formulir pendaftaran seminar internasional paud

PERSONAL INFORMATION

Full name (as you want to appear in the sertificate):

Sex*) : Male Female Institution :

Position : Addres :

Telephone : E-mail :

I wish to attend this conference as a*) _{Participant Presenter}

I am joining the following event(s)*)

Package A

Early Bird Regular Package B

Early Bird Regular Package C

Early Bird Regular

Method of Payment*) _{Cash Transfer}

Send this form to:

1. Pimpinan Pusat ‘Aisyiyah

Sekretariat: Jl. Gandaria I No. 1 – Kebayoran Baru – Jakarta Selatan Phone. 021-7260492 Fax. 021-7260492

DATA PRIBADI

Nama lengkap (yang akan ditulis pada sertifikat):

Jenis Kelamin*) : Laki-laki Perempuan Institusi :

Jabatan : Alamat :

Telepon : E-mail :

Saya menghadiri konferensi sebagai *) _{Peserta Pemakalah}

Saya mengikuti kegiatan*)

Paket A

Early Bird Regular Paket B

Early Bird Regular Paket C

Early Bird Regular

Metode pembayaran*) _{Cash Transfer}

Kirim bukti pendaftaran ini ke: 1. Pimpinan Pusat ‘Aisyiyah

Sekretariat: Jl. Gandaria I No. 1 – Kebayoran Baru – Jakarta Selatan Telp. 021-7260492 Fax. 021-7260492