2.5.2.1 Indikator MOU

(1)

INDIKATOR DAN

INDIKATOR DAN STANDAR KINERSTANDAR KINERJA PADA DJA PADA DOKUMEN OKUMEN KONTRAKKONTRAK UPT PUSKESM

UPT PUSKESMAS CINEAM AS CINEAM DAN LABORADAN LABORATORIUM TORIUM KLINIKKLINIK A’AFIYAHA’AFIYAH MEDIKA

MEDIKA NO

NO KELOMPOK KELOMPOK INDIKATOR INDIKATOR JENISJENIS INDIKATOR INDIKATOR

NAMA INDIKATOR NAMA INDIKATOR

1

1 Rujukan Rujukan PemeriksaanPemeriksaan Laboratorium Laboratorium Pemeriksaan Pemeriksaan specimen, darah specimen, darah dan lainnya dan lainnya Rujukan pemeriksaan Rujukan pemeriksaan

laboratorium bagi pasien rawat laboratorium bagi pasien rawat jalan dan rawat Inap yang ada di jalan dan rawat Inap yang ada di

UPT Puskesmas Cineam UPT Puskesmas Cineam 2

2 Pemeriksaaan Pemeriksaaan Laboratorium Laboratorium PemeriksaanPemeriksaan specimen, darah specimen, darah dan lain-lain dan lain-lain Pemeriksaan dilakukan di Pemeriksaan dilakukan di laboratorium

laboratorium klinik A’afiyahklinik A’afiyah Medika atas rujukan UPT Medika atas rujukan UPT puskesmas Cineam

puskesmas Cineam 3

3 Biaya Biaya Pemeriksaan Pemeriksaan BiayaBiaya

pemeriksaan pemeriksaan langsung antara langsung antara UPT Puskesmas UPT Puskesmas Cineam dan pihak Cineam dan pihak Smitra

Smitra

UPT Puskesmas Cineam UPT Puskesmas Cineam melakukan pelunasan biaya melakukan pelunasan biaya pemeriksaan kepada

pemeriksaan kepada Laboratorium Klinik A’

Laboratorium Klinik A’afiyahafiyah Medika sesuai kesepakatan Medika sesuai kesepakatan bersama

bersama 4

4 Perjanjian Perjanjian Kerjasama Kerjasama WaktuWaktu pelaksanaan pelaksanaan

kerjasama 2 tahun kerjasama 2 tahun

Waktu pelaksanaan kerjasama di Waktu pelaksanaan kerjasama di mulai terhitung tanggal perjanjian mulai terhitung tanggal perjanjian dimulai (2 januari 2017) sanpai dimulai (2 januari 2017) sanpai tanggal 1 Januari 2019

tanggal 1 Januari 2019 5

5 Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Pemeriksaan Pemeriksaan yangyang tidak tersedia di tidak tersedia di UPT Puskesmas UPT Puskesmas Cineam Cineam

Pelaksanaan dilakukan oleh Pelaksanaan dilakukan oleh Laboratorium klinik A’

Laboratorium klinik A’AfiyahAfiyah Medika

Medika

KEPALA UPT PUSKESMAS CINEAM KEPALA UPT PUSKESMAS CINEAM

WAWAN RUDIAWAN, S. Sos WAWAN RUDIAWAN, S. Sos NIP : 19640427 198703

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CINEAM UPT PUSKESMAS CINEAM

Jl. Yogaswara No.12 Desa Cineam Kecamatan Cineam Jl. Yogaswara No.12 Desa Cineam Kecamatan Cineam Telp. (0265) 380562 E-mail : [email protected] Telp. (0265) 380562 E-mail : [email protected]

INDIKATOR DAN

INDIKATOR DAN STANDAR KINERSTANDAR KINERJA PADA DJA PADA DOKUMEN OKUMEN KONTRAKKONTRAK UPT PUSKESMAS CINEAM DAN RSUD dr SOEKARJO

UPT PUSKESMAS CINEAM DAN RSUD dr SOEKARJO KOTA TASIKMALAYA

KOTA TASIKMALAYA NO

NO KELOMPOK KELOMPOK INDIKATOR INDIKATOR JENISJENIS INDIKATOR INDIKATOR

NAMA INDIKATOR NAMA INDIKATOR

1

1 Rujukan Rujukan pelayanan pelayanan KesehatanKesehatan perorangan

perorangan secara vertikan dansecara vertikan dan penguatan Program Kesehatan penguatan Program Kesehatan

Ibu dan Anak Ibu dan Anak

Pelayanan Pelayanan rujukan yang rujukan yang tidak bisa tidak bisa ditanggulangi di ditanggulangi di UPT Puskesmas UPT Puskesmas Cineam Cineam

-- Rujukan pelayanan kesehatanRujukan pelayanan kesehatan Perorangan

Perorangan

-- Penyelenngaraan pemantauanPenyelenngaraan pemantauan mutu layanan rujukan

mutu layanan rujukan

-- Pembinaan tata kelola klinisPembinaan tata kelola klinis kesehatan ibu dan anak kesehatan ibu dan anak -- Audit kematian ibu dan bayiAudit kematian ibu dan bayi

baru lahir baru lahir 2

2 Rujukan Rujukan Proses Proses rujukanrujukan dari UPT dari UPT Puskesmas Puskesmas Cineam ke Cineam ke RSUd dr RSUd dr Soekarjo Soekarjo

Rujukan terdiri dari : Rujukan terdiri dari : -- Pelayanan Rawat jalanPelayanan Rawat jalan

Tingkat Lanjutan (RJTL) Tingkat Lanjutan (RJTL) -- Pelayanan Rawat Inap TingkatPelayanan Rawat Inap Tingkat

Lanjutan (RITL) Lanjutan (RITL) -- Pelayanan PersalinanPelayanan Persalinan -- Pelayanan Gawat DaruratPelayanan Gawat Darurat -- Pelayanan ObatPelayanan Obat

-- Pelayanan Alat KesehatanPelayanan Alat Kesehatan -- Pelayanan AmbulansPelayanan Ambulans

-- Pelayanan Penunjang MedisPelayanan Penunjang Medis 3

3 Pembiayaan Pembiayaan Rujukan Rujukan PembiayaanPembiayaan rujukan rujukan dilaksanakan dilaksanakan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku yang berlaku

-- Pembiayaan yang masukPembiayaan yang masuk anggota asuransi kesehatan anggota asuransi kesehatan ditanggung oleh program JKN ditanggung oleh program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) (Jaminan Kesehatan Nasional) -- Pembiayaan untuk pasenPembiayaan untuk pasen

umum ditanggung oleh umum ditanggung oleh Jamkesda dan Pasen sendiri Jamkesda dan Pasen sendiri 4

4 Waktu Waktu perjanjian perjanjian PerjanjianPerjanjian kerjasama kerjasama rujukan berlaku rujukan berlaku 1 tahun 1 tahun

Perjanjian ini berlaku mulai Perjanjian ini berlaku mulai tanggal 28 agustus 2017 sampai tanggal 28 agustus 2017 sampai 27 agustus 2018

27 agustus 2018

5

5 Proses Proses Rujukan Rujukan RujukanRujukan berlangsung berlangsung

Proses rujukan lancar tidak ada Proses rujukan lancar tidak ada kendala

kendala

Kepala UPT Puskesmas Cineam Kepala UPT Puskesmas Cineam

WAWAN RUDIAWAN, S. Sos WAWAN RUDIAWAN, S. Sos

NIP:19640427 1

(3)

KEJELASAN IND

KEJELASAN INDIKATOR PADA IKATOR PADA DOKUMEN DOKUMEN KONTRAKKONTRAK UPT PUSKESMAS CINEAM

UPT PUSKESMAS CINEAM DAN LABORATORIUM KLINIK A’DAN LABORATORIUM KLINIK A’AFIYAHAFIYAH MEDIKA

MEDIKA NO

NO INDIKATOR INDIKATOR STANDAR KINERJASTANDAR KINERJA

1

1 Pihak Pihak PertamaPertama

(Laboratorium klinik

(Laboratorium klinik A’A’afiyahafiyah Medika)

Medika)

-- Melakukan pemeriksaan sesuai permintaan pihakMelakukan pemeriksaan sesuai permintaan pihak ke dua

ke dua

-- Memberitahukan hasil pemeriksaan pada pihakMemberitahukan hasil pemeriksaan pada pihak kedua baik langsung atau melalui telpon apabila kedua baik langsung atau melalui telpon apabila diminta hasil segera dan hasil pemeriksaan akan diminta hasil segera dan hasil pemeriksaan akan dikirim menyusul

dikirim menyusul 2

2 Pihak Pihak keduakedua

(UPT Puskesmas Cineam) (UPT Puskesmas Cineam)

-- Mengirimkan pasien untuk pemeriksaanMengirimkan pasien untuk pemeriksaan laboratorium

laboratorium

-- Melakukan pelunasan biaya pemeriksaan padaMelakukan pelunasan biaya pemeriksaan pada pihak pertama sesuai kesepakatan bersama pihak pertama sesuai kesepakatan bersama

NIP : 196404

(4)

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CINEAM UPT PUSKESMAS CINEAM

Jl. Yogaswara No.12 Desa Cineam Kecamatan Cineam Jl. Yogaswara No.12 Desa Cineam Kecamatan Cineam Telp. (0265) 380562 E-mail : [email protected] Telp. (0265) 380562 E-mail : [email protected]

INDIKATOR DAN

INDIKATOR DAN STANDAR KINERSTANDAR KINERJA PADA DJA PADA DOKUMEN OKUMEN KONTRAKKONTRAK UPT PUSKESMAS CINEAM DAN RSUD dr SOEKARJO

UPT PUSKESMAS CINEAM DAN RSUD dr SOEKARJO KOTA TASIKMALAYA

KOTA TASIKMALAYA

NO

NO INDIKATOR INDIKATOR STANDAR STANDAR KINERJAKINERJA

1

1 Pihak Pihak Pertama Pertama (UPT(UPT Puskesmas Cineam) Puskesmas Cineam)

1.

1. Melakukan rujukan pelayanan meliputi ;Melakukan rujukan pelayanan meliputi ;

-- Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) -- Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) -- Pelayanan PersalinanPelayanan Persalinan

-- Pelayanan Gawat DaruratPelayanan Gawat Darurat -- Pelayanan ObatPelayanan Obat

-- Pelayanan Alat KesehatanPelayanan Alat Kesehatan -- Pelayanan AmbulansPelayanan Ambulans

-- Pelayanan Penunjang MedisPelayanan Penunjang Medis 2.

2. Melakukan pertolongan pertama dan /atau tindakanMelakukan pertolongan pertama dan /atau tindakan stabilisasi kondisi pasien untuk keselamatan pasien stabilisasi kondisi pasien untuk keselamatan pasien selama rujukan

selama rujukan 3.

3. Melakukan komunikasi Melakukan komunikasi dengan pihak dengan pihak kedua kedua mengenaimengenai informasi kondisi pasien dan tindakan yang dilakukan informasi kondisi pasien dan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk.

sebelum dirujuk. 4.

4. Menyiapkan surat pengantar rujukanMenyiapkan surat pengantar rujukan 5.

5. Membuat dan menyiapkan format isian untukMembuat dan menyiapkan format isian untuk pemantauan mutu pelayanan rujukan

pemantauan mutu pelayanan rujukan 6.

6. Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerusPasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan ambulansdan di dampingi oleh harus dirujuk dengan ambulansdan di dampingi oleh tenaga kesehatan

tenaga kesehatan 7.

7. Menfasilitasi biaya yang diperlukan dalam bantuan teknisMenfasilitasi biaya yang diperlukan dalam bantuan teknis tata kelola klinis kesehatan ibu dan bayi baru lahir

tata kelola klinis kesehatan ibu dan bayi baru lahir 2

2 Pihak Pihak kedua(UPTkedua(UPT Puskesmas Cineam) Puskesmas Cineam)

1.

1. Menerima rujukan dari pihak pertamaMenerima rujukan dari pihak pertama 2.

2. Memberikan saran dan pertimbangan medis atas kondisiMemberikan saran dan pertimbangan medis atas kondisi pasien jika diperlukan

pasien jika diperlukan 3.

3. Bertanggung jawab untuk melakukan pelayananBertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan

kesehatan lanjutan 4.

4. Memberikan informasi kepada perujukmengenaiMemberikan informasi kepada perujukmengenai perkembangan pasien setelah selesai mendapatkan perkembangan pasien setelah selesai mendapatkan pelayanan dalam bentuk surat rujukan balik (SRB) pelayanan dalam bentuk surat rujukan balik (SRB) 5.

5. Memberikan bantuan teknis untuk membina puskesmasMemberikan bantuan teknis untuk membina puskesmas dalam tata kelola klinis kesehatan ibu dan b

dalam tata kelola klinis kesehatan ibu dan bayi baru lahirayi baru lahir

(5)