Jurnal PPOK PDF

(1)

JURNAL ILMIAH

STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT

PARU OBSTRUKSI KRONIS DI RUANG INSTALASI GAWAT

DARURAT RSUD RAA. SOEWONDO PATI

Disusun oleh Disusun oleh Endah Sri Lestaria Endah Sri Lestaria

201203012 201203012

PROGRAM STUDI S1 ILMU

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CENDEKIA UTAMA KUDUS

Oktober, 2013

(2)

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Cendekia Utama Kudus Orasi Ilmiah, Oktober 2013

ABSTRAK

STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS DI RUANG INTALASI GAWAT

DARURAT RSUD RAA. SOEWONDO PATI Endah Sri Lestaria1,Noor Faidah2,Luluk Anisatin3

Program Pendidikan Profesi NURSE STIKES Cendekia Utama Kudus

Jl.Lingkar Raya Kudus-Pati Km.5 Jepang Kec. Mejobo, Kudus Telp.(0291) 4248655, 4248656 Fax. (0291) 4248657 e-mail : orien_endah@yahoo.co.id

Masalah: Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) merupakan penyakit kronis pada paru ditandai dengan batuk produktif dan dispnea serta terjadi obstruksi saluran napas. Berdasarkan data di RSUD RAA. Soewondo Pati angka kejadian PPOK dari bulan Januari sampai Agustus 2013 mencapai 254. Angka kejadian tersebut tidaklah sedikit sehingga butuh pertolongan pertama yang tepat terutama pada kegawatan PPOK sehingga meminimalkan mortalitas.

Metode: Asuhan keperawatan pada pasien ini dilakukan selama tiga hari. Data pasien didapatkan melalui pengkajian primer (Circulation, Airway, dan Breathing), pengkajian sekunder (riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik), dan pemeriksaan penunjang. Diagnosa keperawatan, Nursing Outcome Classification (NOC), dan Nursing Intervention Classification (NIC) ditentukan berdasarkan diagnosis yang disetujui oleh NANDA dan disesuaikan dengan Way Of Caution (WOC) dari kasus tersebut.

Hasil: Dalam asuhan keperawatan ini masalah keperawatan yang muncul antara lain ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum, ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas, gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi, perfusi jaringan tidak efektif: perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi, kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari intra sel ke ekstra sel.

Simpulan: Simpulan dari karya ilmiah ini adalah penanganan yang harus dilakukan pada pasien PPOK antara lain pengelolaan jalan nafas, pemantauan status pernafasan ventilasi, pemberian oksigen yang adekuat, status pernafasan: pertukaran gas, perawatan sirkulasi dan pengelolaan cairan.

(3)

The Program Nurses Professional Education The Healthy College Cendekia Utama Kudus Scientific Paper, October 2013

ABSTRACT

CASE STUDY CARE NURSING OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT RAA. SOEWONDO PATI HOSPITAL

Endah Sri Lestaria1,Noor Faidah2,Luluk Anisatin3

The Program Professional Education Of Nurse STIKES Cendekia Utama Kudus

Ring Road Kudus-Pati Km.5 Jepang Kec. Mejobo, Kudus Phone.(0291) 4248655, 4248656 Fax . (0291) 4248657 e-mail: orien_endah@yahoo.co.id

Problem: _{Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a chronic disease of the lungs}

characterized by productive cough and dyspnea and respiratory tract obstruct.. Based on data in RAA. Soewondo Pati Hospital, COPD incidence rate from January to August 2013 reached 254. Incidence rate is not small, it took the right first aid especially in COPD emergency so as to minimize mortality.

method _{: Nursing care to patients was conducted over three days. Patient data obtained through}

primary assessment (Circulation, Airway, and Breathing), secondary assessment (medical history and physical examination), and investigation. Nursing diagnoses, Nursing Outcome Classification (NOC), and Nursing Intervention Classification (NIC) determined based diagnoses approved by NANDA and adapted to the Way Of Caution (WOC) of the cases.

Results_{: In this nursing care, nursing problems that arise, among others ineffective airway}

clearance related to accumulation of sputum, ineffective breathing pattern related to airway narrowing, impaired gas exchange related to ventilation perfusion inequality, ineffective tissue perfusion: peripheral associated with circulatory disorders, the excess fluid volume related to fluid

shifts from the intra-cell to the extracell.

Conclusion: _{The conclusions of this paper is, treatment should be performed in patients with}

COPD among others airway management, monitoring respiratory ventilation status, giving adequate oxygen, respiratory status, gas exchange, circulation treatments and management of fluid.

(4)

Pendahuluan

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) merupakan penyakit kronis pada paru ditandai dengan batuk produktif dan dispnea serta terjadi obstruksi saluran napas. PPOK meskipun bersifat kronis dan merupakan gabungan dari emfisema, bronkitis kronik maupun asma, tetapi dalam keadaan tertentu dapat terjadi perburukan dari fungsi pernapasan (Tabrani, 2010).

Menurut WHO, PPOK merupakan salah satu penyebab kematian yang bersaing dengan HIV/AIDS untuk menempati tempat ke-4 atau ke-5 setelah Penyakit Jantung Koroner, Penyakit Serebrovaskuler, dan Infeksi Saluran Akut (COPD International, 2004). Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jenderal PPM & PL di 5 Rumah Sakit Propinsi di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun 2004, menunjukkan PPOK menempati urutan pertama penyumbang angka kesakitan (35%) (Depkes RI, 2004). Berdasarkan data di RSUD RAA. Soewondo Pati angka kejadian PPOK dari bulan Januari sampai Agustus 2013 mencapai 254. Angka kejadian tersebut tidaklah sedikit, butuh pertolongan pertama yang tepat terutama pada kegawatan PPOK sehingga meminimalkan mortalitas.

Menurut penelitian Oemiati (2013) faktor resiko penyebab PPOK yaitu merokok, polusi: polusi indoor, outdoor, dan polusi di tempat kerja; genetik; riwayat infeksi saluran napas berulang. Beberapa faktor penyebab PPOK diatas dapat menimbulkan gejala klinis berupa sesak nafas yang semakin bertambah berat, peningkatan volume dan purulensi sputum, batuk yang semakin sering, dan nafas yang dangkal dan cepat (Riyanto & Hisyam, 2006). Apabila gejala tersebut tidak segera ditangani maka akan menimbulkan keparahan dan komplikasi pada klien dengan PPOK berupa gagal napas kronik, gagal napas akut pada gagal napas kronik, infeksi berulang, dan kor pulmonale (PDPI, 2003).

Tn. T umur 65 tahun datang ke IGD RSUD RAA. Soewondo Pati dengan keluhan sesak nafas, keluarga mengatakan klien mengalami sesak nafas, selain itu klien juga batuk dan dahaknya susah keluar. Klien terlihat sianosis, pucat dan gelisah sehingga klien membutuhkan pertolongan segera di IGD.

Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk mengkaji lebih dalam mengenai asuhan keperawatan pada Tn. T dengan penyakit paru obstruksi kronis.

Hasil Study Kasus

Hasil study kasus pada Tn. T tanggal 11 September 2013 jam 12.15 WIB di IGD RSUD RAA. Soewondo Pati selama 3 jam secara auto dan allo anamnesa serta dilakukan pengkajian

(5)

fisik secara langsung pada klien. Pengkajian yang didapat yaitu keluhan sesak nafas, keluarga mengatakan klien mengalami sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu dan hanya berobat di dokter umum, selain itu klien juga batuk dan dahaknya susah keluar. Klien terlihat sianosis akral dingin dan keluar keringat dingin, bibir pucat. Pengkajian primer yang didapat yaitu Airway terdengar suara ngorok (snoring), dari mulut tidak keluar sekret, terdengar ronchi dan Whezing pada kedua lapang paru. Breathing pergerakan dada simetris, terdapat retraksi dinding dada, menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 34 x/menit, irama tidak teratur/ dyspneu. Circulation akral dingin, sianosis, mukosa bibir kering dan pucat, TD : 170/110 mmHg, HR : 96 x/menit, S: 36 0C, CRT (Capilary Refill Time) 4 detik, SPO2 82%. Disability kesadaran composmentis GCS 15, E = 4 (membuka mata spontan), V = 5 (berorientasi baik), M = 6 (mengikuti perintah). Pemeriksaan sekunder yang didapatkan yaitu terdapat edema pada kedua ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah, pitting edema kembali 5 detik. Hasil laboratorium didapatkan ureum 68,2 mg/ dl, kreatinin 1,92 mg/ dl, pada BGA didapatkan hasil PH 7,281, pCO2 48,6, pO2 37,2 mmHg sehingga didapatkan kesimpulan klien mengalami asidosis respiratorik.

Dari pengkajian tersebut didapatkan diagnosa keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum, ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas, gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi, perfusi jaringan tidak efektif: perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi, kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari intra sel ke ekstra sel.

Implementasi yang dilakukan untuk masalah bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum yaitu memonitor pernafasan klien, memberikan posisi duduk pada klien, mengajarkan klien cara batuk efektif, memberikan obat oral ambroxole 30 mg. Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas implementasi yang telah dilakukan yaitu memberikan terapi oksigen Non Rebreathing Mask (NRM) 12 liter/ menit, memonitor pernafasan dan tanda vital klien. Pada diagnosa keperawatan ketiga gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi implementasi yang dilakukan yaitu memonitor pernafasan klien, mengukur SPO2, melakukan pemeriksaan BGA pada klien. Diagnosa keperawatan yang keempat perfusi jaringan tidak efektif: perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi dilakukan implementasi yaitu mengkaji adanya sianosis, kelembapan kulit, dan akral klien. Diagnosa keperawatan kelima yaitu kelebihan volume cairan

(6)

berhubungan dengan perpindahan cairan dari intra sel ke ekstra sel implementasi yang dilakukan yaitu mengkaji pitting edema klien, memasang infus RL 12 tpm, memasang drain cateterpada klien, memberikan obat injeksi Furosemid 40 mg.

Dari implementasi yang dilakukan pada klien selama 3 jam didapatkan evaluasi keperawatan yaitu klien mengatakan dahaknya belum bisa keluar, snoring masih terdengar, ronchi dan whezing masih terdengar dikedua lapang paru, klien tidak bisa mengeluarkan dahak. RR: 28 x/ menit, TD: 150/100 mmHg, N: 110 x/ menit, S: 36,20C, terdapat otot bantu pernapasan, tidak ada pernapasan cuping hidung, klien terpasang oksigen NRM 12 liter. Tidak terdapat sianosis, SPO2 99%, hasil BGA asidosis respiratorik, dyspnea berkurang. Akral masih dingin dan keluar keringat, SPO2 99%, CRT 3 detik, pasien terpasang DC dengan jumlah urine keluar 200cc, klien terpasang infus RL 12 tpm, pitting edema kembali setelah 5 detik. Berdasarkan evaluasi tersebut maka rencana keperawatan selanjutnya untuk klien yaitu lanjutkan intervensi auskultasi bunyi nafas, ajarkan batuk efektif, kaji TTV klien, pantau pitting edema, batasi pemberian cairan pada klien, pantau gas darah klien dan lanjutkan pemberian ambroxole 3x30 mg, pemberian oksigen NRM 12 liter, injeksi Furosemid 1x80 mg.

Pembahasan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih (Wilkinson, 2007). Produksi sputum berlebih diparu, reflek batuk inefektif dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas. Diagnosa ini muncul pada klien karena proses peradangan pada paru sehingga terjadi sputum susah keluar (GOLD, 2009).

Adapun rencana tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah bersihan jalan nafas adalah auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misal : mengi, krekels, ronki. Suara whezing timbul karena adanya udara yang lewat pada jalan nafas yang sempit, whezing terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Sedangkan suara ronchi timbul akibat udara yang melewati cairan, suara ini ada pada klien dengan produksi mukus berlebih (Black and Jane, 2002). Kemudian beri pasien posisi duduk dan sandaran tempat tidur dengan peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi. Ajarkan teknik nafas dalam batuk efektif, hal tersebut ditujukan untuk mengeluarkan sputum pada jalan napas. Implementasi pada batuk efektif tidak berhasil karena sputum klien tidak dapat keluar, menurut Wilson (2006)

(7)

batuk efektif dilakukan pada pasien bronkitis kronis, asma, tuberculosis paru, pneumonia, emfisema. Pada pasien PPOK dapat menggunakan teknik huff choughing, dengan cara menarik nafas secara perlahan dan mengeluarkan nafas secara cepat dengan dagu agak diangkat, hal tersebut diulangi hingga sputum terasa ditenggorokan kemudian baru dibatukkan. Kolaborasi yang dilakukan dengan pemberian obat ambroxole 30 mg, ambroxole yang berefek mukokinetik dapat mengeluarkan lendir yang kental dan lengket dari saluran pernafasan dan mengurangi staknasi cairan sekresi. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas

Ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat (Wilkinson, 2007). Diagnosa ini muncul pada klien karena adanya obstruksi pada jalan nafas yang menyebabkan kurangnya suplay oksigen keparu yang mengakibatkan sesak nafas sehingga pola nafas menjadi tidak efektif. Ketidakefektifan pola nafas pada klien ditandai dengan pergerakan dada simetris, terdapat retraksi dinding dada, menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 34 x/ mnt, irama tidak teratur/ dyspneu.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada Tn.T untuk mengatasi pola nafas inefektif yaitu klien masuk IGD langsung dipasang oksigen nasal kanul 5 liter. Namun setelah dicek hasil SPO2 hanya 82%, oksigen nasal kanul diganti dengan oksigen NRM 12 liter. Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ-organ lainnya (PDPI, 2003). Tindakan selanjutnya memantau pernafasan klien, hasil yang didapatkan pernafasan tidak teratur/ dyspneu, terdapat retraksi dada, menggunakan otot bantu pernafasan. Kemudian mengukur tanda vital klien, didapatkan TD: 170/110 mmHg, HR: 96 x/mnt, S: 360C, RR: 34 x/mnt.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi

Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan dan kekurangan oksigen dan/ atau eliminasi karbon dioksida di membran kapilar-alveolar (Wilkinson, 2007). Diagnosa ini muncul pada klien karena adanya gangguan pada alveolus sehingga udara terperangkap pada alveolus yang mengakibatkan PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi yang menyebabkan adanya gangguan pertukaran gas. Data yang didapatkan pada Tn.T untuk mendukung diagnosa ini yaitu circulation akral dingin, sianosis, mukosa bibir kering dan pucat, TD:

(8)

170/110 mmHg, HR: 96 x/menit, S: 36 0C, CRT 4 detik, hasil BGA asidosis respiratorik belum kompensasi.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada Tn.T untuk mengatasi masalah gangguan pertukaran gas yaitu mengkaji adanya sianosis, pada klien didapatkan sianosis pada ekstrimitas klien. Setelah visite dari dokter spesialis dalam dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan BGA pada klien, setelah dilakukan BGA didapatkan hasil asidosis respiratorik. Asidosis respiratorik adalah suatu kondisi yang menurunkan ventilasi dan dapat meningkatkan konsentrasi CO2 yang berdampak adanya peningkatan asam karbonat. Hasil pemeriksaan menunujukkan penurunan PH, PaCO2 meningkat, HCO3 normal tapi kemudian meningkat karena kompensasi (Asmadi, 2008).

4. Perfusi jaringan tidak efektif: perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi

Perfusi jaringan tidak efektif: perifer adalah suatu penurunan yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson, 2007). Diagnosa ini muncul pada klien karena adanya obstruksi jalan nafas sehingga suplay oksigen kejaringan tubuh berkurang sehingga terjadi gangguan perfusi jaringan perifer. Data yang didapatkan pada Tn.T yaitu Akral dingin, sianosis, mukosa bibir kering dan pucat, CRT 4 detik, edema pada ekstrimitas tubuh, SPO2 82%.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada Tn.T untuk mengatasi masalah gangguan perfusi jaringan yaitu mengkaji sirkulasi perifer, hasil yang didapatkan yaitu CRT 4 detik, akral dingin, sianosis pada ekstrimitas klien. Mengobservasi SPO2 klien, seharusnya SPO2 dipriksa langsung saat klien tiba di IGD dengan melihat kondisi klien yang mengalami sesak nafas berat, namun SPO2dipasang setelah ada visite dari dokter spesialis dalam. Hal tersebut yang menjadikan kurangnya kecepatan dalam melakukan tindakan kegawatan pada klien PPOK. Setelah dilakukan pengukuran SPO2 didapatkan hasil 82%. Kemudian oksigen nasal kanul 5 liter diganti dengan oksigen NRM 12 liter. 5. kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari intra sel ke

ekstra sel

Kelebihan volume cairan adalah kondisi peningkatan retensi cairan isotonik pada seseorang individu (Wilkinson, 2007). Vasokontriksi pulmo mengakibatkan peningkatan tekanan arteri pulmonal sehingga terjadi hipertensi pulmonal. Hipertensi pulmonal yang berlangsung lama akan mengakibatkan peningkatan beban kerja ventrikel kanan, hal ini akan mengakibatkan penurunan cardiac output sehingga aliran darah keginjal akan menurun yang mengakibatkan terjadi resistensi cairan. Resistensi cairan yang

(9)

berlangsung lama akan mengakibatkan cairan dari intra sel pindah ke ekstra sel sehingga terjadi edema (Niluh dan Cristantie, 2004). Data yang didapatkan pada Tn.T yaitu terdapat edema pada kedua ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah, pitting edema kembali 5 detik.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada Tn.T untuk mengatasi kelebihan volume cairan dilakukan pemasangan DC pada klien, pemasangan DC dilakukan dengan prinsip steril, setelah DC terpasang urine keluar 100cc dengan warna kuning. Klien merasa tidak nyaman dengan pemasangan DC, klien mengeluhkan sakit pada alat kelaminnya dan klien berusaha mencabut DCnya namun perawat berusaha memotivasi klien agar tidak mencabut DCnya, selain itu perawat juga meminta bantuan kepada keluarga klien untuk mengawasi klien. Kemudian klien diberi injeksi ekstra furosemid 40 mg untuk memperlancar pengeluaran cairan dalam tubuh sehingga mengurangi edema dalam tubuh.

Simpulan dan Saran

Penyakit Paru Obstruksi Kronis merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan adanya obstruksi atau sumbatan pada saluran pernafasan. Prinsip penatalaksanaan pada PPOK adalah menangani segera sumbatan pada jalan nafas klien. Selain itu memberikan terapi oksigen secara optimal untuk mencegah adanya gagal nafas. Penanganan yang tepat pada klien PPOK dapat mencegah adanya komplikasi dan kematian.

Pada penelitian terdapat beberapa tindakan yang seharusnya dilakukan segera saat klien masuk di IGD tetapi tindakan tersebut dilakukan setelah dokter visite. Diharapkan peneliti berikutnya dapat melakukan pengelolaan asuhan keperawatan kegawatan dengan memprioritaskan tindakan kegawatan sehingga asuhan keperawatan yang diberikan bisa lebih optimal dan memberikan dampak peningkatan perbaikan pada kondisi pasien .

Daftar pustaka

Asmadi. (2008).Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Black and Jane. (2002). Medical Surgical Nursing. Philadelphia: Elsevier Saunders

COPD International. (2004). COPD Statical Information. Available from: http://www.copdinternational.com/library/statistics.htm (Accessed 13 September 2013)

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2004). Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular & Pengendalian Penyakit. Jakarta: Depkes Republik Indonesia.

(10)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. (2009). Global Strategy for The Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Barcelona: Medical Communications Resources. Available from: http://www.goldcopd.org (Accessed 12 September 2013)

Niluh Gede Yasmin Asih dan Christiantie Efendi. (2003). Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: EGC.

Oemati, Ratih. (2013). Kajian Epidemologis Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).http://ejournal.litbang.depkes.go.id/index.php/MPK/article/view/3130/3104 (Accessed 12 September 2013)

PDPI, (2003). Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK): Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI

Riyanto, B.S., Hisyam, B., 2006. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut. Dalam:Sudoyo, A.W., ed.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI Tabrani, R., (2010). Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM

Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku DIAGNOSA KEPERAWATAN. Jakarta: EGC

Wilson, M. Lorraine. (2006).Buku Patofisiologi Keperawatan, Konsep klinis-proses-proses penyakit , Edisi 6. Volume I. Jakarta: EGC

(11)