Formulir Mtbs_21 Oktober 2015

(1)

M M A A N N A A J J E E M M E E N N T T E E R R P P A A D D U U B B A A L L I I T T A A S S A A K K I I T T ( ( M M T T B B S S

T

Tan

angg

ggal

al K

Kun

unju

jung

ngan

an :

: __

___

____

__

A

Ala

lam

mat

at :: __

____

___

____

___

_

Na

Nama

ma An

Anak

ak:

: __

____

__

L

L /

/ P

P

Na

Nama

ma Ib

Ibu:

u: __

____

___

_

U

Um

mu

urr:

: _

__

_ B

Bu

ulla

an

n _

__

_ T

Ta

ah

hu

un

n

B

BB

B:

: _

__

_ k

kg

g

P

PB

B//T

TB

B:

: _

__

_ c

cm

m

Suhu: ____

oo

C

Anak sakit apa? ________________________________

Kunjungan Pertama ____

MEMERIKSA

MEMERIKSA TANDA BAHAYTANDA BAHAYA UMUMA UMUM

•• TTiiddaak k bbiissa a mmiinnuumm//mmeennyyuussuu •• LLeettaarrggiis s aattaau u ttiiddaak k ssaaddaar r •• MMeemmuunnttaahhkkaan n sseemmuuaannyyaa •• AAdda a ssttrriiddoor r

•• KKeejjaanngg •• Biru (Biru ( cyanosiscyanosis ))

•• UjunUjung tangag tangan dan kakn dan kaki pucat dai pucat dan dingin dinginn APAKAH

APAKAH ANAK ANAK BATUK BATUK ATATAU AU SUKAR SUKAR BERNAPAS BERNAPAS ? ? Ya Ya ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ •• BBeerraappa a llaammaa? ? _________ _ hhaarrii •• HHiittuunng g nnaappaas s ddaallaam m 1 1 mmeenniitt

_____ kal

_____ kali / menit. i / menit. Napas CepNapas Cepat ?at ? •• Ada tarAda tarikan dikan dindiinding dadng dada kedaa kedalamlam •• AdAda wha wheeeezizingng

•• SatuSaturasi rasi oksioksigen gen _________ _ APAKAH

APAKAH ANAK ANAK DIARE DIARE ? ? Ya Ya ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ •• BBeerraappa a llaammaa? ? _________ _ hhaarrii •• KKeeaaddaaaan n uummuum m aannaak k ::

•• AAddaakkaah h ddaarraah h ddaallaam m ttiinnjjaa? ? - - LLeettaarrggiis s aattaau u ttiiddaak k ssaaddaar r -

- Gelisah Gelisah atau atau rewelrewel •• MaMata ta cecekukungng

•• BerBeri ani anak mak minuinum :m : -

- Tidak Tidak bisa minum bisa minum atau malas atau malas minumminum -

- Haus, Haus, minum minum dengan dengan lahaplahap •• CubCubit kulit peit kulit perut, aparut, apakah kemkah kembalibalinya :nya :

- Sangat

- Sangat lambat (lebih lambat (lebih dari 2 dari 2 detik)detik) -

- Lambat (masih Lambat (masih sempat terlihat sempat terlihat lipatan kulit)lipatan kulit) APAKAH

APAKAH ANAK ANAK DEMAM DEMAM ? ? Ya Ya ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ (anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu >> 37,5 37,5ooC)C) Tentukan

Tentukan Daerah Daerah Risiko Risiko MalariMalaria a : Tinggi : Tinggi - - Rendah Rendah - - Tanpa Tanpa RisikoRisiko Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko malaria dalam 2

malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuaiminggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi.

tempat yang dikunjungi.

•• SuSudadah bh bererapapa la lamama? a? _________ h_ hararii •• LiLihahat dt dan an pepeririksksa aa adadanynya ka kakaku ku kududukuk •• JJiikka a lleebbiih h ddaarri i 7 7 hhaarrii, , aappaakkaahh •• LLiihhaat t aaddaannyya a ppiilleekk

d

deemmaam m tteerrjjaaddi i sseettiiaap p hhaarrii?? •• LLiihhaat t aaddaannyya a ppeennyyeebbaab b ddeemmaam m oolleeh h bbaakktteerrii •• ApApaakkah ah ppeernrnaah h ssaakikit t mmaallarariaia •• LLihihaat t aadadannyya a tatanndda-a-tatanndda a CCaampmpaak k ssaaat at iinni:i:

a

attaau u mmiinnuum m oobbaat t mmaallaarriiaa?? - - RRuuaam m kkeemmeerraahhaan n ddi i kkuulliit t yyaanng g mmeennyyeelluurruuhh •• AAppaakkaah h aannaak k ssaakkiit t ccaammppaak k DDAANN

d

daallaam m 3 3 bbuullaan n tteerraakkhhiirr?? - - TTeerrddaappaat t ssaallaah h ssaattu u ttaanndda a bbeerriikkuutt:: batuk, pilek, mata

batuk, pilek, mata merah, dan/atau diaremerah, dan/atau diare LAKUKAN TES MALARIA jika dak ada

LAKUKAN TES MALARIA jika dak ada klasi?kasi penyakit berat :klasi?kasi penyakit berat : •• pada sempada semua kasus ua kasus demam ddemam di daerah i daerah risiko tingrisiko tinggigi

•• pada daerpada daerah risiko renah risiko rendah jika tiddah jika tidak ditemukaak ditemukan penyebn penyebab pasti demab pasti demamam Jika anak sakit campak saat ini

Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir :

atau dalam 3 bulan terakhir : •• LihaLihat adat adanya lnya luka duka di muli mulutut

Jika ya, apakah dalam atau luas ? Jika ya, apakah dalam atau luas ? •• LihaLihat adat adanya nnya nanah anah di madi matata •• LihaLihat adanyt adanya kekera kekeruhauhan di kornen di korneaa

Kunjungan Ulang ____

FORMULIR

FORMULIR PENCAT

PENCATA

ATAN BALITA SAKIT UMUR 2

TAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SA

BULAN SAMPAI 5 TAHUN

MPAI 5 TAHUN

PENILAIAN PENILAIAN

(Lingkari semua gejala yang ditemukan)

(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASIKLASIFIKASI

TINDAKAN/ TINDAKAN/ PENGOBATAN PENGOBATAN

(2)

M M A A N N A A J J E E M M E E N N T T E E R R P P A A D D U U B B A A L L I I T T A A S S A A K K I I T T ( ( M M T T B B S S ) ) - - 2 2

•• AAppaakkaah dh deemmaam mm meenndadaddak ak ttiinnggggii •• PPeeririkkssa ta taandndaa--ttaandnda sa syyook :k : d

daan n tteerruus s mmeenneerruuss?? UUjjuunng g eekkssttrreemmiittaas s tteerraabba a ddiinnggiinn

•• ApApakakah ah adada a bibintntik ik memerarah h di di kkululitit DAN DAN nanadi di sasangngat at lelemamah h atatau au ttididak ak ttererababaa at

atau au peperdrdararahahan an hihidudungng//gugusisi?? •• LiLihahat t adadananyya a peperdrdararahahan an dadari ri hihidudungng/g/gususii •• AAppaakkaah ah annaak sk seerriinng mg muunnttaahh?? aattaau bu biinnttiik k ppeerrddaarraahhaan dn di ki kuulliit t ((ppeetteekkiiee)) •• AAppaakkaah mh mununttaah dh deengngaan dn daarrahah •• JJiikka pa peetteekkiie se seeddiikkiit Dt DAAN tN tiidadak ak adda ta taannda da llaaiinn

a

attaau u sseeppeerrtti i kkooppii?? ddaarri i DDBBDD, , llaakkuukkaan n uujji i ttoorrnniikkeett, , jjiikka a mmuunnggkkiinn •• ApApakakah ah beberarak k beberwrwararna na hihittamam?? HaHasisil l ujuji i ttororninikekett: pos: posititif if ______ __ nenegagatitif f ______ __ •• ApApakakah nah nyeyeri uri ulu hlu hatati ati atau gau gelelisisah?ah? •• JiJika pka petetekekie sie sededikikit Tit TANANPPA A tatanda nda lalain din darari DBi DBDD

DAN uji torniket tidak dapat dilakukan, DAN uji torniket tidak dapat dilakukan, klasiﬁkasikan sebagai DBD.

klasiﬁkasikan sebagai DBD.

Ya ___

Ya ___ Tidak ___ Tidak ___ •• AAppaakkaah h aadda a nnyyeerri i tteelliinnggaa?? •• LLiihhaat t aaddaannyya a ccaaiirraan n aattaau u nnaannaahh

•• AAddaakkaah h rraassa a ppeennuuh h ddi i tteelliinnggaa?? kkeelluuaar r ddaarri i tteelliinnggaa

•• AdAdakakah ah cacairiranan/n/nananah ah kekeluluar ar dadariri •• RaRaba ba adadananyya pa pemembebengngkakakakan yn yanang ng nyeyeriri telinga

telinga? ? Jika Jika ya, ya, berapa berapa hari? hari? ____ ____ harihari di bdi belakang elakang telingatelinga

•• Lihat dan rLihat dan raba adanya paba adanya pembengkaembengkakan di kedukan di kedua punggung ka punggung kakiaki

•• TTentukan berentukan berat badan (BB) menurat badan (BB) menurut panjang badan (PBut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) atau tinggi badan (TB)) - - BBB B mmeennuurruut t PPB B aattaau u TTB B : : < < --3 3 SSDD _________ _ - - BBB B mmeennuurruut t PPB B aattaau u TTB B : : --3 3 SSD D ssaammppaai i --2 2 SSDD _________ _ - - BBB B mmeennuurruut t PPB B aattaau u TTB B : : = = --2 2 SSDD _________ _ •• TTentukan linentukan lingkar lengan atas (Ligkar lengan atas (LiLA) (untuk anak umuLA) (untuk anak umur > sama dengan 6 bulan)r > sama dengan 6 bulan)

- - LLiiLLA A < < 1111,,5 5 ccmm _________ _ - L - LiiLLA A 1111,,5 5 ccm m - - 1122,,5 5 ccmm _________ _ - - LLiiLLA A = = 1122,,5 5 ccmm _________ _

•• Jika BJika BB B menurut PB menurut PB atau Tatau TB B < -3 < -3 SD SD ATATAU AU Lingkar Lengan Lingkar Lengan Atas Atas < 1< 11,5 cm,1,5 cm, periksa komplikasi medis :

periksa komplikasi medis : -

- Apakah ada Apakah ada tanda bahaya tanda bahaya umum?umum? -

- Apakah ada Apakah ada klasiﬁkasi klasiﬁkasi berat?berat?

Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan

-

- Apakah anak Apakah anak memiliki masalah pemberian memiliki masalah pemberian ASI?ASI?

•• LihLihat aat adandanya kya kepuepucacatatan pan pada tda telaelapak pak tatangangan, an, apakpakah tah tampampakak:: - Sa- Sangngat pat pucucatat?? - Agak pucat? - Agak pucat?

Jika Daerah Epidemi Meluas Jika Daerah Epidemi Meluas,,

•• Apakah Apakah anak anak atau atau ibu ibu pernah pernah diperikdiperiksa sa HIV? HIV? YYa a ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ Jika Ya, tentukan status HIV

Jika Ya, tentukan status HIV

-

- Ibu

Ibu ::

Positif Positif ___ ___ Negatif ___ Negatif ___

- Anak :

TTes es Virologis Virologis Positif Positif ___ ___ Negatif Negatif ___ ___ T

Tes es Serologis Serologis Positif Positif ___ ___ Negatif Negatif ___ ___

•• Jika ibu HIV positif Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV & anak tes serologis HIV negatif Anegatif ATAU TAU tidak diketahui, tanyakan :tidak diketahui, tanyakan : -

- Apakah anak masih mendapatkan AApakah anak masih mendapatkan ASI pada saat tes?SI pada saat tes? Ya

Ya ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ ATATAUAU - B

- Baru berhenti aru berhenti < 6 < 6 minggu pada minggu pada saat dilakukan saat dilakukan tes? tes? YYa ___ a ___ Tidak Tidak ______ -

- Apakah anak masih Apakah anak masih mendapatkan ASmendapatkan ASI pada I pada saat ini? saat ini? Ya Ya ___ ___ Tidak Tidak ______ Jika Ya, tanyakan : apakah anak

Jika Ya, tanyakan : apakah anak mendapatkan ARV proﬁlaksis?mendapatkan ARV proﬁlaksis? Y

Ya a ___ ___ Tidak Tidak ______

•• Apakah anak ada riwayat TB ataApakah anak ada riwayat TB atau pemberian OAu pemberian OAT (Obat AnT (Obat Anti Tuberti Tuberkolosiskolosis) berulang,) berulang, gizi buruk berulang, pneumonia berulang, diare kronik atau berulang atau persisten)? gizi buruk berulang, pneumonia berulang, diare kronik atau berulang atau persisten)? •• Apakah anak memApakah anak memiliki orang tua kaniliki orang tua kandung dan/atadung dan/atau saudara kandung yanu saudara kandung yang terdiagnosg terdiagnosis HIVis HIV

atau yang meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV? atau yang meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV?

(3)

Nama Pemeriksa

_____________________

ttd

M M A A N N A A J J E E M M E E N N T T E E R R P P A A D D U U B B A A L L I I T T A A S S A A K K I I T T ( ( M M T T B B S S Jika Daerah

Jika Daerah Epidemi TerkonsentraEpidemi Terkonsentrasi,si,

•• Lihat klasifikaLihat klasifikasi anak, Apasi anak, Apakah ada salah satu klaskah ada salah satu klasifikasi berat (penyaifikasi berat (penyakit sangat berat,kit sangat berat, pneumonia berat,

pneumonia berat, diare persisten berat, penyadiare persisten berat, penyakit berat dengan demam,kit berat dengan demam, gizi buruk dengan komplikasi)?

gizi buruk dengan komplikasi)?

•• ApakApakah anaah anak ada bek ada bercak purcak putih di mutih di mulut?lut?

•• Apakah anak peApakah anak pernah menderita rnah menderita TuberkuTuberkulosis atau mendaplosis atau mendapat OAT bat OAT berulang?erulang? •• Apakah Apakah anak meanak mengalami ngalami riwayat Giriwayat Gizi Buruk zi Buruk berulang?berulang?

•• Apakah Apakah anak meanak mengalami ngalami riwayat Priwayat Pneumonia neumonia berulang?berulang?

•• Apakah aApakah anak menganak mengalami riwaylami riwayat Diare Krat Diare Kronis atau onis atau diare berudiare berulang?lang?

•• Apakah anak meApakah anak memiliki orang tua kandmiliki orang tua kandung dan/atau sauung dan/atau saudara kandung yandara kandung yang terdiagnosisg terdiagnosis HIV atau yang

HIV atau yang meninggal meninggal oleh sebab yang oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV?tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV? •• Apakah Apakah anak anak pernah pernah dites dites HIV? HIV? YYa a ___ ___ Tidak Tidak ___ ___

Ji

Jika ka YYa, a, babagagaimimanana a hahasisilnlnyaya?? TTes es ViVirorolologigis s PoPosisititif f _____ _ NeNegagatitif f _____ _ T

Tes es Serologis Serologis Positif Positif ___ ___ Negatif Negatif ___ ___ Jika T

Jika Tidak, idak, lakukan Tlakukan Test.est. MEMERIKSA STATUS IMUNISASI MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A DDiibbuuttuuhhkkaan n vviittaammiin n A A :: YYa a _____ _ TTiiddaak k _____ _

MENILAI MASALAH AT

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN AU KELUHAN LAINLAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI

atau ANEMIA

DANDAN

anak dak a

anak dak akan dirujuk seg

kan dirujuk segera.

era.

••

Apakah ibu menyusui anak ini?

Jika ya, ber

Jika ya, berapa kali sehari?

apa kali sehari? ____ kali

____ kali

Apakah

Apakah menyusui

menyusui juga

juga di malam

di malam hari?

hari? Ya

Ya ___

_ Tidak _

Tidak ___

••

Apakah

Apakah anak

anak mendapat

mendapat makanan

makanan atau

atau minuman la

minuman lain?

in? Ya

Ya ___

_ Tidak _

Tidak ___

Jika ya, m

Jika ya, makanan ata

akanan atau minuman apa?

u minuman apa? _______________________

_______________________

Berapa k

Berapa kali sehari?

ali sehari? ____ kali

____ kali

Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? ______________________

•• Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI :Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI :

Berapa banya

Berapa banyak makanan atau minuman y

k makanan atau minuman yang diberikan pada anak?

ang diberikan pada anak? ___________

___________

Apakah

Apakah anak

anak mendapat

mendapat makanan

makanan tersendiri?

tersendiri? Ya

Ya ___

___ Tidak

Tidak ___

___

Siapa yang memberi makan dan baga

Siapa yang memberi makan dan bagaimana carany

imana caranya?

a? ____________________

____________________

••

Selama

Selama sakit

sakit ini,

ini, apakah

apakah ada

ada perubahan

perubahan pemberian

pemberian makan?

makan? Ya

Ya ___

___ Tidak

Tidak ___

___

Jika

Jika ya, ba

ya, bagaimana?

gaimana? ______________________________________

______________________________________

Nasiha kapan kembali segera.

Kunjunga

Kunjungan Ulang :

n Ulang : ______ hari.

______ hari.

Ya

(4)

M M A A N N A A J J E E M M E E N N T T E E R R P P A A D D U U B B A A L L I I T T A A S S A A K K I I T T ( ( M M T T B B S S ) ) - - 2 2 T

Taannggggaal l KKuunnjjuunnggaan n RRuummaahh: _: _____________________________ AAllaammaatt: _: __________________________________________________________________ _

N

Naamma a BBaayyii: : __________________________________________________ NNaamma a IIbbuu: : ___________________________________________ _

T

Tggl l LLaahhiirr//UUmmuurr: : ________________________________ BBBB:: _________ _ ggrraamm PPBB: : _________ _ ccmm Suhu: _____ Suhu: _____ o oCC

B

Baayyi i ssaakkiit t aappaa? ? ____________________________________________ KKN N : : 1 1 / / 2 2 / / 33

MEM

MEMERIKSA KEERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

•• Bayi Bayi tidak matidak mau minum au minum atau mtau memuemuntahntahkan semkan semua.ua. •• Ada Ada riwariwayat yat kejkejangang..

•• Bayi bergeraBayi bergerak hanya kek hanya ketika distika distimtimulaulasi.si.

•• HituHitung nang napas dapas dalam lam 1 m1 menit enit _____ _____ kali / mkali / menitenit Ulangi jika ? 60 kali / menit

Ulangi jika ? 60 kali / menit Hitung na

Hitung napas kedua pas kedua _____ kal_____ kali / meniti / menit Apa

Apakahkah:: - - NaNapas pas cepat cepat ( ?60 k( ?60 kali/mali/menitenit), atau), atau -

- Napas Napas lambat lambat (<30 kali/menit)(<30 kali/menit) •• Bayi tidaBayi tidak bergek bergerak sarak sama sma sekaekali.li.

•• TaTarikan dinding dada ke drikan dinding dada ke dalam alam yang sangat yang sangat kuat.kuat. •• SuSuhu thu tububuhuhĒĒ oo

C C •• Suhu tubuh < 35,5Suhu tubuh < 35,5 ooCC

•• MaMata ta bernanah : bernanah : Banyak Banyak _____ _____ Sedikit Sedikit _____ _____ •• Pusar kemPusar kemerahan merahan meluaeluas ke dinding s ke dinding perut >1 cm.perut >1 cm. •• Pusar Pusar kemkemerahan erahan atau atau bernanahbernanah..

•• Ada Ada puspustul tul di kudi kulitlit

MEM

MEMERIKSA IKTERUERIKSA IKTERUSS

•• Kuning tKuning timbul imbul hari pertamhari pertama (< 24 jama (< 24 jam) setel) setelah lahah lahir.ir. •• Kuning padKuning pada uma umur ? 24 jam ur ? 24 jam samsampai dengan pai dengan 14 hari.14 hari. •• KunKuning paing pada umda umur lebur lebih dari 14 haih dari 14 hari.ri.

•• Kuning samKuning sampai telappai telapak tangak tangan atau tan atau telapaelapak kaki.k kaki. •• Kuning tidak sKuning tidak samampai telapai telapak tapak tangan atngan atau kaki.au kaki. •• TTinja inja berwberwarna arna pucatpucat..

APAKAH BAYI DIARE ?

APAKAH BAYI DIARE ? Ya Ya ___ ___ TidakTidak ___ ___ •• Bayi sudaBayi sudah diare selh diare selamama ___a _____ hari.__ hari.

•• KeaKeadaadaan un umumum m bayi:bayi:

-- LetLetargis atargis atau tidaau tidak sadak sadar.r. -- GelGelisah isah atau atau rewelrewel.. •• MMatata a cekcekunung.g.

•• CubCubitan kuitan kulit perulit perut kemt kembalbalinya:inya: -- Sangat Sangat lamlambat bat (> 2 det(> 2 detik)ik)

-- LamLambat (masbat (masih sempaih sempat terlihat lipatt terlihat lipatan kulit)an kulit)

MEMERIKSA HIV MEMERIKSA HIV

•• Apakah Apakah bayi muda bayi muda atau atau ibu pernah ibu pernah diperiksa Hdiperiksa HIV?IV? Ba

Bayi: ya yi: ya _____ tid_ tidak ak _____ _ IbIbu: ya u: ya _____ tid_ tidak ak ____ __ FORMULIR PENCATATAN BAY

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA I MUDA UMUR KURANG DARI UMUR KURANG DARI 2 2 BULANBULAN ( Khusus untuk Kunjungan Neonatus )

( Khusus untuk Kunjungan Neonatus )

L / P L / P

PENILAIAN PENILAIAN

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI TINDAKAN /TINDAKAN / (Lingkari semua gejala yang ditemukan)

(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATANPENGOBATAN

ĦÞŌÓ

(5)

Nama Pemeriksa

____________

_____________________

ttd

_________

M M A A N N A A J J E E M M E E N N T T E E R R P P A A D D U U B B A A L L I I T T A A S S A A K K I I T T ( ( M M T T B B S S -- I bI bu u : : PPo so si ti tiif f ___ _ _ _ NNeeg ag at it if f _ __ __ _

-- BaBayiyi: : VVirirolologogis is PoPosisititif f _____ _ NeNegagatitif f _____ _ Serologis

Serologis Positif Positif ___ ___ Negatif Negatif ___ ___ •

•

-- ApApakakah ah babayi yi memendndapapat at ASASI sI saaaat it ini ni ? ? YYa_a___ __ TTididak ak _____ _ Jika Tidak, kapan bayi berhenti menyusu ?

Jika Tidak, kapan bayi berhenti menyusu ? > 6 minggu ___ > 6 minggu ___

-- ApApakakah ah babayi myi menendadapapat At ASI pSI padada saa saat pat pememererikiksasaanan atau

atau sebelumnya sebelumnya ? ? Ya___ Tidak Ya___ Tidak ___ ___

-- ApApakakah ah ibibu mu menendadapapatktkan an ARARV dV dan an BaBayi yi MuMudada mendapatkan ARV proﬁlaksis? :

mendapatkan ARV proﬁlaksis? : Ibu

Ibu : : Ya Ya ___ Tidak ___ Tidak ___ ___ Bayi

Bayi : : Ya Ya ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ •

•

• BeraBerat t badabadan n menumenurut rut umur umur -- RendRendah: ah: = -= -2 2 SD SD : : ___ ___

-- TiTidak dak rendrendah: ah: > > -2 -2 SD SD : : ___ ___ •

• Apakah Apakah bayi bayi diberi diberi ASI? ASI? YYa a ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ Jika bayi diberi ASI

Jika bayi diberi ASI

-- BeBerarapa pa kakali li dadalalam m 24 24 jajam? m? _____ _ kakalili..

-- ApApakakah ah babayi yi didibeberi ri mamakakananan an atatau mu mininumuman an lalainin selain

selain ASI? ASI? Ya Ya ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ Jika Y

Jika Ya, a, apa yang apa yang diberikan? diberikan? __________________________ __ __ berapa kali

berapa kali dalam dalam 24 24 jam? jam? ____ ____ kali.kali. alat apa yang

alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?digunakan, botol atau cangkir?

-- Khusus ibu HIV positif Khusus ibu HIV positif , tanyakan:, tanyakan: Apakah ibu m

Apakah ibu memberi emberi ASI penuh? ASI penuh? Ya Ya ___ ___ Tidak Tidak ___ ___ Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk

Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk

menambah atau menggantikan ASI? ______________ menambah atau menggantikan ASI? ______________ Jika bayi tidak diberi ASI

Jika bayi tidak diberi ASI

-- MinMinumauman n ataatau u caicairan ran apa apa yanyang g dibdiberierikankan? ? ____________________ __

-- BeBerarapa pa kakali li dadalalam m 24 24 jajam? m? ______ __ kakalili..

-- AlAlat at apapa ya yanang dg digigununakakanan, b, bototol ol atatau au cacangngkikir ?r ? •

• TTerdapat lukerdapat luka atau bea atau bercak putih rcak putih (thrush) di (thrush) di mulut.mulut. •

• TTerdapat erdapat celah celah bibir / bibir / langit-langit.langit-langit.

Jika bayi diberi ASI DAN tidak

Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI. LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI.

•

• BersBersihkaihkan hidunn hidung bayi jikg bayi jika tersua tersumbatmbat.. •

• Amati dAmati dengan seengan seksama kksama ketika ibu etika ibu menyusui menyusui bayi.bayi. •

• TTentukan entukan apakah bapakah bayi menyayi menyusu dengusu dengan baik?an baik? a

a.. ppoossiissi i bbeennaarr-- posisi salah posisi salah b

b.. mmeelleekkaat dt deennggaan bn baaiikk-- tidak melekat dengan baik tidak melekat dengan baik

-- tidak melekat sama sekali tidak melekat sama sekali c

c.. mmeen gn gi si saap dp deen gn gaan en ef ef ek tk ti fi f-- tidak efektif mengisap tidak efektif mengisap

-- tidak mengisap sama sekali tidak mengisap sama sekali

Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk, Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM. LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM.

•

• Amati cAmati cara ibu ara ibu menyiapkan menyiapkan dan memdan memberikan berikan minum:minum: a.

a. ApApakakah ah hihigigienenisis? ? YYa a _____ _ TTididak ak _____ _ b.

b. JumJumlah lah caicairan ran yanyang g dibdiberierikankan? ? CukCukup up ___ ___ TTidaidak k ___ ___ c.

c. Membersihkan Membersihkan perlengkapan? perlengkapan? Sesuai Sesuai ___ ___ Tidak Tidak ______

MEMERIKSA STA

MEMERIKSA STATUS VITAMIN KTUS VITAMIN K 11 Dibe

Diberikan rikan segesegera ra setesetelah lah lahilahir r ya ya ___ ti___ tidak dak ___ ___

MEMERIKSA STA

MEMERIKSA STATUS IMUNISTUS IMUNIS ASIASI(Lingkari yg dibutuhkan hari ini)(Lingkari yg dibutuhkan hari ini)

HB-0

HB-0 ___ ___ BCG BCG ___ ___ POLIO POLIO 1 1 ___ ___

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

Nasihati kapan kembali segera Nasihati kapan kembali segera

Kunjungan ulang

Kunjungan ulang : : _____ hari_____ hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU

______ ______

Imunisasi yang diberikan Imunisasi yang diberikan

___________

_________________ ______ MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI/MINUM RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI/MINUM

Vit K1 diberikan hari ini Vit K1 diberikan hari ini jika ibu posi

jika ibu positiv HIV dan tetiv HIV dan tes virologis nes virologis negatifgatif pada bayi muda, tanyakan :

pada bayi muda, tanyakan :

= 6 minggu ___ = 6 minggu ___

Jika status HIV Ibu dan Bayi tidak diketahui, lakukan Jika status HIV Ibu dan Bayi tidak diketahui, lakukan Tes Serologis HIV pada Ibu.