RI$y,AYAT HIDUP FROVTNSTIDPRD KABUPAT E N/DPRD KSTA*) ,'l /EI\ /fd A ' - \ -t \Lrvn nrri PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERI UAI\I GAN

DAFTAR

BAKAL CArON

AFTGCCTA

DPRIDPRD

lr ltt ,-, Li Lt E ,J- t- .L

RI$y,AYAT

HIDUP

FROVTNSTIDPRD KABUPAT

E

N/DPRD

KSTA*)

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Poiitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut trakal ealon

5.

].iomor hiduk Kependuciukan

6.

Nama lengkap

7.

TempatltanggallahiriUmur

8.

Jenis F..eiamia

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

l.

Alamat Tempat Tinggai

,'l /EI\ /fD A '|- \ -t \Lrvn nrri

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

PERI UAI\I GAN

KABUPATEN TEGAL

III

(NGA

₎

lCsan+J

.

3328i724i070000i

H.

BUJI

WALUYO

TEGAI,,

24 OKTC'BEF.

197]

i

42

TAI{TiN

Laki -lakiltrerempuan

*)

ISLAM

Kawin/@ia*)

a.

Nama IstrilSuami

*)

:

HJ.

MUFRIDAH

b.

Jumlah

anak

:

2

(DUA)

RTisebutan lain RWsebutan

lain

Ke*xe&e*./Desa+) Kee amata.nlEis+riik Kabupaten4Keta Provinsi

00i

002

KEDUNGJATI

WAR{-IRE.TA .r.Fi^ ,t T r t_l\Jfi,L

JAWA TENGAH

..

_&.

_SD

_{N KEDTINGJATI}

_O?

_{LULUS TAHLIN}

b.

SMP FI

Ol

WAF.LTREJA

LULUS

TAJ{LTN

c.

SMA

MUHAMi\rrADi-v'AlI

PEMALAhiG LtiLUS

i3.

Kursus/Dikiat yang pernah

diikuti

'.

a. b

I

4.

Riw-ay-at organisasi**+)

I5

Piu:nrrnf neker^innn 4'xx't('l

',

WIR{SWASTA

ANGGOTA

DFFJ} KABLJ.PATEN

TEGAL

DED rn nE /),\/\o 1t\l n

r _L;L\l\-rl-rE /-vw7 - Lv ta

i6.

Tancia penghargaan

17.

Riwa;rat Perjuangan

L r{st

Demikian

daftar

riwayat hitiup

ini

riibuat dengan sesungguhnya

untuk

<iapat ciigunakan sebagai buirti

.-..*^*''1..*F.afn!lafatar|bakalcalcnAnggotaffi,DPRDKabupater",EPRE-Kee*)

_{ptrrrlgilurr4tr PErsy4i}

seba-caimana dimaksud dalam Fasal 19

huruf n

Peratr:ran K<lmisi Femiiiha-n I*lmrrm

Nomor 07

Ta-hr:n

2013

tenta"'lg Pencalonan

Anggcta Deu,an

Perwa.kilan

Rakyat, Dewan

Perrvakilan

Rak}'at

Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan

Rakyat Daerah KabupatenlKota

dan

saya bersediartidak bersedia*) untuk dipubiikasikan kepada masyarakat.

SLAWI,9.A.PRIL

2013 ME:TERAI

TE^IPEI,

fang

menyatakan dst r{ c+ UDL &. L

:a-b. dst

_4.

b.

:4.

5593348F r"tHl:.ulg gll$:

6W,WW

waLUYO)

Mengetahui,

Pimpinan

.Dartai

Politik Tingkat

Pn*a+l

Sro+i*si/Kalu-pF{

*)

_,

TEGAI,

_{'- -}

--Partai DEMOKRAS

IA PERruANGAN

, :MSckrctaris

*{e+a*#*aum/li-ctua

*tau

sebutan

lain

*i

(

ROJTKIN

AE,

SE, SE

₎

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

Z.

*i)

Memuat penjelasan tentang flama. alamat sekolaftlperguruan tinggi dan tahun

kelulusan-3.

,:.*'*)

Memuat penjeiasan tentang nama organisasi"aiamat, dan iama waktu menjadi anggota.

4.

{.+**} Memuat

penielasan

secar;

lengkap

jabataunama

instansi/lembagar,/nama kesatuan dalam

.1\rrm^l-i

I l\t/r(ilIr_

atau sebujlqL

_lain

*)

MODEL

88.11

BAKAL

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama Paftai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor Urut BakalCalon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama LengkaP

7.

TempaVtanggal lahir/Umur

8.

lenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

PARTAI DEMOKMSI INDONESIA PER]UANGAN (PDIP)

KABUPATEN TEGAL _{NI MGA)}

?

L.DUn).

33281701 1 1570002

TRI LEKSONO

TEGAL,01 NOPEMBER 1967

_/

46 tahun LAKI.[AKI ISI.AM KAWIN : SITI FATICHA : 3 (TIGA) 01 03 SUKARE]A WARURE}A TEGAL JAWA TENGAH LulusTahun 1980 LulusTahun 1983 LulusTahun 1986 Lulus Tahun 2002

11.

Alamat TemPat Tinggal

a.

Nama Istri

b.

Jumlah Anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

t2.

Riwayat Pendidikan

a.

SD Negeri 02 Warureia, Kec. Warureia Kab' Tegat

b.

SMP Negeri03 Pemalang, Kab. Pemalang

c.

SMA

N$eriI

Pemalang, Kab. Pemalang

d.

D-III UNNES Semarang

13.

Kursus/Diklat yang pernah diikuti

14.

Riwayat Organisasi

15.

Riwayat Pekerjaan

16.

Tanda Penghargaan

L7.

Riwayat Perjuangan

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buKi

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimakud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi, 08 April 2013 I/\ETERAI TEMPEI, enyatakan 17110A8F2848

6w.&M

Mengetahui,

Dewan Plmpinan Cabang (DPC)

Pattai Demokrasi Indonesia PerJuangan (PDIP)

( TRr LEKSONO

₎

Sekretaris

Xh'z-*a

+

(

\-(ROTAK)

(

H. ROJTKTI{ AH, SH, SE

₎

MODEL

88.11

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*}

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

TempaVtanggallahirAJmur

8,

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

KursuslDiklat

yang pernah

diikuti

'.

a.

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

LhtsuPerblN

IEE'AL

T

.C

TJ

Oil

.3

C

r-tae)

3328t76717640001

SARIPAH

TEGAL,

27

JULI1964

taki-lald/Perempuan

*)

ISLAM

Kawin/@in*)

a.

Nama Is{r#Suami

8) :

BUDI

SUGIANTO

b.

Jumlah anak RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*)

KecamatanBistrik

Kabupaten/Ket* Provinsi

:1(satu)

:

001

:

004

:

SUKAREJA

:

WARUREJA

:

TEGAL

:

JAWA TENGAH

'.

_a.

SD

NECERI KEDEPOKAN

TH.

1976

LULUS

b.

SMP NEGERI SLAWI

TH.

1981

LULUS

15.

Riwayat pekerjaan

****)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

WIRASWASTA

a. b. a. b. a. b. dst dst dst

Demikian

daftar

iwayat

hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

_{bakal calon Anggota}

MRD

_{Kabupaten/DpRD*eta*)}

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun

2013

tentang Pencalonan

_{Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat}

_Daerah

Provinsi

dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

SLAWI,

9

APRIL

2013 Yang menyatakan METERAI

M*I,

TE^/IPEL

W

BACE9ABF4l 632481 8

.

Mengetahui,

Pimpinan

Partai Politik +iaeka+*usa*/

Provirlsi{<abupaten/Ket* *)

TEGAL

Partai DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

Mekretaris

( SARTPAH

₎

atau sebutan

lain *)

(

ROJTKIN

AH,

SH, SE

₎

X

h-u

(ROJAK

'

L

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan

tinggi

dan tahun kelulusan.

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,

alarat,

dan lama waklu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat

penjelasan secara

lengkap

jabatanlnama _{instansillembaga/lnama kesatuan dalam}

MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

L

2. J. 4.

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengftap

7.

Tempat/tanggallahir/tJmur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

NamatTempatTinggal

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PEzuUANGAN

KABUPATEN TEGAL

III

(TIGA)

:

.l1...c.emnnil

332806250s640A04

RUSTOYO

PEMALANG,Oz

JANUARI

1965 148 TAHI-TN

Laki-laki/Perempuan * ₎

ISLAM

Kawini@lmunh*)

a.

Nama IstrilSuami

*)

:

DANINGSIH

b.

Jumlah anak

:

4

(EMPAT)

RTlsebutanlain

:002

RWsebutan

lain

:

014

Kelura$an/Desa*)

:

SURADADI

Kecamatan/Dis€rik

:

SURADADI

KabupatenAfuta

:

TEGAL

Provinsi

:

JAWA TENGAH

a.

SD

NEGERI

1 SLINGAPAN

PEMALANG

T}l.

1979

LULUS

b.

SMP NEGERI2 PEMALANG

TH.

T982

LULUS

c.

SMA

PEMDA PEMALANG

TH.

1985

LULUS

Nomor Urut Partai

Politik

Nama Partai

Politik

Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

Kursus/Diklat yang pemah

diikuti

:

dst ... a. b. a. b.

14.

Riwayat

organisasi***)

dst

15.

Riwayat peke{aan

{"r**)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

'.

_a.

ANGGOTA

DPRD

KAB/I(OTA

b.

dst

:4.

b.

ia.

dst

b.

dst

Demikian

dafrar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

MRD

KabupatenlDPR}-Ifut**)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenA(ota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

SLAWI,

9

APRIL

2013 METERAT :fE^4PEI 13677A8F304 !*gl-Rr-P-u-B"U.IHH

6w*w_w

Mengetahui,

Pimpinan

Partai Politik

Tir€*"t+urat/

Previrr#Ka

b_gnatenl.{9tr

*)

TEGAL

(

ROJTKIN

AH,

SH, SE

₎

(ROJAK)

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2.

n*)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan

tinggi

dan tahun kelulusan.

3.

'&*")

Memuat penjelasan tentang narna organisasi,alarrrat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

!e***) Memuat

penjelasan secara

lengkap

jabatan/narna instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam

TNI/Polri

MODET

BB.T"1

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

_{DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*}}

1.

2. J. 4.

Nomor Urut Partai

Politik

Nama Partai

Politik

Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon

:

4

_@MPAT)

:

PARTAI DEMOKRA

:

KABUPATENTEGAL

SI

INDONESIA

PERruANGAN

rrr (TrGA )

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

1

1.

Alamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

:

:

..

S

..g:.rl|e )

3328 150106800009

AGI.ING

MULYANTO

TEGAL,

1

JUNI

1980/ 33

TAHUN

LakiJaki/Pererapan

*)

ISLAM

Kawir/@*)

a.

Nama Istri/Suami

*)

:

SRI

SUMARSIAH

b.

Jumlah

anak

:

3

(TIGA)

RT/sebutanlain :002

RWsebutan

lain

:

003

Iklur*han/Desa*)

:

MEJASEM

TIMUR

Kecamatan/Distrik

: KRAMAT

KabupatenAfuta

:

TEGAL

Provinsi

:

JAWA TENGAH

a.

SD

NEGERI

1

MEJASEM

LULUS

TAHLTN 1992

b.

SMP

NEGERI4

TEGAL LULUS

TAHUN

1995

c.

SMK N

I

ADIWERNA

LULUS

TAHUN

1998 a. b. a. b. dst

14.

Riwayat

organisasi***)

dst

15.

Riwavat Pekeriaan

****)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

WIRASWASTA

:4.

b.

:4.

b.

,.

_a, b. dst dst dst

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

DPR/DPPS'

Previnsi/DPRD

Kabupaten/BPRH(et**)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentans Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Prrs*t/

Previnsi/Krbupaten/I(et* *)

TEGAL

Partai DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

Keterangan:

l. n)

Coret yang tidak diperlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perglrruan

tinggi

dan tahun kelulusan.

3.

'r**)

Memuat penjelasan tentang narna organisasi,alamat, dan lama walctu menjadi arggote.

4.

!F!t*!F)

_Memuat

_{penjelasan secara lengkap}

_jabatarlnama

_{instansi/lembag#/nama kesatuan dalam}

TNVPolri

Mekretaris

MODEL

BB.II

DAFTARRTW'AYAT HIDUP

BAKAL CALCN

ANGGOTA DPR I DPRI} PRCVINSI / DPRD KABUPATEN I DPRD

KOTA *}

i.

No

Urut Pariai

Poiitik

:

2.

Na,ma Parlai

Politik

:

3.

Daerah

Pemilihan

:

4.

No urut bakal

calon

:

5.

Nomor Iaduk KePendudukan :

6.

Nama

Lengkap

:

7.

Tempatltanggal lahir /

umur

:

8.

Jenis

Kelamin

:

9. Agama

:

l0

Status

Perkawinan

:

i

i.

niamat

tempat tinggai

12.

Riwayat Pendidikan

**)

13.

Kursus /

Diklat

Yang

pernah

Diikuti

4

_iEMPAri

PARTA] DEMOKXASI INDONESIA

PER.TLTANGAN

KABL?ATE}-I

TEGAL

ITI {TTGA)

..h..

C

ENnm.

)

3328154812848354

LIIKKY

STJRYA

PARAMITA,

SH

S{-IRABAYA, 08

-

12

-

1984

28 Tahurr

tal<i.-+dd

/ Perempuan

*)

ISLAM

Kawin/ffirmKa.rni**)

a. Nama

Is#i

Suami

*) ROLAND ARSYANDA

R b. Jumiah Anak 2 (dua)

JALAN

MELATI

NO.

57

R.Timbutan-k{a

'.

AZ

Rviisebi**+idn

:

04

Kelurahan{Desa*)

:

DAMPYA,K

F,ecamatan4Dis+*ik

:

KR.A}rIAT Kabupaten/Sot* Provinsi

.

_TtrGAI

;

JAWA

TENGA}I

:

a.

SD

IUANCKUKUSUIvIAN

I

TECAL

Lulus Tahun 1995

b.

SMP NEGERI ?

TEGAL

Lulus Tahun 1998

a.

SMII AL

IRSYAD TEGAL

Lulus Tahun 2001

d.

LiNMRSITAS

DIPONEGORO

SEMARANG

tulus

Tahun 2007

'.

_4..

Demikian

daftar riwa_vat

hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnla

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal

calon

PRD

KabupatenBPRD-Ke**$

sebagaimana ciimaksuri

dalam Pasai 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemiiihan

Umum Nomor

07

Tahun

20i3

tentang Pencaionan

Anggota Dewan

Perwakiian

R.akyat,

Dewan Ferwakiian Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakiian Rakyat

Daerah

Kabupaterv--K.o'ra,Jan saya bersedi#tidak bersedia*) iinfrrii dipubiikasikan kepada masy'arakai.

SLAWI.9

APRIL

2013

14.

Riwayat Organisasi

*x*)

i

i

R iurqrrnt Pekeriaa n *' )F _tt *

i

/

15.

Tanda Pengliargaan

17.

Riwayat Pe{uangan Ke+**{JreumlKetua

atau sebutan

lain

*)

a. ... .

L ,.1.+

t-r. LlJa ..

a. Auciitor Akuntan Pubiik Tegai

r,

ost ,&.. b. dst .A tr. dst METERAI TE^,1PXI, B6806A8F282573488 menyatakan

Y

SiJRYA PAR.AMITA,

SH I\,f^--^+^L,'; lVlrJrltslv l,4rI[rr,

Pimpinan Partai

Poiitik

Tingkat Pt*s*Ll

Er(irFifi#KabupatsrvXot*s)

TEGAL

Partai DEMOKRASI.'

_$PO,Iffi"SIA

PERJUAI*{CAN

,,,},i1.".*'';]i',..;B#*+risJe*der*l/Sekreteris

:i;i,,.

'. ,1',',",',r

,,.,',,':'

atau

sebutaq-ry)

{-(

ROiiKIli

AH,

SH, SE )

k:otarqnnatl.'

a\vavl*gqsrr.

*)

_{Coret yang} tidak diPeriu-L-an.

**) iv

muar penjelasan

terrarg

nama, alamai sekr:la.fupergttrrta.R tinggi dan tahun keh-rhrsan

*t*)

_Memuat pe{elasan tentang nama organisasi.alamat, dan lama waktu menjadi anggota'

**,k*)

_h.{smuat psn-ielasan sscara lengkap _{,iabatar:/narna instansillernbagar'/nama kssatuan}

dalam TNVPolri,

/ D/.\I A J/ lt A\-/Jfr\

MODET

88.11

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8,

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

Kursus/Diklat yang pemah

diikuti

:

14

Rirrzqvaf

flrcrnisrsi**'l')

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

KABUPATEN TEGAL

III

(TIGA )

7

.C

ru.J.g.H

J

:

3328161608580002

:

AGUSITO

:

TEGAL,

16

AGUSTUS

1958

/

55

TAHUN

:

Laki-lakiiPerenapuan*)

:

ISLAM

:Kawin/@*)

a.

Nama Istri/Suami

*)

:

SUNARTI

b.

Jumlah

anak

:

2

(DUA)

ORANG

:

RT/sebutan{ain :004

RWsebuta*la*h

:

002

Kelurahan/Desa*)

:BOJONGSANA

Kecamatan/DisErik :

SURADADI

Kabupaten/Keta

:

TEGAI

Provinsi

:

JAWA TENGAH

a.

SD

NEGERI

BOJONGSANA

LULUS

TAHUN

1971

b.

SMP

NEGERI4

TEGAL LULUS

TAHLIN

1974

c.

SMEA

NEGERI

PEMALANG LULUS

TH'. 1977 a.

b.

A

15.

Riwayat peke{aan

'r**x)

:

_a.

KEPALA

DESA

BOJONGSANA TH.2003-2013

b.

dst

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

b.

dst dst

.4.

b.

:4.

Demikian daftar

iwayat

hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

MRD

_{Kabupaten/DPRlKe+a*)}

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilaa Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan

Rakyat Daerah Kabupaten{Kota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Pusat/

PrevinsilKabu

Partai DEMOKRA

ANGAN

Ketrm-Umnm/Ketua

atau sebutan

lain *)

(

ROJTKIN

AH,

SH, SE

)

(ROJAK)

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2.

*n)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan

tinggi

dan tahun kelulusan.

3.

*!r*)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

**{'*)

_Memuat

_{penjelasan secara}

_lengkap

_{jabatanlnama instansi/lembagal/nama kesatuan dalam}

TNVPolri u'{t ro'

_i*

qU

""+

\

\.,e.1^ ( AGUSTTO

₎

MODEL

88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CATON

ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNSI/DPRD

_{KABUPATEN/DPRD KOTA*)}

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempa#anggallahir/[lmur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempat

Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

t*)

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

KABUPATEN TEGAL

III

(TIGA

₎

I

(DELAPAN)

332815s709840006

SARI

KIRYANTI

BATANG,

17 SEPTEMBERI9S4/ 28

TAHI}N

Lalei.lakilPerempuan *

)

ISLAM

Kawidpemalffi*)

a.

Nama Is+dlSuami

*)

:

IINTUNG AL

ARIS

b.

Jumlah

anak

:

I

(SATU) ORANG

DUKUH KARANGJATI

RT/sebutan

lain

:

001 RWsebutan

lain

:

003

Kelr*rahaniDesa*)

:

MARIBAYA

Kecarnatan/Bis+rik

: KRAMAT

Kabupaten/Ket*

:

TEGAL

Provinsi

:

JAWA TENGAH

a.

SDN

MARIBAYA

02

LULUS

TAHUN

1996

b.

SMP

N

09

TEGAL LULUS

TAHLIN

1999

c.

SMLIN 2

TEGAL

LULUS

TAHUN

2002 a.

b.

13.

Kursus,{Diklatyangpemah

_diikuti

:

2

14.

Riwayat

organisasi***)

15.

Riwayat peke{aan 'r'*"r'{')

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

:4.

b.

,.

_a, dst

SWASTA

b.

dst dst

'.

a. b.

:4.

b.

dst

Demikian daftar

iwayat

hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

MRD

Kabupaten/DPRHfuta*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

SLAWI,9

APRIL

2013

tHffi

W

i

""o*ff)*nYatakan

8B6DAABF28257q!+.

6ffi}Mffi

_KIRYANTI)

Mengetahui,

Pimpinan

Partai

Po-t}i"b

Tingkat

Ptrfa+/

Previmsi/Ka

f)

TEGAL

Partai

Ketur{Imr*m/I(etua

atau sebutan

lain *)

(ROJAK)

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggr dan tahun kelulusan.

3.

lr,rt,r) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alarnat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

,r.,F**')

_Memuat

_{penjelasan secara}

_lengkap

_{jabatan/nama instansillenbagal/nama kesatuan dalam}

TNI/Polri

MODEL

88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CArON

ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

L

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkaP

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

1.

Alamat Tempat Tinggal

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

KABUPATEN TEGAL

III

(TIGA) e (

_{SEMBILAN )}

33281617088s0008

HUTRI

AGUS

MARDIKO,

SH

TEGAL,

17

AGUSTUS

1985 / 28

TAHUN

Lakilaki/Perempuan

*)

ISLAM

X-avrir/eemag+arvlrlUelum kawin

*)

a.

Nama IstrilSuami

*)

:

-b.

Jumlah

anak

:

-RT/sebutan

lain

:

002 RWsebutan

lain

:

002

Keturah,anlDesa*)

: SIDAHARIA

KecamatanlDistrik

:

SURADADI

Kabupaten/Kett

:

TEGAL

Provinsi

:

JAWA TENGAH

a.

b. c.

d.

SDN

SIDA}IARIA

2

LULUS

TH.

1997 SMP

NEGERI3

TEGAL LULUS

TH. 2OOO SMA SHALAHUDIN MALANG LULUS TAHLIN

UNIYERSITAS PANCASAKTI

TEGAL

LULUS

TAHLTN 2012

13.

KursuslDiklatyangpernahdiikuti

:

14.

Riwayat

organisasi***)

:

15.

Riwayat peke{aan

***{')

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan dst

WIRASWASTA

dst a. b. a. b. a. b. a. b. dst dst dst

:4.

b.

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

DP&{DPPST

PreviftsilDPRD

KabupateniBPRD*eta*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

SLAWI,

9

APRIL

2013

Mengetahui,

Pimpinan

Partai Politik +ingka+Pus"t/

Previns#KabupatenAfut* *)

TEGAL

Partai DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

WSekretaris

in *)

(ROJAK)

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentang ncrma, alamat sekolah/perguruan

tinggi

dan tahun kelulusan.

3. 'r**)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

***{')

_Memuat

_{penjelasan secara}

_lengkap

jabatan/nama instansillembaga/lnama kesatuan dalam

TNI/Polri

{ang

menyatakan