INFEKSI SALURAN KEMIH. Tinjauan Epidemiologi dan Klinis

INFEKSI SALURAN KEMIH

Tinjauan Epidemiologi dan Klinis

OLEH :

Dr. Heny Syahrini

NIP. 19800127 200604 2 002

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2011

DAFTAR ISI

Hal

DAFTAR ISI ... i

PENDAHULUAN ... 1

ETIOLOGI ... 1

EPIDEMIOLOGI ... 1

Wanita Hami ... 2

Penderita Diabetes ... 3

Pemakaian Kateter ... 4

Pasien usia tua yang tidak sehat ... 5

MANISFESTASI KLINIS ... 5

Cystitis akut tanpa penyakit ... 5

Pyelonefritis akut ... 6

ISK dengan penyulit ... 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS ... 7

Urinalisis ... 7

Kultur Urin ... 7

Teknik Pencitraan ... 7

KESIMPULAN ... 7

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) Tinjauan Epidemiologi Dan Klinis

DEFINISI

ISK merupakan suatu infeksi yang mengenai tractus urinarius mulai dari meatus urethra sampai dengan ke ginjal. Struktur yang termasuk di dalamnya adalah urethra, kandung kemih, ureter, pelvis dan parenkim ginjal. Struktur yang berkaitan untuk terjadinya infeksi dan rekuren infeksi yaitu prostat, epididymis, dan fascia perinephric

¹

. ISK diartikan sebagai adanya jumlah kuman yang signifikan di dalam urin yang dapat dijumpai secara klinis tanda dan gejala infeksi

¹

.

ETIOLOGI

Bakteri merupakan organisme yang dapat menyebabkan ISK, yang paling sering yaitu Eschericia coli, merupakan bakteri gram negatif. Sekitar 80-85% ISK disebabkan oleh bakteri tersebut. Kuman lainnya yang dapat dijumpai diantaranya Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus mirabilis,Citrobacter, Enterococci, Pseudomonas aeruginosa, dll. Selain kuman, jamur juga dapat menjadi penyebab ISK, khususnya Candida species

²

.

Reading Assignment

Div.Ginjal-Hipertensi

Dr. Heny Syahrini

Sabtu, 28 Januari 2006

EPIDEMIOLOGI

ISK merupakan masalah kesehatan yang cukup berarti di Amerika, yang dapat mengenai seluruh usia dan kedua jenis kelamin meskipun tidak sama. Di Amerika, lebih dari 6 juta pasien ISK setiap tahunnya yang datang berobat ke dokter. Di dunia, sekitar 1 diantara 5 wanita pernah mengalami ISK. Kecuali pada neonatus dan infan, prevalensi dan insiden ISK lebih tinggi pada wanita. Rasio ISK pada wanita dibanding pria berkisar 30:1 dan sekitar 50% wanita yang terkena infeksi akan berkembang menjadi ISK berulang. ISK merupakan merupakan infeksi bakteri yang paling sering pada anak-anak dengan keluhan demam, baik pada anak pria maupun wanita. Prevalensi yang pernah dilaporkan berkisar 4.1% sampai 7.5%. Rekurensi cukup sering dan terjadi sekitar 18% pada bayi laki-laki dan 26% pada bayi perempuan. Untuk usia pra sekolah, ISK lebih sering mengenai wanita. Insiden ISK pada anak-anak pra sekolah sekitar 2%

dan hal tersebut 10 kali lipat lebih sering pada wanita. Sekitar 5% anak wanita usia sekolah mengalami ISK, dan hal tersebut jarang pada anak pria. Wanita yang berusia antara 15 hingga 24 tahun mengalami bakteriuria sekitar 1-3%, dan insiden tersebut meningkat sekitar 1-2% untuk setiap dekade sampai berkisar 10-15% pada dekade ke-6 atau ke-7. Pada wanita dewasa, insiden dan prevalensi bakteriuria terkait dengan usia, aktrivitas seksual, dan bentuk kontrasepsi yang dipakai. Angka infeksi cukup tinggi pada wanita postmenopausal. Hal ini dikarenakan prolaps kandung kemih atau uterus yang akhirnya menyebabkan tidak sempurnanya pengosongan kandung kemih. Selain itu hilangnya estrogen menyebabkan berubahnyaq flora normal vagina, hilangnya lactobacilli mengakibatkan pertumbuhan kuman aerob gram negatif periuretral seperti E.coli

^1,3,4

.

ISK pada neonatus dan bayi, lebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita.

Infeksi tersebut sering terjadi pada 3 bulan pertama masa hidupnya, berkaitan dengan

adanya anomali kongenital saluran kemih. Rasio ISK neonatus pria dibanding wanita

berkisar 5:1. Pada usia pra sekolah, rasio jenis kelamin menjadi terbalik, dengan

ditemukannya ISK yang lebih banyak pada anak wanita. Bakteriuria pada pria remaja

cukup jarang dan prevalensinya kurang dari 1% bila dibandingkan pria usia 65 tahun

(berkisar 13%). Pada pria usia lebih dari 50 tahun, insiden ISK meningkat dibanding

wanita. Hal tersebut kemungkinan berkaitan dengan adanya gangguan prostat. Tetapi di

negara berkembang dimana pria memiliki jangka waktu hidup yang lebih pendek, maka insiden ISK akibat pembesaran prostat cukup rendah. Pada usia sekitar 70 tahun, frekuensi bakteriuria mencapai 3.5% pada pria yang sehat dan lebih dari 15% pada pria yang dirawat

^1,5,7

.

Populasi Khusus Wanita hamil

Resiko ISK lebih tinggi pada masa lehamilan. Hal yang sangat penting dalam hal ini adalah efek mekanik dari uterus yang mendesak ke ureter dan kandung kemih.

Seiring dengan naiknya uterus di atas pinggiran rongga pelvis, maka ureter akan tertekan dan menjadi dilatasi sementara kandung kemih menjadi tertahan dan berpindah tempat dari pelvis ke rongga abdomen. Ureter kanan biasanya lebih dilatasi dibanding yang kiri karena biasanya uterus akan mengalami dextrorotation. Sebagai tambahan,

peningkatan kadar progesterone dan estrogen menyebabkan dilatasi dan penurunan peristalsis ureter dan kandung kemih

¹

.

Sekitar 2-11% wanita hamil memiliki bakteriuria asinptomatik pada awal kehamilan. Prevalensi yang lebih tinggi terjadi pada wanita dengan status sosial ekonomi yang rendah dan yang memiliki riwayat ISK. Wanita dengan bakteriuria asimptomatik pada awal kehamilan dapat berkembang (sekitar 13 sampai 27%) menjadi pyelonefritis akut di akhir kehamilannya. Insiden pyelonefritis akut pada wanita tanpa bakteriuria hanya berkisar 0.4%. Pyelonefritis lebih sering terjadi di akhir trimester kedua atau di awal trimester ketiga. yaitu pada saat perubahan hormon kehamilan mengakibatkan hipotoni muscular pada saluran kemih yang selanjutnya menyebabkan stasis urin

^6,7

.

Demam pada akhir kehamilan, seperti pada pyelonefritis akut dapat

menyebabkan partus prematurus. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa ISK

pada kehamilan berkaitan dengan terjadinya retardasi intrauterine, abnormalitas fetus,

tetapi hal tersebut masih kontroversi. Identifikasi dan pengobatan bakteriuri

asimptomatik pada awal kehamilan dapat mencegah 50-80% kejadian pyelonefritis pada

kehamilan. Oleh karena itu, kultur urin untuk mengetahui bakteriuri asimptomatik

direkomendasikan pada seluruh wanita hamil, sehingga pengobatan untuk mencegah terjadinya pyelonefritis dapat diberikan

^6,7

.

Penderita diabetes

Terjadi peningkatan prevalensi bakteriuri asimptomatik pada wanita yang menderita diabetes, tetapi tidak pada pria yang diabetes. Prevalensi tersebut dilaporkan menjadi 3 kali lebih tinggi dibanding wanita non diabetes, berkisar 0-29%, yang diteliti pada beberapa populasi diabetes yang berbeda. Adanya bakteriuri asimptomatik sangat terkait dengan lamanya mengidap diabetes daripada pengontrolan diabetes. Oleh karena itu, telah dilaporkan adanya peningkatan prevalensi wanita dengan retinopathy maupun neuropathy, tetapi bakteriuria tidak berkaitan dengan kadar hemoglobin A1c (HbA1C)

⁶

.

Peningkatan frekuensi ISK yang simptomatis pada wanita yang diabetes belum diketahui jelas. ISK yang simptomatis pada penderita diabetes akan memberikan tampilan klinis yang lebih berat. Telah dilaporkan bahwa bakteriemi dan infeksi ginjal bilateral lebih sering terjadi pada wanita dengan pyelonefritis akut. Tampilan klinis

tertentu, seperti emphysematous cystitis atau pyelonephritis, perinephric abscess, dan papillary necrosis, merupakan gambaran yang khas pada penderita diabetes. Diabetes juga merupakan factor resiko berkembangnya ISK yang disebabkan jamur. Wanita dan pria yang menderita diabetes memiliki peluang yang lebih besar untuk rawat inap akibat pyelonefritis akut. Suatu penelitian di Manitoba, terkait dengan usia, wanita yang diabetes cenderung untuk rawat inap karena pyelonefritis sebanyak 6 hingga 24 kali lebih tinggi daripada wanita yang non diabetes. Pria yang diabetes sekitar 3 sampai 17 kali lebih tinggi kecenderungan untuk rawat inap dibanding pria yang non diabetes.

Karena itu, pada pasien ISK yang menderita diabetes ditandai dengan prevalensi bakteriuri asimptomatik yang lebih tinggi terutama pada wanita, kemungkinan frekuensi ISK yang simptomatik juga lebih tinggi, dan manifestasi penyakit menjadi lebih berat

⁶

.

Pemakaian kateter

Pemakaian kateter merupakan resiko untuk terjadinya komplikasi ISK. Insiden infeksi sekitar 5% setiap harinya. Angka infeksi lebih tinggi pada wanita dibanding pria dan individu yang tidak mendapatkan antimikroba pada empat hari pertama pemasangan kateter. Selama kejadian infeksi asimptomatik, komplikasi yang berat seperti bakteriemia dan syok sepsis sering terjadi

⁶

.

Pada perawatan yang lama, 5 - 10% penatalaksanaan kateter jangka panjang dihindari. Seseorang dengan penakaian kateter jangka panjang dimana kateter tersebut terpasang minimal dalam waktu sebulan, maka akan selalu ditemukan bakteriuria, dan biasanya akan dijumpai 2 sampai 5 organisme. Bila dilakukan isolasi kuman maka akan ditemukan organisme yang selalu berubah dimana durasi infeksi organisme tersebut bervariasi. Sebagai contoh, Enterococcus sp bertahan dalam periode yang singkat sementara Providencia stuartii bertahan dalam periode yang panjang. Pemakaian kateter yang cukup lama akan meningkatkan morbiditas dari ISK, termasuk meningkatnya frekuensi episode demam, bakteriemia, komplikasi lokal seperti urethritis, epididimytis, dan infeksi kelenjar periurethral. Pada autopsi, frekuensi pyelonefritis akut secara histopatologi lebih tinggi pada individu yang menggunakan kateter dalam jangka panjang dibanding individu dengan bakteriuria asimptomatik yang memakai kateter jangka pendek

^1,6,7

.

Pasien usia tua yang tidak sehat

Seluruh pasien yang sudah tua beresiko untuk ISK jika tidak ada mobilisasi,

pemakaian keateter, ataupun terjadinya dehidrasi. Prevalensi bakteriuria paling tinggi

pada kebanyakan kasus dengan kegagalan fungsional. Sebagai contoh, inkontinensia

urine dan demensia berkaitan erat dengan adanya bakteriuria pada pria dan wanita yang

dirawat di rumah. Lebih dari 40% pasien usia tua yang dirawat di rumah akan

mengalami ISK. Tidak ada bukti bahwa bakteriuri asimptomatik berbahaya untuk

dilakukan perawatan di rumah, walaupun begitu bila dijumpai gejala klinis maka resiko

akan lebih tinggi

^2,6

.

MANIFESTASI KLINIS Cystitis akut tanpa penyulit

ISK akut tanpa penyulit atau cystitis akut merupakan infeksi yang terjadi pada individu dengan saluran kemih yang normal dan sebelumnya tidak menggunakan kateter. Sekitar 35% wanita muda, dengan seksual yang aktif pernah mengalami ISK, dan berkisar 1-2% diantaranya akan mengalami infeksi berulang

⁷

.

Pasien dengan cystitis dapat dijumpai keluhan berupa dysuria, frequency, urgency, nocturia dan nyeri suprapubik. Urin yang ditemukan seringkali keruh, berbau dan juga dapat bercampur darah sekitar 30% kasus. Manifestasi sistemik yang menonjol seperti suhu tubuh > 38ºC (>101ºF), mual, dan muntah merupakan petunjuk adanya keterlibatan infeksi ginjal, begitu juga dengan ditemukannya nyeri sudut costovertebra.

Walaupun begitu, bila tidak dijumpai adanya gejala tersebut bukan berarti infeksi terbatas pada kandung kemih dan urethra saja. Pada wanita hamil, gejala-gejala nseperti di atas non spesifik, tetapi gejala yang paling sering ditemukan berupa dysuria

^6,8

.

Pada cystitis yang rekuren dapat disebabkan infeksi yang relaps atau infeksil berulang. Relaps dapat terjadi pada kedua jenis kelamin yang disebabkan munculnya kembali organisme yang sama dari suatu focus, yang biasanya berada di dalam ginjal atau prostat, dalam waktu singkat setelah terapi yang sempurna. Sedangkan reinfeksi, tidak dijumpainya suatu focus, tetapi organisme kembali masuk. Pada pria hal ini lebih sering disebabkan oleh prostatitis, yang gejalanya dapat berupa demam sampai dengan menggigil; nyeri perineal, pinggang, maupun daerah pelvis; dysuria, urinary frequency

and urgency. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai, pembesaran prostat, nyeri dan keras

⁴

.

Pyelonefritis akut

Manifestasi klinis yang dapat dijumpai berupa demam tinggi dan menggigil,

nyeri punggung dan pinggang, kolik abdomen, mual dan muntah, dysuria, frequency,

dan nocturia.Bakteriemia yang terjadi dapat memicu komplemen, system pembekuan

dan kinin, yang akhirnya dapat menyebabkan syok septic, disseminated intravascular coagulation, dan mungkin juga dapat menyebabkan komplikasi obstruksi. Suatu hal yang paling penting dari obstruksi uropathy adalah kaitannya untuk terjadi nekrosis papillary akut, dan terlepasnya papilla dapat menyumbat ureter

⁴

.

Pada anak-anak usia dibawah 2 tahun, pyelonefritis akut dapat berupa gejala demam, muntah, keluhan perut yang non spesifik. Pada anak -anak yang lebih tua, manifestasi klinis lebih mirip dengan orang dewasa, meskipun begitu munculnya keluhan ngompol dapat dijadikan tanda sebagai menurunnya kemampuan untuk pemekatan urin yang mana hal tersebut berkaitan dengan infeksi ginjal

⁴

.

ISK dengan penyulit

ISK pada individu dengan adanya abnormalitas structural (seperti obstruksi ureter dan leher kandung kemih termasuk akibat pembesaran prostat, polycystic kidney disease, obstruksi batu, atau adanya pemakaian kateter ataupun benda asing lannya) maupun abnormalitas fungsional (neurogenic bladder oleh karena cedera spinal, diabetes mellitus, dan sclerosis multiple) pada saluran kemih. Kejadian ISK ini ditentukan oleh adanya abnormalitas tersebut dan bukan dipengaruhi oleh jenis kelamin maupun usia. Sindroma klinis yang dijumpai dapat berupa bakteriuria asimptomatik, cystitis, pyelonefritis dan urosepsis

^4,7

.

Sejak ISK dengan penyulit dipengaruhi adanya abnormalitas saluran kemih, tingginya frekuensi infeksi ulangan dapat diantisipasi. Diduga sekitar 50% sampai 60%

individu akan mengalami infeksi berulang sekitar 4-6 minggu setelah terapi jika abnormalitas masih tetap ada. Bila abnormalitas dapat diatasi, maka infeksi dapat dicegah

⁶

.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS

Urinalisis

Pada pemeriksaan dipstik dapat berbagai cara, diantaranya :

 Uji leukosit esterase, dapat mendeteksi leukosituri 8-10 per lapang pandang besar (lpb) pada pemeriksaan mikroskopik.

 Uji reduksi Griess nitrat, dengan adanya bakteri dapat mengubah nitrat menjadi nitrit pada urin.

 Uji reduksi triphenyltetrazolium chloride menjadi triphenylformazan bila ditemukannya bakteri.

Pada analisa urin mikroskopik sering ditemukan sel-sel pus (leukosituri), eritrosit, dan mikroorganisme. Pada stadium lanjut tidak jarang ditemukan piuria

^4,9

.

Kultur urin

Diagnosis definitive ISK diperlukan isolasi suatu kuman dengan jumlah yang signifikan. Sampel diperoleh dengan clean-catch midstream urine sebagai suatu teknik standar pada individu dewasavatau pada anak yang lebih tua. Pada anak yang masih sangat muda, urin diperoleh dengan pemakaian kateter atau dengan aspirasi suprapubik.

Penentuan jumlah dan tipe bakteri pada urin merupakan prosedur diagnostik yang penting

¹

.

Pada pasien yang simptomatik, bakteri biasanya ada dalam jumlah yang besar (≥10

⁵

/mL). Pada pasien yang asimptomatik, pemeriksaan tersebut dilakukan dua kali sebelum diberikannya terapi, dan akan dijumpainya satu spesies bakteri dengan jumlah

≥10

⁵

/mL. Bila dijumpai bakteri dalam jumlah berapa pun pada sample yang diperoleh dari aspirasi suprapubik atau bila dijumpai bakteri dalam jumlah ≥ 10

²

/mL pada sample yang diperoleh dari kateterisasi biasanya diindikasikan adanya suatu infeksi

⁸

.

Teknik Pencitraan

Karena biaya dan tidak begitu akurat, maka pemeriksaan ini dilakukan bila

ditemukannya hal-hal sebagai berikut : kasus-kasus pyelonefritis yang cukup serius dan

berulang, dicurigainya ada kelainan structural, jika infeksi tidak respon dengan terapi,

jika dicurigainya ada obstruksi atau abses, sebagai follow-up pada anak-anak.

Beberapa alat yang dapat digunakan yaitu :

o Ultrasound, merupakan alat yang non invasive, dapat digunaka untuk mengetahui adanya hydronefrosis (tanda adanya obstruksi aliran urin), batu ginjal, kista ginjal, abses ginjal, atau adanya pembesaran prostat.

o Nuclear Scans, sangat berguna untuk deteksi jaringan parut pada ginjal setelah terjadinya pyelonefritis.

o Magnetic Resonance Imaging (MRI) or Computed Tomography (CT), merupakan pemeriksaan yang tidak invasive, dan biasanya digunakan bila dengan nuclear scan tidak memberikan jawaban.

o X-rays, dengan cystourethrogram (x-ray pada kandung kemih dan urethra) atau dengan intravenous pyelogram (x-ray ginjal)

o Cystoscopy, untuk mengetahui struktur yang abnormal, interstitial cystitis, atau massa

²

.

KESIMPULAN

ISK masih merupakan masalah yang cukup berarti, yang dapat dijumpai pada seluruh usia baik pria maupun wanita. Pada usia < 1 tahun yaitu pada neonatus dan infan, ISK dijumpai lebih tinggi insidennya pada pria dibanding wanita. Hal ini dikaitkan dengan adanya struktur yang abnormal yang ditemukan pada neonatus maupun pada infan pria. Tetapi pada usia pra sekolah, usia sekolah, maupun usia repsoduktif, insiden ISK lebih tinggi pada wanita dibanding pria. Tetapi pada usia lebih dari 50 tahun, hal ini menjadi terbalik, dimana insiden ISK dijumpai lebih tinggi pada pria dibanding wanita. Hal ini berkaitan dengan adanya gangguan prostat pada pria mulai muncul pada usia tersebut.

Manifestasi klinis yang sering dijumpai berupa dysuria, frequency, urgency,

nocturia, nyeri suprapubik, nyeri pinggang. Selain itu manifestasi sistemik yang dapat

dijumpai berupa demam disertai menggigil dan mual muntah. Pemeriksaan defenitif

yang dilakukan yaitu dengan kultur urin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gallaghar S.A., Hemphill R.R, Urinary Tract Infection : Epidemiology, Detection, and Evaluation., dikutip dari http://www.yahoo.com. 2005.

2. Simon H, Cannistra S.A., Etkin M.J., et al, Urinary Tract Infection, dikutip dari http://www.well-connected.com/. 2001.

3. Howes D.A., Kantor S.S., Urinary Tract Infection, Female, dikutip dari eMedicine Inc.com. 2005

4. Tolkoff-Rubin N.E., Cotran R.S., Rubin R.H., Urinary Tract Infection, Pyelonephritis, and Reflux Nephropathy, In : Brenner B.M, The Kidney, seventh edition, Saunders, Philadelphia, 2004.

5. Howes D.A., Kantor S.S., Urinary Tract Infection, Male, dikutip dari eMedicine Inc.com. 2005.

6. Nicolle L.E., Epidemiology of Urinary Tract Infection, dikutip dari http://www.medscape.com/viewarticle.

7. Nicolle L.E., Urinary Tract Infection, In : Greenberg A., Cheung A.K., Coffman T.M., et al, Primer On Kidney Disease, third edition, Academic Press, California, 2001.

8. Stamm W.E., Urinary Tract Infection and Pyelonephritis, In : Braunwald E.,

Fauci A.S., Kasper D.L., et al, Hariison’s Principle Internal Medicine, fifteenth

edition, McGraw-Hill, New York, 2001.

9. Sukandar E, Nefrologi Klinik, Penerbit ITB Bandung, 1997.