat penting diketahui oleh ahli bronkoskopi dan pasien.28–
30
a. Kematian
Bronkoskopi merupakan prosedur yang sangat aman. The United Kingdom Survey tahun 2002dikutip dari 26 melaporkan angka kematian sebesar 0,0045% dari 60.100 prosedur bronkoskopi. Penelitian oleh Grendelmeier et al., (2014) melaporkan angka kematian 0% pada prosedur bronkoskopi. Kematian akibat bronkoskopi dapat terjadi akibat obat premedikasi berlebih, henti napas karena perdarahan, spasme laring atau bronkus, dan henti jantung karena myocardial infarction akut.26,30
b. Perdarahan
Tingkat perdarahan pada bronkoskopi bervariasi antara 2,5-89,9% pada berbagai penelitian prospektif. Derajat perdarahan berdasarkan volume dan intervensi yang dibutuhkan dinilai pada beberapa penelitian. Penelitian oleh Carr et al., (2012)dikutip dari 26 mengelompokkan derajat perdarahan menjadi minimal bila perdarahan kurang dari (<) 5 mililiter (ml), ringan bila perdarahan 5-20 ml, sedang bila perdarahan 20-100 mililiter, dan berat bila perdarahan lebih dari (>) 100 ml. Pasien mengalami 89,7% perdarahan minimal, 8,1% perdarahan ringan, dan 2,1% perdarahan sedang. Tidak ada pasien yang mengalami pendarahan berat. Pasien dengan sindrom vena cava superior, tindakan biopsi, dan aspirasi jarum meningkatkan risiko perdarahan. Derajat perdarahan selama prosedur bronkoskopi berdasarkan Indian Chest Society terdapat pada tabel lima.28,30
Tabel 5. Klasifikasi derajat perdarahan selama bronkoskopi.
Perdarahan Deskripsi
Tanpa perdarahan Hanya jejak darah, tanpa memerlukan tindakan suction.
Perdarahan berhenti spontan.
Perdarahan ringan Memerlukan tindakan suction berulang.
Perdarahan sedang Memerlukan penjepit bronkoskop ke segmen perdarahan untuk menghentikan perdarahan.
Membutuhkan adrenalin intrabronchial atau larutan saline dingin untuk hemostasis.
Perdarahan berat Membutuhkan pemasangan kateter, bronchial blocker atau fibrin untuk hemostasis.
Memerlukan resusitasi cairan, transfusi darah, perawatan intensif, ventilasi mekanis, atau meninggal.
Dikutip dari (28) c. Pneumothorax
Pneumothorax sebagai komplikasi bronkoskopi berkisar antara 0-4%.
Prosedur TBB meningkatkan risiko terjadinya pneumothorax. Penelitian oleh Jain et al., (2016)dikutip dari 30 melaporkan kejadian pneumothorax akibat tindakan bronkoskopi sekitar 4%. Pemasangan chest tube untuk mengatasi pneumothorax diperlukan pada 0,97% prosedur bronkoskopi yang dilakukan tindakan transbronchial lung biopsy (TBLB). Pneumothorax adalah komplikasi yang terjadi selama atau segera setelah bronkoskopi terutama jika dilakukan TBB.29,30
Ketersediaan alat chest tube disarankan di ruang bronkoskopi untuk mengantisipasi kejadian pneumothorax. Penurunan yang signifikan dalam tingkat pneumothorax telah ditemukan saat TBB dilakukan dengan fluoroskopi.
Penelitian Jacomelli et al., (2013) melaporkan angka kejadian pneumothorax sebesar 2% setelah prosedur bronkoskopi. Smyth et al., (2002) menemukan penurunan signifikan sebesar 2,68% dalam frekuensi pneumothorax yang membutuhkan pemasangan chest tube bila fluoroskopi digunakan untuk tindakan TBLB.26,30,32
d. Bronchospasm
Bronchospasm pada bronkoskopi terjadi antara 0-12,3% prosedur. Pasien dengan asma berisiko lebih tinggi untuk terjadi spasme laring dan bronkus.
Jacomelli et al., (2013) melaporkan kejadian bronchospasm sebanyak 0,8%.
Individu dengan risiko tinggi mengalami bronchospasm selama atau segera setelah bronkoskopi. Beta 2 agonist dan corticosteroid IV dapat diberikan
sebelum prosedur. Larutan saline 0,9% pada suhu 37° Celsius digunakan untuk mencegah bronchospasm.26,30,32
e. Hipoksemia
Hipoksemia didenifisikan sebagai penurunan tekanan oksigen parsial/partial pressure of oxygen (PO2) sampai < 60 millimeter hydrargyrum (mmHg). Penurunan saturasi yaitu saturasi oksigen kurang dari sama dengan (≤) 90%. Kejadian penurunan saturasi pada bronkoskopi antara 0,7-76,3%. Pasien dipantau dengan oksimetripulsa selama tindakan dan diberikan suplementasi oksigen. Hipoksemia berhubungan dengan fungsi paru, sedasi, dan tindakan pengambilan sampel. Saturasi oksigen dapat berkurang 40% selama bronkoskopi ketika dilakukan suction.26,30,32
Penurunan saturasi bersifat sementara namun efeknya dapat bertahan selama jangka waktu berjam-jam setelah prosedur berakhir terutama bila prosedur BAL dilakukan. Penurunan PO2 harus dicegah dengan pemberian oksigen melalui nasal cannula. Sedasi, penurunan cadangan pernapasan, penurunan kaliber jalan napas, suction yang berlebihan, bronchial washing dan BAL merupakan penyebab hipoksemia pada bronkoskopi.26,30,32
f. Variasi hemodinamika
Hipotensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik < 90 mmHg yang membutuhkan intervensi. Kejadian hipotensi pada bronkoskopi berkisar antara 2,9-28,9% pada pasien yang diberi obat propofol dan dexmedetomidine. Pasien yang membutuhkan resusitasi cairan karena hipotensi sekitar 1-16%. Kejadian hipertensi dilaporkan sering terjadi pada pasien saat akan dilakukan prosedur bronkoskopi. Kejadian bradikardia yaitu denyut jantung < 60 kali per menit (x/menit), takikardia dengan denyut jantung > 100x/menit, takikardia dengan denyut jantung > 130x/menit, dan aritmia dilaporkan memiliki tingkat kejadian masing-masing sebesar 0%, 25,7%, 8,0%, dan 10%.26,30,32
g. Demam dan infeksi
Krause et al., (2016)dikutip dari 30 melaporkan kejadian demam setelah tindakan bronkoskopi. Demam didefinisikan sebagai kenaikan suhu tubuh sampai > 38° Celsius. Suhu tubuh aksila diukur pagi hari sebelum bronkoskopi.
Suhu tubuh aksila juga diukur pada 3, 6, 12, dan 24 jam setelah bronkoskopi.
Rentang kejadian demam adalah 2-33%. Bakteremia setelah bronkoskopi dapat terjadi pada pasien yang sebelumnya tidak ada infeksi paru. Gejala flu-like symptoms dengan demam dapat membaik dengan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dalam 24 jam.26,30,32
h. Batuk
Batuk merupakan efek samping, rasa ketidaknyamanan, atau komplikasi bronkoskopi. Batuk setelah prosedur bronkoskopi terjadi sekitar 10,8-55,7%.
Batuk adalah refleks fisiologis sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk mengeluarkan benda asing dari saluran pernapasan. Aktivasi batuk di batang otak menyebabkan mekanisme batuk, bronkokonstriksi otot polos bronchial, dan sekresi mukus berlebihan dari kelenjar submukosa jalan napas. Kontrol batuk sangat penting untuk kualitas bronkoskopi karena memudahkan visualisasi bronkus dan mendapatkan sampel yang baik. Goudra et al., (2014)dikutip dari 29
melaporkan bahwa penggunaan opioid dapat menurunkan risiko batuk pada bronkoskopi.26,29,30,32
i. Gejala dan tanda pernapasan lain
Gejala pernapasan selain batuk dan bronchospasm pada prosedur bronkoskopi adalah sesak napas. Kejadian sesak napas pada bronkoskopi berkisar antara 3,5-5,7%. Sesak napas terjadi saat alat bronkoskopi masuk melalui hidung dan mulut.26,30,32
j. Ketidaknyamanan dan nyeri
Bronkoskopi dapat menyebabkan keluhan disfagia, nyeri pada hidung, dan nyeri tenggorokan pada pasien. Delapan penelitian prospektif dan 12 penelitian obat melaporkan kepuasan pasien yang berhubungan dengan bronkoskopi. Numeric rating scales (NRS), verbal analogue scale, dan visual analogue scale (VAS) adalah alat penilaian yang paling umum untuk menilai ketidaknyamanan atau nyeri pada bronkoskopi. Pasien juga dinilai tingkat kepuasan prosedur bronkoskopi. Tingkat kepuasan dinilai berdasarkan kesediaan untuk mengulang prosedur kembali. Enam penelitian melaporkan tingkat kepuasan berkisar antara 55,4-96,3%.26,30,32
5. Premedikasi Bronkoskopi
Bronkoskopi fleksibel dan evolusi bronkoskopi intervensi saat ini mempunyai prosedur yang lebih kompleks dengan durasi yang lebih panjang. Sedasi sebagai tambahan anestesi topikal semakin banyak digunakan. Penggunaan obat premedikasi dan obat sedasi pada bronkoskopi semakin bervariasi. Pedoman yang lebih spesifik telah diterbitkan oleh Society of Respiratory Specialists sebagai konsensus yang dimuat dalam American College of Chest Physicians. Perdebatan terkait jenis sedasi dan obat premedikasi yang diberikan ahli bronkoskopi versus dokter anestesi saat ini masih ada di mana semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa pemberian sedasi oleh dokter nonanestesi tergolong aman dan lebih hemat biaya.26,28,33
a. Obat antikolinergik
Reseptor asetilkolin atau cholinoreceptor yang berperan pada pernapasan yaitu reseptor muscarinic dan reseptor nicotinic. Reseptor muscarinic dan nicotinic dibedakan berdasarkan afinitasnya terhadap zat yang menyerupai kerja asetilkolin. Kerja asetilkolin dapat dihambat oleh suatu agen. Agen penghambat kerja asetilkolin disebut sebagai antagonis cholinoreceptor atau secara umum disebut sebagai antikolinergik.34,35
Sistem saraf parasimpatetik adalah regulator utama tonus bronchial pada saluran napas normal yang juga mengatur sekresi mukus jalan napas. Asetilkolin diproduksi oleh serat preganglionic pada sistem saraf simpatetik dan serat pre dan postganglionic pada saraf parasimpatetik sistem saraf otonom. Asetilkolin juga dilepaskan pada sel nonsaraf dan berkontribusi sebagai agen proinflamasi.
Asetilkolin bekerja merangsang reseptor M pada jaringan paru dan bekerja langsung pada reseptor M dinding bronkus yang menyebabkan kontraksi otot jalan napas serta sekresi mukus. Aktivasi reseptor M menghasilkan kenaikan cyclic guanosine monophosphate (cGMP) dan puncak amplitudo sinyal sehingga menyebabkan peningkatan tonus bronchomotor.35–38
Reseptor M yang ada di paru terbagi tiga jenis yaitu M1, M2, dan M3.
Bronkokonstriksi terjadi saat reseptor M1 dan M3 terstimulasi. Pencegahan bronkokonstriksi dikendalikan oleh stimulasi reseptor M2. Reseptor M2 yang terstimulasi menyebabkan penghambatan pelepasan asetilkolin pada
postganglionic saraf parasimpatetik. Reseptor M1 berada di dinding alveolar dan ganglia parasimpatetik. Blokade M1 mengurangi respons bronkokonstriksi.
Reseptor M2 terletak pada ujung saraf cholinergic postganglionic dan autoreseptor. Laju pelepasan dan transportasi asetilkolin yang meningkat mendukung terjadinya bronkokonstriksi. Reseptor M2 mengalami disfungsional menyebabkan hilangnya mekanisme servo control vagal sehingga terjadi konstriksi saluran napas. Reseptor M3 terletak di otot polos saluran napas dan kelenjar submukosa. Reseptor M3 memediasi sekresi mukus yang distimulasi oleh asetilkolin. Serabut cholinergic di paru banyak terdapat di daerah hilus sampai perifer paru. Reseptor cholinergic muscarinic juga menurunkan densitasnya di saluran distal terutama reseptor M3. Subtipe reseptor muscarinic ditunjukkan pada gambar lima.35,36
Gambar 5. Subtipe reseptor muscarinic.
Keterangan: ACh= acetylcholine; M1= muscarinic 1; M2=
muscarinic 2; M3= muscarinic 3.
Dikutip dari (36)
Antikolinergik bekerja dengan cara menghambat aktivitas muscarinic asetilkolin sehingga menghambat kontraksi otot polos bronchial serta sekresi kelenjar saliva dan kelenjar bronkus. Obat antikolinergik merangsang bronkodilatasi. Obat antikolinergik juga menghambat produksi sekresi nasofaring dan oropharyngeal. Obat antikolinergik seperti atropin, glycopyrrolate, dan ipratropium bromide banyak digunakan karena efek simpatiknya yang dapat mencegah reaksi vasovagal seperti bradikardia, mengurangi batuk, dan sekresi saluran napas yang dapat meningkatkan toleransi prosedur dan visualisasi jalan napas. Obat antikolinergik di masa lalu digunakan sebagai praktik standar oleh banyak ahli bronkoskopi.33,36,39
Penggunaan rasional agen antikolinergik atau secara spesifik disebut agen antimuscarinic pada asma berdasarkan peran penting reseptor M dalam mengatasi tanda utama asma yaitu bronkokonstriksi, sekresi mukus, dan peradangan jalan napas. Obat antimuscarinic yang ideal akan menghambat reseptor M1 M3 dan sebagian reseptor M2. Kerja primer obat antikolinergik menghambat tonus otot polos jalan napas yang dimediasi vagal sehingga terjadi bronkodilatasi. Efek bronkodilatasi tidak langsung menyelesaikan peradangan kronis karena interaksi peradangan kronis dan reseptor M di paru begitu kompleks.33,36,39,40
Cowl et al., (2000)dikutip dari 33 dan Malik et al., (2009)dikutip dari 33
membandingkan atropin intramuskuler (IM) dan glycopyrrolate dengan plasebo.
Cowl et al., (2000)dikutip dari33 tidak menemukan manfaat yang signifikan terkait penggunaan obat antikolinergik dalam mengurangi sekresi, batuk, dan peningkatan kenyamanan pasien dibandingkan dengan plasebo. Malik et al., (2009)dikutip dari 33 melaporkan adanya pengurangan pada sekresi jalan napas namun tidak menemukan adanya manfaat tambahan terkait kenyamanan pasien, penurunan saturasi oksigen, dan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan prosedur bronkoskopi. Malik et al., (2009)dikutip dari 33 menemukan fluktuasi hemodinamika yang lebih besar serta peningkatan tekanan darah dan denyut nadi dengan penggunaan atropin. Agen antikolinergik, dosis sediaan, dan preparat obat yang tersedia saat ini dapat dilihat pada tabel enam.33,39,40
Tabel 6. Agen antikolinergik, dosis sediaan, dan preparat obat.
Obat Dosis (dosis setara) Preparat Keterangan SAMA
Ipratropium bromide
0,5 mg/3 ml Inhalasi/nebulizer Berbagai generik Ipratropium
bromide
0,021 mg/inhalasi MDI Atrovent HFA,
Midatro LAMA
Tiotropium bromide
0,018 mg/inhalasi Bubuk kering Spiriva Handihaler
Aclidium bromide Tudorza
Pressair Kombinasi bronkodilator (SABA + SAMA)
Albuterol sulfat + Ipratropium bromide
2,5 mg + 0,5 mg/3 ml
Inhalasi/nebulizer Duoneb
Albuterol sulfat + Ipratropium bromide
2,5 mg + 0,5 mg/3 ml
Inhalasi/nebulizer Berbagai generik Albuterol sulfat +
Ipratropium bromide
0,1 mg + 0,03 mg/inhalasi
SDM Combivent
Respimat Keterangan: SAMA= short-acting muscarinic antagonist; LAMA= long-acting
muscarinic antagonist; SABA= short-acting beta-agonist; 35 mg=
miligram; ml= mililiter; MDI= metered-dose inhaler; SDM=
spring driven mist, HFA= hydrofluoroalkane.
Dikutip dari (40)
b. Clonidine
Clonidine merupakan obat alpha (α)-2-adrenergik agonist yang bekerja sentral. Clonidine mempunyai efek sympatholytic pada sistem kardiovaskular dapat mengurangi kejadian aritmia dan myocardial infarction selama prosedur bronkoskopi. Bronkoskopi dikaitkan dengan takikardia dan hipertensi. Matot dan Kramer (1997)dikutip dari 33 menemukan bahwa clonidine oral menurunkan respons hemodinamika terhadap bronkoskopi fleksibel. Dosis clonidine yang lebih tinggi sebesar 4-4,5 mikrogram per kilogram berat badan (μg/kgBB) menyebabkan terjadinya hipotensi. Penelitian De Padua et al., (2004)dikutip dari33
melaporkan efek menguntungkan clonidine intravena pada tekanan darah, denyut jantung, dan penurunan frekuensi aritmia tetapi tidak menunjukkan adanya peningkatan kenyamanan pasien. Clonidine kurang disukai karena efek sedatif yang berkepanjangan setelah pemberian oral, adanya rebound hipertensi
yang terkadang muncul setelah penghentian obat, dan kurangnya penelitian terkontrol secara acak berskala besar.33,39
c. Labetalol
Labetalol adalah α1 dan β1/β2-adrenergic antagonist yang mempunyai kemampuan dalam mengurangi resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah arteri tanpa menyebabkan refleks takikardia. Fox et al., (2008)dikutip dari33
melakukan penelitian terkontrol acak menggunakan labetalol intravena yang dibandingkan dengan plasebo. Penelitian Fox et al., (2008)dikutip dari 33
menggunakan midazolam-alfentanil sebagai sedasi. Efikasi pemberian labetalol tidak ditemukan karena pasien yang diberikan sedasi dengan midazolam- alfentanil mengalami pelemahan respons stres simpatik secara adekuat.33,39 d. Dextromethorphan
Dextromethorphan adalah N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonist nonkompetitif dengan sifat antitusif. Schwarz et al., (2007)dikutip dari33
menggunakan dextromethorphan pada bronkoskopi dengan sedasi midazolam.
Dextromethorphan dosis 90 miligram (mg) menurunkan batuk pada dosis lignocaine dan midazolam yang lebih rendah dengan hasil analgesia yang lebih baik serta kenyamanan pasien yang lebih tinggi.33,39
e. Fenoterol
Fenoterol adalah obat inhalasi β2 agonist kerja pendek. Vesco et al., (1988)dikutip dari33 menggunakanfenoterol sebagai premedikasi tambahan atropin IM dan hydroxyzine dalam sebuah penelitian terkontrol acak berukuran kecil.
Fenoterol memiliki efek antitusif yang signifikan dan menurunkan dosis lignocaine dibandingkan atropin.33,39
f. Kodein fosfat
Kodein fosfat adalah opiate dengan sifat analgesik dan antitusif.
Tsunezuka et al., (1999)dikutip dari 33 meneliti kodein fosfat sebagai tambahan untuk sedasi dengan midazolam pada prosedur bronkoskopi. Tsunezuka et al., (1999)dikutip dari 33 melaporkan bahwa penambahan kodein fosfat 0,4 mg/kgBB secara oral 60 menit sebelum prosedur menurunkan dosis anestesi topikal dan kejadian penurunan saturasi oksigen dibandingkan dengan plasebo. Kodein dikonversi oleh cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) menjadi morfin. Polimorfisme
genetik CYP2D6 mengubah konversi obat. Polimorfisme genetik CYP2D6 menyebabkan penurunan efek pada pasien dengan kecepatan metabolisme obat yang lambat dan peningkatan efek serta komplikasi pada pasien dengan metabolisme obat ultra cepat. Penggunaan kodein fosfat dalam bronkoskopi telah digantikan oleh opiate dengan durasi kerja yang lebih pendek.33,39 g. Benzodiazepine
Benzodiazepine bekerja melalui potensiasi neurotransmiter inhibitor sentral. Kelas obat benzodiazepine disukai dalam prosedur bronkoskopi karena memiliki sifat ansiolitik, hipnotis, pelemas otot, amnesia anterograde, dan agen reversal. Obat yang termasuk golongan benzodiazepine yaitu midazolam, diazepam, dan lorazepam. Midazolam merupakan obat golongan benzodiazepine yang paling disukai karena onset dan durasi kerjanya yang cepat serta waktu paruh yang singkat. Midazolam memiliki sifat yang lebih baik dan digunakan sebagai sedasi intraprosedural. Lorazepam dan temazepam meningkatkan kenyamanan dan toleransi pasien untuk menjalani prosedur bronkoskopi ulang.33,39
h. Propofol
Propofol meningkatkan persepsi pasien terkait sedasi, ansiolisis, toleransi prosedur, penurunan batuk, dan sensasi asphyxiation secara keseluruhan. Propofol menjadi semakin umum digunakan dalam bronkoskopi karena memiliki sifat amnestic. Propofol memiliki onset dan waktu pemulihan yang lebih cepat dibandingkan agen lain seperti midazolam. Propofol diberikan sebagai bolus atau infus berkelanjutan dengan profil efek samping yang sama.
Satu penelitian acak menunjukkan dosis yang lebih tinggi dan waktu prosedur yang lebih lama pada pemberian dengan infus. Penggunaan propofol sebagai monoterapi untuk sedasi tidak memberikan efek analgesia sehingga propofol umumnya dikombinasikan dengan agen opioid.33,39
Propofol telah dibandingkan dengan regimen lain seperti midazolam saja, midazolam dan hydrocodone, serta ordiazepam dan fentanyl. Satu penelitian menemukan peningkatan toleransi pasien kelompok propofol tetapi tidak ditemukan adanya perbedaan signifikan dalam hal sedasi, frekuensi batuk, toleransi keseluruhan, dan komplikasi.33,39
Penggunaan propofol mengharuskan pemantauan pasien secara terus menerus. Propofol memiliki jendela terapi yang relatif sempit antara anestesi moderat dan umum. Propofol tidak memiliki agen reversal. Penggunaan propofol hanya boleh digunakan oleh mereka yang memiliki keterampilan pengelolaan jalan napas lanjut.33,39
i. Fospropofol
Fospropofol adalah prodrug propofol. Fospropofol memiliki waktu paruh lebih pendek tetapi memiliki onset dan durasi aksi yang lebih panjang dibandingkan propofol. Fospropofol mencapai kadar puncak yang lebih rendah dan lebih dapat diprediksi ketika diberikan secara intravena sehingga memudahkan titrasi dan dapat diandalkan pada penggunaan untuk sedasi sedang.
Fospropofol dikaitkan dengan parestesia dan pruritus. Fospropofol dimetabolisme secara langsung menjadi propofol dalam darah. Fospropofol hanya boleh digunakan dalam pemantauan dokter anestesi atau dokter paru terlatih.33,39
j. Ketamin
Ketamin merupakan NMDA receptor agonist nonkompetitif dan partial mu (µ) agonist. Penggunaan ketamin sebagai obat sedasi memberikan efek anestesi disosiatif. Ketamin tidak secara signifikan memengaruhi ventilasi bila digunakan sebagai agen tunggal. Ketamin memiliki sifat analgesik dan bronkodilator tetapi meningkatkan sekresi jalan napas, saraf simpatetik, dan delirium.33,39
Hwang et al., (2005)dikutip dari 33 membandingkan kombinasi anestesi propofol-alfentanil dengan propofol-ketamin. Hwang et al., (2005)dikutip dari 33
menemukan keunggulan dalam kelompok ketamin sehubungan dengan kepuasan pasien, stabilitas hemodinamika, dan peningkatan amnesia pasca prosedur. Efek samping yang paling sering dijumpai pada kelompok ketamin adalah delirium dan halusinasi. Penggunaan ketamin harus dihindari pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial, massa sistem saraf pusat, penyakit jantung yang tidak stabil, atau glaukoma akut karena adanya efek peningkatan detak jantung dan tekanan darah.33,39
k. Dexmedetomidine
Obat yang relatif baru digunakan untuk sedasi selama prosedur bronkoskopi adalah dexmedetomidine. Dexmedetomidine adalah α2 agonist selektif dengan sifat ansiolitik, analgesik, vagolytic, dan hipnotik.
Dexmedetomidine tidak menyebabkan depresi napas tetapi diketahui memiliki waktu pemulihan yang lebih lama. Dexmedetomidine lebih sering digunakan pada pasien rawat inap. Sebuah percobaan prospektif acak yang mengevaluasi toleransi pasien dan efikasi sedasi dexmedetomidine dibandingkan dengan midazolam menemukan adanya penurunan hipoksia, denyut jantung, dan tekanan darah secara signifikan pada pemberian dexmedetomidine tanpa disertai perbedaan yang signifikan terkait skor ketidaknyamanan pasien. Ryu et al., (2012)dikutip dari 39 menemukan efek penurunan saturasi yang jauh lebih rendah dengan waktu pemulihan lebih panjang dan kepuasan bronkoskopi yang lebih buruk pada penggunaan kombinasi propofol-dexmedetomidine dibandingkan dengan propofol-remifentanil. Penelitian yang lebih baru menunjukkan adanya peningkatan toleransi pasien saat menggunakan dexmedetomidine intravena dengan anestesi topikal dibandingkan dengan midazolam intravena.33,39
l. Agen premedikasi lain
Sebuah penelitian prospektif monosentris menyimpulkan bahwa penggunaan infus remifentanil dengan target konsentrasi sebesar 2,5 nanogram per mililiter (ng/ml) dan dosis total sebesar 1,4 mg/kgBB memiliki keamanan dan keefektifan sebagai obat sedasi pada pasien sakit kritis yang bernapas secara spontan. Bala et al., (2015)dikutip dari 39 dan Ayatollahi et al., (2014)dikutip dari 39
meneliti dampak atenuasi gabapentin pada lonjakan catecholamine yang berhubungan dengan prosedur endotracheal, laringoskopi, atau bronkoskopi.
Penelitian Bala et al., (2015)dikutip dari 39 dan Ayatollahi et al., (2014)dikutip dari 39
menemukan efikasi terkait penurunan rata-rata tekanan arteri tanpa memengaruhi denyut jantung ketika gabapentin diberikan setidaknya 90 menit sebelum prosedur dimulai.33,39
6. Ipratropium Bromide
Ipratropium bromide merupakan antikolinergik short acting yang paling banyak digunakan sebagai bronkodilator inhalasi. Ipratropium bromide menghambat
vagus nerve yang bekerja pada bronkokonstriksi. Ipratropium bromide digunakan untuk pengobatan gangguan saluran napas yang berhubungan dengan bronkitis kronik. Ipratropium bromide mempunyai efek bronkodilatasi yang lebih besar dengan lebih sedikit toksisitas absorpsi sistemik.35,41
Ipratropium bromide merupakan bentuk garam bromida dari ipratropium.
Bentuk sintetis ipratropium bromide berasal dari turunan alkaloid atropin dengan tambahan antikolinergik. Ipratropium bromide berwujud kristal putih hingga tidak berwarna yang dapat larut di dalam air dan metanol. Ipratropium bromide tidak larut pada pelarut lipofilik seperti eter, kloroform, dan fluorokarbon. Ipratropium bromide memiliki efek antagonis terhadap asetilkolin pada saraf parasimpatetik, postganglionic, hingga effector-cell junction.35,41
a. Farmakokinetika ipratropium bromide
Ipratropium bromide sulit diabsorbsi melalui traktus gastrointestinal.
Ipratropium bromide diabsorbsi secara minimal ke dalam sirkulasi sistemik setelah inhalasi oral. Ipratropium bromide inhalasi nasal diabsorbsi secara cepat dan minimal.35,41
Bioavailability ipratropium bromide dipengaruhi oleh ekskresi ginjal kumulatif 0-24 jam. Bioavalability ipratropium bromide dosis inhalasi 2 mg sebesar 6,9%, pemberian intranasal < 20%, dan pemberian oral sebesar 2%. Nol sampai sembilan persen ipratropium bromide dalam darah akan berikatan dalam albumin dan asam α1-glikoprotein dengan volume distribusi sebesar 4,6 liter per kilogram (l/kg). Ipratropium bromide tidak dapat masuk ke cairan serebrospinal.
Jumlah obat yang sangat rendah atau minimal ditemukan dalam plasenta.35,41 Onset kerja ipratropium bromide berupa bronkodilatasi terjadi dalam waktu 15 menit setelah pemberian inhalasi aerosol oral dan dalam waktu 15-30 menit setelah inhalasi nasal menggunakan nebulisasi. Ipratropium bromide memiliki durasi kerja sebesar 3-4 jam setelah inhalasi aerosol oral dan 4-5 jam setelah nebulisasi. Ipratropium bromide sebagian besar dimetabolisme setelah pemberian. Ipratropium bromide diekskresikan dalam urin dan feses sebagai obat utuh dan metabolit. Satu dari delapan metabolit ditemukan sebagai N- isopropyl-methyl-nortropiumbromide. Tidak ada satu pun metabolit ipratropium bromide yang memiliki aktivitas antikolinergik bermakna.35,41
b. Farmakodinamika dan mekanisme aksi ipratroprium bromide
Reseptor M3 diekspresikan pada otot polos bronkus dan trakea. Reseptor M3 saat dirangsang oleh neurotransmiter asetilkolin mempunyai efek menghambat relaksasi otot polos yang diinduksi oleh B2 agonist. Stimulasi reseptor M3 menyebabkan kelenjar submukosa memproduksi lendir dan berperan dalam terjadinya edema jalan napas. Ipratropium bromide merupakan antagonis reseptor muscarinic kerja singkat dengan durasi kerja sekitar 6 jam.35,41
Ipratropium bromide adalah turunan N-isopropyl dari atropin. Zat bersifat antagonis terhadap efek bronkokonstriktif asetilkolin yang disebabkan oleh stimulasi vagus nerve. Ipratropium bromide adalah agen bronkodilatasi yang efektif pada pasien dengan asma, bronkitis kronik, dan penyakit saluran napas obstruktif kronik. Ipratropium bromide dapat melindungi dari bronkokonstriksi yang diinduksi asetilkolin, methacholine, adenosina dan air.
Ipratropium bromide menghasilkan efek bronkodilatasi dengan cara inhibitor kompetitif pada reseptor cholinergic otot polos bronchial. Ipratropium bromide mencegah ikatan asetilkolin pada reseptor yang terikat membran sehingga menyebabkan terjadinya inhibisi bronkokonstriktor akibat impuls eferen vagus nerve. Inhibisi tonus vagal menyebabkan pelebaran saluran napas besar dan kecil. Ipratropium bromide menghambat sekresi dari kelenjar serous dan seromucous bila diberikan secara langsung ke mukosa hidung. Ipratropium bromide memiliki sedikit atau tidak ada efek pada viskositas dahak, motilitas silia, dan kecepatan pembersihan mucosiliar. Penggunaan ipratropium bromide jangka panjang menurunkan volume dahak. Pemberian ipratropium bromide secara kombinasi dengan β-adrenergic agonist atau theophilin meningkatkan efek bronkodilator.35,41
c. Sediaan dan dosis ipratroprium bromide
Ipratropium bromide diberikan via inhalasi oral atau intranasal. Formula oral ipratropium bromide berupa sediaan aerosol inhalasi atau larutan nebulisasi.
Pasien yang mengalami kesulitan dalam menghirup uap dapat diberikan valved holding chamber (VHC) atau spacer. Pasien dapat memilih menggunakan mouthpiece atau face mask bersamaan dengan VHC atau spacer sesuai dengan
tingkat kenyamanan pasien. Ipratropium bromide dapat dicampur dengan albuterol dalam satu nebulizer yang segera digunakan dalam waktu 1 jam.
Ipratropium bromide tidak boleh dicampur dengan cromolyn karena akan terbentuk presipitat yang berwarna keruh. Sediaan dan dosis ipratropium bromide terdapat pada tabel tujuh.41,42
Tabel 7. Sediaan dan dosis ipratropium bromide.
Sediaan Dosis
Inhalasi oral
• Aerosol inhalasi (metered-dose aerosol)
• Larutan inhalasi
20-40 mcg, 3-4 kali per hari 250-500 mcg, 3-4 kali per hari Inhalasi intranasal
• Nasal spray solution (metered-dose nasal spray)
Larutan 0,03%: 21 mcg per spray Keterangan: mcg= mikrogram.
Dikutip dari (42) d. Efek samping ipratropium bromide
Ipratropium bromide bersifat antagonis terhadap stimulasi vagus nerve pada organ perifer sehingga menimbulkan efek samping seperti mulut kering, mual, konstipasi, sakit kepala, takikardi, dan atrial fibrilasi. Efek samping yang muncul pada pemberian inhalasi ipratropium bromide adalah bronkitis, mual, mulut kering, kulit kemerahan, sesak napas, gejala common cold, pusing, sinusitis, dispepsia, nyeri punggung, infeksi saluran kemih, takikardia, dan aritmia. Efek samping berat pemberian inhalasi ipratropium bromide adalah reaksi hipersensitivitas, paradoxical bronchospasm, anafilaksis, dan glaukoma sudut tertutup. Efek samping yang muncul pada pemberian intranasal ipratropium bromide adalah infeksi saluran napas atas, epistaksis, faringitis, nyeri kepala, xerostomia, perubahan indra pengecap, mual, iritasi nasal, dan aritmia. Efek samping berat pemberian intranasal ipratropium bromide adalah reaksi hipersensitivitas dan anafilaksis.41,42
7. Persiapan dan Prosedur Tindakan Bronksoskopi
Pasien memiliki hak atas informasi tentang kondisi dan pilihan pengobatan.
Pasien wajib mengisi informed consent sebelum memulai persiapan bronkoskopi.
Pasien berhak mendapatkan edukasi mengenai tujuan, risiko, dan batasan prosedur secara menyeluruh sebelum menandatangani informed consent, termasuk
mendapatkan pengertian bahwa diagnosis belum tentu dapat ditegakkan dengan bronkoskopi.43–45
Persiapan pasien yang akan dilakukan tindakan bronkoskopi meliputi pencatatan riwayat medis, pemeriksaan penapisan bronkoskopi termasuk riwayat penggunaan koagulan dan penapisan coronavirus disease-19 (Covid-19) di masa pandemi, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium meliputi hitung darah lengkap, faal hemostasis, faal ginjal, elektrolit, analisis gas darah arteri.
Pasien dilakukan pemeriksaan faal paru, elektrokardiogram, foto rontgen toraks, dan beberapa pasien memerlukan pemeriksaan computed tomography (CT) scan toraks.
Pasien berpuasa selama 4-6 jam sebelum tindakan. Ahli bronkoskop juga perlu memantau hemodinamika sebelum tindakan bronkoskopi. Prosedur tindakan bronkoskopi meliputi:
a. Pasien memasuki ruang tindakan.
b. Pasien diperiksa tanda vital, status paru, dan jantung.
c. Pasien dilakukan premedikasi dengan sulfat atropin 0,25 mg dan diphenhydramine 10 mg IM atau IV.
d. Pasien diberikan anestesi lokal oral dengan kumur-kumur lidocaine 5 ml selama 5 menit dalam posisi duduk.
e. Pasien diberikan anestesi lanjutan dengan xylocaine spray 10% (5-7 semprot) di daerah oropharyngeal dan laryngopharyngeal.
f. Pasien diposisikan dalam posisi telentang dengan kepala ekstensi maksimal (posisi duduk bila tidak bisa telentang) dengan operator berdiri di belakang kepala pasien. Pasien dapat diposisikan duduk apabila tidak bisa telentang dengan operator berada di depan pasien.
g. Oksimetripulsa dipasang pada jari telunjuk kanan atau kiri pasien.
h. Pasien diberikan oksigenasi dengan nasal cannula 3-4 liter per menit.
i. Kedua mata pasien dipasang penutup mata untuk mencegah terkena larutan lidocaine atau cairan pembilas.
j. Mouth piece diletakan di antara gigi atas dan bawah untuk mencegah tergigitnya bronkoskop (jika bronkoskopi melalui mulut). Mouthpiece tidak dipasang apabila bronkoskopi dilakukan melalui hidung.
k. Pasien dapat diberikan instilasi lidocaine 1-2 ml (dosis maksimal lidocaine 400 mg) apabila bronkoskop telah sampai plica vocalis dan pasien terbatuk selama tindakan.
l. Bronkoskop dimasukkan baik melalui mulut atau hidung ke dalam faring, laring, dan plica vocalis, trakea, sampai ke daerah bronkus utama, orde 1-3.
m. Operator menilai keadaan plica vocalis, trakea, karina, bronkus utama, sampai orde 1-3.
n. Bronkoskopi dilanjutkan dengan tindakan diagnostik dan terapeutik sesuai indikasi.
o. Pasien segera didudukkan setelah tindakan bronkoskopi selesai.
p. Penutup mata dan mouthpiece dilepas.
q. Pasien dipuasakan hingga 2 jam pascatindakan.
r. Pasien dilakukan pemantauan pascatindakan berupa tanda vital dan gejala terkait seperti sesak napas, nyeri dada, dan hemoptisis.43–45
8. Peran Premedikasi Ipratropium Bromide pada Bronkoskopi
Premedikasi antikolinergik telah banyak digunakan untuk bronkoskopi fleksibel selama bertahun-tahun karena tidak hanya dapat mencegah fenomena vasovagal, refleks bronkokonstriksi, dan bradikardia tetapi juga dapat membantu mengurangi sekresi di faring dan saluran napas. Atropin dan glycopyrrolate merupakan jenis antikolinergik yang umum digunakan sebagai premedikasi bronkoskopi dalam rangka mengurangi sekresi oral dan bronchial serta mencegah terjadinya bradikardia yang disebabkan oleh refleks vagal. Pemberian atropin dan glycopyrrolate memiliki efek samping sistemik. Ipratropium bromide merupakan salah satu agen antikolinergik dengan efek sistemik rendah. Ipratropium bromide merupakan quartenary ammonium congener atropin sintetis dengan sifat bronkodilator atropin tetapi memiliki absorpsi sistemik yang minimal. Penggunaan ipratropium bromide tidak memengaruhi aliran urin atau tekanan intraokular.1,6,7
Ipratropium bromide bekerja untuk memblokir reseptor M. Muscarinic antagonist dapat membantu mengurangi sekresi mukus, meningkatkan kemampuan paru untuk membersihkan sekresi saluran napas, dan mengurangi penyempitan saluran napas karena aktivasi sistem saraf parasimpatetik. Efek terapi ipratropium bromide berupa efek antikolinergik (parasympatholytic) yang menghambat refleks
vagal melalui mekanisme antagonis asetilkolin. Efek antikolinergik dihasilkan dengan cara mencegah terjadinya peningkatan cGMP yang menyebabkan terjadinya interaksi antara asetilkolin dengan reseptor M pada sel otot polos bronkus. Efek antikolinergik menyebabkan dilatasi pada saluran bronkus.1,6,7
Ipratropium bromide adalah antagonis asetilkolin melalui blokade reseptor cholinergic muscarinic. Ipratropium bromide memblokir reseptor kolinergik dan menurunkan produksi cGMP. Penurunan produksi cGMP menyebabkan penurunan kontraksi otot polos. Mekanisme kerja ipratropium bromide intranasal serupa dengan atropin yaitu menghambat sekresi kelenjar saliva dan mukosa serta melebarkan otot polos bronkus. Ipratropium bromide inhalasi oral mempunyai sifat antimuscarinic dan bronkodilator otot polos yang lebih kuat daripada atropin. Ipratropium intranasal menghasilkan respons parasimpatetik lokal yang menyebabkan penurunan sekresi hidung sehingga mengurangi gejala rhinorrhea.1,6,7,42
Stres yang berlebihan dapat mengaktifkan saraf otonom. Saraf parasimpatetik menginervasi jalan napas melalui serabut eferen dari vagus nerve dan sinaps di ganglion jalan napas dengan serat postsinaptic pendek yang secara langsung memasok otot polos dan kelenjar submukosa. Aktivasi serabut parasimpatetik cholinergic yang menginervasi otot polos bronkus menyebabkan bronkokonstriksi.
Salah satu faktor yang menyebabkan bronchospasm adalah stres psikologis. Paparan stres menyebabkan keadaan hiporesponsif pada sumbu hypothalamic-pituitary adrenal (HPA) menyebabkan sekresi sitokin inflamasi meningkat yang memiliki peran penting dalam bronchospasm. Stres psikologis menyebabkan disregulasi dari sistem saraf simpatetik dan parasimpatetik serta HPA aksis, termasuk resistensi glukokortikoid yang dapat meningkatkan respon sistem T helper-2 (Th-2), hiperaktif sistem kekebalan tubuh, dan inflamasi. Respons adaptasi terhadap rasa takut adalah percepatan laju pernapasan ketika mengalami reaksi fight/flight untuk meningkatkan ketahanan hidup. Respons adaptasi yang berlebihan menyebabkan gejala sesak napas yang tidak diinginkan, eksaserbasi asma, atau rasa seperti tercekik.1,6,7,46
Aktivasi saraf parasimpatetik akan mengakibatkan terlepasnya asetilkolin dari postganglion vagus nerve. Asetilkolin akan berikatan dengan reseptor M3 pada otot polos bronkus dan mengakibatkan peningkatan frekuensi napas dan bronchospasm. Ancaman atau bahaya yang menyebabkan stres atau kecemasan telah
berakhir, maka serabut saraf parasimpatetik mengembalikan tubuh pada kondisi normal sampai tanda ancaman berikutnya dan mengaktifkan kembali respons simpatetik. Ipratropium memblokir semua subtipe reseptor M. Ipratropium merupakan antagonis terhadap penghambatan pelepasan asetilkolin oleh reseptor M2 presinaptic pada terminal saraf postganglionic parasimpatetik di paru. Pelepasan asetilkolin mencegah bronkokonstriksi yang dimediasi reseptor M3.1,6,7,46
Batuk merupakan refleks yang dapat timbul akibat adanya rangsangan mekanis, kimiawi, ataupun iritan. Komponen refleks batuk adalah reseptor, saraf eferen, pusat batuk, dan efektor. Batuk dimulai dari suatu rangsangan pada reseptor batuk. Reseptor batuk berupa serabut saraf nonmielin halus yang terletak baik di dalam maupun di luar rongga toraks. Reseptor batuk tersebar pada laring, trakea, bronkus, hidung, sinus paranasal, telinga, pleura, perikardium, diafragma, esofagus, dan lambung. Jumlah reseptor akan semakin berkurang pada cabang-cabang bronkus yang kecil. Serabut saraf aferen terpenting ada pada cabang vagus nerve yang mengalirkan rangsang dari laring, trakea, bronkus, telinga, pleura, dan lambung.
Trigeminal nerve menyalurkan rangsang dari hidung dan sinus paranasalis.
Glossopharyngeal nerve menyalurkan rangsang dari faring. Phrenicus nerve menyalurkan rangsang dari perikardium dan diafragma. Serabut saraf aferen akan membawa rangsang ke pusat batuk yang terletak di medula. Pathway motorik dari pusat batuk dibawa oleh sinyal saraf eferen vagus nerve, phrenicus nerve, intercostal nerve, lumbar nerve, trigeminal nerve, facial nerve, dan hypoglossus nerve ke berbagai efektor di antaranya otot ekspirasi, diafragma, laring, trakea, dan bronkus.
Batuk terjadi di daerah efektor. Batuk dimulai dari suatu rangsangan pada reseptor batuk.46,47
Prosedur bronkoskopi dapat merangsang refleks batuk. Pemberian ipratropium bromide sebagai muscarinic antagonist menghambat transmisi cholinergic impuls batuk. Ipratropium bromide menurunkan reaksi inflamasi yang terjadi pada saluran pernapasan. Ipratropium bromide menurunkan rangsangan terhadap reseptor batuk sehingga impuls batuk yang diteruskan ke pusat batuk berkurang. Komponen refleks batuk terdapat pada tabel delapan.46,47
Tabel 8. Komponen refleks batuk.
Reseptor Aferen Pusat batuk Eferen Efektor
Laring Trakea Bronkus Telinga Pleura Lambung
Cabang vagus nerve
Tersebar merata di medula
Otot laring, trakea, dan bronkus
Hidung
Sinus paranasal
Trigeminal nerve Tersebar merata di medula
Diafragma, otot intercostal, abdominal, dan lumbal
Faring Glossopharyngeus nerve
Tersebar merata di medula
Otot saluran respiratorik dan bantu napas Perikardium
Diafragma
Phrenicus nerve Tersebar merata di medula
Dikutip dari (47) Penelitian pertama terkait penggunaan ipratropium bromide pada prosedur bronkoskopi dilakukan oleh Inoue et al., (1994). Inoue et al., (1994) melaporkan bahwa pemberian ipratropium bromide mencegah terjadinya penurunan forced expiratory volume (FEV) dan peak flow rates (PFR) yang diinduksi anestesi topikal dan manipulasi jalan napas selama bronkoskopi. Perubahan parameter spirometri dan parameter klinis selama bronkoskopi tidak dilaporkan dalam penelitian. Inoue et al., (1994) melaporkan tidak ada efek sistemik yang diamati pada kelompok ipratropium.42,48
Penelitian terkontrol acak selanjutnya dilakukan oleh Rubins et al., (1998) yang melaporkan bahwa penggunaan ipratropium bromide sebagai premedikasi pasien lansia selama bronkoskopi tidak menghasilkan manfaat klinis dan penurunan signifikan akseptabilitas bronkoskopi. Ipratropium bromide diketahui tidak dapat memperbaiki parameter klinis seperti batuk, mengi, perubahan denyut nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Ipratropium bromide tidak menurunkan jumlah pemberian dosis sedatif dan anestesi topikal selama bronkoskopi.7,49
Penelitian terbaru yang dilakukan Wang et al., (2019) menunjukkan bahwa pemberian inhalasi ipratropium bromide 4 ml pada pasien sebelum menjalani bronkoskopi fleksibel dengan anestesi umum diketahui dapat menurunkan sekresi jalan napas dan meningkatkan kenyamanan pasien meskipun tidak dapat
