1
AQUEOUS HUMOR DYNAMICS
Masitha Dewi Sari
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2018
2
AQUEOUS HUMOR DYNAMICS
MASITHA DEWI SARI DEPT I.K.MATA FK USU
ABSTRAK
Akuous humor adalah cairan jernih yang dihasilkan oleh korpus siliaris yang mengisi kamera okuli posterior dan kamera okuli anterior. Akuous humor memegang peranan penting dalam fisiologi mata antara lain sebagai pengganti sistem vascular pada bagian mata yang avaskular seperti kornea dan lensa. Akuous humor mempertahankan tekanan intraocular yang penting bagi pertahanan struktur dan penglihatan mata Akuous humor diproduksi melalui 3 mekanisme fisiologis yakni secara difusi, ultrafiltrasi dan transport aktif. Mekanisme aliran akuous humor dari kamera okuli posterior melalui pupil ke kamera okuli anterior keluar ke sistem sistemik melalui 2 jalur (jalur trabecular outflow dan uveoskleral outflow).1,2
Penyakit yang berhubungan dengan gangguan pembentukan dan mekanisme aliran akuous humor adalah glaukoma. Glaukoma adalah suatu kumpulan gejala dengan karakteristik neuropati optik yang ditandai dengan pencekungan cupping diskus optikus dan gangguan fungsi penglihatan berupa penyempitan lapang pandangan. Meskipun peningkatan tekanan intraokular adalah faktor resiko utama, tetapi ada atau tidak adanya peningkatan tekanan intraokular tidak terlalu berperan untuk terjadinya glaukoma.
Kata kunci : akuous humor, trabecular meshwork, glaukoma
3
I. PENDAHULUAN
Akuous humor adalah cairan jernih yang dihasilkan oleh korpus siliaris yang mengisi kamera okuli posterior dan kamera okuli anterior.Volumenya sekitar 250 mikroliter dan kecepatan pembetukannya bervariasi diurnal sekitar 2-3 mikroliter/menit. Komposisi akuous humor mirip dengan plasma,kecuali pada kosentrasi askorbat, piruvat dan laktat yang lebih tinggi pada akuous humor dan protein,urea dan glukosa yang lebih rendah. Strukturdasar mata yang berhubungan dengan akuous humor adalah korpus siliaris, sudut kamera okuli anterior dan sistem aliran akuous humor. Akuous humor memegang peranan penting dalam fisiologi mata antara lain sebagai pengganti sistem vascular pada bagian mata yang avaskular seperti kornea dan lensa.Akuous humor mempertahankan tekanan intraocular yang penting bagi pertahanan struktur dan penglihatan mata.1,2
Akuous humor diproduksi melalui 3 mekanisme fisiologis yakni secara difusi, ultrafiltrasi dan transport aktif. Mekanisme aliran akuous humor dari kamera okuli posterior melalui pupil ke kamera okuli anterior keluar ke sistem sistemik melalui 2 jalur (jalur trabecular outflow dan uveoskleral outflow).1,2
Penyakit yang berhubungan dengan gangguan pembentukan dan mekanisme aliran akuous humor adalah glaukoma. Glaukoma adalah suatu kumpulan gejala dengan karakteristik neuropati optik yang ditandai dengan pencekungan cupping diskus optikus dan gangguan fungsi penglihatan berupa penyempitan lapang pandangan. Meskipun peningkatan tekanan intraokular adalah faktor resiko utama, tetapi ada atau tidak adanya peningkatan tekanan intraokular tidak terlalu berperan untuk terjadinya glaukoma.1,2,3,4
Pada sebagian besar individu dengan glaukoma, kelainan saraf optik dan lapang pandangan ditentukan oleh tingginya tekanan intraokular dan resistensi dari saraf optik untuk
4
menjadi rusak. Meskipun perubahan progresif pada saraf optik dan lapang pandangan sering dikaitkan dengan peningkatan tekanan intraokular, tetapi pada beberapa kasus glaukoma tekanan intraokular dalam batas normal.1,2
Menurut survei kesehatan mata yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 1993-1996 menunjukkan bahwa glaukoma (0,2%) adalah penyebab kebutaan kedua terbanyak setelah katarak (0,7%) dari 1,5% populasi Indonesia yang telah mengalami kebutaan. Glaukoma penyebab kebutaan permanen dan merupakan penyebab kebutaan nomor 2 di dunia.3
Penyebab glaukoma adalah meningkatnya tekanan intraokular, baik akibat produksi humor akuos yang berlebihan, maupun akibat terhalangnya saluran pembuangan cairan tersebut.
Tekanan ini dapat merusak serabut saraf retina atau jaringan saraf yang melapisi bagian belakang mata dan saraf optik yang menghubungkan mata ke otak juga. 1,4,5
Tekanan intraokular adalah tekanan yang dihasilkan oleh isi bola mata terhadap dinding bola mata. Nilai normal tekanan intraokular pada dasarnya dipengaruhi oleh keseimbangan antara sekresi dan regulasi dari aliran humor akuos. Nilai normal tekanan intraokular yaitu 10-21 mmHg. 1,4,5
5 II.1 ANATOMI
Humor akuos merupakan cairan jernih yang dibentuk oleh korpus siliaris. Setelah diproduksi, humor akuos disekresikan ke kamera okuli posterior melalui pupil masuk ke kamera okuli anterior. Humor akuos diekskresikan oleh trabecular meshwork. Humor akuos adalah sumber makanan dari lensa dan kornea yang avaskuler. 2,7,8
Struktur anatomi mata yang berhubungan dengan humor akuos adalah korpus siliaris, sudut kamera okuli anterior, dan sistem aliran humor akuos. 2,7,8,9,10,11,12
1. Korpus siliaris
Korpus siliaris berukuran 6-7 mm yang berbentuk segitiga pada potongan melintang.
Korpus siliaris mempunyai dua fungsi utama yaitu pembentukan humor akuos dan akomodasi lensa. Korpus siliaris juga mempunyai peranan dalam dinamika humor akuos melalui trabecular dan uveoscleral outflow. Korpus siliaris merupakan bagian anterior dari traktus uvea yang terletak antara iris dan koroid. 2,7,8,9,10,11,12
Gambar 2-1. Histologi dari Korpus Siliaris 12
Korpus siliaris terdiri dari dua bagian yaitu pars plana dan pars plicata. Bagian anterior dari korpus siliaris adalah pars plicata atau korona siliaris yang memiliki 70 lipatan radial yang menghadap prosesus siliaris dan membentuk bilik mata belakang. Pars plicata ini berdekatan
6
dengan permukaan posterior dari iris dengan ukuran panjang 2 mm, 0,5 mm lebar dan 0,8-1 mm tingginya. Prosesus siliaris memiliki luas permukaan yang besar, diperkirakan berukuran 6 cm2 untuk proses ultrafiltrasi dan transport aktif humor akuos. Pars plicata menyumbang sekitar 25%
dari total panjang prosesus siliaris (2mm). 2,7,8,9,10,11,12
Bagian posterior dari prosesus siliaris adalah pars plana atau disebut juga ciliaris orbicularis yang berukuran 4 mm memanjang dari ora serrata ke prosesus silisaris. Pars plana merupakan bagian yang avaskuler dan memiliki permukaan bagian dalam yang relatif datar dan berpigmen. 2,7,8,9,10,11,12
Pada mata orang dewasa, ukuran anterior-posterior dari korpus siliaris berkisar 4,5-5,2 mm bagian nasal dan 5,6-6,3 mm bagian temporal. Korpus siliaris terdiri dari otot, pembuluh darah dan epitel. 12
Korpus siliaris memiliki dua lapisan sel epitel siliaris, yaitu 12 :
1. Lapisan Outer Pigmented Epithelial (PE), terdiri dari sel-sel kuboid rendah dan merupakan lanjutan epitel retinal berpigmen.
2. Lapisan Inner Non-Pigmented Epithelial (NPE), merupakan epitel kolumnar yang terletak antara humor akuos dan bilik mata belakang merupakan lanjutan neuroretina dan mensekresikan humor akuos secara aktif.
7
Gambar 2-2. Korpus siliaris yang terdiri dari pars plicata dan pars plana 12
Masing-masing prosesus siliaris mempunyai arterior sentral yang berakhir pada jaringan yang kaya akan kapiler. Kapiler-kapiler dari stroma dan tiap-tiap prosesus siliaris saling berhubungan, yang akan memudahkan jalan cairan dan makromolekul. Ikatan yang rapat antara sel epitel tak berpigmen yang berdekatan membentuk blood-aqueous barrier. 12
Terdapat ruang potensial antara dua lapisan sel epitel yang disebut “ciliary channels”.
Humor akuos dapat disekresikan ke ruang potensial ini setelah mendapat stimulasi agonis beta- adrenergik. 12
2. Sudut Bilik Mata Depan
Sudut yang dibentuk oleh iris dan kornea disebut sudut bilik mata depan. Iris di insersi ke dalam bagian anterior korpus siliaris dan memisahkan humor akuos ke dalam bilik mata depan dan bilik mata belakang. Humor akuos diproduksi oleh prosesus siliaris yang melewati bilik mata belakang ke bilik mata depan melalui pupil dan keluar melalui sudut bilik mata depan. Sebagian besar humor akuos keluar melalui jalur trabecular meshwork yang disebut sebagai sistem
8
kanalikular atau konvensional, yaitu sekitar 83-96% dari aliran humor akuos normal. Sisanya yaitu sekitar 5-15% humor akuos keluar melalui sitem uveoskleral atau sistem unconventional. 12
Bilik mata depan berperan penting dalam proses pengosongan humor akuos. Bilik mata depan dibentuk oleh akar iris, bagian anterior badan iris, sklera spur, trabecular meshwork, dan garis Schwalbe (bagian akhir dari membran descement kornea). Sudut bilik mata depan bervariasi pada setiap individu dan berpengaruh pada patomekanisme tipe-tipe glaukoma yang berbeda-beda. 2,7,8,9,10,11,12
Gambar 2-3. Struktur bilik mata depan 11
Anatomi dari sudut bilik mata depan (sistem aliran konvensional) terdiri dari : 2,7,8,9,10,11,12
a. Garis Schwalbe
Garis Schwalbe merupakan bagian yang paling depan yang terdiri dari kolagen dan jaringan elastis dengan lebar bervariasi 50-150 μm dan disebut juga Zona S. Secara anatomi garis ini merupakan batas antara membran descement perifer dan batas anterior trabekula.
9 b. Scleral spur
Scleral spur adalah bagian dinding posterior dari sulkus skleral yang dibentuk oleh sekelompok serat yang sejajar dengan limbus yang membentuk ke dalam seperti cincin fibrosa. Kumpulan serat ini terdiri atas 80% kolagen dan 5% serat elastis. Bagian anterior dari scleral spur melekat pada trabecular meshwork dan bagian posteriornya melekat pada bagian longitudinal dari otot siliar. Ketika muskulus siliaris berkontraksi, scleral spur tertarik ke arah posterior, sehingga meningkatkan jarak ruang intratrabekular dan mencegah kanalis Schlemm tertutup.
c. Ciliary body band
Bagian ini terletak di area posterior dari scleral spur berupa pita yang berwarna kecoklatan. Lebarnya tergantung pada posisi insersi iris.
d. Trabecular meshwork
Sistem konvensional dari aliran humor akuos terdiri dari trabecular meshwork, kanalis Schlemm, jalur intraskleral, vena episkleral dan vena konjungtiva. Trabecular meshwork terdiri dari jaringan ikat yang dikelilingi oleh endotelium. Trabecular meshwork berbentuk segitiga dengan puncak pada garis Schwalbe dan dasarnya berada pada scleral spur. Jaringan ini terdiri dari tiga bagian yaitu uveal meshwork, corneoscleral meshwork dan jaringan jukstakanalikular. Dengan menggunakan gonioskopi, trabecular meshwork dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu bagian anterior (non-pigmented) dan bagian posterior (pigmented). Bagian luar dari trabecular meshwork dikenal sebagai corneoscleral meshwork. Bagian ini diinsersi ke dalam sulkus sklera dan scleral spur.
Lapisan ini tidak terlihat dengan gonioskopi.
10
Gambar 2-4. Anatomi sudut bilik mata depan dilihat dengan gonioskopi 13
3. Sistem aliran humor akuos
Sistem aliran humor akuos terdiri dari trabecular meshwork, kanalis Schlemm, saluran pengumpul, vena akuos, dan vena episklera. 1,4,6,7,8,11
1. Trabecular meshwork
Trabecular meshwork merupakan suatu struktur jaringan ikat seperti spons yang melingkar dilapisi dengan trabekulosit, 90% humor akuos mengalir melalui bagian ini. Trabecular meshwork terdiri dari tiga bagian yaitu uveal meshwork yang merupakan bagian paling dalam dari trabecular meshwork yang memanjang dari akar iris dan badan siliar ke arah garis Schwalbe. Corneoscleral meshwork adalah bagian tengah dari trabecular meshwork yang berasal dari ujung-ujung sklera sampai garis Schwalbe. Juxtacanalicular meshwork merupakan bagian paling luar dari trabecular meshwork yang menghubungkan corneoscleral meshwork dengan endotel dari dinding bagian dalam kanal Schlemm, bagian ini berperan pada tahanan normal aliran humor akuos.
11
Gambar 2-5. Bagian-bagian dari anyaman trabekular 2 2. Kanalis Schlemm
Kanalis Schlemm adalah jalur yang dilapisi 360 derajat oleh endotelial yang mengelilingi bola mata. Bagian luar dari kanalis Schlemm adalah satu lapisan endotelium tidak berpori tetapi dengan jalur keluar yang besar dan beberapa vakuola besar, yang membentuk proyeksi kedalam lumen kanalis Schlemm dan berfungsi sebagai dinamika humor akuos.
3. Jaringan pengumpul (collector channel)
Kanalis Schlemm mengalir ke dalam vena episklera dan vena konjungtiva oleh suatu sistem pembuluh darah yang kompleks, dikenal sebagai collector channel atau outflow channel.
4. Vena episklera
Humor akuos mencapai sistem vena episklera oleh beberapa jalur. Kebanyakan vena akuos mengalir ke arah posterior menuju vena episklera dan vena konjungtiva. Beberapa vena akuos berjalan sejajar dengan limbus sebelum ke
12
posterior menuju vena konjungtiva. Vena episklera mengalir ke sinus kavernosus oleh silia anterior dan vena oftalmika superior. Vena konjungtiva mengalir ke vena oftalmika superior melalui vena palpebra. Tekanan vena episklera yang normal diperkirakan sebesar 8-12 mmHg. Peningkatan tekanan vena episklera sebesar 1 mmHg biasanya akan diikuti peningkatan tekanan intraokular.
II.2 FISIOLOGI HUMOR AKUOS
Humor akuos adalah cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan bilik mata belakang. Humor akuos dibentuk melalui transfer selektif dari zat terlarut (ion, glukosa, askorbat, asam amino, dan zat terlarut lainnya) serta air dari darah yang melewati epitel silia. Humor akuos terus disekresikan oleh epitel badan silia dengan kecepatan 2-3 µL/menit dan masuk terlebih dahulu ke ruang posterior (0,06 ml) kemudian merembes ke depan melalui celah sempit antara lensa dan iris lalu memasuki ruang anterior (0,25 ml) melalui pupil. Dari ruang anterior, humor akuos meninggalkan mata melalui dua jalur aliran keluar di sudut ruang anterior, yaitu sudut yang dibentuk oleh kornea dan akar iris. 1,4,6,7,8,11
Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akuos dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. Humor akuos adalah cairan jernih yang bernutrisi yang berfungsi sebagai pengganti sistem vaskuler untuk bagian mata yang avaskuler seperti kornea, lensa dan vitreus anterior, serta trabecular meshwork dari jalur outflow. Humor akuos memasok nutrisi dan oksigen ke bagian avaskuler tersebut melalui jalur difusi. Humor akuos juga mengangkut limbah metabolik atau substansi toksik dari jalur avaskuler melalui bilik mata dan dialirkan dari mata ke pembuluh vena dengan pembentukan humor akuos secara terus-menerus.
Humor akuos membentuk tekanan hidrostatik yang disebut sebagai tekanan intraokular yang
13
dapat memberikan bentuk terhadap bola mata. Humor akuos juga berfungsi untuk transport askorbat (agen antioksidan) di segmen anterior. Adanya immunoglobulin dalam humor akuos menunjukkan adanya fungsi kekebalan tubuh untuk melawan kuman patogen. 1,6,11
Produksi humor akuos melibatkan beberapa proses, yaitu transport aktif, ultrafiltrasi dan difusi sederhana. Transport aktif di sel epitel yang tidak berpigmen memegang peranan penting dalam produksi humor akuos dan melibatkan Na+/K+-ATPase. Proses ultrafiltrasi adalah proses perpindahan air dan zat larut air ke dalam membran sel akibat perbedaan tekanan osmotik.
Proses ini berkaitan dengan pembentukan gradien tekanan di prosesus siliaris, sedangkan proses difusi adalah proses yang menyebabkan pertukaran ion melewati membran melalui perbedaan gradien elektron.1,6,11
Sistem pengaliran humor akuos terdiri dari dua jenis sistem pengaliran utama, yaitu aliran konvensional atau trabecular outflow dan aliran nonkonvensional atau uveoscleral outflow.1,4,5,6,7,8,11
1. Trabecular outflow (convensional outflow) merupakan aliran utama dari humor akuos, sekitar 90% dari total. Jalur conventional outflow ini terjadi dari trabecular meshwork ke dinding bagian dalam kanal schlemm yang terlihat dan membuktikan resistensi dari outflow. Teori vacuolation adalah teori yang paling dapat diterima. Dimana ruang transelular yang ada di sel endotelial membentuk lapisan dalam kanal Schlemm. Ini membuka sistem vakuola dan pori terutama akibat reaksi dari tekanan dan transportasi humor akuos dari jaringan penghubung juxtacanalicular menuju kanal Schlemm. Dari kanal Schlemm, humor akuos melalui kanal kolektor eksternal menuju vena episklera.
Perbedaan gradien tekanan antara tekanan intraokular dan tekanan vena intra sklera sekitar 10 mmHg sebagai penyebab undirect flow dari humor akuos.
14
2. Uveoscleral outflow (unconventional outflow), merupakan sistem pengaliran utama yang kedua, sekitar 5-10% dari total. Humor akuos mengalir dari bilik anterior ke muskulus siliaris dan rongga suprakoroidal lalu ke vena-vena di korpus siliaris, koroid, dan sklera. Sistem aliran ini relatif tidak bergantung kepada perbedaan tekanan.
Gambar 2-6. Skema jalur aliran humor akuos 13
II.3 TEKANAN INTRAOKULAR
Tekanan intraokular (TIO) pada dasarnya adalah keseimbangan antara tingkat produksi humor akuos dan tingkat drainasenya ke dalam sirkulasi vena. Regulasi normal tekanan intraokular terjadi terutama melalui pengaturan volume humor akuos di anterior chamber.
Tekanan intraokular sangat dipengaruhi oleh pembentukan dan sekresi humor akuos, resistensi aliran humor akuos melewati sistem trabecular meshwork-kanalis Schlemm, serta dipengaruhi oleh tekanan vena episklera. Perubahan pada tekanan intraokular dapat menyebabkan gangguan penglihatan. Tekanan intraokular merupakan faktor resiko utama yang menimbulkan kerusakan nervus optikus. Tekanan intraokular dapat diukur dengan memakai tonometri dan nilai normalnya berkisar 10-21 mmHg.14,15,16,17
15
Tabel 2-1. Hubungan produksi dan ouflow humor akuos dengan TIO.
Perubahan kecil pada aliran humor akuos dapat menghasilkan perubahan yang besar pada TIO, tergantung dari jumlah aliran outflow humor akuos.9
Outflow facility Perubahan pada humor akuos
Tekanan Intraokular
Outflow ↑ ↑ min ↑ min
Outflow ↓ ↑ min ↑ ↑
Tekanan intraokular kedua mata biasanya sama dan menunjukkan variasi diurnal7. Pada malam hari, karena perubahan posisi dari berdiri menjadi berbaring, terjadi peningkatan resistensi vena episklera sehingga tekanan intraokular meningkat. Kemudian kondisi ini kembali normal pada siang hari sehingga tekanan intraokular kembali turun. Variasi nomal antara 2-6 mmHg dan mencapai tekanan tertinggi saat pagi hari, sekitar pukul 5-6 pagi. 14,17
Banyak faktor yang dapat mempengaruhi tekanan intraokular, antara lain keseimbangan dinamis produksi dan ekskresi humor akuos, resistensi permeabilitas kapiler, keseimbangan tekanan osmotik, posisi tubuh, irama sirkadian tubuh, denyut jantung, frekuensi pernafasan, jumlah asupan air, dan obat-obatan. 1,5,8,11
Faktor yang mempengaruhi TIO dibedakan menjadi dua, yaitu : 1,5,8,11 1. Faktor Lokal
a. Laju pembentukan humor akuos, dipengaruhi oleh permeabilitas kapiler siliaris dan tekanan osmotik di darah.
b. Resistensi drainase humor akuos, merupakan faktor terpenting. Sebagian besar peningkatan TIO disebabkan oleh patologi pada jaringan trabekular.
16 c. Peningkatan tekanan vena episklera.
d. Dilatasi pupil, pada pasien dengan sudut bilik mata anterior yang menyempit.
2. Faktor Umum a. Herediter b. Usia
TIO akan meningkat secara bertahap seiring dengan bertambahnya usia, rata-rata dilaporkan bahwa terjadi peningkatan TIO pada usia diatas 40 tahun, hal ini kemungkinan berhubungan dengan penurunan fasilitasi outflow humor akuos dan kedalaman bilik mata anterior. Banyak penelitian menemukan korelasi yang positif antara TIO dan umur, hal ini juga disebabkan oleh meningkatnya tekanan darah, meningkatnya denyut nadi dan obesitas.
c. Jenis kelamin
Insiden pada laki-laki dan perempuan rata-rata sama di usia 20-40 tahun, tetapi pada usia lebih dari 40 tahun, peningkatan TIO lebih sering ditemukan pada wanita.
d. Variasi diurnal
Variasi diurnal menyebabkan peningkatan kortisol pada pagi hari yang berikutnya menyebabkan peningkatan TIO. Disebut patologis bila fluktuasi peningkatan TIO lebih dari 8 mmHg.
e. Variasi postural
Posisi supine menyebabkan tekanan vena episklera meningkat sehingga menyebabkan peningkatan TIO.
f. Tekanan darah
17
Secara garis besar prevalensi glaukoma lebih sering pada orang dengan tekanan darah yang tinggi disbanding orang dengan tekanan darah normal. Pada penelitian Baltimore Eye didapatkan bahwa peningkatan darah sebesar 10 mmHg baik sistol dan diastol akan terjadi peningkatan TIO 0,19-0,25 mmHg. Peningkatan tekanan vena episklera bisa menyebabkan peningkatan TIO.
g. Tekanan osmotik darah
Studi menunjukkan peningkatan tekanan osmolaritas plasma darah (pemakaian mannitol intravena, gliserol oral, pasien uremia) menyebabkan penurunan TIO.
h. Olahraga
Kegiatan olah raga berat dapat menurunkan TIO sementara. Fenomena ini disebabkan karena asidosis dan perubahan osmolaritas serum. Meskipun begitu, pada olahraga berat yang lebih ekstrim seperti angkat berat, TIO bisa meningkat secara signifikan, kemungkinan berhubungan dengan maneuver valsava atau kenaikan tekanan intrakranial yang mempengaruhi sistem vena pada mata.
i. Konsumsi cairan dalam jumlah besar akan menyebabkan terjadinya hemodilusi. Hal tersebut akan mengakibatkan penurunan humor akuos outflow yang berakhir pada peningkatan TIO. Hal ini berkebalikan dengan peningkatan osmolaritas plasma (seperti pasien setelah mendapatkan manitol intravena, gliserol oral) dapat menurunkan TIO.
j. Obat-obat tertentu
Obat-obatan kolinergik dapat menurunkan TIO dengan cara meningkatkan outflow dari humor akuos. Konsumsi alkohol dapat menurunkan TIO sedangkan merokok, kafein dan steroid dapat meningkatkan TIO.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma, in Basic and Clinical Science Course.
Chapter 2. 2014-2015. p13-26.
2. American Academy of Ophthalmology. Fundamentals and Principles of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course. Chapter 9. 2014-2015. p229-236.
3. Departemen Kesehatan RI. Survei Kesehatan Indera Penglihatan. Depkes RI.
Jakarta;1997.
4. Vaughan Daniel G, MD., Asbury Taylor, MD., Riordan E.. General Ophthalmology, 17th Edition. Lange McGraw-Hill. 2007. p205-218.
5. Kansky JJ. Glaucoma in Kansky JJ., Clinical Ophthalmology 6th edition. Butterworth International Edition. London. 2007. p372-376.
6. Khurana AK. Glaucoma in Ophthalmology, 4th edition. New Age International Limited Publisher. India. 2007. p205-211.
7. Goel, Manik et all. Aqueous Humor Dynamics : A Review. University of Miami, USA.
2010.
8. Shaffer,Becker. Aqueous Humor Formation in Diagnosis and Therapy of the Glaucomas.
8th Edition. Mosby Inc. 2009. p8-38.
9. Barton, K., Hitchings, RA. Medical Management of Glaucoma. Springer Healthcare.
2013. p33-48.
10. Remington, L.A. Clinical Anatomy of the Visual System. Second Edition. Missouri:
Elsevier, 2005.
19
11. Shahidullah, M. Mechanism of Humor akuos Secretion, Its Regulation and Relevance to Glaucoma. USA, 2011. P12-22
12. Silva, A., Giampani. Anatomy of Ciliary Body, Ciliary Processes, Anterior Chamber Angle and Collector Vessels. Licensee Intech. 2013. p3-12.
13. Phillpin, H., Shah, P. The next step: Detailed Assesment of an Adult Glaucoma Patient.
Community Eye Health Journal. 2012. 25 (79 & 80): p50-53.
14. Murgatroyd, H., Bembridge, J. Intraocular Pressure. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2008; 8(3): p100-103.
15. Agarwal, R., Gupta, S.K., Agarwal, P., Saxena, R., Agarwal S,S. Current Concept in the Pathophysiology of Glaucoma. Indian J Ophthalmology. 2009; 57(4): p257-266.
16. Lang, Gerhard. K, MD. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas. 2nd Edition. 2006.
p239-244.
17. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4th Edition.
2014. Italy. European Glaucoma Society. p33-39.
