Laporan Kasus Limfadenitis Tb

LAPORAN PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSIP

LAPORAN PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSIP

LIMFA

LIMFADENITIS

DENITIS TB ANAK 

TB ANAK 

Disusun untuk Memenuhi sebagian Syarat Prgram Dkter In!nesia Disusun untuk Memenuhi sebagian Syarat Prgram Dkter In!nesia

O"eh # O"eh #

!r$ Ri!%an Baiha&i

!r$ Ri!%an Baiha&i

Pembimbing# Pembimbing# !r$ Fntane""a S'$A !r$ Fntane""a S'$A Pen!am'ing (ahana# Pen!am'ing (ahana# !r$

!r$ A)haru" *usri+ S'$ A)haru" *usri+ S'$ O,O, !r$

!r$ Aisah BeAisah Beee

PRO,RAM DOKTER INTERNSIP

PRO,RAM DOKTER INTERNSIP

RUMA- SA

RUMA- SAKIT UMU

KIT UMUM DAERA-

M DAERA- KEPULAUAN

KEPULAUAN MERANTI

MERANTI

MERANTI

MERANTI

./01

./01

I!entitas Pasien I!entitas Pasien

•

•  Nama  Nama : An.M: An.M •

• UUmmuurr : : 6 6 tthh •

• JenJenis is kelakelaminmin : L: Lakiaki-lak-lakii •

• AAllaammaatt : : JJll. . PPeerruummbbi i BBaannggllaass •

• MaMasusuk Rk RSS : 2: 266//!!/2/2!!" " #M#Masasuuk Pk P$l$li i AAnanak%k% •

• RRMM : : !!" " 662 2 &&66

Anamn

Anamnesis esis 2A""2A""anamnanamnesis esis terhterha!a' a!a' ibu ibu 'asie'asien n saat saat berkberkun3uun3ung ng kerukerumah mah tangtangga"ga" 04004./015

04004./015

Ke"uhan Utama# Ke"uhan Utama#

Ben'$lan (a)a leher se'ak * bulan SMRS Ben'$lan (a)a leher se'ak * bulan SMRS Ri%ayat Penyakit

Ri%ayat Penyakit SekarangSekarang

•

• Se'Se'ak ak * * bulbulan an SMRSMRS S (asi(asien en menmengelgeluh uh timtimbul bul benben'$l'$lan an (a)(a)a a )ae)aerah rah lehleher er kankananan

 bagian ba+ah, ukuran

 bagian ba+ah, ukuran sebesar bi'i sebesar bi'i 'agung, bisa 'agung, bisa )igerakkan, terasa )igerakkan, terasa kenal, ti)ak nkenal, ti)ak neri,eri, a+a

a+alnlna a benben'$l'$lan an satu satu buabuah, h, setesetelah lah bebbebera(era(a a bulbulan an benben'$l'$lan an berbertamtambah bah banbanak ak  )isekitar leher )an a)a bebera(a ben'$lan ang (eah mengeluarkan airan se(erti )isekitar leher )an a)a bebera(a ben'$lan ang (eah mengeluarkan airan se(erti nanah )an terasa neri. i)ak a)a ben'$lan )irasakan )i )aerah ketiak )an li(at (aha. nanah )an terasa neri. i)ak a)a ben'$lan )irasakan )i )aerah ketiak )an li(at (aha.

•

• PasPasien ien a)a a)a )em)emam am selaselama ma   bulbulan, )emam an, )emam berberkurkurang )engaang )engan n minminum um $ba$bat t )an)an

kembali timbul lagi, )emam ti)ak terus menerus, )emam sering berulang, )emam kembali timbul lagi, )emam ti)ak terus menerus, )emam sering berulang, )emam ti)ak tinggi.

ti)ak tinggi.

•

• Pasien ti)ak a)a batuk lama, batuk )arah )an sesak na0as. Na0su makan berkurangPasien ti)ak a)a batuk lama, batuk )arah )an sesak na0as. Na0su makan berkurang

)an berat ba)an ti)ak naik. )an berat ba)an ti)ak naik.

•

• Pasien (ernah tinggal serumah )engan (en)erita B )engan hasil BA ang ti)ak Pasien (ernah tinggal serumah )engan (en)erita B )engan hasil BA ang ti)ak 

)iketahui (asien )iketahui (asien

•

• Se'ak " bulan SMRS (asien ber$bat ke (uskesmas )an )isarankan untuk ke RSU1Se'ak " bulan SMRS (asien ber$bat ke (uskesmas )an )isarankan untuk ke RSU1

Meranti, (asien ber$bat ke ($li anak )an )ilakukan tes mant$u, (asien )isuruh Meranti, (asien ber$bat ke ($li anak )an )ilakukan tes mant$u, (asien )isuruh k$ntr$l lagi 2 hari, namun (asien ti)ak )atang ke RSU1 Meranti.

k$ntr$l lagi 2 hari, namun (asien ti)ak )atang ke RSU1 Meranti.

Ri%ayat Penyakit Dahu"u Ri%ayat Penyakit Dahu"u

Pasien ti)ak (ernah men)erita (enakit ini sebelumna. Pasien ti)ak (ernah men)erita (enakit ini sebelumna. Ri%ayat 'enyakit ke"uarga

Ri%ayat 'enyakit ke"uarga A

Aah (asien minum $bat B sah (asien minum $bat B selama 6 bulan saat elama 6 bulan saat umur (asien " tahun.umur (asien " tahun. Ri%ayat rang tua

Ri%ayat rang tua A

Aah ah : : 3iras+as3iras+astata 4bu

4bu : : 4R4R

Ri%ayat Tumbuh kembang Ri%ayat Tumbuh kembang

Ri%ayat Tumbuh Kembang Usia Miring 2 bulan engkura( 5 bulan 1u)uk ! bulan Ber'alan  tahun Biara kata ," tahun

Ri%ayat Makan !an Minum

• !-5 bulan : AS4 1 7 susu 0$rmula

• 5-6 bulan : AS4 1 7 susu 0$rmula 7 nasi tim • 6 bulan- tahun : AS4 1 )an nasi tim

•  tahun- 2 tahun : nasi biasa lunak 7 AS4 1 • 2 tahun- sekarang : nasi biasa

Ri%ayat Kehami"an

• Pasien anak 4 )ari 44 bersau)ara

• Lahir n$rmal )engan )ukun kam(ung, BBL ti)ak tahu • Selama hamil ibu (eriksa kehamilan teratur ke (uskesmas

• Selama hamil ibu (asien ti)ak (ernah men)erita (enakit tertentu, ti)ak mer$k$k,

minum 'amu mau(un minum keras Ri%ayat Imunisasi

• 4bu (asien ti)ak tahu status imunisasi )an ti)ak a)a bekas 'aringan (arut B89 )i

lengan kanan atas (asien Ri%ayat 'erumahan

• Rumah tem(at tinggal : rumah se+a, terbuat )ari kau,

kamar keil, entilasi kurang, (enahaaan kurang.

• Sumber air minum : air gall$n isi ulang. • Sumber air M8; : air sumur inin.

• Buang air besar : )i 'amban, 'arak ! meter )ari

sumber air.

• Buang sam(ah : )ikum(ulkan )ibakar  • Kesan lingkungan : kurang baik 

Pemeriksaan Fisik 

;esa)aran : ;$m($smentis ekanan )arah: !/*! mm<g

 Na)i : =2 /menit, teraba kuat, reguler   Na0as : 2! /menit

Status 9i>i :

BB : 6 ;g B : ! m

;esan : - BB/B ? @! #Mil) malnutri$n%

- BB/U ? @! #M$)erete malnutri$n%

Ber)asarkan kura 818 (asien terg$l$ng 9i>i ;urang, Berat ba)an seharusna 2! ;g Pemeriksaan Cisik 

• ;e(ala :

 – Mata : k$n'untia anemis #-/-%

Sklera ikterik #-%

 – Leher : 8$lli anteri$r 

4ns(eksi : - Pembesaran ;9B Multi(le $lli )etra sinistra )aerah 4,44,444 )an 4D

- am(ak ulkus )i )aerah 44, 444 )an 4D berbentuk $al, berbatas tegas, bergaung, te(i ti)ak rata, seret ser$(urulen, ti)ak berbau, ter)a(at skin bri)ge #7%, kulit )isekitar lii)e.

Pal(asi : eraba massa bulat berben'$l-ben'$l, k$nsistensi kenal, ti)ak  ter0iksir, ti)ak neri )engan ukuran E  m

 – Mulut : N$rmal • h$raks

 – 4ns(eksi : gerakan )a)a simetris, retraksi #-%  – Pal(asi : $kal 0remitus kanan?kiri

 – Perkusi : s$n$r  

 – Auskultasi : esikuler, r$nkhi #-%, +hee>ing #-%, Buni 'antung n$rmal,

murmur #-%

• Ab)$men

 – Pal(asi : su(el, Neri tekan #-%, neri le(as #-%, he(ar )an lien ti)ak 

teraba, turg$r baik 

 – Perkusi : tim(ani

 – Auskultasi : bising usus #7% n$rmal • Fkstremitas: Akral hangat, 8R  2 )etik 

Pemeriksaan 'enun3ang

 – es mant$u : ter)a(at in)urasi bulat, (ermukaan rata, +arna kemerahan )an ukuran

 mm.

 – R$ntgen th$raks : tam(ak lim0a)en$(ati (erihiler kanan

;esan : sus(ek lim0a)enitis B

Diagnsis ker3a

• Lim0a)enitis B 7 Skr$0ul$)erma

Penata"aksanaan

 – bat B intensi0 )iberikan selama 2 bulan :

Ri0am(isin 25! mg Pira>inami) 5@! mg Dit B6 siru(  th Prgnsis #

Gu$ a) itam : B$nam Gu$ a) 0unti$n : B$nam Gu$ a) k$smetikum : Malam Pemeriksaan A n3uran : CNAB

TIN6AUAN PUSTAKA

I$ De7inisi

Lim0a)enitis meru(akan (era)angan satu atau lebih kelen'ar getah bening. Lim0a)e nitis tuberkul$sa a)alah tuberkul$sis kelen'ar getah bening ang ter'a)i

akibat in0eksi (rimer atau )isebabkan $leh (enebaran lim0atik atau hemat$genik  )ari 0$kus in0eksi (rimer )i tem(at lain )alam tubuh.

Skr$0ul$)erma meru(akan B kulit akibat (en'alaran (erk$ntinuitatum )ari kelen'er lim0e )iba+ahna ang terkena B. Penakit ini menerang semua usia mulai )ari anak-anak, )e+asa mu)a hingga $rang tua.2

II$ E'i!emi"gi

Sekurang-kurangna 2!! anak )i )unia meninggal setia( hari akibat B, *!.!!! anak meninggal setia( tahun akibat B. Beban kasus B anak )i )unia ti)ak )iketahui karena kurangna alat )iagn$stik ang H child-friendlyI )an ti)ak  a)ekuatna sistem (enatatan )an (ela($ran kasus B anak. 1i(erkirakan banak  anak men)erita B ti)ak men)a(atkan (enatalaksanaan ang te(at )an benar  sesuai )engan ketentuan strategi 1S. ;$n)isi ini akan memberikan  (eningkatan )am(ak negati0 (a)a m$rbi)itas )an m$rtalitas anak. 1ata B anak 

)i 4n)$nesia menun'ukkan (r$($rsi kasus B Anak )i antara semua kasus B  (a)a tahun 2!! a)alah =,5, kemu)ian men'a)i @," (a)a tahun 2! )an @,2  (a)a tahun 2!2. A(abila )ilihat )ata (er (r$insi, menun'ukkan ariasi (r$($rsi )ari ,@ sam(ai ",=. <al ini menun'ukan kualitas )iagn$sis B anak masih sangat berariasi (a)a leel (r$insi. ;asus B Anak )ikel$m($kkan )alam kel$m($k umur !-5 tahun )an "-5 tahun, )engan 'umlah kasus (a)a kel$m($k  umur "-5 tahun ang lebih tinggi )ari kel$m($k umur !-5 tahun. ;asus BA  ($siti0 (a)a B anak tahun 2!! a)alah ",5 )ari semua kasus B anak,

se)angkan tahun 2! naik men'a)i 6,& )an tahun 2!2 men'a)i 6.2

III$ Eti"gi

Basil B ang biasa menebabkan (enakit (a)a manusia a)alah  Mycobacterium tuberculosis,  M. bovis  )an  M. africanum. Lim0a)enitis tuberkul$sa )isebabkan $leh in0eksi Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis terg$l$ng )alam 0amili  Mycobactericeae )an $r)$  Actinomyceales. ang terg$l$ng )alam  Mycobacterium tuberculosae complex a)alah : .  M. tuberculosae, 2. Darian Asian, &. Darian A0rian 4, 5. Darian A0rian 44, ".  M. bovis. Pembagian tersebut a)alah ber)asarkan seara e(i)emi$l$gi.&

Basil B a)alah bakteri aerobik obligat  berbentuk batang ti(is lurus  berukuran sekitar !,5  & Km )an ti)ak bers($ra. M$bateria termasuk   M.tuberculosis ti)ak )a(at )i+arnai )engan (e+arnaan 9ram )an hana )a(at

)i+arnai )engan (e+arnaan khusus serta sangat kuat mengikat >at +arna tersebut sehingga ti)ak )a(at )ilunturkan +alau(un menggunakan asam alk$h$l, sehingga )i'uluki bakteri tahan asam. Pe+arnaan iehl Neelsen biasana )igunakan untuk  menam(akkan basil ini. Reser$ir )ari  M.tuberculosis hana (a)a manusia. Penebaranna )ari manusia ke manusia melalui )r$(let )ari saluran res(irasi.5

I8$ Ke"en3ar "im7e

;elen'ar lim0e meru(akan $rgan keil ang terletak ber)eret-)eret se(an'ang (embuluh lim0e. Sekitar *" buah kelen'ar lim0e ter)a(at (a)a setia( sisi leher.

9ambar . 1aerah kelen'ar lim0e leher "

Letak kelen'ar lim0e leher menurut Sl$an ;attering Mem$rial 8aner 8enter  8lassi0iati$n )ibagi )alam lima )aerah (enebaran kel$m($k kelen'ar, aitu )aerah:"

4. ;elen'ar ang terletak )i segitiga sub-mental )an subman)ibula

44. ;elen'ar ang terletak )i /& atas )an termasuk kelen'ar lim0e 'ugular  su(eri$r, kelen'ar )igastrik )an kelen'ar serikal ($steri$r su(eri$r 

444. ;elen'ar lim0a 'ugularis )i antara bi0urkasi$ kar$tis )an (ersilangan M.$m$hi$i) )engan M.stern$klei)$mast$i) )an batas ($steri$r  M.stern$klei)$mast$i).

4D. 9ru( kelen'ar )i )aerah 'ugularis in0eri$r )an su(raklaikula D. ;elen'ar ang bera)a )i setiga ($steri$r serikal.

Paru meru(akan port d’entree lebih )ari =@ kasus in0eksi B. ;uman B )alam (erik renik #droplet nuclei% ang ukuranna sangat keil #" Km%, akan terhiru( )an )a(at mena(ai ale$lus.. Pa)a sebagian kasus, kuman B )a(at )ihanurkan seluruhna $leh mekanisme imun$l$gis n$ns(esi0ik, sehingga ti)ak  ter'a)i res($ns imun$l$gis s(esi0ik. Akan teta(i, (a)a sebagian kasus lainna, ti)ak seluruhna )a(at )ihanurkan. Pa)a in)ii)u ang ti)ak )a(at menghanurkan seluruh kuman, makr$0ag ale$lus akan mem0ag$sit kuman B ang sebagian besar )ihanurkan. Akan teta(i, sebagian keil kuman B ang ti)ak )a(at )ihanurkan akan terus berkembang biak )i )alam makr$0ag, )an akhirna menebabkan lisis makr$0ag. Selan'utna, kuman B membentuk lesi )i tem(at tersebut, ang )inamakan 7kus 'rimer ,hn.

1ari 0$kus (rimer 9h$n, kuman B menebar melalui saluran lim0e menu'u kelen'ar lim0e regi$nal, aitu kelen'ar lim0e ang mem(unai saluran lim0e ke l$kasi 0$kus (rimer. Penebaran ini menebabkan ter'a)ina in0lamasi )i saluran lim0e #"im7angitis% )an )i kelen'ar lim0e #"im7a!enitis% ang terkena. Jika 0$kus (rimer terletak )i l$bus ba+ah atau tengah, kelen'ar lim0e ang akan terlibat a)alah kelen'ar lim0e (arahilus #(erihiler%, se)angkan 'ika 0$kus (rimer terletak )i a(eks (aru, ang akan terlibat a)alah kelen'ar (aratrakeal. 9abungan antara 0$kus  (rimer, lim0angitis, )an lim0a)enitis )inamakan km'"eks 'rimer 2 primary

complex 5.

3aktu ang )i(erlukan se'ak masukna kuman B hingga terbentukna k$m(leks (rimer seara lengka( )isebut sebagai masa inkubasi. <al ini berbe)a )engan (engertian masa inkubasi (a)a (r$ses in0eksi lain, aitu +aktu ang )i(erlukan se'ak masukna kuman hingga timbulna ge'ala (enakit. Masa inkubasi B berariasi selama 22 minggu, biasana berlangsung selama 5@ minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak hingga mena(ai 'umlah !& !5, aitu 'umlah ang uku( untuk merangsang res($ns

imunitas selular

Pa)a saat terbentukna k$m(leks (rimer, B (rimer )inatakan telah ter'a)i. Setelah ter'a)i k$m(leks (rimer, imunitas selular tubuh terha)a( B terbentuk, ang )a(at )iketahui )engan a)ana hi(ersensitiitas terha)a( tuberkul$(r$tein, aitu u'i tuberkulin ($siti0. Selama masa inkubasi, u'i tuberkulin masih negati0. Pa)a sebagian besar in)ii)u )engan sistem imun ang ber0ungsi

 baik, (a)a saat sistem imun selular berkembang, (r$li0erasi kuman B terhenti. Akan teta(i, se'umlah keil kuman B )a(at teta( hi)u( )alam granul$ma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman B baru ang masuk ke )alam ale$li akan segera )imusnahkan $leh imunitas selular s(esi0ik #cellular mediated  immunity, 8M4%.

Setelah imunitas selular terbentuk, 0$kus (rimer )i 'aringan (aru biasana akan mengalami res$lusi seara sem(urna membentuk 0ibr$sis atau kalsi0ikasi setelah ter'a)i nekr$sis (erki'uan )an enka(sulasi. ;elen'ar lim0e regi$nal 'uga akan mengalami 0ibr$sis )an enka(sulasi, teta(i (enembuhanna biasana ti)ak  sesem(urna 0$kus (rimer )i 'aringan (aru. ;uman B )a(at teta( hi)u( )an meneta( selama bertahun-tahun )alam kelen'ar ini, teta(i ti)ak menimbulkan ge'ala sakit B.

;$m(leks (rimer )a(at 'uga mengalami k$m(likasi akibat 0$kus )i (aru atau )i kelen'ar lim0e regi$nal. C$kus (rimer )i (aru )a(at membesar )an menebabkan (neum$nitis atau (leuritis 0$kal. Jika ter'a)i nekr$sis (erki'uan ang berat, bagian tengah lesi akan menair )an keluar melalui br$nkus sehingga meninggalkan r$ngga )i 'aringan (aru #kaitas%.

;elen'ar lim0e hilus atau (aratrakeal ang mulana berukuran n$rmal (a)a a+al in0eksi, akan membesar karena reaksi in0lamasi ang berlan'ut, sehingga  br$nkus )a(at terganggu. bstruksi (arsial (a)a br$nkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hi(erin0lasi )i segmen )istal (aru melalui mekanisme entil #ball-valve mechanism%. bstruksi t$tal )a(at menebabkan atelektasis. ;elen'ar ang mengalami in0lamasi )an nekr$sis (erki'uan )a(at merusak )an menimbulkan er$si )in)ing br$nkus, sehingga menebabkan B en)$br$nkial atau membentuk  0istula. Massa ki'u )a(at menimbulkan $bstruksi k$m(lit (a)a br$nkus sehingga menebabkan gabungan (neum$nitis )an atelektasis, ang sering )isebut sebagai lesi segmental k$la(s-k$ns$li)asi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentukna imunitas selular, )a(at ter'a)i (enebaran lim0$gen )an hemat$gen. Pa)a (enebaran lim0$gen, kuman menebar ke kelen'ar lim0e regi$nal membentuk k$m(leks (rimer, atau berlan'ut menebar seara lim0$hemat$gen. 1a(at 'uga ter'a)i (enebaran hemat$gen langsung, aitu kuman masuk ke )alam sirkulasi )arah )an menebar ke seluruh

tubuh. A)ana (enebaran hemat$gen inilah ang menebabkan B )isebut sebagai (enakit sistemik.

Penebaran hemat$gen ang (aling sering ter'a)i a)alah )alam bentuk   (enebaran hemat$genik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui ara ini,

kuman B menebar seara s($ra)ik )an se)ikit )emi se)ikit sehingga ti)ak  menimbulkan ge'ala klinis. ;uman B kemu)ian akan mena(ai berbagai $rgan )i seluruh tubuh, bersarang )i $rgan ang mem(unai askularisasi baik, (aling sering )i a(eks (aru, lim(a, )an kelen'ar lim0e su(er0isialis. Selain itu, )a(at 'uga  bersarang )i $rgan lain se(erti $tak, hati, tulang, gin'al, )an lain-lain. Pa)a umumna, kuman )i sarang tersebut teta( hi)u(, teta(i ti)ak akti0 #tenang%, )emikian (ula )engan (r$ses (at$l$gikna. Sarang )i a(eks (aru )isebut )engan 0$kus Sim$n, ang )i kemu)ian hari )a(at mengalami reaktiasi )an ter'a)i B a(eks (aru saat )e+asa.2,5

Lim0a n$)us hilus, me)iastinum, )an (aratrakhea meru(akan l$kasi  (enebaran (ertama )ari (arenkim (aru. ;elen'ar lim0a su(raklaikula terlibat sebagai re0le )ari aliran )rainase (aru. Jalur (enebaran basil tuberkel ke kelen'ar lim0a leher berasal (arenkim (aru )imana (aru kanan )an l$bus in0eri$r   (aru kiri biasana mengalirkan )rainase ke kelen'ar lim0a su(raklaikula kanan

)an kemu)ian )ialirkan ke kelen'ar lim0a leher lainna.

Pa)a taha( inisial akan ter'a)i multi(likasi (r$gresi0 )ari M.tuberculosis )i kelen'ar lim0e )an menimbulkan reaksi hi(ersensitiitas ti(e lambat ang memberi gambaran hi(eremis, bengkak, nekr$sis, )an aseasi (a)a bagian tengah  ben'$lan. <al ini )iikuti )engan (r$ses in0lamasi, (embengkakan ang (r$gresi0 

)an k$ns$li)asi )engan kelen'ar lim0e sekitarna. Bagian tengah )ari ben'$lan men'a)i lunak )an material ase$sus ru(ture ke 'aringan )isekitarna atau ke kulit membentuk sinus.2,5

J$nes )an 8am(bell mengklasi0ikasikan lim0a)enitis tuberkul$sa men'a)i lima taha(, aitu:

a. aha( 4, (embesaran kelen'ar, (a)at, m$bile, kelen'ar lim0e ti)ak  menun'ukkan gambaran s(esi0ik 

 b. aha( 44, n$)us membesar )an kemerahan, ter0iksir )engan 'aringan )i sekitarna )iikuti (eria)enitis

. aha( 444, (erlunakan )i tengah ben'$lan )iikuti )engan (embentukan abses ). aha( 4D, terbentuk abses $llar stu)

Skr$0ul$)erma timbul akibat (en'alaran (er k$ntinuitatum )ari $rgan )i ba+ah kulit ang telah )iserang (enakit tuberkul$sis, ang tersering berasal )ari kelen'ar  getah bening, 'uga )a(at berasal )ari sen)i )an tulang. leh karena itu tem(at  (re)ileksina (a)a tem(at-tem(at ang banak )i)a(ati kelen'ar getah bening su(er0isialis, ang tersering (a)a leher, kemu)ian )isusul )i ketiak )an ang ter'arang )i li(atan (aha.&

9ambar 2 : Alur Pat$genesis uberkul$sis2

1iagn$sis )itegakkan ber)asarkan anamnesis, (emeriksaan 0isik, )an  (emeriksaan (enun'ang.

. Anamnesis2

Pasien )atang )engan keluhan timbulna ben'$lan )i leher baik tunggal atau(un multi(le, ben'$lan )irasakan ti)ak neri, semakin membesar atau (ersisten. Selain itu (erlu )itanakan :

a. Anak ang k$ntak erat )engan (asien B menular. ang )imaksu) )engan k$ntak erat a)alah anak ang tinggal serumah atau sering bertemu )engan (asien B menular. Pasien B menular a)alah terutama (asien B ang hasil  (emeriksaan s(utumna BA ($siti0 )an umumna ter'a)i (a)a (asien B

)e+asa.

 b. Berat ba)an turun tan(a sebab ang 'elas atau berat ba)an ti)ak naik )engan a)ekuat atau ti)ak naik )alam  bulan setelah )iberikan u(aa (erbaikan gi>i ang baik.

. 1emam lama #O2 minggu% )an/atau berulang tan(a sebab ang 'elas #bukan )emam ti0$i), in0eksi saluran kemih, malaria, )an lain-lain%. 1emam umumna ti)ak tinggi. ;eringat malam sa'a bukan meru(akan ge'ala s(esi0ik B (a)a anak  a(abila ti)ak )isertai )engan ge'ala-ge'ala sistemik/umum lain.

). Batuk lama O& minggu, batuk bersi0at non-remitting #ti)ak (ernah re)a atau intensitas semakin lama semakin (arah% )an sebab lain batuk telah )a(at )isingkirkan.

e. Na0su makan ti)ak a)a #an$reksia% atau berkurang, )isertai gagal tumbuh (failure to thrive.

0. Lesu atau malaise, anak kurang akti0 bermain.

g. 1iare (ersisten/meneta( #E2 minggu% ang ti)ak sembuh )engan (eng$batan  baku )iare.

2. Pemeriksaan 0isik 2,5

Pa)a in0eksi $leh mycobacterium, (embesaran kelen'ar lim0e ber'alan  berminggu-minggu hingga berbulan-bulan, namun )a(at 'uga ter'a)i seara

men)a)ak. aha( )ini (emeriksaan kelen'ar lim0e teraba massa keras )engan  batas tegas, ti)ak sakit )an )a(at )igerakkan. Pa)a taha( selan'utna )a(at )itemukan (embesaran kelen'ar lim0e ang saling berlengketan satu sama lain. ;elen'ar lim0e ini akan membentuk suatu abses )ingin. Lesi biasana unilateral. Bila mengenai kulit, kulit akan mera)ang, memerah, bengkak )an mungkin se)ikit neri. ;ulit akhirna meni(is )an 'eb$l, mengeluarkan bahan se(erti ke'u. ukak ang terbentuk akan ber+arna (uat )engan te(i ang membiru )isertai seret ang 'ernih. ukak ini )a(at sembuh )an meninggalkan 'aringan (arut ang ti(is )an berbintil-bintil. Suatu saat tukak mera)ang lagi )an mengeluarkan  bahan se(erti ke'u lagi, )emikian berulang-ulang. ;ulit se(erti ini )inamakan skr$0ul$)erma.;elen'ar lim0e ang (aling sering terkena a)alah kelen'ar lim0e serikal (a)a segitiga ($steri$r serikal )an su(raklaikula.

9ambar &. Lim0a)enitis tuberkul$sa ang su)ah men'a)i skr$0ul$)erma &. Pemeriksaan (enun'ang2,5

a. es tuberulin

es intra)ermal #tes mant$u% )a(at menun'ukkan reaksi hi(ersensitiitas ti(e lambat mela+an agen mycobacterium. es akan ($siti0 2-! minggu setelah in0eksi mycobacterium. es ini )ibaa setelah 5@-*2 'am setelah suntikan. Reaksi ($siti0 bila ter)a(at in)urasi E!mm ang menan)akan a)ana in0eksi  M.tuberculosis. Reaksi interme)iet #in)urasi "-=mm% )a(at ter'a)i setelah

aksinasi B89, in0eksi  M.tuberculosis  )an n$n tuberul$sis mycobacterium. Reaksi negati0 #in)urasi 5mm% menan)akan kurangna sensitisasi tuberulin. *" (asien )engan lim0a)enitis tuberkul$sa mem(unai hasil tes tuberulin ang ($siti0.

es )a(at ($siti0 (alsu (a)a mereka ang telah )iaksinasi B89, se)angkan negatie (alsu ter'a)i (a)a $rang ang men)erita A41S, malnutrisi, )an (asien ang memakai ster$i).

9ambar &. <asil tes tuberulin

 b. Pemeriksaan mikr$bi$l$gi

Se)iaan mikr$sk$(is untuk i)enti0ikasi kuman BA )a(at )ilakukan )engan  (e+arnaan iehl Neelsen. Pengambilan sam(el (emeriksaan )a(at )i(er$leh

melalui )rainase sinus atau Cine Nee)le as(irati$n #CNA%.

9ambar 5. ;uman BA #mikr$sk$(is%&

;ultur mycobacterium meru(akan alat )iagn$stik untuk menentukan lim0a)enitis tuberkul$sa, namun hasil kultur ang negati0 seharusna ti)ak  menghilangkan kemungkinan terha)a( (enakit ini. A)ana !.!!! basil (er  millimeter kubik menun'ukkan hasil kultur ang ($siti0. 1ibutuhkan bebera(a minggu untuk melihat hasil kultur.&,@,!

. Pemeriksaan hist$(at$l$gi

Pemeriksaan hist$(at$l$gi a)alah salah satu (emeriksaan ang uku( (enting untuk menegakkan )iagn$sis lim0a)enitis mikr$bakterial. Pa)a (emeriksaan )itemukan tuberkel ang ter)iri )ari bebera(a unsur akni sel e(itel$i) ang  berinti l$n'$ng )engan batas sel ang ti)ak 'elas. Unsur ke)ua a)alah sel )atia

lagerhans/giant ell, sebuah sel ang besar berinti banak. Basil  M.tuberculosis )a(at )itemukan )i antara sel e(itel$i), ka)ang )alam sel

)atia.&,@,!

9ambar ". Sel langerhans5 ). Pemeriksaan ra)i$l$gi

Pemeriksaan (enun'ang lain ang uku( (enting a)alah (emeriksaan 0$t$ t$raks. Namun gambaran 0$t$ t$raks (a)a B ti)ak khas karena 'uga )a(at )i'um(ai (a)a (enakit lain. 1engan )emikian (emeriksaan 0$t$ t$raks sa'a ti)ak )a(at )igunakan untuk men)iagn$sis B, keuali gambaran B milier. Seara umum, gambaran ra)i$l$gis ang menun'ang B a)alah )itemukan  (embesaran kelen'ar hilus atau (aratrakeal )engan/tan(a in0iltrat

#isualisasina selain )engan 0$t$ t$raks AP, harus )isertai 0$t$ t$raks lateral%, k$ns$li)asi segmental/l$bar, e0usi (leura, milier, atelektasis, kaitas kalsi0ikasi )engan in0iltrate, tuberkul$ma

9ambar & : Sistem s$ring ge'ala )an (emeriksaan (enun'ang B2

8II$ Diagnsis ban!ing

Bebera(a )iagn$sis ban)ing )ari ben'$lan )i leher, aitu:

- 8$ngenital: ben'$lan ang ter)a(at )i lateral leher misalna kista brankial )an higr$ma kistik, ben'$lan )i sentral leher se(erti kista )uktus tir$gl$sus.

- 4n0eksi: a)enitis serikal a)alah (enebab terbanak ben'$lan )i leher akibat in0lamasi, )itan)ai )engan ben'$lan ang terasa sakit, lim0a)enitis

mik$bakterium, in0eksi 'amur se(erti atin$m$sis )a(at 'uga menebabkan  ben'$lan )i leher.

- rauma: hemat$ma akibat benturan

- Ne$(lasma: )a(at 'inak se(erti li($ma, hemangi$ma, neur$ma, )an 0ibr$ma. umbuh )engan lambat )an 'arang inasi. Sebagian besar )i)iagn$sis (a)a saat eksisi be)ah. Maligna se(erti karsin$ma tir$i), karsin$ma nas$0aring, karsin$ma laring, lim0$ma, )an sar$ma.&

8III$ Tata"aksana TB Anak .+9

atalaksana me)ikament$sa B Anak ter)iri )ari tera(i #(eng$batan% )an  (r$0ilaksis #(enegahan%. era(i B )iberikan (a)a anak ang sakit B, se)angkan  (r$0ilaksis B )iberikan (a)a anak ang k$ntak B #(r$0ilaksis (rimer% atau anak ang

terin0eksi B tan(a sakit B #(r$0ilaksis sekun)er%.

Bebera(a hal (enting )alam tatalaksana B Anak a)alah:

 bat B )iberikan )alam (a)uan $bat ti)ak b$leh )iberikan sebagai m$n$tera(i.  Pemberian gi>i ang a)ekuat.

 Menari (enakit (enerta, 'ika a)a )itatalaksana seara bersamaan.

A$ Pa!uan OAT Anak

 A )iberikan )alam bentuk k$mbinasi minimal & maam $bat untuk menegah ter'a)ina resistensi $bat )an untuk membunuh kuman intraseluler )an ekstraseluler  3aktu (eng$batan B (a)a anak 6-2 bulan. (emberian $bat 'angka (an'ang selain untuk membunuh kuman 'uga untuk mengurangi kemungkinan ter'a)ina kekambuhan

 Peng$batan B (a)a anak )ibagi )alam 2 taha(:

$ aha( intensi0, selama 2 bulan (ertama. Pa)a taha( intensi0, )iberikan minimal & maam $bat, tergantung hasil (emeriksaan bakteri$l$gis )an berat ringanna  (enakit.

$ aha( Lan'utan, selama 5-! bulan selan'utna, tergantung hasil (emeriksaan  bakteri$l$gis )an berat ringanna (enakit.

Selama taha( intensi0 )an lan'utan, A (a)a anak )iberikan setia( hari untuk  mengurangi keti)akteraturan minum $bat ang lebih sering ter'a)i 'ika $bat ti)ak  )iminum setia( hari.

• _{Pa)uan A untuk anak ang )igunakan $leh Pr$gram Nasi$nal Pengen)alian}

uberkul$sis )i 4n)$nesia a)alah:

$ ;ateg$ri Anak )engan & maam $bat: 2<R/5<R

$ ;ateg$ri Anak )engan 5 maam $bat: 2<RF#S%/5-!<R

 Pa)uan A ;ateg$ri Anak )iberikan )alam bentuk (aket beru(a $bat ;$mbinasi 1$sis eta( #A-;1%. ablet A ;1 ini ter)iri )ari k$mbinasi 2 atau & 'enis $bat )alam satu tablet. 1$sisna )isesuaikan )engan berat ba)an (asien. Pa)uan ini )ikemas )alam satu (aket untuk satu (asien.

 A untuk anak 'uga harus )ise)iakan )alam bentuk A k$mbi(ak untuk  )igunakan )alam (eng$batan (asien ang mengalami e0ek sam(ing A ;1.

abel  : bat A ang biasa )i(akai )an )$sisna2

B$ Kmbinasi !sis teta' OAT KDT 2FD:;Fixed Dose Combination5

Untuk mem(ermu)ah (emberian A sehingga meningkatkan keteraturan minum $bat, (a)uan A )ise)iakan )alam bentuk (aket ;1/ C18. Satu (aket )ibuat untuk satu (asien untuk satu masa (eng$batan. Paket ;1 untuk anak berisi $bat 0ase intensi0, aitu ri0am(isin #R% *"mg, 4N< #<% "! mg, )an (ira>inami) #%

"! mg, serta $bat 0ase lan'utan, aitu R *" mg )an < "! mg )alam satu (aket. 1$sis ang )ian'urkan )a(at )ilihat (a)a tabel berikut.

abel 2 : 1$sis ;$mbinasi Pa)a B Anak 2

:$ Tata"aksana 'en<egahan !engan Isnia)i!

Sekitar "!-6! anak ang tinggal )engan (asien B (aru )e+asa )engan BA s(utum ($siti0, akan terin0eksi B 'uga. ;ira-kira ! )ari 'umlah tersebut akan mengalami sakit B. 4n0eksi B (a)a anak keil berisik$ tinggi men'a)i B berat #misalna B meningitis atau B milier% sehingga )i(erlukan (emberian kem$(r$0ilaksis untuk menegah ter'a)ina sakit B.

abel & : Pemberian 4s$nia>i)2

Keterangan

 bat ang )iberikan a)alah IN- 2Isnia)i!5 !engan !sis 0/ mg4 kgBB 2=>01 mg4kg5 setia( hari selama 6 bulan.

 Setia( bulan #saat (engambilan $bat 4s$nia>i)% )ilakukan (emantauan terha)a( a)ana ge'ala B. Jika ter)a(at ge'ala B (a)a bulan ke 2, ke &, ke 5, ke " atau ke 6, maka harus segera )iealuasi terha)a( sakit B )an 'ika terbukti sakit B, (eng$batan harus segera )itukar ke regimen tera(i B anak )imulai )ari a+al

 Jika re'imen 4s$nia>i) (r$0ilaksis selesai )iberikan #ti)ak a)a ge'ala B selama 6  bulan (emberian%, maka re'imen is$nia>i) (r$0ilaksis )a(at )ihentikan.

 Bila anak tersebut belum (ernah men)a(at imunisasi B89, (erlu )iberikan B89 setelah (eng$batan (r$0ilaksis )engan 4N< selesai.

PEMBA-ASAN

Se$rang anak laki-laki berusia 6 tahun )atang ke ($li anak )engan keluhan ben'$lan  (a)a leher ang ti)ak kun'ung. Ri+aat (er'alanan (enakit )imulai saat * bulan ang lalu, a+alna timbul ben'$lan )ileher sebesar bi'i 'agung, ti)ak neri )an teraba kenal. Ben'$lan semakin bertambah besar )alam kurun +aktu * bulan )an sebagian ben'$lan men'a)i (eah mengeluarkan nanah )an terasa neri. Na0su makan ang menurun )an berat ba)an sulit naik,  (ernah )emam hilang timbul selama  bulan. Ri+aat B )alam keluarga beru(a aah (asien ang minum $bat B selama 6 bulan, status imunisasi (asien ang ti)ak 'elas )an ti)ak a)a  bekas suntikan B89 )i lengan kanan atas. Pa)a (emeriksaan 0isik )i)a(atkan kesan gi> i mild 

malnutrion, (a)a )aerah leher ter)a(at multi(le lim0a)en$(ati )an sebagian ben'$lan ang telah men'a)i ulkus. Pa)a tes mant$u menun'ukkan hasil ($siti0 )an r$ntgen th$raks menun'ukkan kesan lim0a)enitis B.

Menurut Pe)$man Nasi$nal B Anak, kriteria (enegakan B anak )engan menggunakan sk$ring B anak. Sistem s$ring tersebut )ikembangkan melalui tiga taha(  (enelitian $leh 41A4, ;emenkes )an 3< )an )ise(akati sebagai salah satu ara untuk 

mem(ermu)ah (enegakan )iagn$sis B anak. A)a(un s$ring B anak aitu a)ana k$ntak  )engan (asien B, u'i tuberulin ($siti0, kea)aan gi>i ang kurang atau buruk, )emam ang ti)ak )iketahui (enebabna, batuk kr$nik, (embesaran kelen'er lim0e $lli, aksila atau inguinal, (embengkakan tulang sen)i )an 0$t$ th$raks men)ukung B. Pa)a (asien )ari anamnesis, (emeriksaan 0isik )an (emeriksaan (enun'ang menun'ukkan s$ring B =. 1imana (a)a (asien ter)a(at k$ntak )engan (en)erita B, mant$u ($siti0, gi>i mild  malnutrion, )emam selama  bulan ang hilang timbul, a)ana (embesaran kelen'er lim0e $lli )an r$ntgen th$raks )engan kesan lim0a)enitis B.2,5

Pa)a (asien )itemukan a)ana (embesaran kalen'er lim0e )aerah leher, ini meru(akan  bentuk B ekstra(ulm$nal (a)a anak ang sering ter'a)i )an terbanak (a)a kelen'er lim0e leher. ;ebanakan kasus )a(at timbul 6-= bulan setelah in0eksi a+al M.!uberkulosis, teta(i

 bebera(a kasus )a(at timbul bertahun-tahun. L$kasi (embesaran kelen'er lim0e ang sering a)alah )i serikal anteri$r, subman)ibula, su(raklaikula, inguinal )an aksila. ;elen'ar lim0e  biasana membesar (erlahan-lahan (a)a sta)ium a+al (enakit. Pembesaran kelen'ar lim0e  bersi0at kenal, ti)ak keras, discrete, )an ti)ak neri. Pa)a (erabaan, kelen'ar sering ter0iksasi  (a)a 'aringan )i ba+ah atau )i atasna. Lim0a)enitis ini (aling sering ter'a)i unilateral, teta(i in0eksi bilateral )a(at ter'a)i karena (embuluh lim0atik )i )aerah )a)a )an leher-ba+ah saling bersilangan. U'i tuberkulin biasana menun'ukkan hasil ($siti0. 1iagn$sis )e0initi0  memerlukan (emeriksaan hist$l$gis )an bakteri$l$gis ang )i(er$leh melalui bi$(si, ang )a(at )ilakukan )i 0asilitas ru'ukan )an (a)a (asien akan )irenanakan bi$(si untuk  selan'utna )ilakukan (emeriksaan hist$(at$l$gis.2,5

A)ana kelen'er ang (eah )an men'a)i ulkus menun'ukkan telah ter'a)i mani0estasi B kulit )an ang (aling khas a)alah skr$0ul$)erma. Skr$0ul$)erma ter'a)i akibat (en'alaran (erk$ntinuitatum )ari kelen'ar lim0e ang terkena B. Mani0estasi klinis skr$0ul$)erma sama )engan ge'ala umum B anak. Skr$0ul$)erma biasana )itemukan )i leher )an +a'ah, )an )i tem(at ang mem(unai kel$m($k kelen'ar lim0e, misalna )i )aerah  (ar$tis, subman)ibula, su(raklaikula, )an )aerah lateral leher. Lesi a+al skr$0ul$)erma  beru(a n$)ul subkutan atau in0iltrat subkutan )alam ang keras # firm%, ber+arna merah kebiruan, )an ti)ak menimbulkan keluhan #asimt$matik%. 4n0iltrat kemu)ian meluas/ membesar )an men'a)i (a)at kenal #matted and doughy%. Selan'utna mengalami (enairan, 0luktuati0, lalu (eah #terbuka ke (ermukaan kulit%, membentuk ulkus berbentuk linear atau ser(igin$sa, )asar ang bergranulasi )an ti)ak beraturan, )engan te(i bergaung # inverted %,  ber+arna kebiruan, )isertai 0istula )an n$)ul granul$mat$sa ang se)ikit lebih keras. ;emu)ian terbentuk 'aringan (arut/sikatriks beru(a (ita/benang 0ibr$sa (a)at, ang membentuk 'embatan )i antara ulkus-ulkus atau )aerah kulit ang n$rmal. Pa)a (emeriksaan, )i)a(atkan berbagai bentuk lesi, aitu (lak )engan 0ibr$sis (a)at, sinus ang mengeluarkan airan, serta massa ang 0luktuati0.2,5

atalaksana (a)a (asien su)ah te(at )imana (a)a (asien )engan lim0a)enitis B )an skr$0ul$)erma terg$l$ng B ringan sehingga (eng$batan ang )iberikan (a)a 0ase intensi0   beru(a 2R< )an (a)a 0ase lan'utan 5<R. Pa)a 0ase intensi0 (asien B anak k$ntr$l tia(

minggu, untuk melihat ke(atuhan, t$leransi )an kemungkinan a)ana e0ek sam(ing $bat. Pa)a 0ase lan'utan (asien k$ntr$l tia( bulan. Setelah )iberi A selama 2 bulan, res($n  (eng$batan (asien harus )iealuasi. Res($n (eng$batan )ikatakan baik a(abila ge'ala klinis  berkurang, na0su makan meningkat, berat ba)an meningkat, )emam menghilang, )an batuk 

 berkurang. A(abila res($n (eng$batan baik maka (emberian A )ilan'utkan sam(ai )engan 6 bulan. Se)angkan a(abila res($n (eng$batan kurang atau ti)ak baik maka (eng$batan B teta( )ilan'utkan teta(i (asien harus )iru'uk ke sarana ang lebih lengka(.

Setelah (emberian $bat selama 6 bulan, A )a(at )ihentikan )engan melakukan ealuasi baik klinis mau(un (emeriksaan (enun'ang lain se(erti 0$t$ t$raks. Pemeriksaan tuberkulin ti)ak )a(at )igunakan sebagai (emeriksaan untuk (emantauan (eng$batan, karena u'i tuberkulin ang ($siti0 masih akan memberikan hasil ang ($siti0. Meski(un gambaran ra)i$l$gis ti)ak menun'ukkan (erubahan ang berarti, teta(i a(abila )i'um(ai (erbaikan klinis ang nata, maka (eng$batan )a(at )ihentikan )an (asien )inatakan selesai.2

1ACAR PUSA;A

. 1$rlan) 3A. ;amus ;e)$kteran 1$rlan). Jakarta: Penerbit buku ke)$kteran F98, 2!!6.

2. ;emenkes, 2!&, Petun'uk eknis Mana'emen B Anak 

&. Perhim(unan 1$kter S(esialis Penakit 1alam 4n)$nesia. Buku A'ar 4lmu Penakit 1alam Jili) 44. Jakarta: Pusat Penerbitan 1e(artemen 4lmu Penakit 1alam Cakultas ;e)$kteran Uniersitas 4n)$nesia, 2!!*.

5. U;; Res(ir$l$gi PP 4katan 1$kter Anak 4n)$nesia, 2!!@, Pe)$man Nasi$nal uberkul$sis Anak, e)isi ke2 )engan reisi

". S$e(ar)i FA, 4skan)ar N, Bashiru))in J, Restuti R1. Buku A'ar 4lmu ;esehatan elinga <i)ung engg$r$k ;e(ala Q Leher. Jakarta: Balai Penerbit C; U4, 2!!@.