BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Stigmasisasi masyarakat selama ini tentang program Keluarga Berencana yang menganggap bahwa KB adalah urusan para wanita sangatlah membebani. Program Keluarga Berencana merupakan tanggung jawab dari kedua belah pihak, suami dan istri. Para suami pun memiliki peran yang sama pentingnya dengan peran istri dalam menyukseskan program Keluarga Berencana (1) peran suami dalam program keluarga berencana adalah dukungan suami untuk istri dalam memilih alat kontrasepsi yang akan digunakan dalam rangka menunda kehamilan. Peran suami yang lain adalah selama masa kehamilan ibu. Ibu yang sedang hamil akan mengalami banyak perubahan, baik dari segi fisik maupun emosional. Perubahan yang terjadi ini menyebabkan ibu tidak nyaman bahkan bisa mengalami strress. Untuk membantu ibu meringankan beban tersebut dukungan dan peran suami sangat membantu ibu. Menurut sebuah penelitian, dukungan dan keikutsertaan suami secara aktif dalam masa kehamilan dapat menentukan keberhasilan ibu dalam memberikan ASI kelak. (1)
Dukungan moral suami pada istri adalah hal yang memang dibutuhkan, sangat dianjurkan bahwa suami harus memberi dukungan yang lebih besar kepada istrinya yang sedang hamil. Dukungan suami terhadap kehamilan istri baik secara fisik maupun psikis yang dibutuhkan misalnya ikut mengantarkan melakukan pemeriksaan kehamilan. Prilaku suami yang baik bisa membuat istri menjadi bahagia dan menghayati masa kehamilan dengan tenang. Dukungan emosi dari pasangan juga merupakan faktor penting dalam mencapai keberhasilan tugas perkembangan kehamilan.
Wanita yang diperhatikan dan dikasihi oleh pasangan prianya selama hamil akan menunjukkan lebih sedikit gejala emosi, fisik, dan sedikit komplikasi persalinan serta lebih mudah melakukan penyesuaian selama masa nifas. Salah satu strategi Making Pregnancy Safer (MPS) adalah mendorong pemberdayaan perempuan dan
keluarga. Output yang diharapkan dari strategi tersebut adalah menetapkan
keterlibatan suami dalam mempromosikan kesehatan ibu dan meningkatkan peran aktif keluarga dalam kehamilan dan persalinan (Depkes RI, 2001).
Peran suami di masa kehamilan. BKKBN.2014. Available at.
http://kepri.bkkbn.go.id/ViewBerita.aspx?BeritaID=4143 . Accesed on 18 september 2014
Pada puskesmas Kecamatan Pasar Minggu tahun 2013, dari data yang didapat bulan Januari sampai Desember sebanyak 814 kasus, sedangkan untuk tahun 2014 pada bulan Januari sampai Bulan Agustus sebanyak 652 kasus. Anemia masih merupakan masalah pada pasien yang datang ke Unit Pelayanan KIA (Kesehatan Ibu dan Anak). Tingginya kejadian anemia pada ibu hamil secara tidak langsung mempengaruhi angka kejadian bayi lahir dengan berat badan rendah (BBLR) di Indonesia yang mencapai 350.000 bayi per tahunnya. Oleh karena itu, penanganan anemia menjadi salah satu program potensial untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang telah dilaksanakan sejak pembangunan jangka panjang. 7
Melihat begitu luasnya masalah dan dampak buruk yang bisa terjadi karena anemia dalam kehamilan terhadap ibu dan janin, serta prevalensi anemia pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu maka peneliti tertarik untuk mengetahui hubungan antara tingkat pengetahuan ibu hamil tentang anemia dengan angka kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu tahun 2014.
1.2 Rumusan masalah
Berdasarkan data yang kami dapatkan dari puskesmas tempat pembinaan, masalah yang akan kami teliti adalah:
1. Bagaimana peran dukungan suami terhadap istri selama masa kehamilan, persalinan sampai pemberian ASI ?
1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan umum
Meningkatnya rasa kepedulian dan kasih sayang suami terhadap istri dan memperoleh gambaran adaptasi dari suami terhadap kehamilan, rencana persalinan, sampai pemberian ASI.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mendeskripsikan dukungan suami kepada istri selama masa kehamilan
2. Untuk menge 3. Untuk mengetahui
1.4 Hipotesis
1. Masih ada ibu hamil yang belum mengetahui informasi tentang anemia pada kehamilan
2. Masih tingginya angka kejadian anemia pada ibu hamil
3. Terdapat hubungan antara tingkat pengetahuan tentang anemia pada ibu hamil dengan angka kejadian anemia pada kehamilan
1.5 Manfaat
1. Bagi Instalasi / profesi Kesehatan
Institusi yang terkait dapat melakukan upaya yang berkenaan dengan peningkatan kesehatan masyarakat.
2. Bagi Masyarakat
Untuk meningkatkan wawasan dan pengetahuan tentang anemia pada kehamilan.
3. Bagi Puskesmas
Sebagai bahan masukan bagi petugas kesehatan khususnya dokter puskesmas untuk melakukan usaha peningkatan produktivitas dan status kesehatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anemia 2.1.1 Definisi
Anemia adalah penurunan jumlah massa sel darah merah. Fungsi sel darah merah mengantar oksigen dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru dengan menggunakan hemoglobin (tetramer protein yang terdiri dari heme dan globin). Anemia mengganggu kemampuan tubuh untuk menukar udara dengan berkurangnya jumlah sel darah merah yang mengangkut oksigen dan karbon dioksida. Anemia merupakan suatu gejala yang membutuhkan pemeriksaan lebih dalam untuk menentukan etiologi penyebabnya.9
Proses pembentukan sel darah merah baru disebut dengan eritropoiesis. Prekursor eritrosit diproduksi di sumsum tulang dengan kecepatan yang bergantung dari kadar Hb yang ada dalam darah. Prekursor eritrosit berdiferensiasi dari sel punca menjadi sel progenitor menjadi erotroblas menjadi normoblas dengan proses yang membutuhkan growth factor dan sitokin. Proses ini memakan waktu beberapa hari. Kemudian normalnya eritrosit dilepaskan ke dalam sirkulasi dalam bentuk retikulosit. Retikulosit menetap dalam darah selama
1 hari kemudian akan matang menjadi sel darah merah setelah RNA dicerna oleh sel retikuloendotelial. Sel darah merah matang akan bertahan dalam sirkulasi sekitar 120 hari sebelum dimakan dan dihancurkan oleh sel fagositik.9,10
Metode untuk mengukur massa eritrosit memakan banyak waktu dan mahal maka dalam praktiknya anemia biasanya ditemukan dan diukur dengan hitung eritrosit, kadar Hb, dan hematokrit. Nilai hasil pengukuran ini harus diinterpretasi secara hati-hati sebab merupakan konsentrasi yang dipengaruhi perubahan di volume plasma misalnya dehidrasi akan meningkatkan nilai sedangkan kehamilan akan menurunkan nilai tanpa perubahan dari massa sel darah merah. Sel darah merah adalah membran lipid yang melindungi cairan Hb dan disokong oleh sitoskeleton. Abnormalitas membran, komposisi Hb, atau enzim glikolisis tertentu dapat mengurangi usia sel darah merah dan menyebabkan anemia.9
2.1.2 Etiologi
Etiologi dari anemia dapat digolongkan menjadi 3 penyebab utama antara lain akibat gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang (produksi menurun), kehilangan darah keluar tubuh (blood loss) dan proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisisdestruksi eritrosit). Etiologi anemia dapat digolongkan juga berdasarkan penyebab genetik, etiologi kekurangan nutrisi, etiologi fisik, etiologi penyakit kronis dan keganasan dan etiologi infeksi. 9
2.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi anemia menurut morfologinya dibagi menjadi anemia mikrositik hipokrom apabila hasil pemeriksaan MCV kurang dari 80 fl dan MCH kurang dari 27 pg, anemia normositik normokrom apabila hasil pemeriksaan MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg dan anemia makrositik apabila MCV lebih dari 95 fl. Anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan keadaan kekurangan zat besi, thalassemia mayor, penyakit kronik dan anemia sideroblastik. Anemia normositik normokrom biasanya disebabkan perdarahan akut, anemia aplastik, anemia hemolitik didapat, penyakit kronik, gagal ginjal kronik, mielodisplastik sindroma, keganasan hematologik. Sedangkan anemia makrositik dibagi menjadi anemia megaloblastik
(anemia defisiensi asam folat dan anemia defisiensi vitamin B12) dan anemia non-megaloblastik (penyakit hati kronik, hipotiroidisme, sindroma mielodisplastik).9,10
2.1.4 Patofisiologi
Respon tubuh fisiologis terhadap anemia bervariasi tergantung dari tipe dan sifat akut dari penyebabnya. Apabila onset terjadi gradual maka biasanya tubuh memiliki sistem kompensasi sedangkan apabila kehilangan darah akut terjadi maka kapasitas angkutan oksigen menurun seiring dengan penurunan volume intravaskular dengan hasil akhir hipoksia dan hipovolemia. Hipovolemia menyebabkan hipotensi yang akan dideteksi oleh reseptor tekanan di bulbus karotis, arkus aorta, hepar dan paru. Kemudian impuls ditransmisikan sepanjang berkas saraf vagus dan nervus glossofaringeus ke medulla oblongata, korteks serebri dan kelenjar pituitari. Di medulla jaras simpatis ditingkatkan dan parasimpatis ditekan sehingga meningkatkan pelepasan norepinephrine dari ujung saraf simpatis dan kelenjar medulla adrenal.
Respons simpatis juga mempengaruhi inti hipotalamus yang meningkatkan sekresi hormon ADH yang menyerap air dari tubulus kolektivus dan distalis. Sel jukstaglomerulus ginjal juga menghasilkan renin yang meningkatkan angiotensin I yang kemudian diubah oleh ACE menjadi angiotensin II. Angiotensin II memiliki efek poten pada otot polos arteriol dan merangsang sel adrenal korteks menghasilkan aldosteron. Seluruh efek ini bekerja meningkatkan volume intravascular dan meningkatkan perfusi jaringan dengan menaikkan tekanan darah, laju nadi, volume sekuncup, dan hantaran oksigen.9,10
2.1.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Gejala dan keluhan yang ditimbulkan akibat anemia bervariasi sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih teliti pada pasien dengan anemia sebab penemuan dari hasil pemeriksaan ini merupakan kunci penting terhadap etiologi. Pada umumnya gejala yang umum ditemukan pada anemia yang berjalan kronik (biasanya Hb
sudah di bawah 7 g%) antara lain lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata terasa berkunang-kunang, kaki dingin, sesak napas dan dispepsia. Hal ini disebut dengan sindroma anemia. Selain itu dapat pula disertai dengan gejala lain sesuai penyakit yang mendasarinya seperti kulit dan mata kuning, buang air besar berdarah, riwayat minum obat-obatan tertentu dan sebagainya. Pada pemeriksaan fisik juga dapat ditemukan kulit pucat, konjungtiva dan jaringan bawah kuku yang pucat hingga kebiruan bahkan dapat pula ditemukan petekie, ikterus, spider navy, angioma dan sebagainya sesuai penyebab anemia. Perlu juga diperiksa lebih lanjut asupan makanan dan kebiasaan diet sehari-hari untuk menentukan penyebab anemia.9,10
Untuk menentukan jenis morfologi dan etiologi dari anemia, dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang seperti 10:
a. pemeriksaan penyaring misalnya pemeriksaan panel darah lengkap (Hb, Ht, hitung eritrosit), indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), tes apusan darah tepi (SADT).
b. Pemeriksaan darah seri anemia (hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit, LED).
c. Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang.
d. Pemeriksaan khusus anemia misalnya tes suplai besi (TIBC, serum ferritin, serum iron), protoporfirin eritrosit dan sebagainya.
2.1.6 Kriteria Anemia
Kriteria anemia menurut WHO terdapat pada tabel berikut. 11 WHO11
Golongan usia dan jenis kelamin Batas bawah Hb (g%)
Anak-anak usia 6 bulan-6tahun 11 Anak-anak usia 6 tahun-14 tahun 12
Laki-laki dewasa 13
Wanita dewasa 12
Wanita hamil 11
Kriteria anemia menurut buku ajar Harrison’s The Principles of Internal Medicine sebagai berikut 10:
Golongan usia dan jenis kelamin Hb (g%) Ht (%)
Bayi baru lahir 17 52
Anak-anak usia 6 tahun-14 tahun 12 36
Remaja 13 40
Laki-laki dewasa 16 (±2) 47 (±6)
Wanita dewasa (menstruasi) 13 (±2) 40 (±6)
Wanita dewasa (post-menopause) 14 (±2) 42 (±6)
Wanita hamil 12 (±2) 37 (±6)
Tabel 2. Perubahan Hemoglobin Normal dan Nilai Hematokrit Sesuai Usia dan Kehamilan
2.1.7 Anemia pada ibu hamil
Pada kehamilan normal akan terjadi peningkatan volume darah yang menghasilkan kondisi hemodilusi. Walaupun produksi eritrosit meningkat saat kehamilan, peningkatan volume plasma melebihi produksi eritrosit sehingga terjadi anemia relatif. Hal ini menyebabkan penurunan Hb fisiologis, nilai hematokrit dan hitung eritrosit namun tidak berpengaruh pada nilai mean corpuscular volume (MCV). 12
Sebagian besar perubahan berat badan selama kehamilan berasal dari perubahan uterus dan isinya, payudara, volume darah dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan kenaikan berat badan pada kehamilan sekitar 12.5 kg. Peningkatan jumlah cairan pada kehamilan adalah suatu hal yang fisiologis. Hal ini disebabkan turunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang diinduksi oleh makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi vasopressin. Fenomena ini mulai terjadi pada awal kehamilan. Volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke-6 – 8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke-32 – 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Volume plasma akan meningkat sekitar 40-45%. Hal ini dipengaruhi oleh aksi progesterone dan estrogen pada ginjal yang diinisiasi oleh jalur renin-angiotensin-aldosteron. Penambahan volume ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit. 13
Selain itu, eritropoietin ginjal juga akan meningkat dan menghasilkan sel darah merah 20-30% lebih banyak namun tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g% menjadi 12.5 g%. Pada sekitar 6% perempuan, kadar Hb dapat mencapai di bawah 11 g%. Pada kehamilan lanjut kadar hemoglobin yang kurang dari 11 g% biasanya merupakan hal yang abnormal dan biasanya berhubungan dengan defisiensi zat besi daripada hipervolemia. Hipervolemia pada ibu hamil memiliki fungsi untuk menyesuaikan pembesaran uterus terhadap hipertrofi sistem vaskuler, melindungi ibu dan janin dari efek yang merusak dari sistem darah balik vena dalam posisi telentang dan berdiri, menjaga ibu dari efek kehilangan darah yang banyak saat persalinan. 13
Pada populasi yang rata-rata kekurangan zat besi, anemia pada kehamilan didefinisikan sebagai nilai kurang dari seperlima persentil yaitu kadar hemoglobin kurang dari 11g% pada trimester pertama, 10.5 g% pada trimester kedua dan kurang dari 11 g% pada trimester ketiga. Banyak pusat penelitian mendefinisikan anemia pada ibu hamil sebagai nilai Hb kurang dari 10.5 g%. Terapi dengan 1 mg asam folat dan zat besi setiap hari membantu menaikkan kadar Hb bila ada defisiensi. 12
Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling banyak terjadi pada ibu hamil (75-95%). Seorang wanita hamil biasanya tidak memiliki cadangan besi yang cukup untuk kehamilannya. Kebutuhan besi seorang wanita hamil mencapai 60 mg per hari. Pada wanita hamil dengan anemia, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui sebab anemianya terutama anemia defisiensi besi. Gejala klinis anemia defisiensi besi antara lain mudah lelah, pusing, sindroma kaki lelah dan pica. Terapi termasuk suplementasi zat besi secara oral dengan sulfas ferrosus (320 mg, 1-3 kali sehari). Namun satu kali pemberian sehari lebih disukai agar tidak menimbulkan gejala konstipasi. Komplikasi anemia pada ibu hamil mencakup saat kehamilan, persalinan hingga masa nifas seperti prematuritas, abortus, kematian perinatal, berat lahir rendah dan kemampuan psikomotor dan mental yang lemah pada bayi. 12
Defisiensi asam folat pada ibu hamil lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan defisiensi besi namun tetap diperlukan nutrisi suplemen 0.4 mg per hari untuk mengurangi resiko defek tabung neural. Hasil pemeriksaan MCV yang lebih dari 100 fl biasanya sugestif untuk adanya defisiensi folat dan atau vitamin B-12. Apabila hal ini terjadi sebaiknya dilakukan pemeriksaan kadar folat dan vitamin B12 dalam darah. 12
2.1.8 Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Anemia Pada Kehamilan Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil terdiri atas faktor internal dan faktor eksternal. Faktor internal terdiri antara lain umur ibu, paritas, umur kehamilan, dan status gizi ibu. Sedangkan faktor eksternalnya terdiri atas sosial ekonomi, asupan gizi, pendidikan, frekuensi ANC serta konsumsi tablet besi.
1. Umur Ibu
Umur Ibu saat kehamilan menentukan perkembangan janin saat masa dalam kandungan. Usia yang terlalu muda saat kehamilan akan meningkatkan resiko terhadap janin karena organ reproduksi sekunder Ibu belum terlalu sempurna sehingga perkembangan janin dalam kandungan dapat terganggu. Keadaan yang membahayakan saat hamil dan meningkatkan bahaya terhadap bayinya adalah usia saat <20 tahun. Usia ibu yang terlalu tua saat hamil juga meningkatkan resiko karena dalam studi didapatkan hasil kelainan genetik yang berhubungan dengan kehamilan pada usia >35 tahun. Salah satu hal yang menjadi resiko dalam kehamilan pada usia muda adalah kejadian anemia, karena ibu muda tersebut membutuhkan zat besi lebih banyak untuk keperluan pertumbuhan diri sendiri serta bayi yang akan dikandungnya. 14
Secara teori umur <25 tahun secara biologis mentalnya belum optimal dengan emosi yang cenderung labil, mental yang belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang mengakibatkan kekurangannya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat gizi terkait dengan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini. 15 Berbagai faktor yang saling berpengaruh dan tidak menutup kemungkinan usia yang matang sakalipun untuk
hamil yaitu usia 25-35 tahun angka kejadian anemia jauh lebih tinggi. Rata-rata jumlah zat besi yang dibutuhkan selama kehamilan adalah 17 mg perhari. 16
Resiko anemia juga dapat berasal dari kejadian perdarahan yang lebih rentan terjadi pada usia-usia rawan tersebut akibat belum berkembang dengan sempurnanya organ reproduksi. Selain itu, Umur >35 tahun mempunyai risiko untuk hamil karena umur >35 tahun, dimana alat reproduksi ibu hamil sudah menurun dan kekuatan untuk mengejan saat melahirkan sudah berkurang sehingga anemia pun terjadi pada saat ibu hamil umur <35 tahun. 17
2. Paritas
Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan seorang ibu, baik lahir hidup maupun mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan kebutuhan nutrisi. Karena selama hamil zat-zat gizi akan terbagi untuk ibu dan untuk janin yang dikandungnya. 15
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 1 dan paritas tinggi >3 mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal. Risiko pada paritas 1 dapat ditangani dengan asuhan obstetrik lebih baik, sedangkan risiko pada paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana. Sebagian kehamilan pada paritas adalah tidak direncanakan Paritas >3 tahun dapat meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan, seperti meningkatkan risiko terjadinya kematian janin didalam kandungan dan pendarahan sebelum dan setelah melahirkan, lebih sering dijumpai pada wanita hamil yang anemia dan hal ini dapat berakibat vatal, sebab wanita hamil yang anemia tidak dapat mentoleransi kehilangan darah. 16
3. Status Gizi
Indikator kesehatan ibu yang digunakan oleh CDC berupa indeks massa tubuh pre-kehamilan (pre-pregnancy BMI) dan kenaikan berat badan ibu (maternal weight gain). Indeks massa tubuh sebelum kehamilan adalah pengukuran berat badan dibandingkan tinggi badan dikuadratkan sebelum seorang wanita hamil. Indeks ini membagi wanita ke dalam kategori berat kurang, berat
normal, berat berlebih dan obesitas sebelum periode kehamilan. Indeks massa tubuh sebelum kehamilan ini merupakan determinan dalam kenaikan berat badan selama hamil dan berat lahir bayi.18
Berat badan kurang didefinisikan sebagai IMT kurang dari 18.5 sebelum kehamilan. Semakin rendah IMT seorang wanita maka semakin tinggi resikonya untuk menjadi kurang gizi. Wanita yang berat badannya kurang sebelum hamil memiliki resiko lebih tinggi terjadi bayi berat lahir rendah, masalah pertumbuhan janin, mortalitas perinatal dan komplikasi kehamilan lainnya. Berat normal didefinisikan sebagai IMT antara 18.5-24.9. Berat badan berlebih didefinisikan IMT antara 25-29.9. Berat badan berlebih memiliki resiko tinggi terjadinya retensi berat badan post-partum. Obesitas memiliki resiko lebih besar melahirkan bayi makrosomia dan terjadinya distosia bahu dan komplikasi lainnya. Selain itu juga memiliki resiko terjadinya diabetes gestasional.18
Kenaikan berat badan ibu hamil didefinisikan sebagai kenaikan berat badan ibu sejak konsepsi hingga terjadinya persalinan. Kenaikan berat badan pada ibu hamil direkomendasikan didasarkan pada IMT pre-kehamilan untuk kesehatan bayi yang optimal. Kenaikan berat badan saat hamil merupakan determinan utama dari berat badan bayi lahir dan mortalitas dan morbiditas bayi.18
Faktor eksternal terdiri dari: 1. Sosial Ekonomi
Perilaku seseorang dibidang kesehatan dipengaruhi oleh latar belakang sosial ekonomi.
2. Pemeriksaan Antenatal Care (ANC)
Pemeriksaan antenatal care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil sehingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberian ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar.19
Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pelayanan antenatal ialah untuk mencegah adanya
komplikasi obstetri bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai.19
Menurut Depkes, kunjungan ANC diwajibkan minimal 4 kali selama kehamilan. Satu kali kunjungan selama trimester satu (< 14 minggu). Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 – 28). Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 – 36 dan sesudah minggu ke 36).
Pada kunjungan antenatal akan dilakukan pendataan tentang biodata, riwayat kehamilan, riwayat kebidanan, riwayat kesehatan, sosial ekonomi, kemudian pemeriksaan kehamilan, pelayanan kesehatan, serta diberikan penyuluhan dan konsultasi. Kemudian pada kunjungan keempat akan ditambahkan pemeriksaan psikologis, dan ditentukan diagnosa akhir, apakah kehamilan termasuk kehamilan beresiko tinggi serta persiapan rencana persalinan.19
Dalam melaksanakan pelayanan Antenatal Care, ada tujuh standar pelayanan yang harus dilakukan oleh bidan atau tenaga kesehatan yang dikenal dengan 7 T.Tujuh program tersebut antara lain timbang berat badan, mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri (TFU), pemberian imunisasi TT lengkap, pemberian Tablet Fe, pemeriksaan penyakit menular seksual, serta temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.
3. Asupan gizi
Asupan gizi sangat menentukan kesehatan ibu hamil dan janin yang dikandungnya. Kebutuhan gizi pada masa kehamilan akan meningkat sebesar 15% dibandingkan dengan kebutuhan wanita normal. Zat makanan sangat penting bagi ibu hamil karena berfungsi untuk perkembangan dan pertumbuhan janin. Oleh karena itu, kebutuhan akan zat makanan harus selalu terpenuhi di dalam tubuh ibu hamil karena janin memerlukan gizi untuk perkembangannya. 19 Asupan makanan juga sangat bergantung pada pengetahuan seorang ibu tentang kebutuhan yang diperlukan selama kehamilan.
Nutrisi yang dibutuhkan oleh ibu selama kehamilan : a. Protein
Protein besar peranannya dalam memproduksi sel-sel darah, dan juga untuk membantu, membangun, dan mengganti jaringan tubuh. Ibu hamil memerlukan protein sebanyak 67 gram per hari untuk membangun sel baru janin termasuk darah kulit, rambut, kuku dan jaringan otot.nutrisi ini agar janin tumbuh optimal. Protein dapat dengan mengkonsumsi tempe, tahu, daging, ayam, telur, susu, dan ikan. Konsumsi protein kurang dapat menyebabkan terjadinya defesiensi protein selama pertumbuhan partus, pengurangan transfer protein ke fetus, dan penurunan jumlah sel dalam jaringan ketika lahir. 17
b. Karbohidrat
50-60 % dari total kalori yang dikonsumsi selama hamil harus berasal dari karbohidrat. Ibu hamil seharusnya mengkonsumsi minimal 175 gram karbohidrat yang berasal dari glukosa untuk pertumbuhan otak janin. Bermanfaat sebagai sumber zat tenaga untuk menghasilkan kalori dan dapat diperoleh dari serelia dan umbi-umbian.
c. Lemak
Lemak dibutuhkan untuk perkembangan dan pertumbuhan janin selama dalam kandungan sebagai kalori utama. Lemak merupakan sumber tenaga dan untuk pertumbuhan jaringan plasenta. Selain itu, lemak disimpan untuk persiapan ibu sewaktu menyusui.Kadar lemak akan meningkat pada kehamilan trismester III.
d. Kalsium.
Ibu hamil membutuhkan kalsium untuk pembentukan tulang dan gigi, membantu pembuluh darah berkontraksi dan berdilatasi, serta mengantarkan sinyal syaraf, kontraksi otot dan sekresi hormon. Kebutuhan kalsium ibu hamil sekitar 1000 miligram per hari.
e. Zat besi.
Zat besi merupakan mineral mikron yang paling banyak terdapat dalam tubuh manusia yaitu sebanyak 3-5 gram dalam tubuh manusia dewasa. Zat besi adalah garam besi dalam bentuk tablet/kapsul yang apabila dikonsumsi secara teratur dapat meningkatkan jumlah sel darah merah. Wanita hamil mengalami pengenceran sel darah merah sehingga memerlukan tambahan zat besi untuk
meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk sel darah merah janin. Semakin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan, akan makin banyak kehilangan zat besi dan menjadi makin anemis. Kebutuhan zat besi pada ibu hamil kurang lebih 900mg (untuk sel darah ibu 500mg, plasenta 300mg, darah janin 100mg). Zat besi dapat dengan mengkonsumsi bayam, daging merah, hati, ikan, unggas, kerang, telur, kedelai.
f. Seng
Seng digunakan untuk pembentukan tulang selubung syaraf tulang belakang. Resiko kekurangan seng menyebabkan kelahiran prematur dan berat bayi lahir rendah. Kebutuhan seng pada ibu hamil sekitar 20 miligram per hari.15,19 Sumber makanan yang mengandung seng antara lain: kerang, daging, kacang-kacangan,sereal.
g. Yodium
Ibu hamil dianjurkan mengkonsumsi yodium sekitar 200 miligram dalam bentuk garam beryodium. Kekurangan yodium dapat menyebabkan hipotirodisme yang berkelanjutan menjadi kretinisme.
h. Asam Folat
Asam folat merupakan vitamin B yang memegang peranan penting dalam perkembangan embrio. Asam folat juga membantu mencegah neural tube defect, yaitu cacat pada otak dan tulang belakang. Kekurangan asam folat dapat menyebabkan kehamilan prematur, anemia, cacat bawaan, bayi dengan berat bayi lahir rendah (BBLR), dan pertumbuhan janin terganggu. Kebutuhan asam folat sekitar 600-800 miligram. Menurut Widyakarya Pangan dan Gizi VI 2004 menganjurkan mengkonsumsi asam folat sebesar 5 mg/kg/hr (200 mg). Asam folat dapat didapatkan dari suplemen asam folat, sayuran berwarna hijau, jeruk, buncis, kacang-kacangan dan roti gandum. 19
4. Pendidikan
Pendidikan adalah proses perubahan perilaku menuju kedewasaan dan penyempurnaan hidup. Biasanya seorang ibu khususnya ibu hamil yang berpendidikan tinggi dapat menyeimbangkan pola konsumsinya. Apabila pola
konsumsinya sesuai maka asupan zat gizi yang diperoleh akan tercukupi, sehingga kemungkinan besar bisa terhindar dari masalah anemia.
5. Konsumsi tablet Fe
Penyebab anemia gizi besi dikarenakan kurang masuknya unsur besi dalam makanan, karena gangguan reabsorbsi, gangguan penggunaan atau terlampau banyaknya besi keluar dari badan misalnya perdarahan. Sementara itu kebutuhan ibu hamil akan Fe meningkat untuk pembentukan plasenta dan sel darah merah sebesar 200-300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu ditimbun selama hamil ialah 1040 mg. Dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg besi ditransfer ke janin, dengan rincian 50-75 mg untuk pembentukan plasenta, 450 mg untuk menambah jumlah sel darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan. Jumlah sebanyak ini tidak mungkin tercukupi hanya dengan melalui diet. Karena itu, suplementasi zat besi perlu sekali diberlakukan, bahkan pada wanita yang bergizi baik.
Konsumsi tablet Fe sendiri dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan, sikap, dan tindakan, serta motivasi petugas kesehatan kepada ibu hamil.20
2.2 Pengetahuan
2.2.1 Pengertian pengetahuan
Menurut Notoatmodjo, pengetahuan adalah merupakan hasil dari “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu obyek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia, yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang.21
Pengetahuan terakumulasi dalam pribadi sebagai hasil proses interaksi dan pengalaman. Pengetahuan diperoleh manusia baik secara langsung melalui pengalaman dan kontak dengan segala realita dalam lingkungan hidupnya, ataupun pengetahuan diperoleh langsung melaui catatan-catatan (buku-buku, kepustakaan). Pengetahuan adalah hasil aktivitas tertentu. Makin sering kita menghadapi tuntutan lingkungan dan makin banyak pengalaman kita dalam
praktek, maka semakin besar persiapan kita dimodifikasi dengan realita baru di dalam lingkungan. 22
2.2.2 Faktor-Faktor yang mempengaruhi pengetahuan
Menurut Notoadmodjo, faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan adalah:21 1. Pendidikan
Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang, maka makin mudah menerima informasi sehingga makin banyak pengetahuan yang dimiliki. Sebaliknya makin rendah pendidikan seseorang akan menghambat perkembangan sikap seseorang terhadap nilai-nilai yang baru diperkenalkan
2. Informasi
Seseorang yang mempunyai informasi yang lebih banyak akan mempunyai pengetahuan lebih banyak pula
3. Budaya
Tingkah laku manusia atau kelompok manusia dalam memenuhi kebutuhan yang meliputi sikap, kebiasaan, dan kepercayaan.
4. Pengalaman
Pengalaman merupakan suatu cara memperoleh kebenaran pengetahuan baik dari pengalaman diri sendiri maupun orang lain. Hal tersebut dilakukan dengan cara pengulangan kembali pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan permasalahan yang dihadapi. Bila berhasil maka orang akan menggunakan cara tersebut dan bila gagal tidak akan mengulangi cara itu.
5. Sosial Ekonomi
Tingkat kemampuan seseorang untuk memenuhi kebutuhan hidup tergantung dengan hasil pendapatan.
6. Umur
Umur adalah umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampaiu berulang tahun. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berpikir dan bekerja. Segi kepercayaam masyarakat seseorang yang dewasa lebih dipercaya dari orang yang belum tinggi kedewasaannya. Hal ini akan sebagai pengalaman dan kematangan jiwa.
2.2.3 Tingkat Pengetahuan
Komponen pengetahuan menurut Bloom yang dikutip Notoatmojo 2003 mencakup 6 tingkat: 21
1. Tahu (Know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah di pelajari sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu, tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang di pelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan, daan sebagainya.
2. Memahami (Comprehension)
Memahami diartikan sebagai sesuatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang obyek yang di ketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar, orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap obyek yang dipelajari.
3. Aplikasi (Aplication)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya). Aplikasi disini dapat diartikan sebagai aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain. Misalnya dapat menggunakan rumus statistic dalam perhitungan-perhitungan hasil penelitian, dapat menngunakan prinsip-prinsip siklus pemecahan masalah (problem solving cycle) di dalam pemecahan masalah kesehatan dari kasus yang diberikan.
4. Analisis (Analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu obyek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam satu struktur organisasi, dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat
dilihat dari penggunaan kata kerja seperti dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokkan dan sebagainya.
5. Sintesis (Synthesis)
Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesa itu suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada, misalnya dapat menyusun, dapat merencanakan, dapat meringkas, dapat menyesuaikan dan sebagainya terhadap suatu teori atau rumus-rumus yang telah ada.
6. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau obyek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu criteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan criteria yang telah ada
2.2.4 Cara memperoleh pengetahuan
Ada beberapa cara untuk memperoleh penetahuan, yaitu: 21 1. Cara Coba-Salah (Trial and Error)
Cara coba-coba ini dilakukan dengan menggunakan kemungkinan dalam memecahkan masalah, dan apabila kemungkinan tersebut tidak berhasil, dicoba kemungkinan yang lain. Apabila tidak berhasil, dicoba kemungkinan yang lain. Apabila kemungkinan tersebut gagal pula, maka akan dicoba kemungkinan yang lain, begitu seterusnya.
2. Cara Kekuasaan (Otoritas)
Dalam kehidupan manusia sehari-hari, banyak sekali kebiasaan dan tradisi yang dilakukan oleh orang, tanpa melalui dipertimbangkan baik buruknya. Prinsip ini seringkali diterapkan dalam kehidupan sehari-hari, yakni seseorang akan menerima pendapat yang dikemukakan oleh orang yang mempunyai otoritas, tanpa terlebih dahulu menguji atau membuktikan kebenarannya, baik berdasarkan fakta empiris ataupun penalaran sendiri.
Pengalaman pribadi adalah guru yang baik karena dianggap sebagai sumber pengetahuan.
4. Melalui jalan pikiran
Sejalan dengan perkembangan zaman, cara berpikir manusia ikut berkembang, sehinggal lebih menggunakan nalar untuk memperoleh pengetahuan. 5. Cara modern
Yang dimaksud dengan cara modern adalah orang memperoleh pengetahuan dengan melakukan penelitian ilmiah.
2.2.4 Kerangka Teori
Umur Ibu
Status Gizi Ibu Paritas Sosial Ekonomi Asupan Gizi Pendidikan Pemeriksaan ANC Konsumsi Tablet Fe Internal Eksternal Anemia
Faktor Genetik Defisiensi Nutrisi
Faktor Fisik Penyakit Kronis
BAB III
KERANGKA KONSEP, VARIABEL, DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep
3.2 Variabel
Variabel Independen : Pengetahuan Ibu hamil tentang anemia pada kehamilan
Variabel Dependen : Anemia pada ibu hamil
3.3 Definisi Operasional Budaya Pendidikan Informasi Sikap Pengalaman Pengetahuan ibu hamil tentang anemia pada kehamilan Nilai Hb Hb >11 g/dL Tidak Anemia Hb <11 g/dl Anemia Sosial Ekonomi Umur Pengetahuan
Variabel Definisi Operasional
Cara Ukur Alat Hasil Ukur Skala
Independen: Pengetahuan ibu hamil tentang anemia Informasi yang dimiliki seorang ibuhamil mengenai anemia yang berasal dari proses interaksi dan pengalaman Format kuesioner wawancara
Kuesioner Ibu hamil dengan tingkat pengetahua n baik (76-100%), cukup baik (56-75%), kurang baik (40-55%), tidak baik (<40%) Ordinal Dependen: Anemia pada ibu hamil Kondisi ibu dengan kadar hemoglobin dalam darah kurang dari 11,0 gr/dL pada trimester I dan III atau kadar hemoglobin di bawah 10,5 gr/dL pada Darah kapiler dimasukan ke dalam tabung kemudian dimasukkan ke dalam alat sysmex, ditunggu dalam 1 menit, Data sekunder dari KIA subjek Anemia bila kadar Hb <11gr/dL Tidak anemia bila kadar Hb>11gr/ dL Numerik
trimester II didapatkan hasil kadar Hb berupa angka dalam gr/dL BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan yaitu penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Dalam penelitian cross sectional peneliti mencari hubungan antara varaiabel bebas dan variabel tergantung dengan melakukan pengukuran pada saat tertentu.
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu pada periode September – Oktober 2014.
4.3 Populasi
Populasi target penelitian ini adalah semua ibu hamil di Kecamatan Pasar Minggu, sedangkan populasi terjangkau penelitian ini adalah ibu hamil ≥ 27 minggu (trimester III) yang datang ke Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu yang diteliti pada September 2014 – Oktober 2014 sebanyak 94 orang.
4.4 Kriteria Restriksi Kriteria Inklusi
a. Ibu hamil ≥ 27 minggu (trimester III), bukan kunjungan pertama b. Sudah mendapatkan tablet Fe 90
c. Kehamilan tunggal
d. Memiliki alamat tinggal di daerah kecamatan Pasar Minggu Kriteria Eksklusi
a. Ibu hamil dengan penyakit penyerta (misalnya, malaria, TBC, hipertensi, penyakit jantung, dan lain-lain)
b. Ibu hamil yang menolak pemeriksaan darah dan tidak bersedia menjadi responden
4.5 Sampel Penelitian Jumlah Sampel
Perkiraan besar sampel yang digunakan pada penelitian ini menggunakan rumus:
Rumus populasi infinit : No =
Zα = Tingkat kemaknaan yang dikehendaki 95% besarnya 1,96 P = Prevalensi kelompok ibu hamil yang anemia sebesar 37,1% 3 Q = Prevalensi kelompok ibu hamil yang tidak anemia sebesar 62,9% 3 d = Akurasi dari ketepatan pengukuran untuk p >10% adalah 0,05 No = (1,96)2 x 0,371 x 0,629 = 359
(0,05)2 Rumus populasi finit n =
n = Besar sampel yang dibutuhkan untuk populasi yang finit n0 = Besar sampel dari populasi yang infinit
Karena jumlah ibu hamil Trimester III yang memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu sebanyak 106 orang maka :
n = = 359 = 82 orang
(1 + 359/106)
Antisipasi drop out = 15% x n Antisipasi drop out = 15% x 82
= 12.3 (12) Total sampel = n + antisipasi drop out Total sampel = 82+12
= 94 orang
4.6 Alur Pengambilan Sampel
4.7 Alur Pengambilan Data Masuk kriteria
inklusi
Consecutive Sampling
Sampel
Ibu hamil yang datang ke Puskesmas Kecamatan Pasar
Minggu
Di luar kriteria eksklusi
Peneliti mendapatkan data yaitu populasi ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Proposal disetujui
Mengambil sampel di Puskesmas
Mengumpulkan sampel berdasarkan non probability
4.8 Instrumen Penelitian
NO ALAT FUNGSI
1. Kuesioner Untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu hamil tentang anemia.
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak
Untuk mendapatkan data hasil laboratorium Hb
Alat penelitian ditujukkan pada ibu hamil trimester III yang datang periksa kehamilannya di Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu.
Data Primer
Data primer diperoleh secara langsung yaitu berupa wawancara dengan menggunakan alat bantu berupa kuesioner yang diberikan kepada Ibu hamil trimester III yang memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu.
Daftar pertanyaan yang digunakan adalah pertanyaan yang berkaitan dengan variabel yang diteliti.
Data sekunder didapatkan dari buku Kesehatan Ibu dan Anak setiap subjek yang memenuhi kriteria inklusi.
4.9 Rencana Kerja
Tabel 4.9 Waktu Kegiatan Penelitian
Tahap kegiatan Waktu dalam minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A. Perencanaan
1. Orientasi dan identifikasi masalah ■
2. Pemilihan topik ■ ■ ■
3. Pembuatan proposal ■
4. Konsultasi dengan pembimbing ■ ■
5. Presentasi proposal ■
B. Pelaksanaan
1. Pengumpulan data dan survei ■ ■ ■
2. Pengolahan data ■ ■
3. Konsultasi dengan pembimbing ■ ■ ■ ■
C. Pelaporan hasil
1. Penulisan dan diskusi ■ ■
2. Konsultasi dengan pembimbing ■
3. Presentasi ■ ■
4.10 Manajemen Data 4.10.1 Data entry
Setelah data diperoleh maka dilakukan pengolahan dengan tahapan sebagai berikut :
1. Editing
Memeriksa kelengkapan data yang diperoleh melalui hasil laboraturium (Hb), kuesioner dan wawancara.
2. Coding
Memberi kode pada masing-masing jawaban untuk dilakukan pengolahan data.
3. Data entry
Pemindahan data ke dalam komputer agar diperoleh data masukan yang siap diolah. Data yang telah terkumpul dari hasil kuesioner diolah dan dianalisis dengan menggunakan program SPSS statistics 22.00.
4.10.2 Analisis Data a. Analisis Univariat
Analisis ini dilakukan pada masing-masing variabel. Hasil ini berupa distribusi dan persentase pada variabel-variabel yang diteliti.
b. Analisis Bivariat
Analisis yang dilakukan untuk melihat ada tidaknya hubungan antara variabel bebas dengan variabel tergantung adalah Uji Chi Square.
4.10.3 Penyajian Data
Data yang telah terkumpul dan diolah akan disajikan dalam bentuk : a. Tekstular
Penyajian data hasil penelitian dengan menggunakan kalimat b. Tabular
Penyajian data hasil penelitian dengan menggunakan tabel
4.11 Informed Consent
Setiap subjek yang setuju untuk ikut serta dalam penelitian perlu menandatangani surat persetujuan informed consent terlebih dahulu.
4.12 Perkiraan Biaya Penelitian
Penggandaan Kuesioner Rp. 200.000,-
Transportasi Rp. 100.000,-
Kertas A4 Rp 35.000,-
Tinta Printer Rp. 220.000,-
Rp. 705.000,-
4.13 Organisasi Penelitian
1. Pembimbing dari Kedokteran Universitas Trisakti Dr. dr. Rina Kusumaratna, M.Kes 2. Penyusun dan Pelaksana Penelitian
Eva Maris Sahara (030.09.080)
Sara Vigorousty Loppies (030.09.223) Yohanes Satrya Wibawa (030.09.275)
DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Anaemia. Available at http://www.who.int/topics/anaemia/en/. Accessed June 29, 2014.
2. Depkes RI. Masalah Gizi di Indonesia dan Penanggulangan Anemia di Indonesia. Pedoman Kerja Puskesmas. 2005
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Indonesia. RISKESDAS 2013. Available at
http://www.litbang.depkes.go.id/sites/download/materi_pertemuan/launch_r iskesdas/Riskesdas%20Launching.pdf. Accesed on September 12nd 2014 4. Depkes RI. Pedoman Operasional Penanggulangan Anemia Gizi.
Pembinaan Kesehatan Masyarakat. 2005
5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar 2007. Jakarta: Depkes RI
6. Prawirohardjo S. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. EGC: Jakarta; 2002. p. 150-60.
7. Sohimah. Anemia Dalam Kehamilan Dan Penanggulangannya. Gramedia:Jakarta; 2006. p. 50-72
8. Darmawan. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Anemia Ibu Hamil di Kabupaten Lampung Utara Tahun 2003. [Skripsi] Depok: FKM UI; 2003 9. Maakaron JE, Conrad ME, Taher AT, Perez JA, Jr, Sacher RA, Talavera F.
Anemia. In: Medscape reference. Besa EC, editor. Available at http://emedicine.medscape.com/article/198475-overview. Accessed June 29, 2014.
10. Adamson JW, Longo DL. Anemia and Polycythemia. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. 18th ed. McGraw Hill Medical: New York, 2012. P. 448-56.
11. Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? In: Blood. March 1, 2006;
vol. 107(5): p. 1747–50. Available at
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1895695/. Accessed June 29, 2014.
12. Rigby FB. Curran D, Poggi SH. Anemia and Thrombocytopenia in Pregnancy. In: Medscape reference. Talavera F, Peng TCC, editors. Available at http://emedicine.medscape.com/article/261586-overview. Accessed June 29, 2014.
13. Sulin D. Perubahan Anatomi dan Fisiologi Pada Perempuan Hamil. In: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, editors. 4th ed. Bina Pustaka: Jakarta, 2010. p. 180-1, 183-4.
14. Maria. Kejadian Anemia Gizi Pada Wanita dan Penanggulangannya. [Disertasi] Depok: FKM UI; 2000
15. Amiruddin, Wahyuddin. Studi Kasus Kontrol Faktor Biomedis Terhadap Kejadian Anemia Ibu Hamil Di Puskesmas Bantimurung Tahun 2004. [Skripsi] Makassar: UNHAS; 2004
16. Sarimawar D. Faktor Resiko Yang Mempengaruhi Anemia Kehamilan. Buletin Kesehatan. 2003
17. Murtini. Efektifitas Suplementasi Tablet Besi dan Vitamin C Terhadap Kadar Hemoglobin Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Bantimurung Tahun 2004. [Tesis] Makassar: UNHAS; 2004
18. CDC. PNSS Health Indicators. In: Pediatric and Pregnancy Nutrition
Surveillance System. Available at
http://www.cdc.gov/pednss/what_is/pnss_health_indicators.htm. Accessed on June 29, 2014.
19. Waspodo, Joko. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002 20. Siregar D A. Hubungan Perilaku Ibu Hamil dan Motivasi Petugas
Kesehatan terhadap Kepatuhan Dalam Mengkonsumsi Zat Besi pada D3u Hamil di Rumah Sakit Ibu dan Anak Badrul Aini Medan Tahun 2004.
Available in:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33266/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on September 12nd 2014
21. Notoatmodjo S. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Penerbit Rineka Cipta: Jakarta; 2003. p. 102-30
22. Jallaluddin, Abdullah. Filsafat Pendidikan. Penerbit Gaya Media Pratama:Jakarta.; 2002. p. 25-30
