ANESTESI PADA PREEKLAMPSIA
ANESTESI PADA PREEKLAMPSIA
1.
1. TUJUAN TUJUAN :: Sebagai acuan dalam pelaksanaan tindakan anestesi pada pasienSebagai acuan dalam pelaksanaan tindakan anestesi pada pasien preeklampsia yang akan menjalani tindakan op
preeklampsia yang akan menjalani tindakan operasi.erasi. 2.
2. RUANG LINGKUP:RUANG LINGKUP: Manajemen perioperatif, .Manajemen perioperatif, . 3.
3. KEBIJAKAN :KEBIJAKAN : Persiapan preoperatif yang baik akan mengurangi resikoPersiapan preoperatif yang baik akan mengurangi resiko kom
kompliplikaskasi i pada papada pasien densien dengan resigan resiko tinggko tinggi.i.
4.
4. KLASIFIKASIKLASIFIKASI
American
American College College of of Obstetricians Obstetricians and and GynecologistGynecologist mengklasifikasikan hipertensimengklasifikasikan hipertensi pada pregnansi kedalam 4 kelompo
pada pregnansi kedalam 4 kelompok, yaitu:k, yaitu:
Hipertensi kronik; peningkatan tekanan darah terjadi sebelum minggu ke-20 dariHipertensi kronik; peningkatan tekanan darah terjadi sebelum minggu ke-20 dari
masa gestasi. masa gestasi.
Preeklampsia-eklampsia; manifest setelah minggu ke-20 masa gestasi disertaiPreeklampsia-eklampsia; manifest setelah minggu ke-20 masa gestasi disertai
dengan proteinuria dan edema. Preeklampsia akan menjadi eklampsia apabila dengan proteinuria dan edema. Preeklampsia akan menjadi eklampsia apabila terjadi kejang.
terjadi kejang.
Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia.Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia.
Hipertensi gestasional: manifest setelah minngu ke-20 masa gestasi tanpa adanya tanda-Hipertensi gestasional: manifest setelah minngu ke-20 masa gestasi tanpa adanya
tanda-tanda preeklampsia. tanda preeklampsia. Klasifikasi Preeklampsia: Klasifikasi Preeklampsia:
Preeklampsia
Preeklampsia Ringan Ringan Preklamsia Preklamsia BeratBerat Hipertensi: Hipertensi: Sistolik Sistolik Diastolik Diastolik MAP MAP 140 mmHg140 mmHg
30 mmHg dari baseline30 mmHg dari baseline
90 mmHg90 mmHg
15 mmHg dari baseline15 mmHg dari baseline
105 mmHg105 mmHg
20 mmHg dari baseline20 mmHg dari baseline
160 mmHg160 mmHg 110 mmHg110 mmHg 120 mmHg120 mmHg Proteinuria
Proteinuria 1-2+ 1-2+ (dipstick)(dipstick)
1g/24 jam1g/24 jam 3-4+ (dipstick) 3-4+ (dipstick) 5g/24 jam5g/24 jam Edema
Edema General General GeneralGeneral Keluhan
Keluhan pasien pasien Sakit Sakit kepala, kepala, gangguangangguan penglihatan,
penglihatan, nyeri nyeri epigastrik,epigastrik, sianosis
5. PATOFISIOLOGI
Etiologi preeklamsia sampai saat ini belum diketahui, namun faktor yang
berperanan penting adalah terjadinya iskemik uteroplasenta yang kemungkinan terjadi akibat perubahan imunitas sebagai reaksi graft versus host.
Kemungkinan juga terjadi ketidakseimbangan prostaglandin antara tromboksan dan
prostasiklin sehingga terjadilah preeklampsia. Peningkatan jumlah tromboksan akan menyebabkan vasokonstriksi dan agregasi trombosit, serta gangguan aktivitas uterus akibat penurunan aliran darah uteroplasenta.
Iskemia uteroplasenta mengakibatkan produksi substan yang similar dengan renin dan
t r o m b o p l a s t i n . R e n i n a k a n m e n y e b a b k a n p e l e p a s a n a n g i o t e n s i n d a n aldosteron.
Peningkatan kadar renin, aldosteron, dan katekolamin dalam sirkul asi akan
menimbulkan vasospasme, retensi sodium dan air, sehingga terjadilah hipertensi dan kemudian berlanjut menjadi edema.
Tromboplastin akan menginisiasi koagulopati dan pada akhirnya dapat terjadi
DIC.
Perubahan Patofisiologi Pada Preeklampsia CNS
Edema serebral dan vasospasme:
Sakit kepala, hiperrflek, penglihatan kabur, kebutuhan, kejang, koma
Perdarahan serebal
Pulmoner
Edema jalan nafas atas / laring :
Kesulitan intubasi
Predisposisi terhadap infeksi saluran nafas atas Kebocoran kapiler paru :
Peningkatan gradien A-a Kardiovaskular
Vasokonstriksi:
Hipertensi, gangguan perfusi jaringan, hipoksia seluler, peningkatan beban kerja jantung. Gagal jantung.
Translokasi cairan :
Peningkatan viskositas darah
Hipertropi dan disfungsi ventrikel kiri
Renal :
Penurunan aliran Penurunan GFR
Penurunan creatinin clearance
Peningkatan level asarn urat yang berkorelasi den-an beratnya penyakit
Hepar:
Perdarahan periportal Hernatoma Subkapsular Tes fungsi hati abnormal
Hematologi:
Penurunan jumlah dan fungsi platelet
Profil koagulasi abnormal (pemanjangan PTT) DIC
HELLP sindrom
Uteroplasenta:
Penurunan aliran darah intervillous Kelahiran premature
Small plasenta
Hiperaktivitas uterin
Sensitivitas uterus terhadap oksitosin Abrupsio plasenta
6. MANAJEMEN HIPERTENSI DADA PRE EKLANIPSIA:
Terapi hipertensi pada kehamilan terdiri daretirah baring, sedasi, obat
antihipertensi, dan pencegahan kejang.
OBAT MEKANISME KERJA
KEUNTUNGAN KERUGIAN
Hidralazin Vasodilator Onset ± 10 menit Takikardia.
Meningkatkan aliran darah ginjal Durasi ± 2 jam Hipotensi respon terhadap pemberian cairan
Propanolol Beta bloker
Meningkatan aktivitas Anti hipertensi hidralazin Bradikardia dan hipoglikernia pada fetus
Sodium Relaksasi otot polos Onset 1 menit Fetal cyanide toxicity
Nitroprusid direk Durasi 1-10 menit (doses > 10
mcg/kg/mt)
Meningkatkan tekanan intracranial maternal Nitrogliserin Relaksasi otot polos Onset 1-2 menit Meningkatkan tekanan
direk Durasi 10 menit intracranial. maternal
Meningkatkan aliran darah uterin.
Metildopa. A2- aconis Maintenan yang baik
karena durasi yang panjang
Neonatal tremor
Captopril ACE inhibitor
Tidak
direkomendasikan
Fetal death
diuretik Retensi sodium dan
air Tidak
direkomendasikan
Hipotensi
Nifedipin Ca chanel blocker Relaksasi uterus
meningkatkan aliran darah ginjal
Kombinasi dengan Mg akan menyebabkan hipotensi
Klonidin A2-agonis Tidak ada data
Hipoksia fetal peningkatan tonus
uterus (penurunan uterin blood flow) Pada umumnya tidak direkomendasi
7. PENCEGAHAN EXLAMPSTA:
MgSO4 merupakan obat pilihan pertama untuk mencegah t erjadinya kejang yang
bekerja pada mioneural junction.
Penurunan hiperrefleksia pada pemberian MgSO4 merupakan akibat sekunder dari
inhibisi pelepasan asetilkolin pada neuromuscular junction, penurunan sensitivitas motor endplate terhadap asetilkolin, dan penurunan eksitabilitas membran otot.
MgSO4 merupakan vasodilator ringan dan menurunkan hiperaktivitas uterus sehingga
meningkatkan aliran darah uterus. MgSO4 juga menyebabkan vasodilatasi pada pembuluh darah renal dan liver.
Level teraptik MgSO4 adalah 4-8 mEq/ L. Di atas level ini akan menyebabkan efek
samping pada ibu dan janinnya
MgSO4 akan menyebakan perubahan EKG dan dapat menyebabkan cardiac dan
respiratory arrest. Efek samping yang berbahaya ini tidak akan terjadi sa mpai hilangnya reflek-reflek tendon dalam.
Oleh karena itu harus selalu dilakukan monitoring terhadap kadar magnesium dan
deep tendon reflexes sehingga terhindar dari efek yang membahayakan.
MgSO4 akan meiiitigkatk,,m sensitivitas ibu maupun janin terhadap pelemas otot baik
golongan depolarisasi maupun nondepolarisasi.
Mg dapat masuk ke dalam plasenta sehingga dapat pula menyebabkan toksisitas pada
neonatus.
Gejala toksisitas magnesium neonatus: depresi napas, apnoe, dan penurunan tonus
otot.
Toksisitas Mg pada ibu dan bayi dapat diatasi dengan pemberian kalsium.
MgSO4 diberikan secara i.v dengan dosis awal 2-4 gram dalam 15 menit, diikuti
MgSO4 diekskresikan melalui ginjal, oleh karena itu fungsi ginjal harus di monitor
secara hati-hati, dan harus dilakukan penyesuaian dosis pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal.
8. ANESTESI UNTUK SECTIO CAERIA PADAPREEKLAMPSiA
Pada pasien preeklampsia dengan tekanan darah yang sudah terkontrol, dengan
status cairan dan parameter koagulasi normal, make tindakan SC dapat dilakukan dengan amen baik dengan teknik epidural, spinal, ataupun general anestesi.
Keuntungan teknik epidural dibandingkan spinal adalah perubahan hemodinamik
yang minimal sehingga hemodinamik lebih stabil.
Anestesi general merapakan pilihan pada kasus-kasus SC emcrgensi.
Sebelum dilakukan induksi harus dipastikan tekanan darah sudah dikontrol dengan
adekuat. Hal ini harus dilakukan sebelum induksi walaupun terdapat keadaan fetal distress, dikarenakan pada seat laringoskopi dapat ter adi peningkatan tekanan darah yang signifikan yang dapat berakibat tedadinya perdarahan serebral.
Dosis pelemas otot nondepolarisasi harus dikurangi bila pasien sebelumnya
mendapat tempi MgSO4 karena dapat terjadi potensiasi antara keduanya.
ANESTESI EPIDURAL PATNA PREEKLAMPSIA
Keuntungan anestesi epidural pada preeklampsia adalah terjadinya penurunan atau
eliminasi sensasi nyeri yang akan mengurangi hiperventilasi, penurunan pelepasan katekolamin/ stress respon, penurunan ansietas, dan peningkatan aliran darah uteroolasenta. Penggunaan anestesi regional juga, akan mengurangi resiko komplikasi aspirasi bila pasien dilakukan dengan anestesi general.Sebelum dilakukan pemasangan kat ete r epi dural har us dipasti kan ter lebih dahul u tekanan darah dalam
keadaan terkontrol, volume intravaskular sudah cukup, dan profit koagulasi normal.
Anestesi epidural merapakan pilihan utama bile pada pasien tidak didapatkan
gangguan koagulasi.
Regional anestesi harus dihindari apabila, jumlah trombosit < 100 ribu.
Tekanan darah diastolik harus dipastikan < 110 mmHg sebelum dilakukan anestesi
neuraksial.
Pemberian loading cairan koloid 250-500 nil sebelum epidural lebill efe ktif
dibandingkan kristaloid untuk mengkoreksi hipovolemia dan mencegah hipotensi.
Parturien dengan penyakit hipertensi biasanya mengalami deplesi cairan sehingga
mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya hipotensi.
Monitoring diuresis merupakan panduan dalam pemberian cairan. Bila diuresis
minimal atau tidak keluar, lakukan fluid challenge 500-1000 nil dengan kristaloid isotonik. Bila diuresis tetap tidak meningkat sebaiknya dilakukan pemasangan CVC.
Hipotensi diatasi dengan pemberian dosis keeil vasopresor (efedrin 5 mg) karena
pasien ini sangat sensitif terhadap agen tersebut. 9. MANAJEMEN PASCAGPEARATIF
Gejala-gejala akibat preeklampsia membutuhkan waktu beberapa jam sampai
beberapa hari setelah plasenta dan fetus dil ahi rkan untuk hilang secara kompli t sehingga pasien tetap beresiko untuk terjadinya kejang.
Lakukan monitoring tekanan darah pascaoperasi dan pemberian infus MgSO4
hams diteruskan minimal 24jam pascaoperasi.
Kontrol nyeri pascaoperasi.
H). DOKUNIEN YERKAIT:- Catatan rekam medis - Lembar informed consent
11. UNHT TERKAAT : Dokter spesialis anestesi, dokter residen di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, dokter/ residen obgin, dokter/ residen IPD di lingkungan RSVP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
12. RIEFEREINSE:
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Obstetric anesthesia. Dalam: Clinical Anesthesiology, ed.4, 2006, h: 910-912.
Beilin Y, Telfeyan C. preeklampsia. Dalam:Clinical Cases in Anesthesia. Edisi ke3. Elsevier, 2005, h:355-361
