KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN )
SAMARINDA
Kampus I : Jl. KH Abul Hasan No. 03, Telp. (0541) 742193, Fax. (0541) 206172 Samarinda Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. (0541) 7270222 Samarinda. Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id
Formulir Data Mahasiswa (PDDikti)
Data Pribadi
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Kota Kelahiran : Tanggal Lahir : Agama : Alamat Terakhir :
:
Kota : Kode Pos : Nomor HP : Email : Data Akademik
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Program Studi : Tanggal Lulus* :
Predikat Kelulusan* :
Jumlah SKS* :
IPK* :
Judul Skripsi* :
Data Orangtua
Nama Ayah : Tanggal Lahir Ayah : Nama Ibu : Tanggal Lahir Ibu :
Catatan : * diisi jika status sebagai alumni
Pengiriman softcopy via email: tipd2102@gmail.com
Format subjek pengiriman: pddikti_[nim]_[nama] contoh: pddikti_1011020001_fulan Persyaratan :
1. Scan warna / Fotocopy Ijazah Legalisir
2. Scan warna / Fotocopy Transkrip Nilai Legalisir 3. Scan warna / Fotocopy KTP Legalisir
4. Scan warna / Fotocopy Akta Kelahiran Legalisir 5. Scan warna / Fotocopy Kartu Keluarga Legalisir